Текст книги "Найти и вылечить рак. Истории о том, как это сделать"

Глава 3
Внимательная любовница

Эта история из моей практики полна удивительных, почти мистических совпадений. Когда я писала ее 5–6 лет назад, я познакомилась с другим пациентом, который мало того что был внешне похож на героя истории, так еще и имел тот же диагноз.

Расскажу про него.

Особенность этого дня заключается в том, что к тебе на осмотр без направления приходит пациент, у которого есть жалобы на любые образования кожи.

Чаще всего приходят пациенты с обычными запросами: кератомы, красные точки, простые невусы. За всю историю моего участия в подобных проектах редко кто приходил с конкретными жалобами.

В один из таких дней ко мне записалось много моих пациентов, которые наблюдались по опухолям других органов и требовали дополнительную консультацию не по образованиям кожи, а по их основному заболеванию.

Такие «лазейки» могли дорого обойтись другим людям, у которых есть жалобы на опухоль кожи. Они просто не могли попасть на прием. А меланома – дама капризная.

В 99,9 % случаев люди жалуются на абсолютно доброкачественные образования кожи, поэтому мой осмотр кожи начинается с того, что я прошу человека полностью раздеться. Вплоть до того, чтобы оголить свою паховую область и ягодицы. Если человек мне говорит, что не будет этого делать, я не провожу осмотр. Чтобы выявить меланому на ранней стадии, нужно не только обладать определенной насмотренностью, но и уметь работать с дерматоскопом и иметь возможность осмотреть кожу везде!

Последние пару лет на дне меланомы мне попадаются пациенты с начальными формами меланомы, и вот один из этих случаев.

Мужчина, 38 лет, рыжий, фототип кожи 1, стройный, крайне общительный.

– Добрый день, проходите за ширму и раздевайтесь, пожалуйста, полностью.

– Да, с радостью.

Он оголился чуть ли не за 5 секунд.

Красивое мужское тело. И тут я поняла, что задерживаю взгляд не на коже, а начинаю любоваться силуэтами.

– Аня, тихо! На кожу смотри!

Ненавижу этот внутренний голос. Душный он.

Белая кожа, чистая, без каких‐либо крупных образований. Однако на груди слева визуализировалась родинка.

Если перейти на медицинский язык, то на коже передней грудной стенки слева визуализировался пигментный невус размером 6×5 мм, с четким неровным контуром, темно‐коричневого цвета. Я приложила дерматоскоп и увидела атипичную пигментную сеть, некоторые вкрапления и намеки на голубую вуаль (признак роста родинки вглубь).

Чисто по‐человечески поставить диагноз «меланома» и отправить пациента на операцию не очень правильно.

С одной стороны, мы должны сказать, что у нас есть подозрения, что образование кожи похоже на меланому, и наилучший вариант – удалить его.

С другой стороны, окончательный диагноз возможно поставить только после удаления образования. Морфолог оценивает ситуацию при помощи микроскопа. Ему нужно ответить на вопрос: меланома это или нет. А если это она, то необходимо указать стадию процесса.

Иногда, бывает, смотришь на невус и думаешь:

– Ба-а-а, точно меланома!

А морфолог пишет: «Нет, ошибся ты, милок. Это диспластический невус. Да, в нем клетки не так ровно и красиво стоят, как хотелось бы, но все‐таки злокачественных клеток я не увидел».

А иногда, бывает, смотришь на невус и думаешь:

– Что‐то некрасивый он, давай‐ка удалим, хотя, скорее всего, это диспластический невус.

А в итоге морфолог тебе пишет: «А я нашел пару злокачественных клеток, и все‐таки это меланома».

Но подобного рода диалоги возникают тогда, когда мы имеем дело с ранними формами меланомы. Чаще всего пациент не обращает внимания на эти образования, поскольку внешне они выглядят крайне безобидно.

Итак, вернемся к нашему клиническому случаю.

– Антон Павлович, это образование я бы рекомендовала вам удалить.

– Анна Андреевна, я понимаю вас. В принципе я за этим и пришел. Дело в том, что Натали заметила, что родинка стала меняться в последние полгода.

– Это очень важный признак, передайте Натали, что, возможно, она спасла вам жизнь.

– Да, я бы хотел, но…

– Извините, если сказала, что‐то лишнее, я не хотела вас задеть. Надеюсь, что с Натали все в порядке!

– Да, с ней все в порядке. Это моя давнишняя любовь. Мы с ней знакомы более 7 лет. Периодически раз в 6–9 месяцев я приезжаю в ее город, мы встречаемся, гуляем, ну, сами понимаете. 2–3 дня, а потом я еду домой к жене и детям.

– Я вас поняла, жена вас видит слишком часто, чтобы оценить изменения в невусе, а Натали – редко. Вот она и заметила.

– Да нет, Натали действительно любит меня, а вот жена уже привыкла, и ей все равно.

– Антон Павлович, давайте все‐таки вернемся к тому вопросу, с которым Вы ко мне пришли.

Я выдала пациенту список анализов и документов, которые необходимо подготовить, чтобы госпитализироваться и удалить от греха подальше невус.

Кратко о диагностике меланомы

Пока наш герой собирает анализы, хочу напомнить, что было бы здорово, если бы у вас дома была традиция смотреть на кожу друг друга. Пусть даже один раз в год, в день меланомы, или в любой другой день.

Существует правило: «ABCDE»

«А» означает «симметричность/асимметричность».

Посмотрите на родинку, мысленно разделите ее пополам. Сначала вертикальной линией, потом горизонтальной. Похожи ли друг на друга эти половинки?

«B» – «края образования».

Ровные ли эти края? А может, где‐то вы видите, что край отличается от других? Похож ли он на кляксу?

«С» – «цвет».

Чем больше цветов в родинке, тем больше шансов, что она может оказаться злокачественной. Опухоли кожи могут иметь черный, светло‐коричневый, темно‐коричневый, красный, бежевый, голубой цвета.

«D» – «диаметр».

Изучаем родинки больше 5 мм. Все, что меньше, тяжко разглядеть невооруженным глазом.

«Е» – «изменения».

Самый основной параметр! Оцените, изменяется ли родинка с течением времени? Врач, который видит вас впервые, может оценить ABCD, а вот изменения можете заметить только вы или ваш близкий человек.

Так случилось и с нашим героем.

Любовница видела его периодически, и отметила, что родинка стала меняться. Благодаря чему он и пришел на консультацию.

Ему удалили родинку, морфолог выставил диагноз: меланома T1, то есть начальная форма.

– Антон Павлович, у меня 2 новости.

– Начните с хорошей! – он закрыл глаза и скрестил пальцы.

– Та-а-ак, если я начну с хорошей, то вы поймете, какая плохая.

Он продолжал сидеть в той же позе.

– Хорошо, по данным гистологического заключения, вам радикально удалили меланому начальной стадии. Это означает, что вы обратились вовремя и риск того, что заболевание вернется к вам, составляет менее 1 %.

Он открыл глаза, положил кисти себе на колени и улыбнулся.

– Андреевна, вы оказались правы. Я понял, какая новость – плохая.

– И какая? Прошу прощения за любопытство.

– Да дело в том, что, видимо, мне надо уходить к Натали, а не жить с той, которая не заметила, что я болел очень опасной болезнью! Так бы и умер. Плохая новость в том, что я посвятил лучшие годы своей жизни не той женщине.

Я уже привыкла, что онкодиагнозы крепко вшиваются в психологические аспекты жизни человека. И вроде бы отношения врач‐пациент должны находиться в плоскости «заболевание‐здоровье», но часто плоскостей становится больше.

И вот как раз эти плоскости (плоскости личного) и делают работу врача такой трудной.

5–6 лет назад у меня был абсолютно идентичный случай с другим пациентом. Виктор Михайлович, 42 года, пришел ко мне на день меланомы.

Однако когда он узнал про меланому, первым делом сообщил об этом своей супруге и признался в том, что изменения на коже заметила его любовница. Несмотря на это, жена отреагировала спокойно и была рада, что ее супруг будет жить. Она сопровождала его на всех консультациях, задавала вопросы и через 2 года выявила у него вторую меланому, которая находилась под левой лопаткой.

Да, есть люди, кожа которых склонна порождать меланомы. И оба этих героя имели именно такую кожу.

В отличие от Виктора Михайловича, Антон Павлович уехал от своей жены к Натали, и мы с ним не виделись пару лет.

И вот «блудный сын» явился.

– Андреевна, помните меня?

– Если честно, то смутно.

Я всегда так говорю, потому что очень высокий шанс ошибиться.

– Ну я Вам напомню…

И он с легкостью рассказал мне о том, как мы с ним познакомились, а потом заявил, что на данный момент живет один.

– Спасибо за рассказ, но давайте перейдем к осмотру.

Он так же зашел за ширму, так же снял с себя всю одежду и нагишом стоял передо мной. На груди у него красовался шрам первой меланомы. Я попросила его повернуться ко мне спиной и в области левой лопатки увидела черное пятно, которого ранее не было. Оно было 6 мм, черного цвета. Я удалила ему это образование кожи, вспомнив о случае Виктора Михайловича.

Морфолог дал ответ: диспластический невус, в связи с малыми размерами образования выполнить дополнительные исследования невозможно.

На одном из собраний мы встретились с этим морфологом, и он сказал:

– Надо было его на 6 месяцев отпустить, и вот тогда, может, меланому бы я и увидел. А так… слишком мало материала.

Она смотрит на меня. Я на нее.

– У тебя на рубце, скорее всего, рецидив.

– Ты уверена?

Конечно, я уверена, но мне так не хочется в это верить. Вы бы видели ее глаза. Они большие, и в них столько жизни. Знаете, ко мне на прием чаще приходят люди с потухшим взглядом. И не потому, что у них рак. Взгляд тех, у кого рак, становится более живым. Мертвый взгляд у тех, кто отдал себя рутине.

Но она. Красивая, молодая, в ее глазах я вижу свое отражение. Уставшей, но еще молодой.

– Уверена. Но не хочу в это верить.

– Что мне делать?

– Надо это дело будет повторно удалить, но я не буду тебе ничего удалять.

– Почему?

– Не могу. Пропало мое беспристрастие к тебе. Рецидив тебе удалит Витя. А я тебе буду дальше помогать, если буду нужна, конечно.

Невербально мы понимали друг друга намного лучше. По крайней мере, мне так казалось. Этот рецидив мы удалили. Наши Пути разошлись. На пару лет.

Глава 4
Эзофагогастродуоденоскопия

Этот день я запомнила навсегда.

Он был солнечным. А это значит, что наступил период агрофитнеса и большинство пациентов, «забив» на свой диагноз, начали заниматься своими любимыми делами. Дело в том, что химиотерапия выполняется курсами, между каждой капельницей должен быть промежуток в 7–21 день. У кого‐то капельницы еженедельные, у кого‐то каждый 21 день. И не всегда удается строго соблюдать режим. Порой у пациента возникают обострения других хронических заболеваний или появляются какие‐либо осложнения после лечения, а может, просто пациент не пришел, так как самостоятельно решил отдохнуть.

– Анна Андреевна, я хотела передать Вам привет от бабушки.

Передо мной стоит молодая девушка лет 30–35. В руках у нее пакет с зеленью.

– Извините, что это?

– Это от моей бабушки… Сидровой Нины Александровны…

– А-а-а-а-а-а… Лучше бы ваша бабушка пришла сама. Я ее уже третий месяц не вижу на лечении. Мы с ней созваниваемся, но она никак не хочет идти лечиться. Как она себя чувствует?

– Да, я знаю. Бабушка к вам уже записалась на консультацию, она будет через 2 недели… просто она боится, что вы ее ругать будете, поэтому она заслала меня и попросила вам передать пакет с зеленью.

– Передайте бабушке, пожалуйста, что ругать я ее не буду в любом случае, а зелень пойдет во благо развития отделения. Давайте пакет отдадим санитарочке, она дальше решит, что с этим делать.

Пока мы шли до нашей санитарки, мы разговорились с внучкой.

– Это здорово, что вы так заботитесь о бабушке. Я родом с юга и хочу отметить, что на севере большая редкость, когда внуки ухаживают за своими бабушками и дедушками.

– Да, я понимаю, о чем вы. Мне вот подруга говорит, что бабушка не дает мне жить. А я не понимаю, что тут такого. Ну захотела она, чтобы я привезла пакет, я и привезла.

– А почему подруга так переживает?

– Да потому что у меня последние 2 месяца тянет в животе, и я никак не могу попасть к доктору.

– Болит именно желудок? Или как‐то по‐женски?

– Нет, у гинеколога я была месяца 3 назад… там все нормально. Но мне посоветовали сделать гастроскопию.

– Что ж, ближайшая гастроскопия – это гастроскопия у нас в отделении. Берите направление и приходите. Выполним.

– Да у меня и направление есть… терапевт выписал…

– Тогда пойдемте записываться в регистратуру.

Внучка пришла на прием через пару недель, и жалоб у нее было намного больше. И тянущие боли в животе, и какая‐то непонятная изжога, и слабость, нерегулярный менструальный цикл, и отеки в ногах, и периодически возникающее головокружение, а в последнее время и потери сознания.

– Инна Витальевна, боюсь, что одной гастроскопией мы не отделаемся, вам бы не ко мне. Сомневаюсь, что у вас онкопроцесс. Я вам напишу некоторые тесты, которые необходимо будет выполнить. Ну и гастроскопию, коль уж пришли.

Я ей протягиваю лист с назначениями, она бегло проглядывает его.

– Что? Тест на беременность?

– Ага.

На моем лице появилась дебильная врачебная улыбка (ДВУ).

ДВУ у меня возникает, когда пациентки приходят ко мне на консультацию, так как считают, что у них рак, а на самом деле у них симптомы беременности.

Гастроскопия прошла. Пациентка была довольна. Врач нашел какой‐то маленький полип и удалил его. Мы решили дождаться результатов гистологического исследования.

Инна Витальевна пришла на прием.

– Анна Андреевна, Вы представляете, я ведь беременная! Кто бы мог подумать!?

– Действительно.

Мы обе стали смеяться. Дело в том, что Инна игнорирует тесты на беременность, считает, что это все неправда. Правда лишь одна – растущий живот. Однако она поговорила с мужем, и он ей купил тест, который оказался положительным. Для них с супругом это был настоящий праздник, так как им говорили, что Инна и Сергей (ее муж) оба бесплодны. Но что‐то пошло не так.

Пока мы с Инной обсуждали женские темы, я ковырялась в компьютере, чтобы найти гистологическое заключение после гастроскопии Инны.

Клац. Клац.

– Инна Витальевна, сейчас глянем результаты.

Я начинаю их читать. У меня захватывает дух.

Живот болел у Инны, потому что Инна была на 10–11‐й неделе беременности, но, по данным результатам гистологического заключения, у Инны был выявлен малигнизированный полип, который удалили радикально. Однако будет необходима повторная операция.

Что видит в данной ситуации онколог?

Инна беременна, скажи ей сейчас, что что‐то не так, она может отреагировать так, что у нее возникнут осложнения по беременности. Я всегда отношусь трепетно к беременным. Но у нее рак желудка на мегаранней стадии. Нашли мы его случайно. Если бы мы не выполнили гастроскопию, то тогда она пришла бы ко мне на прием с 4‐й стадией на 3-м триместре беременности. Но как ей это сказать? Как сказать, что все хорошо? Как сказать, что у нее рак, но мы его поймали на ранней стадии?

Что, вероятно, подумает Инна?

Если я начну разговор из ряда: «Знаете, у вас там рак желудка…», то, что бы я ни говорила далее, после этой фразы человеческий мозг отключается. Уже абсолютно все равно, что следует за этими словами. Человек слышит слово «рак», его мозг добавляет «смерть», «боль», «мучение», и на этом заканчивается разговор.

Что она подумает? Что у нее рак и вот смерть тут рядом (кстати, она всегда рядом).

– Инна Витальевна, там ничего критичного нет, но коллеги предлагают повторную операцию и лечение у гастроэнтеролога. У тебя выявили Хеликобактер пилори, это такая бактерия, которая живет практически у всех, и ее желательно пролечить.

– Да, я слышала про нее. Говорят, что на фоне этой бактерии возникает рак желудка?

– И такое бывает. Но надо, чтобы прошло определенное время плюс появился полип, который может стать злокачественным.

– А у меня какой полип?

– В целом доброкачественный, однако наши гистологи пишут о том, что там есть некоторые атипичные клетки. Поэтому молодой возраст, беременность, плюс Хеликобактер пилори, плюс полип – все это знак того, что лучше бы повторно пойти на эндоскопическую операцию и удалить то ложе, в котором находился полип.

– У меня рак?

– Есть некоторые подозрения.

– Но мы его удалили.

– Да.

– Полностью?

– Скорее да, но есть правило, что мы должны пойти на повторную операцию и удалить послеоперационное ложе вместе со здоровыми тканями.

– Это безопасно?

– И для тебя, и для малыша.

– А если я откажусь от этой операции?

– То есть риски, что полип опять вырастет, и, может быть, не очень хороший.

– Тогда записывай меня на операцию!

Инна подошла к проблеме очень рационально. Кстати, в отличие от своей бабушки.

Через 3 месяца после операции Инна повторно выполнила гастроскопию, где все было хорошо.

– Аня, вот я тут пакет принесла.

– С зеленью?

– Ага!

– Опять от бабушки?

– Да, бабушка сказала, что придет через 2 недели. Она записалась. Но пока она на даче.

– Слушай, а ведь тогда бабушка и не пришла.

– Да, и через эти 2 недели она тоже не придет.

У Инны все хорошо. У них с Сергеем появился мальчишка. В связи с молодым возрастом Инны мы направили ее на консультацию к генетику. Она выполнила анализы на наследственные мутации. На наше удивление никаких мутаций не было обнаружено. Про мутации мы поговорим чуть позже, а пока – рак желудка.

Кратко о раке желудка

Эволюция амбулаторного онколога по раку желудка проходит очень быстро. Сначала ты думаешь, что это безнадежные случаи, потом ты понимаешь, что есть опухоли и более агрессивные, а потом ты осознаешь, что рак желудка – гетерогенное (разнообразное) заболевание, которое у каждого человека протекает по‐разному.

Заставляешь мозг уйти от стигматизации, что крайне сложно.

Средний возраст возникновения рака желудка – 50–55 лет. Его опасность в том, что при наличии какого‐либо дискомфорта в животе люди начинают самостоятельно принимать различные препараты, которые, по их мнению, должны вылечить желудок. Практически каждый житель нашей необъятной страны уверен, что все болеют гастритом. Однако хочу оговориться, что:

1. Гастрит не болит.

2. Диагноз «гастрит» можно подтвердить только после выполнения гастроскопии и биопсии.

В большинстве случаев люди оттягивают момент выполнения гастроскопии, принимая различные «Омепразолы», «Дротаверины» и прочее.

Также сложность рака желудка заключается в его лечении. При местно‐распространенных стадиях показано удаление желудка (гастрэктомия), что сильно ухудшает качество жизни. Желудок – очень важный орган, без него жить тяжело. Можно, но тяжело.

Поэтому возьмите за правило.

Выполняйте гастроскопию, когда понимаете, что у вас появился дискомфорт в животе.

Не занимайтесь самолечением.

Ульяну я не видела 2 года, да и забыла о ней. Я вышла замуж, родила дочку, упала в кромешную бедность, и ничего не оставалось, кроме как переехать из любимого Питера в город поменьше. Там я работала онкологом и преподавателем на кафедре в вузе. Хватило меня ненадолго. Дочь подросла, и мы опять переместились в Питер. Денег все равно было мало, но хотя бы вокруг красиво.

Меня пригласили на онкофорум, на которой я взяла с собой подругу. Тогда подруга начинала свой путь в психологии, и ей очень хотелось попасть на сессию по онкопсихологии. Мы с ней сделали еще один бейдж, и по форуму ходили две Архицкие. Одна, которая была на сессии по маммологии, и вторая, которая была на сессии по онкопсихологии. После сессий мы встретились с ней в общем холле, и подруга стала делиться своими впечатлениями.

– Ты представляешь, там одна девочка была… она тоже психолог и пациент.

– Оооо, началось. (Тогда я скептически ко всему подобному относилась.)

– Так у нее меланома 4-й стадии, и она уже живет с ней 3–4 года!

– Что? С 4-й стадией меланомы? Не верю!

Поверьте, в то время это была редкость. Сейчас появились современные препараты, которые действительно могут совершать такие стойкие ремиссии, а тогда мы только мечтали об этом.

– Как зовут? Надо по базе пройтись. А то вдруг мошенники какие‐то?

– Да вот как…

Подруга мне протягивает расписание лекций, и я понимаю, что это очень знакомые мне имя и фамилия. Я поднимаю взгляд от расписания и вижу ее.

– Уля? Это ты?

Она остановила на мне свой взгляд. Она стала еще большей красоткой. Тогда я видела маленькую девочку, а теперь… красивую уверенную девушку.

– Да, это я. Аня, как ты догадалась? – она улыбнулась. Мы обнялись. Мы не виделись чуть больше 2‐х лет. Это было наше первое расставание.

Глава 5
Муж что‐то там нащупал

Дверь в мой кабинет открывает мужчина. Он заходит первый, за собой тянет женщину, показывает ей стул рядом с моим столом. Она садится, он выходит и закрывает дверь.

– Я вижу, вас привели.

– Да…

Пациентка, 35 лет. Смуглая, кареглазая, стройная брюнетка. Снимает с себя рубашку, бюстгальтер.

– Вот тут мой муж что‐то нащупал.

Она показывает мне на грудь. Я начинаю осмотр и нахожу в толще правой груди маленький шарик. Шарик с горошек.

– Алла Васильевна, как он ее нашел?

– Анна Андреевна, не спрашивайте. У него постоянные экспедиции по моему телу. То одно найдет, то другое. Мне уже надоело. Вы же понимаете, что это просто уплотнение, тем более я его сама так и не могу нащупать.

Она отворачивается от меня. Нервно начинает одеваться.

– Алла Васильевна, погодите секундочку.

– Ну что???

– Вам нужна трепан‐биопсия…

– Да вы что? С ним сговорились, что ли?

Она накидывает на себя рубашку, лифчик запихивает в сумку и выбегает из кабинета.

Она хлопнула дверью так, что со стены упала картина.

Я подошла к картине.

Дверь отворилась. На меня смотрел ее муж.

– Вам помочь? – спросил он, наблюдая, как я вешаю произведение искусства.

– Нет, спасибо. Она убежала.

– Да я видел.

– И что делать?

Это удивительно, но мы с ее мужем поняли друг друга. Мы оба говорили, как давнишние друзья, которым уже не о чем говорить, так как мы друг друга понимаем без слов.

– Как Вы нашли?

– Можно на «ты». Меня зовут Сергей.

– Приятно познакомиться. Меня зовут Анна Андреевна, можно Анна.

– Я эту штуку у нее нашел месяца 3–4 назад. Отправил ее к врачу, а она знаете что?

– Не пошла к врачу. А тебе наврала, что была у врача.

– Да. Я вот разозлился и записал к вам. Анна… она убегает уже третий раз.

– Тогда нам нужно что‐то придумать.

– Что?

– Мы ее ждем на трепан‐биопсию, но она явно не готова к этому. Ждите звонка.

Он ушел.

А я продолжила вести прием.

Через пару дней я позвонила Алле Васильевне.

– Здравствуйте, вас беспокоят из клиники. Не могли бы Вы подойти и забрать заключение?

– А зачем оно мне надо?

– Хорошо. Тогда мы его утилизируем.

– Не надо. Я заберу.

В заключении я написала, что в ходе осмотра в правой груди пальпаторно определяется опухолевидное образование размером 5×6 мм, плотной консистенции. Нельзя исключать кисту, которая может впоследствии воспалиться. Даны рекомендации дообследования. «Пациентка записана на УЗИ молочных желез 10 июля в 14:40, кабинет 5. Повторная явка с результатами».

Через неделю Алла пришла на прием. В руках она держала заключение УЗИ, в котором было указано, что образование правой груди 5 мм более соответствует фиброаденоме. В таких ситуациях мы рекомендуем динамический контроль. Образование очень маленькое. В него попасть трепан‐иглой практически невозможно.

По данным УЗИ, образование похоже на фиброаденому, но это не достоверно.

Хочу оговориться, что диагноз «фиброаденома» будет верен только тогда, когда мы эту фиброаденому удалим. В остальных случаях мы предполагаем, что имеем дело с фиброаденомой, поскольку ориентируемся на косвенные признаки по данным УЗИ или маммографии.

Существует несколько показаний к удалению фиброаденом:

1. Если в ходе динамического контроля зафиксирован рост образования, то после находки мы назначаем УЗИ молочных желез через 3 месяца. Если образование увеличилось, показано удаление.

2. Если клинически фиброаденома болит.

3. Если пациентка хочет удалить фиброаденому (обратите внимание: желание пациентки, а не хирурга).

Но с Аллой я поступила иначе. Она явно недолюбливала врачей, и если я сказала бы, что ей показано наблюдение и контрольная явка через 3 месяца, то навряд ли она посетила бы врача. Плюс пальпаторно мне очень не понравилась эта опухоль.

– Алла Васильевна, вы записаны на вторник на трепан‐биопсию образования.

– Во вторник не могу!

– А когда можете?

– Когда угодно, но не во вторник.

– У нас биопсии только по вторникам.

– А чего так? Не хотите ручки марать?

– Все намного банальней. Когда мы выполняем биопсию, нам необходимо направить кусочки биопсии в лабораторию. Как вы знаете, лаборатории в этом городе нет. Поэтому мы заказываем машину, которая приезжает и забирает биоматериал. И вы уже догадались, что эта машина приезжает только по вторникам.

– Ну ясно… Все, как всегда.

– Вы абсолютно правы.

– Зачем мне делать это?

– Чтобы поставить диагноз.

– Но мне на УЗИ сказали, что у меня все хорошо!

– Это хорошо, но недостаточно.

Она вскочила со стула.

– Да вам лишь бы в опухолях ковыряться! Сказала же я вам, что все нормально у меня.

– Я не спорю.

Вообще, когда пациент говорит, что он не любит врачей, или он знает, как врачи работают, или он уверен, что все врачи дебилы, это неприятно слышать. В таких ситуациях я никогда не спорю. Раньше спорила, а теперь нет сил на это.

– Вам бы только поковырять опухоль да сиськи удалить. Ничего святого.

– Вы абсолютно правы. Нас в медвузах так и учат. Учат, чтобы мы неправильно лечили, ковырялись в опухолях и удаляли сиськи. Всем женщинам поголовно.

На руки ей было выдано мое консультативное заключение. Она вышла. В очередной раз хлопнув дверью.

На третий вторник она пришла.

В абсолютно стандартных условиях работы трепан‐биопсия образований молочной железы выполняется под УЗИ-контролем. Но там, где работала я, об УЗИ можно было только мечтать.

Приходилось выполнять трепан‐биопсии наощупь, и, может, кто‐то из читателей подумает, что это полный треш, но такова реальность. Каждый раз, когда я выполняла подобные биопсии, я была уверена, что я промахнусь. Но в большинстве случаев я попадала в опухоль. Если же я понимала, что я промахнулась, то направляла в большой город и просила перевыполнить трепан‐биопсию под УЗИ-контролем.

В большом городе могли выполнить эту манипуляцию под контролем УЗИ, но многие отказывались от поездки.

И знаете почему?

Правильно, слишком далеко ехать.

Поэтому…

– Андреевна, давай еще на биопсию. Я лучше к тебе схожу, чем 5 часов туда ехать, потом 5 часов обратно, да и деньги на проезд тратить.

Ценности… у каждого они свои.

Давайте вернемся к нашей пациентке.

Мы находимся в процедурном кабинете.

Она лежит на кушетке. Я и медицинская сестра готовимся к процедуре.

Выражение лица нашей героини было такое, как будто от меня и медсестры воняет фекалиями. Пока медсестра доставала инструменты, а я обрабатывала руки, пациентка решила поговорить.

– Если мне будет больно, я на вас всех тут подам в суд. А если потом будет синяк, то вообще посажу в тюрьму. Если там будет рак, то тоже в суд пойду, так как вы не настояли, чтобы я быстрее выполнила биопсию. А если не будет рака, то подам в суд, что вы мне биопсию выполнили зря. Хотя я и так знаю, что вы работаете тут зря. Это ужасное место. И вы мне тут все противны.

Вообще таких персонажей попадается немного. Понятное дело, она переживает, она злится. И этому человеку хватает своих мыслей только на то, чтобы вымещать свою злость на других людей. Она выбрала наше отделение. Признаюсь, тот период времени для меня был очень тяжелым. Я была беременна сыном, недавно развелась с первым мужем, жила на какие‐то копейки, однако с энтузиазмом ходила на работу и старалась сделать отделение лучше как для пациентов, так и для моих сотрудников. А тут приходит женщина с эмоциональным интеллектом на уровне шестилетнего ребенка.

– Алла Васильевна, сейчас Вы услышите щелчок. Пожалуйста, не двигайтесь.

Обработка кожи над образованием правой груди. Пальцами я ищу эту маленькую горошину. Она очень маленькая, а игла слишком широкая. Очень высокие риски, что эта маленькая опухоль окажется очень плотной и, как футбольный мячик, отскочит от иглы. При выполнении биопсии иголка может просто пройти рядом с опухолью, и я не смогу взять материал. Трепан‐игла состоит из двух частей: проводник и собственно игла, в которой есть отверстие. Ты вставляешь эту иглу в специальный пистолет, заряжаешь его, и «выстреливаешь». Звучит, конечно, страшно, но на самом деле это неболезненная процедура. Я часто привожу пример, что мужчинам тоже выполняют трепан‐биопсию, но не груди, а простаты. А пока вы думаете, как же выполняется трепан‐биопсия простаты (кстати, делается от 12 «выстрелов»), я заряжаю пистолет, прикладываю иглу к коже и говорю себе: «Аня, у тебя только один выстрел, после него она устроит тебе скандал».

– Алла Васильевна, сейчас будет щелчок.

Щелк.

Я вытаскиваю иглу под ее крик. Матом. Открываю окошко иглы и вижу здоровенный кусок опухоли. Я попала. И как же так ловко мне удалось попасть без УЗИ в опухоль 5 мм! Очень хороший кусок, хватит и на ИГХ. Надеюсь, что материала много.

Алла Васильевна прокляла меня и плюнула на пол. Я ей дала справку, в которой было указано, когда прийти.

Через пару часов пришел ее муж.

– Ну как?

– Ожидаем результаты. Супруга, думаю, вам сказала?

– Она не только сказала, но и выгнала меня на улицу.

– Да? А отчего же?

– Оттого, что я слишком сильно о ней забочусь.

– Сергей, как вы с ней живете?

– Да привык уже. Она хорошая, просто иногда перебарщивает.

– Я людям даю 3 шанса. Она исчерпала все лимиты.

– Я понимаю. Я тоже даю… 3… 3 тысячи шансов ей.

Через 2 недели пришли результаты гистологического заключения. У Аллы Васильевны был рак молочной железы. По данным более глубокого исследования, у нее оказался гормоночувствительный рак молочный железы, который на этой стадии лечится хирургическим способом. Удаляют часть груди, а далее назначается эндокринотерапия тамоксифеном или ингибиторами ароматазы.

Что думает онколог?

Этой женщине повезло, у нее первая стадия неагрессивного подтипа рака молочной железы. Ей не надо ни химиотерапию, ни лучевую терапию.

Что, вероятно, подумала Алла Васильевна?

Ничего.

На прием за результатами гистологического заключения она вернулась не через 2 недели, и не через 2 месяца, а через 2 года.

Мы ей звонили. Записывали и предлагали прийти без записи. Ее муж приходил неоднократно, рассказывал мне, как она его мутузит и периодически выгоняет из дома. Почему‐то мы с Сергеем сдружились. Он периодически приходил к нам в отделение, и все мы ему очень сочувствовали. Однажды он упросил Аллу выполнить УЗИ груди, которое она все‐таки сделала. Он мне принес результаты УЗИ, опухоль за 2 года увеличилась лишь на пару миллиметров.

Что думает онколог?

Надо же, какая неагрессивная опухоль, но ведь когда‐то клетки потеряют рецепторы, станут быстрее делиться, может быть, приобретут новые мутации. Все может быть, ну а пока…