Текст книги "Поликлиническая педиатрия"

8. Особенности наблюдения и реабилитации недоношенных и переношенных новорожденных

Все недоношенные и переношенные новорожденные дети относятся к группе риска. Они требуют повышенного внимания участкового врача: первый патронаж к ним осуществляется на следующий день после выписки из родильного дома или стационара (отделения I и II этапа выхаживания), – так как нуждаются в особом уходе в силу своей ослабленности.

При сборе анамнеза необходимо по возможности установить этиологические факторы, которые привели к рождению недоношенного или переношенного ребенка, так как от этого зависит объем реабилитационных мероприятий.

При объективном обследовании следует помнить о функциональных особенностях недоношенных детей. Со стороны нервной системы характерны синдром угнетения, слабый крик, снижение мышечного тонуса, физиологических рефлексов, несовершенство терморегуляции.

Выхаживание недоношенных детей представляет собой чрезвычайно сложную задачу. Для сохранения их жизнедеятельности необходимо создавать специальные условия ухода и вскармливания.

Вскармливание недоношенных представляет значительные трудности. Из-за малой емкости желудка таким детям рекомендуют частое кормление малыми порциями. Для недоношенного ребенка особенно важно вскармливание грудным молоком, так как выделение собственных пищеварительных ферментов недостаточно. Грудное вскармливание компенсирует низкий уровень гуморального иммунитета недоношенного и неспецифических факторов защиты. Риск развития анемии недоношенных при естественном вскармливании ниже. Для искусственного вскармливания могут быть использованы адаптированные смеси.

Все недоношенные дети осматриваются невропатологом, отоларингологом, окулистом на первом месяце жизни. При выявлении нарушений со стороны ЦНС, опорно-двигательного аппарата, слуха, нарушения зрения недоношенные дети находятся под наблюдением специалиста соответствующего профиля.

Среди переношенных новорожденных заболеваемость и смертность также значительно выше, чем у доношенных детей. У них чаще бывают асфиксия, родовая травма центральной нервной системы, аспирационный синдром, пиодермия, острые респираторные заболевания, задержка психического развития, склонность к избыточной массе тела, висцеровегетативные нарушения (повышенная возбудимость, срыгивания, запоры, дискинезии желудочно-кишечного тракта).

Программа реабилитации, как и у недоношенных детей, составляется в индивидуальном порядке в соответствии с выявленными факторами риска.

Учитывая склонность переношенных новорожденных к избыточной массе тела, рекомендуют увеличить число кормлений (7 вместо 6), но уменьшать разовый объем пищи в первые месяцы жизни. При выраженной сухости кожи, ее шелушении хороший эффект оказывают гигиенические ванны, смягчающие и питающие кожу.

9. Цели, задачи, программа работы школы молодых родителей

Цель школы молодых родителей – привлечение будущих родителей к осознанному и полноценному участию в воспитании здорового ребенка.

Задачей школы молодых родителей является расширение знаний родителей по воспитанию здорового ребенка путем санитарно-просветительной работы:

1) обучение родителей уходу за новорожденным ребенком;

2) обучение методике естественного вскармливания;

3) обучение режимам дня;

4) обучение методам физического воспитания (организации купания, гимнастики, массажа, закаливающих процедур);

5) подготовка грудных желез матери к кормлению новорожденного;

6) пропаганда естественного вскармливания;

7) рекомендации по режиму дня и питанию беременной и кормящей матери;

8) рекомендации будущим родителям по организации здорового образа жизни;

9) рекомендации по профилактике нарушений здоровья молодых родителей;

10) мероприятия по оздоровлению будущих родителей;

11) рекомендация соответствующей литературы, выдача памяток, просмотр видеофильмов.

Программа работы школы будущих родителей включает следующие моменты.

1. Мероприятия по оздоровлению будущих матерей и отцов:

1) взятие на учет девушек региона обслуживания;

2) оздоровление девушек, состоящих на диспансерном учете по какому-либо заболеванию, включая лечение в дневных стационарах и санаторно-курортное лечение;

3) санация у молодых и будущих родителей хронических очагов инфекции;

4) чтение курса лекций молодым родителям по определенной программе;

5) улучшение качества и эффективности наблюдения за социально неблагополучными семьями.

2. Мероприятия по обучению молодых родителей навыкам ухода за новорожденным:

1) проведение с будущими родителями профилактических занятий в кабинете здорового ребенка по уходу за новорожденными и маленькими детьми;

2) обучение молодых родителей технологии приготовления детского питания;

3) рекомендации молодым родителям по организации домашнего микростадиона;

4) оздоровление детей из групп риска по лор-заболеваниям и ортопедической патологии.

3. Прогнозирование здоровья будущего ребенка и организация профилактических мероприятий в соответствии с группой риска.

10. Факторы риска заболеваемости детей

Факторы риска нарушения состояния здоровья в период социальной адаптации и риска повышенной заболеваемости ОРВИ:

1) возраст матери свыше 30 лет;

2) вредные привычки матери;

3) экстрагенитальная патология матери;

4) патология беременности и родов;

5) токсоплазмоз и другие латентные инфекции у матери и плода;

6) острые инфекции матери в конце беременности и во время родов;

7) асфиксия новорожденного;

8) недонашивание;

9) крупновесный плод;

10) неудовлетворительные бытовые условия;

11) III, IV, V группы здоровья ребенка.

Факторы риска развития патологии:

1) вредные привычки матери;

2) экстрагенитальная патология матери;

3) ОРВИ и другие бактериальные инфекции, особенно перенесенные в конце беременности и в родах;

4) умственная отсталость матери;

5) выкидыши в анамнезе, мертворождения, многоплодная беременность, бесплодие;

6) профессиональные вредности;

7) возраст матери до 16 лет и старше 40 лет;

8) патология беременности и родов;

9) узкий таз;

10) токсикоз первой половины беременности;

11) многоводие;

12) патология плаценты;

13) внутриутробная гипоксия плода;

14) 4-я беременность и более;

15) период между предыдущими и настоящими родами 1 год и менее;

16) слабость родовой деятельности;

17) преждевременная отслойка плаценты;

18) применение акушерских методов родов;

19) обвитие пуповины;

20) иммунологическая несовместимость крови матери и плода;

21) недонашивание;

22) асфиксия новорожденного;

23) масса тела ребенка 4 кг и более;

24) дети с уровнем стигматизации 5 баллов и более.

Новорожденные группы социального риска:

1) дети из социальнонеблагополучных семей;

2) дети из неполных семей;

3) дети из многодетных семей;

4) дети из семей с низким уровнем материальной обеспеченности;

5) дети, родители которых студенты.

11. Наблюдение ребенка в постнатальном периоде

На первом году жизни участковый врач ежемесячно осматривает ребенка в поликлинике. Осмотр включает сбор анамнеза, объективное обследование, инструктаж и регистрацию информации в истории развития ребенка (ф. № 112).

Собирая анамнез, необходимо обратить внимание на психологический климат в семье после появления ребенка, вопросы вскармливания, ухода и воспитания.

При объективном обследовании оценивают физическое развитие методом центильных характеристик, нервно-психическое развитие по линиям развития. Особое внимание необходимо обратить на пропорциональность и гармоничность развития, становление двигательной активности.

Малый родничок обычно закрывается на втором месяце жизни, большой родничок – к 16 месяцам. Безусловные рефлексы постепенно исчезают к 3-месячному возрасту. Гуление и лепетание к 4–6 месяцам приобретает эмоциональную окраску (требование, недовольство), к первому году ребенок может говорить простые слова.

На первом году жизни могут быть выявлены врожденные пороки развития внутренних органов, врожденные пороки сердца, почек, ЦНС, органов пищеварения, легких, наследственные нарушения обмена веществ. При выявлении шума в области сердца необходимо назначить консультацию кардиолога, УЗИ, ЭКГ, ФКГ.

При осмотре живота часто обнаруживают пупочную грыжу. У мальчиков при осмотре гениталий может быть выявлена водянка яичка, которая у многих исчезает к концу первого года жизни. К 3 месяцам жизни ребенок должен быть осмотрен ортопедом для исключения врожденного вывиха бедра.

Инструктаж родителей касается вопросов вскармливания, ухода за ребенком, воспитания.

Вскармливание играет важную роль в развитии ребенка. На протяжении первого года жизни ребенок обязательно должен получать грудное молоко.

В крайнем случае альтернативой ему могут быть адаптированные молочные смеси. Однако к 5–6 месяцам, когда возрастающие потребности ребенка уже не могут быть удовлетворены увеличением количества грудного молока или смеси, вводят прикорм.

Для адаптации желудочно-кишечного тракта ребенка к новому виду пищи прикорм вводят постепенно на протяжении 2 недель, начиная с 5-10 мл и увеличивая ежедневно его количество таким образом, чтобы одно кормление грудным молоком заменить новым видом пищи. Следующие две недели питание не изменяют.

В 6–7 месяцев вводят второй прикорм, заменяя им еще одно кормление грудным молоком.

По сравнению с грудным молоком прикорм представляет собой более высококачественный вид пищи. Его следует давать до кормления из груди матери, пока ребенок голодный.

Не следует назначать прикорм в более ранние сроки, так как это может способствовать в дальнейшем развитию желудочно-кишечных заболеваний. В настоящее время отмечается значительный рост эрозивных и язвенных поражений желудка, двенадцатиперстной кишки.

Ко времени введения прикорма органы пищеварения ребенка должны быть достаточно зрелыми.

12. Рекомендации по уходу, этапный эпикриз

Большую роль в воспитании ребенка имеет рационально построенный режим дня, учитывающий физиологические возможности малыша и способствующий активной жизнедеятельности всех его органов и систем.

Он представляет собой чередование во времени кормления, сна и бодрствования в соответствии с физиологическими возможностями ребенка.

Правильно подобранный режим дня помогает становлению психической составляющей личности ребенка. Непредсказуемость поведения сменяется регулярностью требований уже к 2-месячному возрасту. Своевременное разумное удовлетворение потребности ребенка развивает привязанность к родителям, которая проявляется с 3-месячного возраста.

Время бодрствования должно использоваться для физического и умственного развития. С целью гармоничного физического развития разработаны специальные комплексы упражнений. Такие занятия проводит с ребенком мать. Лучше, чтобы они выполнялись в одно и то же время суток и сопровождались положительными эмоциями.

Физическое и умственное развитие ребенка тесно взаимосвязаны. В ЦНС центры двигательной активности рук и речи находятся рядом.

Основные эмоции ребенка связаны со стремлением к самостоятельности. Уже во втором полугодии жизни появляются негативизм и дух противоречия. Это могут быть отказ от пассивного кормления с ложки или нежелание садиться на горшок.

Закаливание воздухом начинают с первых дней жизни ребенка во время пеленания, проветривания, прогулок. В хорошую погоду летом ребенок должен быть на улице в течение всего дня. Дети грудного возраста на свежем воздухе легко засыпают.

Водные процедуры дозируются по температуре и времени. Воздействие холодной воды на кожу способствует сужению капилляров. Затем происходит их расширение (фаза активной гиперемии). При длительном воздействии холода тонус капилляров значительно падает, кожа становится цианотичной, замедляется число сердечных сокращений, что важно учитывать при контроле за закаливающими процедурами.

Основными приемами закаливания водой являются обтирание, обливание, душ и плавание. Закаливание следует начинать с обтирания. Отдельные части тела обтирают смоченной в воде фланелевой рукавичкой, затем растирают сухим махровым полотенцем. Обливание проводится из кувшина. Душ оказывает влияние на организм ребенка разностью температуры воды и массирующим воздействием. Температуру воды при закаливании душем и обливании можно снижать постепенно или пользоваться контрастным способом.

Этапный эпикриз позволяет оценить состояние ребенка в динамике, определить эффективность проводимых оздоровительных мероприятий и выявить факторы риска на ранних этапах развития патологии.

13. Наблюдение детей раннего детского периода

В раннем детском возрасте за здоровьем ребенка осуществляют наблюдение участковый врач и педиатр детского дошкольного учреждения (ДДУ), если ребенок посещает детский коллектив. На втором году жизни врач осматривает ребенка 1 раз в квартал, на третьем году жизни – раз в полугодие. Осмотры проводятся в кабинете участкового врача детской поликлиники или в кабинете врача в ДДУ.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на данные предыдущих осмотров, перенесенные заболевания, детские инфекции, сведения о прививках, аллергоанамнез, наследственность, отклонения в развитии, выявленные ранее.

Объективное обследование проводится систематизированно. Особое внимание обращают на состояние носоглотки, так как многие дети в этом возрасте часто страдают респираторными заболеваниями с затяжным и рецидивирующим течением. Выявляют степень гиперплазии и рыхлость миндалин, заложенность носа, наличие аденоидов (ребенок дышит ртом). В этом возрасте у детей часто бывают отиты, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения лор-органов. Следует обратить внимание на порядок прорезывания зубов и их количество, может быть выявлен кариес.

При осмотре ног обращают внимание на конфигурацию свода стопы для выявления косолапости.

Наличие шума над областью сердца может быть обусловлено возрастными особенностями (грудная клетка развивается быстрее, чем происходит рост сер-дечно-сосудистой системы) или патологией.

При аускультации легких у детей в возрасте от года до 3 лет прослушивается пуэрильное (близкое к жесткому) дыхание, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями бронхолегочной системы.

Обследование половых органов проводится у каждого пациента, при этом может быть выявлен адреногенитальный синдром у мальчиков – водянка яичек и др. При подозрении на адреногенитальный синдром проводят консультацию эндокринолога. При водянке яичек к 2 годам показано хирургическое вмешательство.

Оценивая нервно-психическое развитие, врач обращает внимание на речь. В 1 год ребенок говорит простые слова, а к 2-3-м годам – предложения. По просьбе врача ребенок показывает глаза, рот, пальцы. Рассматривая предметы, малыш задает вопросы: «Что это?», «Почему?», «Когда?», «Где?» В этом возрасте дети хорошо запоминают простые стихи и мелодии.

На втором году жизни ребенок начинает рисовать, к двум годам складывает кубики, играет в прятки. Совершенствуются эмоциональные переживания: радость, обида, любовь, страх. Легкая внушаемость и послушность ребенка благоприятны для воспитания.

Инструктаж родителей касается главным образом вопросов воспитания ребенка.

Следует приучить его к опрятности: умываться утром и вечером, чистить зубы, мыть руки перед едой.

В раннем детском возрасте проводятся занятия гимнастикой. На втором году жизни ребенок тренируется в хождении, на третьем году подключаются бег и прыжки. Летом упражнения можно проводить на открытом воздухе, в тени.

Проводится тренировка организма закаливанием.

14. Подготовка ребенка к поступлению в ДДУ (детском дошкольном учреждении)

Родители оформляют ребенка в детский коллектив на 2-3-м году жизни. Поступление в ДДУ приводит к сбою в адаптации способствует снижению иммунологической реактивности, что в условиях новых контактов приводит к инфицированию и заболеванию. Чаще всего встречаются острые респираторные заболевания.

При подготовке ребенка к поступлению в ДДУ его необходимо приучать к общению с новыми людьми. Ребенок должен самостоятельно есть и засыпать. Режим дня максимально приближают к режиму дня в младшей ясельной группе. Мероприятия по общей подготовке касаются вопросов ухода, физического и нервно-психического развития, воспитания, закаливания ребенка.

Весь период адаптации делят на 3 этапа: острый, подострый и период компенсации. В остром периоде изменяется эмоциональное состояние, нарушается поведение, ухудшается сон, аппетит, возникают вегетативные и гормональные сдвиги. В подостром периоде ребенок активно осваивает новую среду, происходит восстановление биоритмов различных органов и сис-тем. Быстрее нормализуются аппетит, затем сон и эмоции, и только потом – игра и речь. В период компенсации системы и органы работают согласованно, что проявляется положительными эмоциями и уравновешенным поведением.

По степени тяжести различают адаптацию легкую, средней тяжести и тяжелую. При легкой адаптации нарушения поведения, аппетита, сна, общения, речевой активности продолжаются не более месяца. За этот же срок нормализуются функциональные отклонения, заболеваний не возникает. При адаптации средней тяжести изменения более выражены.

Сон, аппетит и двигательная активность восстанавливаются в течение месяца, а речевая активность – в течение двух месяцев. Функциональные отклонения выражены более отчетливо. Развивается ОРЗ. Тяжелая адаптация отмечается значительной длительностью – от 2 до 6 месяцев, может протекать в двух вариантах – рецидивирующие ОРЗ или невротическое состояние. Тяжелая адаптация – прогностический тест поведения ребенка в стрессовых ситуациях, неадекватное поведение встречается в 90 % случаев, такие дети часто находятся на учете у психоневролога. Полная адаптация состояния здоровья у них происходит через 1,5–2 года.

При поступлении ребенка в ДДУ должны быть документы: выписка из истории развития ребенка (развернутый эпикриз), справка об отсутствии контактов с инфекционными больными.

Плановые профилактические осмотры детей проводят: детям 2–3 лет раз в квартал, старше 3 лет – раз в полугодие. Углубленные осмотры педиатра с привлечением других специалистов осуществляют раз в год (специалисты выезжают в ДДУ).

Врач ДДУ проводит противорецидивные и лечебно-оздоровительные мероприятия. Для повышения защитных сил организма назначают настойку элеутерококка, эхинацеи, эстифан. Санируют носоглотку (УФО и УВЧ на миндалины детям старше 3 лет, ингаляции, календулы, эвкалипта, полоскание зева растворами шалфея), назначают витамины.

Совершенствование системы дошкольного воспитания позволяет укрепить состояние здоровья детей, создает предпосылки для обучения детей в школе.

15. Наблюдение за детьми дошкольного возраста в поликлинике

Начиная с дошкольного возраста, ребенок наблюдается участковым врачом 1 раз в год. При посещении ДДУ наблюдение осуществляет педиатр данного учреждения. В случае выявления отклонений в здоровье ребенка направляют для обследования в поликлинику.

При медицинских осмотрах участковый педиатр оценивает физическое и психическое развитие ребенка, проводит систематизированный осмотр, а также планирует медицинские и педагогические мероприятия.

Для оценки физического развития изучают антропометрические данные ребенка. Обращают внимание на развитие позвоночника, своевременно выявить нару-шение осанки, оценить развитие мышц.

При оценке психического развития необходимо обратить внимание на интеллектуальные способности ребенка, речь, память, внимание и мышление.

В данном периоде происходит смена молочных зубов на постоянные. В возрасте 5 лет прорезываются нижние постоянные резцы, в 6 лет – верхние, в 5–8 лет – большие коренные зубы. Костная система детей богаче хрящевой тканью по сравнению со взрослыми.

Формирование физиологических изгибов позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах продолжается на протяжении всего дошкольного возраста. Неправильное положение тела в постели и при сидении за столом приводит к легкому нарушению осанки. Неудобная обувь мешает правильному формированию свода стопы ребенка.

У детей младшего дошкольного возраста (4–5 лет) мышцы-разгибатели развиты недостаточно. Вследствие этого ребенок часто принимает неправильные позы: опущенная голова, сведенные плечи, сутулая спина. Из этого следует, что для правильного формирования осанки имеет значение состояние костной и мышечной систем.

Воспитание в данном возрасте имеет особенное значение, так как идет подготовка ребенка к школе. Это требует значительных изменений в нервно-психическом развитии, совершенствования двигательных навыков и закаливания, укрепления иммунологической реактивности.

Для правильного психического развития следует воспитывать самостоятельность и уменьшать чувство привязанности к родителям, если оно слишком развито у ребенка. Готовясь к школе, ребенок должен безболезненно расставаться с мамой. Следует развивать у него способность контролировать свои желания, вести себя уравновешенно, преодолевать чувство страха и разлуки. Необходимо формировать у ребенка способность к коллективным играм, общению со сверстниками.

Во время занятий необходимо следить за осанкой ребенка и укреплять мышцы, удерживающие позвоночник в правильном положении.

При развитии двигательной активности необходимо все больше использовать утреннюю гимнастику, коллективные подвижные игры.

Следует приучить ребенка к опрятности: самостоятельно умываться по утрам, аккуратно относиться к своей одежде, после окончания игры убирать за собой, мыть руки перед едой, пользоваться носовым платком, аккуратно есть.

В дошкольном возрасте формируется специфичес-кий иммунный ответ на антигенную стимуляцию. У часто и длительно болеющих детей задерживается становление иммунологической реактивности и развивается транзиторная иммунная недостаточность.