Текст книги "Руководство по системной поведенченской психотерапии"

А. Психический механизм

Г. Селье неоднократно подчеркивал, что стресс сам по себе не является болезненным состоянием, а напротив, служит целям адаптации и выживания⁴⁹⁰. Однако сказанное относится скорее к миру животных, нежели к цивилизованному человеку; у последнего стрессовую реакцию в подавляющем большинстве случаев следует квалифицировать как неадекватное возбуждение примитивных защитных механизмов: организм активизируется для физической активности (бегство и др.), неприемлемой в условиях социальной регламентации. Конфликт между «картиной» и «схемой» оказывается разрушительным для обеих этих составляющих психики; поскольку же деятельность организма регулируется последней – «схемой» (эффекторная психически опосредованная активность), то указанный конфликт приводит к сбоям в работе физиологических систем организма, те же, в свою очередь, по механизмам обратной связи и в качестве аффекторной психически опосредованной активности оказываются специфическим и весьма многоликим психотравмирующим фактором. Таким образом, замыкается своеобразный «порочный круг», что и побудило Г. Селье к введению понятия «дистресса», который, по выражению автора, «всегда неприятен»[191]191
  По своему происхождению слово «стресс» означает ограничение или притеснение, а слово «дистресс» – пребывание в состоянии ограничения и притеснения.


[Закрыть]⁴⁹¹.

В комплексной реакции стресса значительное место занимает дыхание, в этой связи на него распространяется и представленное положение (кроме того, мышечное напряжение является своего рода «исполнительным органом» дыхания, а потому его состояние имеет здесь существенное значение). Установлено, что при стрессе дыхание становится более частым, что объясняется необходимостью удовлетворить повышенную потребность организма в кислороде (для обеспечения бегства и т. п.). Однако отсутствие соответствующей двигательной реакции приводит и к нарушению дыхательной функции: дыхание становится поверхностным и прерывистым, осуществляется через нос[192]192
  Авторы цитируемой работы свидетельствуют, что состоянию релаксации (равно как и для нормализации физиологического состояния) способствует дыхание через рот.


[Закрыть]⁴⁹², а возникающая гипероксигенация парадоксальным образом вызывает одышку⁴⁹³.

Вместе с тем, нельзя не учитывать, что в процессе социализации ребенок научается подавлять множество естественных актов, так или иначе связанных с функцией внешнего дыхания: крик, кашель, чихание, зевоту, сопение и т. д. Кроме того, социумом табуируются проявления недовольства «глубоким вздохом», «плачем» и т. д. Таким образом, устанавливается нефизиологичный, неадекватный контроль за собственным дыханием, происходящий уже автоматически. Здесь нужно принять во внимание, что характеристики внешнего дыхания (глубина, интенсивность, соотношение вдоха, выдоха и паузы) не являются безразличными для состояния сознания и психических функций⁴⁹⁴, что используют в своей практике гипнотерапевты⁴⁹⁵ , представители холотропной терапии⁴⁹⁶, ребефинга и вайвейшна⁴⁹⁷.

Впервые связь дыхания с эмоциональным состоянием человека была озвучена в научной литературе Е. Джекобсоном⁴⁹⁸ (это взаимоотношение угадывалось и прежде, о чем свидетельствует множество языковых оборотов, культовых ритуалов и т. п.). Он определил два существенно важных момента: во-первых, при переживании эмоции страха у человека напрягаются мышцы артикуляции и фонации (по всей видимости, это эволюционно закрепленный и теперь заторможенный рефлекс «крика» – отпугивающего или призывающего на помощь); во-вторых, депрессивные состояния сопровождаются напряжением дыхательной мускулатуры (по всей видимости, заторможенный «плач»). Впрочем, напряжением этих групп мышц, участвующих, заметим, в обеспечении функции внешнего дыхания, положение не ограничивается.

Страх проявляется общей мобилизацией организма, а дыхание, соответственно, автоматически задерживается, что связано с напряжением дыхательной мускулатуры в состоянии «готовности», «ожидания», что также скорее всего эволюционно значимо, поскольку временная остановка дыхания (то есть фактически «затаивание») позволяет животному скрыть свое местонахождение. С другой стороны, известно, что приступы удушья (как астматические или инфарктные (респираторная форма ИМ), так и при внешнем блокировании дыхательных путей (аспирация или обтурация)) сопровождаются выраженной эмоцией страха, вплоть до паники, что объясняется витальностью дыхательной функции.

Иными словами, как эмоция страха вызывает задержку дыхания, так и задержка дыхания вызывает эмоцию страха, то есть созданы все условия для возникновения «порочного круга»: «страх – задержка дыхания – страх – задержка дыхания». Однако если у животного задержка дыхания в ситуации страха скорее всего перейдет в интенсивное дыхание (или во время бегства, или же – этот механизм встречается даже у домашних питомцев – активным «отдыхиванием» – частым, поверхностным дыханием), то у человека такой возможности практически нет. В результате подобного «замыкания» человек лишается возможности полноценного отдыха, который всегда и обязательно сопряжен с глубоким и размеренным дыханием⁴⁹⁹.

Таким образом, если совместить все приведенные выше факты, то становится очевидно: дыхание человека лишено природной естественности, что неизбежно влечет за собой и дезадаптивные нарушения психического. В этой связи актуальность нормализации дыхания, возвращение ему его спонтанности не вызывает сомнений.

Психофизиология накопила достаточное количество научных данных, касающихся состояния основных параметров дыхания (глубина, интенсивность, соотношение вдоха, выдоха и паузы), определяющих в той или иной мере психическое состояние человека. Так, например, выяснено, что глубокое дыхание обеспечивает высокую активность организма, а произвольное урежение и выравнивание ритма дыхания (чем характеризуется, например, сон), напротив, приводит к преобладанию процессов торможения в центральной нервной системе, к восстановлению и накоплению энергетических ресурсов организма[193]193
  Следовательно, ритм дыхания, в котором относительно короткая фаза вдоха чередуется с более длительным выдохом и следующей за ним паузой, производит общий успокаивающий эффект, вплоть до заметного снижения частоты сердцебиений. Наоборот, тип дыхания, включающий более длительную фазу вдоха и относительно более короткую энергетическую фазу выдоха, приводит к повышению активности нервной системы и всех функций организма.


[Закрыть]⁵⁰⁰.

Кроме того, известно, что уже переход на так называемое «связное дыхание» (отсутствие паузы между вдохом и выдохом), даже без изменения его обычной частоты и глубины, приводит к значительному повышению эффективности газообмена[194]194
  Снижается вентиляция мертвого пространства, повышается вентиляция альвеол, увеличивается дыхательный коэффициент, снижаются вентиляционные коэффициенты для кислорода и углекислого газа, «вымывается» СО2 из крови, увеличивается парциальное давление О2 в альвеолярном воздухе. Авторы исследования заключают, что «связное дыхание» с обычной частотой и глубиной влечет за собой переход на более низкий и экономичный уровень функционирования.


[Закрыть]⁵⁰¹. Анализируя данные ЭЭГ при «связном дыхании», исследователи находят сходство ее с ЭЭГ картиной сна: как и при сне, изменения на ЭЭГ при «связном дыхании» сводятся к постепенному замещению ритмов бодрствования (альфа и бета) на низкоамплитудные тета– и дельта-волны⁵⁰². При этом отмечается общее улучшение состояния пациентов, улучшаются самочувствие, активность и настроение, повышается уровень бодрости и работоспособности и т. д.[195]195
  По всей видимости, именно этот механизм «связного дыхания», эмпирически подобранный, используется пациентами для нейтрализации тревоги, когда они намеренно поют (напевают) какую-то мелодию.


[Закрыть]⁵⁰³

Таким образом, обеспечение естественного, спонтанного дыхания позволяет пациенту достичь редукции проявлений дезадаптивных стереотипов поведения (страха, беспокойства, раздражительности, чувств тревоги или апатии). С этой целью необходимо устранить мышечные напряжения, обеспечивающие нарушение дыхания, а также использовать механизмы влияния на психическое состояние соотношения фаз дыхательного цикла, а также феномен «связного дыхания».

С другой стороны, дыхание не должно находиться под контролем, человек может и должен осознавать собственное дыхание как поведение, которое поддается модификации, уметь подбирать динамические структуры дыхания соответственно задачам и потребностям, однако для этого необходим навык поведения в отношении этого аспекта поведения, а не «слежка» и «насильственные» действия. Дыхание должно стать естественным, только в этом случае желательный психотерапевтический эффект будет достигнут. Такое естественное дыхание представляется понятием «спонтанное дыхание»[196]196
  Под спонтанным дыханием В.В. Козлов и Ю.А. Бубеев понимают «интуитивную адекватность (полное соответствие) новой ситуации», «отсутствие контроля», «субъекта и объекта».


[Закрыть]⁵⁰⁴.

Б. Диагностические возможности

Наблюдаемые параметры дыхания – столь же явственный диагностический критерий, как и состояние мышечного напряжения. Жалобы пациентов, разумеется, необходимо сличать с видимыми признаками эмоции, поскольку словесное выражение переживания далеко не всегда соответствует реально испытываемым эмоциям и чувствам. «Элементарные эмоции» зачастую и вовсе не осознаются пациентом, если не попросить его намеренно сфокусировать внимание на их проявлениях, указывая параллельно значимые моменты.

При оценке определяемых параметров дыхания пациента необходимо учитывать ряд факторов (соматическую отягощенность, его спортивную форму и, например, музыкальную подготовку, навыки в риторике и т. п.). При использовании этих данных в качестве диагностических признаков психотерапевту следует учитывать возможную ассоциацию различных «состояний»; так, например, в депрессивных характеристиках всегда можно услышать нотки тревоги.

О неблагополучии свидетельствуют следующие признаки (см. таблицу):

Кроме указанных характеристик целесообразно обращать внимание на смех пациента, а также на голос. В случаях, когда пациент страдает от затяжной тревоги, его голос, как правило, неестественный, сдавленный, «сухой»; депрессивные пациенты если и смеются, то беззвучно, грудная клетка не совершает «положенных» ей в таких случаях экскурсий. Голос пациентов с тревогой кажется «гортанным» больше нужного, у депрессивных пациентов голос «пропадающий».

Наконец, очевидными признаками неблагополучия со стороны функции дыхания являются следующие жалобы пациентов: «чувство удушья» («нечем дышать»), «тяжесть (давление, боль – “душа болит”) в груди» (при эпизодах тревоги), «головные боли», «головокружения», «слабость», «сонливость» и т. п.

В некоторых случаях для определения состояния дыхания эффективны «элементарные пробы». Можно попросить пациента сделать глубокий вдох, при неблагополучии этой функции выявляются трудности глубокого полноценного вдоха (он происходит с некоторыми «зазорами», «клочками»), показательно также и то, что пациент может не выдохнуть после такого вдоха, задержать дыхание, «проглотить» выдох, а если и выдыхает, то как бы «пряча» выдох, «украдкой». Другая «проба» состоит в следующем: пациента просят сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, при неблагополучии функции дыхания он делает это с трудом, неравномерно, сбивается, останавливается, быстро устает.

В. Психотерапевтические техники

Психотерапевтическая техника, призванная устранить неадекватное поведение тела в части дыхания и вернуть пациенту естественное и спонтанное дыхание, должна удовлетворять нескольким требованиям:

· во-первых, способствовать формированию (возобновлению) у пациента естественного и спонтанного дыхания;

· во-вторых, быть функционально адекватной;

· в-третьих, расслаблять хронические мышечные напряжения, блокирующие естественные и спонтанные экскурсии грудной клетки⁵⁰⁵;

· в-четвертых, быть осмысленной пациентом как осуществление поведения в отношении поведения (для удовлетворения требования «самостоятельности пациента», формирования необходимых доминант и адекватного означивания поведения тела);

· в-пятых, она должна использоваться как практика, то есть естественный жизненный навык, «стиль поведения».

Для реализации всех этих требований необходимо соблюсти следующую последовательность действий:

Первый этап (подготовительный).

1) Психотерапевт собирает информацию о состоянии дыхательной функции своего пациента.

2) Далее необходимо сформировать в «картине» пациента соответствующий задачам «модуль»: психотерапевт в доступной для пациента форме и максимально наглядно (с приведением примеров и аналогий) излагает пациенту данный психический механизм («дыхание»). Параллельно он означивает все относящиеся к данному вопросу проявления дезадаптации у данного пациента. Все «неясности» и «сомнения», возникающие у пациента, разъясняются самым тщательным образом.

3) Теперь необходимо создать в «схеме» пациента соответствующий «базис». Психотерапевт последовательно аргументирует два следующих положения: 1)«Те или иные нарушения дыхания наличествуют у всех, вызывая усиление чувства тревоги, раздражительности, нарушают сон, ухудшают общее состояние здоровья»; 2) «Естественное и спонтанное дыхание, напротив, способствует снижению чувства тревоги, раздражительности, улучшает качество жизни, повышает внутренний тонус, работоспособность, необходимо для отдыха и полноценного сна, улучшает общее самочувствие».

4) Наконец, психотерапевтом озвучивается «сущность техники» («инструкция»): «Необходимо нормализовать дыхание, сделать его естественным и спонтанным, чего можно достичь только систематическими упражнениями. Для этого, во-первых, необходимо устранить мышечные “блоки”, препятствующие ключичному, грудному и диафрагмальному дыханию; во-вторых, “раздышаться”, в-третьих, освоить и выполнять соответствующую методику».

Второйэтап (устранение мышечных «блоков»; освоение упражнений).[197]197
  Предупреждение: все упражнения, связанные с дыханием, ограничиваются (индивидуально модифицируются) при наличии хронических заболеваний легких и верхних дыхательных путей (например: астма, хронический бронхит с астматическим компонентом), а также при сердечно-сосудистых заболеваниях; на период острых респираторных заболеваний (ОРЗ, пневмония) упражнения должны быть сокращены до минимума или прекращены. В возрасте старше 60 лет интенсивность соответствующих нагрузок определяется индивидуально; упражнения по освоению естественного дыхания не следует проводить в задымленном и непроветренном помещении, а при контроле дыхания на улице (в особенности при холоде и на ветру) необходимо учитывать погодные условия.


[Закрыть]

1) Расслабление мышечных «блоков» челюсти, верхнего плечевого пояса, мышц спины и пресса проводится через использование соответствующих элементов упражнения «Напряжение – расслабление».

Расслабление диафрагмы достигается с помощью следующего упражнения⁵⁰⁶ : пациент должен встать; ноги врозь на расстоянии 35–40 см друг от друга, чуть согнуты, носки вовнутрь; руки образуют дугу по направлению назад, кулаки устанавливаются на подвздошные кости; далее совершается прогиб в пояснице, голова медленно закидывается назад, таз проходит вперед; теперь пациенту следует сконцентрироваться на чувстве натяжения по передней и задней поверхности тела, через 10–15 секунд следует вернуться в исходное положение. При правильном выполнении этого упражнения сразу вслед за разгибом происходит глубокий спонтанный выдох.

2) Существенным моментом подготовки к собственно дыхательным упражнениям является необходимость «раздышаться». Как правило, остается незамеченным, что полноценному вдоху должен с необходимостью предшествовать максимально глубокий выдох. Упражнение производится следующим образом: максимально полный вдох с участием межреберных мышц, мускулатуры верхнего плечевого пояса и пресса; затем столь же глубокий выдох, за которым следуют несколько дополнительных насильственных выдохов (без вдоха), то есть необходимо «довыдохнуть» оставшийся воздух в два-три приема (как при кашле); всего 3–4 последовательных выдоха без вздохов.

3) Освоение упражнения «Дыхание на 10 счетов»⁵⁰⁷: в положении сидя с выпрямленной спиной осуществляется счет дыханий («раз» – при вдохе, «два» – на выдохе, «три» – при следующем вдохе, «четыре» – на следующем выдохе и т. д. до «десяти», нечетные – на вдох, четные – на выдох). Дыхание производится ртом, без пауз между вдохом и выдохом («связное дыхание»). При выполнении упражнения необходимо концентрировать внимание одновременно на (1) счете, (2) экскурсиях грудной клетки, (3) ощущении вдыхаемого и выдыхаемого воздуха (движение его по верхним дыхательным путям). Упражнение после небольшого интервала можно повторить 3–4 раза.

Третий этап (самостоятельная работа).

Наиболее целесообразно использовать следующую схему: пациент выполняет упражнение пять раз в день по 3–4 раза в течение пяти дней;[198]198
  Здесь также учитываются возраст и возможности пациента.


[Закрыть] этого, как правило, оказывается достаточно для восстановления естественного и спонтанного дыхания. В дальнейшем упражнение проводится по необходимости.

Пациент получает бланк для фиксации результатов самостоятельной работы:

В клетках таблицы указывается количество выполненных упражнений.

Четвертый этап (самоконтроль).

Четвертый этап представляет собой соединение элементов всех трех предыдущих.

1) Пациент должен следить за состоянием своего дыхания, самостоятельно определяя моменты нарушения его функционирования (изменение глубины и частоты, соотношения вдоха, выдоха и паузы) и после окончания курса упражнений. Необходимо увеличивать степень «осознания дыхания»: когда, в каких ситуация возникает его задержка и т. п.

2) Всякий раз, определяя факт неблагополучия функции дыхания, пациент предпринимает меры к его нормализации.

3) Пациент использует дополнительные упражнения и практики, позволяющие влиять на психическое состояние регуляцией дыхательной функции.

Дополнение

1. При повышенном возбуждении, беспокойстве, раздражительности может рекомендоваться упражнение, где увеличивается время, отводимое на каждую из трех фаз дыхательного цикла. При освоении этого упражнения время на каждую из фаз не должно превышать 5 секунд (медленный вдох в течение 5 секунд, пауза 5 секунд и выдох также в течение 5 секунд), однако постепенно время можно увеличивать, но продолжительность паузы не должна составлять более 10 секунд.

2. Для повышения общего тонуса (при сниженном настроении, апатии) рекомендуется упражнение со следующим чередованием фаз: вдох – выдох – задержка дыхания. Временные показатели аналогичны представленным выше. Однако продолжительность дыхательных фаз (каждой в отдельности) и длительность самого упражнения не должны сильно увеличиваться, а проводить упражнение следует с большей осторожностью.

3. Для экстренной активации внутренних ресурсов: вдох должен совершаться относительно менее активно, а выдох, напротив, форсированно, достаточно резко, с искусственно создаваемым затруднением. Сидя с прямой спиной, плечи чуть-чуть вперед, необходимо сделать спокойный вдох в течение 3 секунд, а затем выдох с силой в течение 6 секунд. Желательно создать сопротивление проходящему воздуху, для этого необходимо напрячь мышцы языка и гортани, а также напрягать мышцы верхнего плечевого пояса, груди и живота одновременно с выдохом. Количество раз не более 5–6.

Примечание

В качестве дополнительных методов, позволяющих освоить естественное и спонтанное дыхание, можно отметить различные виды терапии музыкой.

А. Психический механизм

Вегетативная нервная система имеет два отдела-антагониста (симпатический и парасимпатический) и является механизмом эффекторной психически опосредованной активности. Симпатическая нервная система призвана обеспечить мобилизацию организма к деятельности; при снижении уровня напряжения и успокоении, напротив, возрастает тонус парасимпатической, а все изменения систем организма будут иметь соответствующую динамику. В связи с этим состояние вегетативной нервной системы занимает одно из ключевых мест в теории стресса (очевидно, что в этом контексте абсурдно рассматривать реакции вегетативной нервной системы в отрыве от гуморальной регуляции[199]199
  Синдром психоэмоционального напряжения включает пять основных групповых признаков: 1) клинические – личностная и реактивная тревожность; 2) психологические – снижение степени самооценки и уровня социальной адаптированности; 3) физиологические – преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической, изменение гемодинамики, функции внешнего дыхания, увеличивается число эритроцитов и т. п.; 4) эндокринные – повышение активности симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем; 5) метаболические – повышение в крови транспортных форм жира, сдвиг липопротеинового спектра в сторону атерогенных реакций (липопротеиды низкой плотности и очень низкой плотности), повышение уровня сахара в крови (и соответствующая динамика инсулина) и т. д.


[Закрыть]⁵⁰⁸).

Сущность реакции на стрессор заключается в активизации всех систем организма, необходимых для преодоления «препятствия» и возвращения его к нормальным условиям существования. Если стрессовая реакция выполняет эту функцию, ее адаптивная ценность становится очевидной. Однако многократно возникающая и не получающая разрядки стрессовая реакция, что имеет место у цивилизованного человека, приводит к дисфункциональным и патологическим нарушениям, характеризующимся структурными изменениями в тканях организма и функциональной системе «органа-мишени», что выражается как невротической симптоматикой, так и функциональными нарушениями соматических систем или обретает форму психосоматических заболеваний⁵⁰⁹.

Иными словами, у современного человека (в отличие от его первобытных предков) мобилизационная реакция (призванная обеспечить «бегство» или «борьбу») стресса в подавляющем большинстве случаев не имеет соответствующего исхода, а у организма нет шансов нормализовать уже включившиеся стресс-адаптационные процессы, и это при том, что нервная система продолжает и дальше привычным для себя образом реагировать на стрессоры. Поскольку же стрессовая реакция обладает свойством неспецифичности, то нет ничего странного и в том, что стрессором, активизирующим весь комплекс реакций, может оказаться не только угроза для жизни человека, но и, например, любая аберрация «картины» или нарушение жизненно-незначимого динамического стереотипа. Тенденция выживания проявляет себя на всех уровнях психического и воспринимает виртуальные, социальные и прочие относительные угрозы как угрозы для жизни, что и выражается соответствующей реакцией стресса, имеющего по итогу патологические последствия.

Вегетативные нарушения закономерно рассматривают в литературе как облигатные проявления неврозов⁵¹⁰. Так называемый «синдром вегетативной дистонии», специфичный для пограничных состояний, характеризуется существенным полиморфизмом. В его клинической картине наблюдаются кардиоваскулярные, желудочно-кишечные и терморегуляционные нарушения, церебральные ангиодистонические расстройства⁵¹¹, вестибулярная⁵¹² и дыхательная⁵¹³ дисфункции. Причем патогенной считается не столько интенсивность колебаний, сколько вариабельность физиологических функций⁵¹⁴. Клинико-экспериментальные исследования больных с вегетососудистыми кризами обнаруживают эту лабильность практически во всех системах (нарушение структуры ритма сердца, частоты сердечных сокращений⁵¹⁵, изменений суточного ритма температуры и артериального давления⁵¹⁶, извращенной реактивности вегетативных систем в цикле сон – бодрствование⁵¹⁷). В значительном количестве исследований, посвященных клинике психогенных заболеваний, рассматриваются половые нарушения у больных неврозами⁵¹⁸.

Однако проявления вегетативной дисфункции далеко не всегда носят только «функциональный» характер, зачастую они приводят и к структурным нарушениям органов, объединенным в группу психосоматических заболеваний. К числу последних, как правило, относят гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, бронхиальную астму, дерматозы и др. Так называемыми предшественниками психосоматических заболеваний являются их первоначальные, обратимые фазы, при которых обычно еще не происходит структурного поражения органов. Впрочем, считается, что психогенный фактор имеет значение как на стадии, предшествующей соматическим расстройствам, так и после их формирования, то есть уже на уровне органной патологии⁵¹⁹.

Если ранее среди психосоматических заболеваний органов пищеварения основное внимание уделялось язвенной болезни и неспецифическому язвенному колиту⁵²⁰, то в последнее время больший акцент делается на так называемые функциональные психоматозы (гастралгия, функциональная дисфагия, синдром раздраженной толстой кишки и др.), которые в совокупности составляют около половины всех заболеваний пищеварительного тракта⁵²¹. Т.С. Истоманова отметила расстройства пищеварительной системы у 30 % больных неврастенией⁵²². В.И. Курпатовым при исследовании плавсостава установлено, что в 63 % случаев психическое и соматическое неблагополучие возникает одновременно, а в 33,1 % последнее развивается вследствие длительного психического напряжения, вызванного влиянием психотравмирующих переживаний⁵²³. В.Д. Тополянская и М.В. Струковская психогенные факторы и эмоциональное напряжение рассматривают в качестве основной причины всех желудочно-кишечных расстройств у 80 % больных, а диспептические, сенсорные и моторные нарушения пищеварительного тракта – как один из важнейших способов выражения эмоций⁵²⁴.

Физиологическое обоснование механизмов возникновения этого круга расстройств предлагается в рамках концепции кортико-висцеральной патологии⁵²⁵, предусматривающей возможность формирования органического заболевания внутренних органов в связи с первичным нарушением деятельности коры головного мозга⁵²⁶. По данным М.В. Коркиной, В.В. Марилова, психосоматическое заболевание манифестирует после выраженной эмоционально значимой для личности острой или хронической психотравмирующей ситуации и, при отсутствии адекватной терапии, имеет тенденцию к длительному хроническому течению⁵²⁷. При неблагоприятном течении патологического процесса, ставшего уже комплексной патологией, происходит психофизиологическая и социально-трудовая дезадаптация больных⁵²⁸.

Впрочем, указанные вегетативные дисфункции в основном традиционно рассматриваются в рамках терапевтических специальностей, тогда как вегетативная нервная система является отделом нервно-психического аппарата. Вместе с тем, собран многочисленный материал, касающийся не только патогенеза вегетативных дисфункций, связанных с «видимым» стрессом, но и возможности образования вегетативных условных рефлексов (пищеварительных, сердечно-сосудистых, дыхательных, мочевыделительных, половых и т. д.). Особенно разработанным, конечно, является слюноотделительный рефлекс, легший в основу методических схем И.П. Павлова[200]200
  Причем слюноотделение у собаки И.П. Павлов рассматривал как «аналог нашего общего волнения», потоотделения у человека.


[Закрыть]⁵²⁹. А.В. Риккль показал возможность установления условного рефлекса на желчеотделение, К.М. Быков – на моторную деятельность кишечника⁵³⁰.

Е.П. Петрова показала, что для установления сердечного условного рефлекса (увеличение сердцебиений и изменение ЭКГ) достаточно 30 сочетаний условного (гудок) и безусловного раздражителя (введение нитроглицерина). Впрочем, для его упрочения в исследовании потребовалось 100 сочетаний, однако уже установленный таким образом условный сердечный рефлекс оказался необычайно стойким и с трудом был угашен после 296 применений гудка без подкрепления. Аналогичные данные получены А.Т. Пшоник на формирование сосудосуживающего и сосудорасширяющего условных рефлексов⁵³¹. С другой стороны, К.М. Быков и М.А. Горшков показали, что условный рефлекс на сокращение селезенки устанавливается необычайно быстро.

Так же легко и быстро образуются дыхательные условные рефлексы (учащение дыхания и легочной вентиляции). В исследовании Я.М. Бритвана образовывался сложный условный дыхательный рефлекс со сменой возникавшего ослабления дыхательных движений дыханием с высокой амплитудой. Не менее просты в установке и выделительные условные рефлексы, так, например, в исследовании М.М. Канторовича и А.И. Фрейдина показано, что условнорефлекторный диурез является значительным по интенсивности и длительным,[201]201
  Например, после прекращения введения воды в прямую кишку (безусловный раздражитель) условный диуретический рефлекс на обстановку опыта угас у собаки лишь через два месяца.


[Закрыть] а на раздражители, применяемые без подкрепления, легко вырабатывается дифференцировка. Возможно установление условного ануритического эффекта. Формируются условные рефлексы и половой системы, и даже обмена веществ в организме⁵³².

С другой стороны, хорошо известно, что вегетативные реакции, наравне и в комплексе с представленными уже механизмами мышечного напряжения и дыхания, являются неотъемлемой составной частью эмоционального реагирования (на чем основаны все психофизиологические методы оценки эмоций), или, если угодно, проявлением эмоции[202]202
  «В эмоциях, – пишет Г.Х. Шингаров, – физиологическое и психологическое выступают как две стороны единой нервной деятельности. В них отражение внешнего воздействия осуществляется одновременно и как субъективный процесс (переживание в сознании), и как ряд физиологических механизмов в регуляции функционального состояния организма (физиологическое проявление эмоций).


[Закрыть]⁵³³. В этой связи очевидно, что изменение этой – вегетативной – «части» эмоции приводит и к изменению эмоции в целом. Причем данный тезис относится к «чистой» физиологии (в понимании ее И.М. Сеченовым и И.П. Павловым), тогда как нельзя не учитывать и другого существенного момента, связанного с вегетативными реакциями: поскольку вегетативные реакции – есть телесные проявления, то «логично», что пациенты психотерапевта зачастую интерпретируют их как проявление телесного страдания;[203]203
  Чаще всего «гипертонической болезни», «инфаркта миокарда», «сердечно-сосудистой недостаточности», «инсульта», «диэнцефальной патологии», «онкологии», «болезни печени, желудка, поджелудочной железы», «астмы», «простатита», «аллергии», «чесотки», «СПИДа» и т. д. и т. п.


[Закрыть] учитывая же возможность образования вегетативных условных рефлексов, подобные аберрации «картины» являются дополнительным «подкреплением».

Фактически здесь формируется «порочный круг», аналогичный представленным выше: «страх – вегетативные проявления – страх – вегетативные проявления». Содержательно это выглядит следующим образом: страх (нервно-психическое напряжение, вызванное стрессом) с необходимостью проявляется вегетативной реакцией, последняя интерпретируется пациентом как проявление «тяжелого заболевания», вследствие чего возникает страх, связанный с обеспокоенностью за жизнь («страх смерти»). Этот страх, в свою очередь, сопровождается вегетативной реакцией (на сей раз соответствующей второсигнальному стрессу, то есть менее системной, но более отчетливой), что «подтверждает» догадки пациентов о «тяжелом заболевании». Подобная, по меткому выражению П.В. Симонова, «болезнь неведения» закрепляет вегетативную дисфункцию, придавая ей зачастую весьма причудливую форму, которая часто ошибочно интерпретируется врачами терапевтического профиля как проявление соматического заболевания, что усугубляет состояние пациентов и способствует формированию ятрогений⁵³⁴ и т. п.⁵³⁵

Таким образом, перед психотерапевтом стоит двоякая задача: с одной стороны, способствовать минимизации стрессогенного фактора, образованного психическим (всех уровней), что с необходимостью влечет за собой замену симпатического варианта вегетативной реакции на парасимпатический, а с другой стороны, добиться угасания неадекватных вегетативных условных рефлексов, что невозможно без коррекции наличествующих у пациента аберраций «картины».

Решение вопроса вегетативной коррекции «в лоб» уже предпринималось и получило название «биологической обратной связи». Метод предполагает реализацию механизма оперантного обуславливания и основан на допущении, что, если пациент получает четкую информацию (обратную связь) о внутренних физиологических процессах, он может научиться сознательно их контролировать⁵³⁶. Однако тщательный анализ привел исследователей к выводу, что прямые физиологические изменения при использовании метода биологической обратной связи весьма незначительны и не коррелируют с терапевтическим эффектом. Последний объясняется эффектом плацебо, регрессией «к середине» (поскольку пациенты ищут помощи в тот момент, когда им особенно плохо), результатом общей релаксации, а также возникновением у пациента представления о собственном контроле над физиологической системой⁵³⁷. Последнее относится к аберрациям «картины», которая, как уже было показано выше, имеет существенное значение при формировании вегетативных дисфункций и может способствовать преодолению подобных недомоганий, сглаживая дисфункциональный эффект.

Учитывая указанные обстоятельства, СПП концентрируется на нормализации вегетативного поведения «в обход» указанными выше стратегиям. Поскольку аберрации «картины» отнесены КМ СПП к речевому поведению, то данный аспект проблемы будет рассмотрен в соответствующем разделе, а на минимизацию стрессогенного фактора направлены все механизмы, лежащие в основе СПП. В связи с этим в настоящем подразделе будут рассмотрены большей частью те моменты, которые касаются собственно механизма угашения патологических вегетативных условных рефлексов и блокирования их устоявшегося в поведении пациента подкрепления.

Для решения этой задачи используются техники, реализующие механизмы 1) классического угашения (устранение положительного подкрепления); 2) наказания (отрицательного подкрепления дезадаптивной реакции); 3) относительной несовместимости некоторых эмоциональных реакций (страха-гнева, страха-радости, страха-интереса, страха-страха) с переориентацией вегетативной активности на противоположный динамический стереотип; 4) внезапной редукции драйва; 5) и наконец, формирование соответствующих «модулей» в «картине» пациента, обеспечивающих адекватную оценку физиологического состояния организма.

Формирование соответствующих «модулей» в «картине» представляет собой введение в «картину» пациента означающих, адекватно представляющих имеющие место симптомы. С.Н. Давиденков предлагал терминологию учения И.П. Павлова использовать для разъяснений как состояний, так и заблуждений пациента[204]204
  Так, например, С.Н. Давиденков предлагал объяснять особенности проявления вегетативной симптоматики у пациентов, не учитывающихся в норме сознанием, парадоксальной фазой торможения, когда эти ощущения становятся упорными, настойчивыми и чрезвычайно неприятными.


[Закрыть]⁵³⁸. Однако важно не только означить соответствующие проявления, но и придать им структуру, что позволяет сделать теория стресса. Кроме того, объяснение не должно лишь называть. С одной стороны, оно призвано стать «инструментом», «руководством», позволяющим придать субъекту поведения единственно верную ориентацию в континууме поведения (поведение в отношении поведения); с другой стороны, что не менее существенно, формируемый «модуль» должен выполнять роль установки или доминанты, некой «опорной точки» или «маяка», который направляет и поддерживает усилия, предпринимаемые пациентом по овладению своим поведением (вегетативный аспект).