Текст книги "Адекватная мануальная медицина. Книга для умеющих думать врачей и пациентов"

Глава 3
ТАИНСТВЕННЫЙ ФБ

Тому, кто ни разу в жизни не видел, как выглядит позвонок, самое время заглянуть в анатомический атлас. Люди с развитым воображением могут попытаться представить себе эту картинку, исходя только из того, о чем я буду говорить.

Сокращая описание анатомического строения позвонка по максимуму, оставляя только самые необходимые для понимания сути обсуждаемого вопроса детали, можно сказать, что обычный позвонок состоит из тела, двух поперечных отростков, одного заднего и дужек, соединяющих все это между собой. Для соединения с двумя соседними позвонками (один сверху, другой снизу) каждый позвонок имеет шесть условно называемых точек контакта. Две из них представляют собой площадки на телах позвонка, которые соединяются с межпозвонковыми дисками. Еще четыре находятся на поперечных отростках, образуя суставные поверхности для межпозвонковых суставов, по две сверху и снизу.

Кость является основой, базой, фундаментом, несущей конструкцией опорно-двигательного аппарата. Но сами по себе кости не могут обеспечить ни функцию опоры, ни функцию движения этого аппарата. Если представить себе позвоночник как двадцать четыре позвонка, поставленные друг на друга как кубики или шашки, то сразу станет понятно, сколь непрочной будет это строение. Малейшее воздействие извне, и вся конструкция развалится.

К счастью, позвоночник состоит не только из позвонков, благодаря чему является и прочным, и упругим, и подвижным. Несколько выше я уже упоминал о мышцах, дающих возможность совершать движения как между отдельными позвонками, так и всему позвоночнику в целом. Эту функцию у них никто не оспаривает. Так, может быть, мышцы и вызывают то самое функциональное ограничение движения позвонков относительно друг друга, природу которого мы пытаемся выяснить и которое устраняет мануальный терапевт во время лечебных сеансов?

Вопрос не праздный. Мышца обладает способностью к сокращению с последующим расслаблением. Следовательно, она может либо ограничивать, либо увеличивать объем движения тех структур, к которым крепится. Но эта самая способность является естественной, ведь именно для этого мышцы и присутствуют в теле. Не может орган, система органов, отдельная часть его вызывать в организме патологическое состояние, если выполняет функцию, которая заложена в ней самой природой. Поэтому нормально работающие мышцы не могут вызвать функциональное ограничение подвижности позвонков.

А не нормально работающие? Они способны на такую подлость? Скорее всего, да. Но что значит – не нормально работающие? Учитывая сократительную способность мышцы, в ней возможны два состояния, способных существенно и надолго ограничивать движение в позвоночнике. Первое можно назвать стойким повышением тонуса или спазмом. Второе прямо противоположно первому по сути и характеризуется полной потерей сократительной способности, которое еще называют вялостью или параличом. Оба эти состояния способны полностью выключить мышцы из работы. Соответственно, она не сможет двигать позвонок, то есть последний будет ограничен в своей подвижности.

Все выглядит логичным. Но подумайте, что заставляет мышцу работать? Неужели она сама по собственной прихоти вдруг решает сократиться? Конечно, нет. Команды ей подает нервная система. И именно в нарушении работы центральной нервной системы следует искать причину стойкого сбоя в работе мышцы.

Существует еще несколько патологических состояний в организме человека, способных нарушить работу мышц. Они связаны с нарушением обмена веществ, врожденной патологией, системными заболеваниями. Под общим названием их можно объединить в группу «биохимических проблем». Зададимся вопросом, способен ли мануальный терапевт напрямую вмешаться в работу нервной системы, повлиять на генетические деформации или изменить характер обмена веществ в организме? Разумеется, нет. Опосредованное влияние возможно, но прямое никоим образом не происходит. Следовательно, мышцы – это не та часть опорно-двигательного аппарата, которая вызывает стойкое, но обратимое ограничение движения одного позвонка относительно другого. Соответственно, патология мышц не является предметом работы мануального терапевта.

Оба-на! Ничего себе резюме. А что же еще он может делать, если не растягивать напряженные мышцы?

Ну, во-первых, мануальный терапевт ничего не тянет (скоро вы и сами это поймете). А во-вторых, «напряженные мышцы» уже давно и успешно (особенно с финансовой точки зрения) обрабатывает многочисленная армия массажистов, специалистов со средним медицинским образованием или вообще без оного. Врачу негоже заниматься делами, не имеющими ничего общего с лечением.

Любой мануальный терапевт знает, что такое ПДС. Эту аббревиатуру можно встретить в каждом руководстве по мануальной терапии. Расшифровывается она как позвонководвигательный сегмент. Подразумевается, что он включает в себя два соседних позвонка и все мягкие ткани, что находятся между ними. По общепринятым представлениям, ПДС является функциональной единицей позвоночника, осуществляющей движение позвоночного столба. Никаких других функций, судя по определению, ПДС не несет.

Не знаю, кого как, но меня жизнь не раз убеждала в том, что не все, что является общепринятым, бывает верным. Вот и с ПДС также. Кто придумал это название, не знаю, но он явно плохо учился в школе. Ведь третий закон Ньютона гласит, что сила действия равна силе противодействия. Напрягите память, ведь это из школьной программы. Если ПДС обеспечивает только движение позвонков, то почему они рано или поздно не додвигаются до того, что разойдутся окончательно? Центробежное усилие осуществляют мышцы, а что же обеспечивает центростремительное движение, то есть возвращает ПДС в исходное состояние и удерживает его от разрушения? Те же самые мышцы? Но в расслабленном состоянии сделать этого они не могут. Значит, они должны быть все время напряжены. И как долго? На какое время мышца может оставаться в напряженном состоянии?

Проведем еще один простой опыт. Сидя или стоя вытяните руки перед собой. Как долго вы сможете удерживать руки в этом положении? Кто-то больше, кто-то меньше, но любой человек вскоре будет вынужден руки опустить. И это притом, что в руках ничего и не было. А если бы опыт проводился с нагрузкой? То-то же…

Конечно, если немного отдохнуть, то можно опять какоето время продержать руки вытянутыми. Если этот опыт перенести на позвоночник, то, чтобы спасти его мышцы от переутомления, человек постоянно должен совершать разнонаправленные движения, позволяя расслабиться и отдохнуть отдельным мышечным группам.

Бред? Бред. Ведь ничего подобного в реальной жизни не происходит. Человеку не приходится постоянно наклоняться, раскачиваться, скручиваться только для того, чтобы поддерживать позвоночник в рабочем состоянии и время от времени позволять себе и те движения, которые он хочет сделать, а не только те, которые вынужден.

Вот именно поэтому термин «ПДС» не правомочен. Поскольку между позвонками осуществляется не только движение, но и фиксация. Одному действию постоянно противостоит другое и силы их равны. В связи с этим разумным было бы название фиксационно-двигательный позвонковый сегмент (ФДПС). Функцию фиксации в этом сегменте выполняют связки, а вовсе не мышцы.

Связок в позвоночнике великое множество, никак не меньше, чем мышц. Они натянуты вертикально, горизонтально, по диагонали. Соединяют они не только соседние, но и далеко стоящие друг друга позвонки. Все вместе они обеспечивают позвоночнику гибкость, прочность, устойчивость к нагрузкам, подвижность в определенных, безопасных для здоровья пределах.

Именно связочный аппарат позвоночника принимает непос редственное участие в формировании стойкого, но обратимого ограничения движения в ФДПС. Каким же образом?

С точки зрения биомеханики позвоночника, тела позвонков с расположенными между ними межпозвонковыми дисками обеспечивают статику позвоночного столба. Тогда как динамика, то есть движение, между позвонками поддерживается работой межпозвонковых суставов, коих, как мы недавно выяснили, по четыре у каждого позвонка. А что представляет собой любой сустав? Окончания двух или более костей, заключенные в общую капсулу из соединительной ткани, окутанную связками. Суставы позвоночника бывают разными по форме и механизму движения. Но их общая упрощенная схема строения может выглядеть в виде двух суставных поверхностей соседних позвонков, одна из которых несколько выпуклая, другая немного вогнутая. Форма этих суставов далека от шарообразной, так как края суставных поверхностей совсем не прямые и их поверхность не идеально ровная.

Про третий закон Ньютона еще не успели забыть? В нормальных условиях, то есть при нормальных нагрузках на ФДПС, мышцы увеличивают расстояние между позвонками, тем самым осуществляя движение одного позвонка относительно другого как раз в зоне межпозвонковых суставов. В это же время связки стремятся удержать позвонки как можно ближе друг к другу, сохраняя целостность как отдельно взятого ФДПС, так и всего позвоночного столба. Сила противостоит силе. И движения полноценные выполняются, и конструкция сохраняет свои физические характеристики.

Но что произойдет, если нагрузка на ФДПС окажется чрезмерной? Представьте себе, что под воздействием какой-то внешней силы движение в межпозвонковом суставе превысило допустимые нормы и суставные поверхности позвонков разошлись слишком далеко. Помните про функцию связок? Стремясь удержать ситуацию под своим контролем, они сближают между собой суставные поверхности. Но они уже разошлись настолько, что конгруэнтность их нарушена. И в этих условиях напряженные из последних сил связки замыкают сустав в его нерабочем состоянии!

Сустав блокируется, полноценное движение в нем невозможно. Но сустав является частью ФДПС, следовательно, и в нем возникает ограничение подвижности.

И вот теперь разрешите представить Вам нашего нового знакомого, о существовании которого многие догадывались, но мало кто имел четкое о нем представление. Знакомьтесь, Его Величество ФБ! Красавец, единственный и неповторимый функциональный блок, знакомству и тесным контактам с которым посвящена вся жизнь мануального терапевта.

Да, да, да, именно в этом и заключается суть работы мануального терапевта – поиск и устранение ФБ.

Прямо детектив какой-то, скажут некоторые скептики, а не медицина. Ну да, детектив! Есть таинственный преступник, некий таинственный ФБ. Есть преступление, им совершенное, – ограничение подвижности в ФДПС. Есть боль и страдания человека, с которым эта беда приключилась.

Но есть и профессионал – опытный сыщик. Он разберется в сути проблемы. Выяснит, кто на самом деле является преступником и под какими масками (симптомами!) прячется. Он вычислит негодяя, найдет его логово (проблемный ФДПС) и ликвидирует аккуратно и безопасно. Мало того, сыщик вникнет в суть преступления, объяснит, откуда идут его корни, и поможет предостеречь от рецидива. И только после этого будет считать свою работу выполненной добротно.

Вот этому захватывающему действу и будут посвящены несколько следующих глав.

Глава 4
ДО ПРИЕМА

С чего начинается контакт доктора с потенциальным пациентом? Как правило, с телефонного звонка.

С чего начинается разговор? «Здравствуйте, доктор! У меня…» Дальше начинается перечисление… Нет, не жалоб. Диагнозов: остеохондроз, радикулит, мигрень, прострел, кривошея, нестабильность – далее по списку. И сразу следует вопрос: «Вы мне помочь можете?»

Ну и чем я могу ему, болезному, ПО ТЕЛЕФОНУ помочь? Мануальная терапия – это всегда контактная работа. И на этапе диагностики, и, тем более, во время лечения необходим непосредственный контакт врача с пациентом. Мануальный терапевт работает руками, ему эти руки надо к чему-то, точнее к кому-то, приложить. Без этого непосредственного контакта нет и не может быть мануальной терапии.

И потом, вот эти слова: «остеохондроз», «радикулит», «мигрень», «прострел» и т. д. О чем они говорят? О безграмотности. Нет, не пациента. А того эскулапа, который на пациента данные ярлыки навешал. Ну не должно быть в нормальной медицине всех этих бранных слов, которые переносятся из одной истории болезни в другую, из одной амбулаторной карты в соседнюю по полке, из одной пустой головы во многие и многие другие? И что я должен ответить, услышав эту ересь по телефону? «Да, я могу ЭТО вылечить»? Ну, уж нет, извините…

Правда, не бывает правил без исключений. Иногда я сразу слышу диагноз, который наверняка исключает участие мануального терапевта в лечебном процессе. Несколькими наводящими вопросами уточняю ситуацию и честно говорю собеседнику, что помочь ему не смогу. Делается это в его же интересах. Обычно это связано с тяжелой структурной патологией, при которой лишний раз передвигаться по городу человеку просто физически не удобно.

Вторая распространенная ситуация во время телефонного разговора заключается в том, что человек начинает перечислять все обследования, что он успел пройти, и спрашивает, что еще ему необходимо пройти до приема. Делается это, понятное дело, из лучших побуждений, «чтобы доктору легче было поставить диагноз».

Да ничего не надо проходить. Более того, во время приема обычно выясняется, что и те обследования, которые уже есть, были проведены зря. Большинство врачей очень слабые диагносты, вот и назначают пациентам массу обследований, что называется «до кучи». А вдруг что-нибудь да натолкнет на правильную мысль?

Обычно я отвечаю, берите мол, то, что уже есть, но ничего нового пока делать не надо. Хотя на самом деле мне надо, чтобы пациент взял с собой только простынку и не опоздал на прием. Вот и все. Потому как все, что мне надо для его обследования, у меня уже есть.

Глава 5
КОНСУЛЬТАЦИЯ

У врача любой специальности в работе с пациентом есть два этапа работы – диагностика и лечение. Первый из них необходим в большей степени врачу, нежели пациенту. Врач должен определиться – «его» это пациент или нет. Ведь не должен стоматолог лечить ангину, гинеколог – артроз тазобедренного сустава, а окулист – острый гайморит. Жалобы, что «где-то тут что-то болит», говорят только о том, что «где-то там, действительно, что-то болит». Где, что и по какой причине должен выяснить врач.

Первая встреча с пациентом у меня всегда носит консультативный характер. Я никого не записываю на лечение по телефону. Вдруг выяснится, что я не смогу помочь? Боль и ограничение подвижности – основные жалобы, которые предъявляет мануальному терапевту пациент. Но они могут быть проявлением какой угодно патологии, в том числе и структурной. В такой ситуации мануальный терапевт ничем, кроме советов, помочь не в состоянии. Вот именно поэтому и еще для того, чтобы у человека не возникло разочарование по поводу не оправдавшегося ожидания на избавление от недуга, все вопросы по поводу возможного лечения решаются только на очной консультации.

Вспомните, с чего начинает прием любой врач. Правильно, просматривает амбулаторную карту. Читает, чем человек болел, какие проходил обследования, чем лечился. И только после этого жалобы, осмотр и т. д.

Вот и мне в первую очередь пытаются предъявить всякие бумажки да снимки. Когда же я, откладывая всю эту макулатуру в сторону, спрашиваю о жалобах, то натыкаюсь, как правило, на недоуменный взгляд человека. Какие жалобы? Что такое жалобы? Зачем? Ведь ТАМ все написано!

И что с того? Если бы там было все написано правильно (описаны жалобы, проведено необходимое обследование, выяснены время возникновения и причина болезни, осуществлено адекватное лечение), человек не сидел бы у меня в кабинете с надеждой, что здесь-то ему наконец помогут. Раз всего этого ТАМ нет, то и тратить свое время на знакомство с бесполезной информацией я не собираюсь.

Поэтому жалуйтесь! Только на основании жалоб диагноз, конечно, не поставишь. Но они, как и правильно собранный анамнез (история болезни) направляют диагностический процесс в нужное русло.

Например, если на прием приносят грудного ребенка, то необходимо выспросить у мамы, как протекала беременность, были ли проблемы в родах, естественные роды или оперативные, закричал ли ребенок сразу после рождения. О ребенке старше года важно знать, в каком возрасте он стал ползать, сидеть, ходить. Это не просто вопросы для поддержания беседы. Врачу необходима информация, которая поможет понять, когда и по каким причинам могла возникнуть та или иная проблема со здоровьем. Взрослым пациентам, соответственно, задаются свои вопросы. Причем в ряде случаев нужная доктору информация может быть связана с возрастом, полом, весом пациента.

Как правило, опрос не бывает долгим. Все-таки мануальный терапевт не гомеопат и не психолог. Основную информацию он получает не со слов пациента, а от его тела. Поэтому, быстренько получив необходимые ответы на свои вопросы, я перехожу к осмотру.

Когда-то меня, как и любого другого начинающего мануального терапевта, обучали искусству осмотра. На пациенте из белья должно находиться только то, без чего, по всем правилам приличия, никак обойтись нельзя. Все остальное долой! Сначала пациент осматривается стоя. Проверяются уровни стояния плеч, лопаток, тазовых костей и еще некоторые другие. Выясняется объем движения во всех участках позвоночника. Проводятся некоторые специфические пробы для выявления перекоса таза и искривлений позвоночника. Потом пациента необходимо посадить на стул и опять проверить, теперь уже в положении сидя, объем движения. Далее следует положить пациента на кушетку лицом вверх. В этом состоянии проверяется длина ног, положение костей таза и черепа. Затем человека надо попросить перевернуться на живот. Опять исследуется длина ног и самым тщательным образом пальпируется (прощупывается) положение позвонков.

Очень детальный и тщательный осмотр, не правда ли? Хотя, возможно, я что-то и пропустил. Потому как уже давно эту процедуру никому не проводил. В ней просто нет никакой необходимости.

Вот те на! И он себя еще доктором называет? Осмотреть пациента как следует, не хочет!

Да, не хочу, к чему скрывать. Не не умею, а именно, не хочу.

Осмотр, в моем исполнении, выглядит несколько необычно. Во-первых, я никого и никогда не раздеваю. Нет, верхнюю одежду снять надо. На то она и верхняя, чтобы в ней по улицам ходить, а не в помещении париться. Все остальное мне для осмотра нисколько не мешает. Во-вторых, осмотр провожу только на кушетке в положении пациента лежа на спине. Этого достаточно, чтобы проверить длину ног и положение затылочной кости черепа. Никакой другой значимой информации во время осмотра и не требуется.

Я не пытаюсь прослыть большим оригиналом (дочитав книжку до конца, вы и сами в этом убедитесь). И не хочу никого уверить в том, что всю ту информацию, которую врач может получить от тела, проведя детальный осмотр, я получаю, едва прикоснувшись к нему в двух местах. Просто, та информация, мягко говоря, не совсем нужна. Она скорее запутывает врача, чем помогает ему разобраться с ситуацией. Пока все посмотришь, пока все пробы проведешь, пока все это запишешь, забудешь, что искал. На анализ того, что увидел и записал, может уйти столько времени, что пациент сбежит, не дождавшись вердикта.

Никакой самый тщательный осмотр не бывает достаточным для постановки диагноза. Необходима еще одна, самая важная диагностическая процедура, которая последует сразу после осмотра. Именно во время этой процедуры будут уточняться все детали. А осмотр может лишь помочь врачу ответить на один важный вопрос – есть, в принципе, проблема в позвоночнике или ее нет?

Опорно-двигательный аппарат человека – это единая система, в составе которой находится множество компонентов. Позвоночник, пожалуй, главная деталь этого аппарата. К тому же он занимает центральное положение в теле.

Скажите, может ли проблема в главной, центральной части системы никак не отражаться на остальных ее структурах? Конечно, нет. Весь аппарат в той или иной степени будет подвержен деформации. В зависимости от длительности патологического процесса эти изменения будут более или менее выраженными. Но заметить их можно даже у новорожденного ребенка, уверяю вас.

Так вот, в дистальных, то есть самых отдаленных участках ОДА, проблемы позвоночника, как это ни странно, проявляются самым явным образом.

Череп является крайней структурой ОДА сверху. Он состоит из нескольких, плотно соединенных, но не сросшихся в единое целое, костей. Основанием, или фундаментом, для черепа служит самый верхний, то есть первый шейный позвонок. Известно, состояние дома зависит от того, насколько добротно выложен фундамент. В самом черепе самой диагностически значимой частью является его затылочная кость, та самая, которая имеет непосредственную связь с первым шейным позвонком в виде атланто-затылочного сустава. Именно по ее положению можно в значительной степени достоверно судить о состоянии позвоночника, особенно его шейного отдела.

Ну, а относительная длина ног напрямую зависит от положения костей таза, поскольку тазобедренные суставы потому только так и называются, что являются местом соединения бедренной кости нижней конечности с подвздошной костью таза. Таз, как известно, состоит из трех костей – крестца и двух подвздошных. Конструкция эта весьма подвижна. Будь это не так, люди не смогли бы ни сидеть, ни ходить, женщины не смогли бы рожать детей. Положение крестца является определяющим для формы таза. А с чем соединен крестец, кроме подвздошных костей? Правильно, с последним поясничным позвонком. И от положения этого самого позвонка зависит положение самого крестца. Вывод напрашивается сам собой – от состояния позвоночника, в особенности его поясничного отдела, зависит относительная длина ног. Так зачем, спрашивается, тыкать пальцем в позвонки и высчитывать, боясь ошибиться, положение костей таза, если можно сразу осмотреть область, где любые изменения проявляются в самом лучшем виде?

Каким образом в названных областях ОДА проявляется патология позвоночника, я сейчас рассказывать не буду. Частные вопросы можно обсуждать после того, как картина в целом будет более-менее ясна. А для того чтобы это случилось, после осмотра следует провести ту самую процедуру, ради которой, главным образом, и встретились в кабинете врач и пациент. Поэтому далее речь пойдет о ММТ.