Текст книги "Профилактика синдрома эмоционального выгорания и профессиональной деформации с использованием когнитивного, телесно-ориентированного и экзистенциально-аналитического подходов"

Профилактика синдрома эмоционального выгорания

Когнитивно-поведенческий, телесно-ориентированный и экзистенциально-аналитический подходы

По каким причинам выгорает человек на работе или еще один взгляд на СЭВ.

Попробуем отвлечься от узких рамок определения психоэмоционального выгорания именно у специалистов помогающих профессий. Как известно из практической работы психолога, из опыта повседневной жизни людей, далеко не каждый человек, сталкиваясь со сложными ситуациями, подвержен Синдрому эмоционального выгорания. События сами по себе не могут порождать СЭВ. Если только сам человек, предрасположенный к определенным мыслительным схемам и типам реагирования, не будет чувствителен к стрессовым факторам. Это объясняет, почему отдельные люди вполне в состоянии справиться с жизненными событиями, порождающими стресс, в то время как другие впадают в депрессию по значительно меньшему поводу.

Многолетняя психологическая практика привела меня к следующим выводам. Эмоциональное выгорание развивается в случаях:

– человек обладает слабым типом нервной системы; различные соматические нарушения (проблемы гормонального баланса и проч);

– человек не любит то, чем он занимается (бывает редко, следует смотреть, что стоит за «не любит», возможно, страх неудачи, недостаток компетенции);

– человек любит работу, но устал от стрессовых ситуаций, потому что слишком вовлекается эмоционально; не умеет профессионально отстраиваться;

– специалист подвергается психоэмоциональному насилию на рабочем месте (со стороны начальства/подчиненных (моббинг);

– ситуации на работе попадают в не проработанную травму клиента (работает с насилием, сам пережив насилие в своей истории; не выдерживает критики в свой адрес, поскольку был отвергаем, например, в школьные годы, не умел защищаться и т.п.);

– специалист сталкивается с дефицитом истинного экзистенциального смысла. (Жизнь, которая строится в соответствии только с кажущимся смыслом (например, сосредоточенность на собственной карьере, ожидание социального признания и т.п.) в аспекте переживания уводит человека в пустоту, лишает сил и способствует возникновению стресса);

– специалист действительно недостаточно компетентен, чего-то «не знает», но не хочет учиться, регулярно повышать свою квалификацию и оттого выгорает.

В каждом конкретном случае стратегии помощи соответствующие. Собственно о стратегиях мы поговорим ниже.

Когнитивная модель депрессии при СЭВ. Стратегии совладания в когнитивно-поведенческом подходе

Одна из задач психологической помощи – обучить обратившегося эффективным стратегиям совладания, которые человек может использовать в повседневной жизни, уже не обращаясь к психологу. Можно сказать, что мы обучаем человека, даем инструментарий, чтобы в дальнейшем он/она могли бы использовать это в практической жизни, обрести полную самостоятельность с опорой на себя и свои внутренние ресурсы.

Когнитивная модель депрессии при синдроме эмоционального выгорания

Когнитивный – означает «относящийся к познанию». Когнитивная наука занимается, если хотите, способом нашего мышления. Мы редко вольны повлиять на обстоятельства нашей жизни, однако изменить (пересмотреть) свой взгляд на события, предложить иную альтернативу – вполне в наших силах. Депрессия всегда характеризуется когнитивной триадой55
  А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Эмери. Когнитивная терапия депрессии, 2003, – Питер.


[Закрыть], отражающей негативные представления человека – о себе самом, о мире, о будущем.

С точки зрения Аарона Бека, мотивационные (нежелание достигать, заниматься какой-либо деятельностью), поведенческие (отсутствие контактов) и физические симптомы (слабость, усталость) депрессии произрастают именно из этих негативных мыслительных моделей (когнитивных). Наблюдаемый в таких случаях «паралич воли» имеет в основе ожидание провала и убеждение человека в том, что у него отсутствуют способности справиться с ситуацией или как-то контролировать последствия события. Все возрастающая зависимость, часто наблюдающаяся среди депрессивных пациентов, отражает негативный взгляд на себя как на человека и необоснованное допущение, что этот человек не в состоянии справиться с теми задачами, что предлагает жизнь. Ожидание, что все будет только хуже, порождает потребность, чтобы кто-то другой, более компетентный взял все на себя (отсюда зависимость).

Мышление в виде негативных предубеждений – это ядро депрессивного процесса. Манера фокусироваться на негативе вероятнее всего берет начало в раннем опыте, как результат некоего опыта, идентификации себя со значимыми другими, и базируется на том, как эти другие относились к индивиду.

Таким образом, отношения и убеждения, выученные в детстве, могут влиять на дальнейшие когнитивные процессы. Эти конструкты, используемые, чтобы последовательно классифицировать, интерпретировать и оценивать значения событий, называются СХЕМАМИ (11). Персональная схема может быть адаптивна или не адаптивна (не приспособлена), позитивна или негативна, уникальна или универсальна. Депрессивная схема звучит как «Я неудачник», «Ничего у меня не получится» и т. п.

По мере того, как депрессивное состояние углубляется, мозг переполняют негативные темы, и пациент теряет способность ВИДЕТЬ свои негативные мысли или любую другую информацию ОБЪЕКТИВНО. Такая доминантная схема лежит в основе систематических ошибок в рассуждениях и называется когнитивными искажениями. В процессе работы со специалистом помогающих профессий полезно обучить его, как обнаруживать подобные искажения в своем мышлении.

Когнитивные искажение включают66
  Christine Wilding. (2008) Cognitive Behavioural Therapy/ Hodder Education 338 Euston Road, London


[Закрыть]:

А) Произвольные выводы. Человек делает определенные выводы в отсутствие реальных доказательств или даже перед лицом доказательств, которые напрямую противоречат его выводам. «Эта клиентка, кажется, рассердилась на меня, теперь меня уволят».

B) Избирательное мышление. Концептуализация опыта на основе деталей, вырванных из контекста, при полном игнорировании другой, не такой явной информации. «Мне никто никогда не поможет» (факты реальной помощи в практике клиента игнорируются).

C) Сверхобобщение. Человек раз и навсегда выводит общее правило из одного или двух несвязанных событий и распространяет свои выводы на все связанные и несвязанные события. («Мир враждебен», «люди так и норовят навредить друг другу»)

D) Преувеличение или преуменьшение. Искаженная оценка ценности события. Человек находит его или слишком значительным, или наоборот обесценивает его истинную ценность.

E) Персонализация. Присваивание внешних событий исключительно себе в отсутствие какой-либо связи (все в мире происходит из-за меня и вокруг меня). «Мой начальник сегодня не в духе, наверно, это я его рассердила».

F) Абсолютизация. Дихотомическое мышление в черно-белых тонах. Или абсолютно хороший, или тотальное зло. Люблю или ненавижу. Черное или белое. Без оттенков.

Краткая когнитивная модель тревожного расстройства (как одного из проявлений синдрома эмоционального выгорания)

Основные механизмы совладания с угрозой в принципе одинаковы как у нормального, так и у тревожного человека: решения принимаются быстро, а физиология готовит человека бежать или защищаться в угрожающей ситуации. Такие физиологические реакции едины как для физиологической угрозы, так и для физической опасности. Разница между «нормальным» индивидом и тревожным в том, что тревожный человек воспринимает опасность, базируясь либо на неправильных допущениях, либо чрезмерно. В то время, как естественный ответ базируется на более точных оценках потенциального риска и величины угрозы. Далее, среди нормальных индивидов искаженное восприятие опасности может быть скорректировано тем, что называется «тестирование реальностью».

Для тревожного пациента тестирование реальностью только ухудшает ситуацию, а сигналы безопасности, как и способности быть эффективным в ситуации, просто не замечаются. В чрезвычайных ситуациях, в случаях паники пациент, кажется, даже не в состоянии припомнить, как прежде он/она справлялся с ситуациями. Это как бы «мыслительный обходной канал», препятствующий рациональному обдумыванию ситуации. Таким образом, в случаях тревоги когнитивное содержание вращается вокруг опасности. Такой человек склонен максимизировать риск вреда и преуменьшать свои способности справиться с физической или социальной угрозой. Величина потенциального вреда от ситуации обычно чрезвычайно преувеличена. Таким образом, это увеличивает как ценность, так и вероятность наступления нежелательного события.

Функционирование автономной деятельности призвано мобилизовать человека на то, чтобы справиться с реальной опасностью путем регулирования кровяного давления, метаболизма и температуры. Однако, в отсутствие реальной угрозы такой ответ является чрезмерным и контрпродуктивным. Ситуация дальше сбивает с толку. Человек не может развивать и применять активные стратегии совладания и навыки, потому что реальной такой угрожающей ситуации просто нет.

Когнитивная модель фобий, которые зачастую формируются при СЭВ

Главное отличие между фобиями и другими тревожными расстройствами заключается в том, что фобии – это страхи специфических ситуаций или объектов. Тревога же, которую они генерируют, человек пытается предотвратить путем избегания этих ситуаций. Когнитивно фобии отличаются от других тревожных расстройств в своем специфическом контексте. При фобиях когнитивное содержание напрямую связано со стимульной ситуацией по сравнению с другими тревожными расстройствами (страх начальника, ситуации толпы, страх воды).

Когнитивная модель фобий отличается как своей поведенческой, так и психоаналитической перспективой. Бихевиоральный (поведенческий) терапевт будет спорить, что все фобические индивиды боятся самого объекта своей фобии не из-за присущей ему опасности, а из-за обуславливания. Вначале случается пугающий инцидент, который и порождает тревогу. Одновременно нейтральный стимул также представлен во время пугающего события. Во-вторых, нейтральный стимул становиться связанным с тревогой в силу временной ассоциации. Поэтому человек начинает тревожится в присутствии «нейтрального стимула». (Наверно как маленький Альберт в опыте Уотсона пугался в присутствии всего белого и пушистого: изначально ему показывалась белая крыса, которую он не боялся, но потом ее показ стали сопровождать громким пугающим звуком…)

Психоаналитики также постулируют непрямую ассоциацию между источником страха или специфическим содержанием страха, испытанного пациентом. В соответствии с психоаналитической теорией, человек с фобией, индивид замещает свой истинный страх и ставит вместо него «социально приемлемый». Таким образом, женщина, имеющая сексуально-провокативные фантазии о своем сексуальном поведении на публике, может развить «фобию улицы» (Snaith, 1968)77
  D. P. Brown, ‎E. Fromm. Hypnotherapy and Hypnoanalysis/ International Journal of Psychoanalysis, 58,311– 324


[Закрыть].

По контрасту с этими перспективами когнитивный подход к фобиям напрямую исследует то, что человек ожидает, что может произойти в пугающей ситуации. Другими словами, отчеты клиентов показывают, что это не столько объект, событие или ситуация, сколько страх ожидаемых последствий пребывания в этой ситуации. Например, клиент заявляет о своем «страхе толпы», но на самом деле боится того, как он может повести себя в толпе, боится потерять контроль, боится, что его вырвет, что он упадет в обморок или устроит истерику (7). Та же фобическая ситуация может вовсе НЕ провоцировать те же мысли у другого человека.

Когнитивные стратегии помощи при синдроме эмоционального выгорания

Автоматические мысли являются наиболее подлежащими оценке когнитивными данными, которые находятся в наличии у клиента. Тем не менее клиент часто не в состоянии отследить свой поток сознания, свои интерпретации и способность судить. Извлечение и распознавание автоматических мыслей – это первейшая техника используемая терапевтом, которой он обучает пациента. Клиенты обучаются наблюдать за последовательностью внешних событий и своей реакцией на них. Автоматические мысли предшествуют эмоциям и являются их составляющей. Автоматические мысли часто берутся за чистую монету, как «правдивые», нежели как возможные вариации реальности. Клиенты часто не рассматривают свою способность изменять свои мысли. Более того, автоматические мысли кажутся благоприятными и реальными для человека и вновь и вновь приходят на ум при попытке их блокировать.

Как обучиться работать с автоматическими мыслями. Различные когнитивные техники, как профилактика стрессовых состояний

Для этого используются известные в когнитивно-поведенческом подходе протоколы88
  Christine Wilding. (2008) Cognitive Behavioural Therapy/ Hodder Education 338 Euston Road, London


[Закрыть].

Более усложненный вариант таблицы «ABC».

Далее в работе со специалистом, подверженным остро реагировать на стрессовые ситуации, психолог может проводить то, что в КБТ называется концептуализацией проблемы.

Модель определения проблемы (концептуализация).

Ключевая идея в том, что в этой концептуализации стрелки идут в оба направления. Это означает, что мы не только подпитываем нашу проблему нашими мыслями и действиями. Мы делаем даже хуже. Порочный круг на самом деле – порочная спираль: негативные мысли, чувства и поведение постоянно питаются и отскакивают друг от друга в обе стороны и обратно.

Техника «Падающая стрела» или что нас беспокоит на самом деле?

Дополнительные техники

а) Техники переатрибуции (переопределение). Они используются для проверки предположений, для рассмотрения альтернативных точек зрения на событие. Депрессивные или тревожные пациенты часто ругают себя за все внешние события и даже за собственное расстройство («я думаю неправильно, и вот потому я болен»). Клиенту помогают сформулировать более реалистичную оценку своей личной ответственности. Таким образом мы снимаем с пациента перегруженность проблемами и в случае переатрибуции можем снять чувство вины.

б) Децентрирование – это техника, используемая для пациентов, которые чувствуют, что они являются центром всеобщего внимания. Они ощущают себя постоянно уязвимыми из-за суждения о них других людей. Они легко чувствуют себя осмеянными, отвергнутыми или подозрительными.

в) Самомониторинг поведения – это традиционная поведенческая техника, которую можно применить в когнитивной попытке (endeavour). Простейшее применение – это подсчет и запись автоматических мыслей. Также эта техника используется в специфических случаях для мониторинга аффективных уровней среди депрессивных и тревожных клиентов. Клиенты, подверженные стрессу, могут полагать, что их тревога или боль всегда на одном и том же высоком уровне. Исследуя это, они могут отмечать изменения, особенно зависящие от времени суток или уровня собственной активности. Исследование сдвигов в настроении или комфорте помогают находить и модифицировать убеждение, что боль или депрессия постоянны, интенсивны и неослабны. Мониторинг уровня тревоги позволяет пациенту распознавать его даже во время панической атаки. У тревоги есть начало, пик и спад. Это знание может быть использовано с тем, чтобы помочь клиенту пытаться оставаться в ситуации тревоги, не убегая. Когда клиент все-таки остается в ситуации, это позволяет разрушить его убеждения, что самое худшее должно случиться, и предоставляет информацию, что человек может выдержать тревогу, что она ОГРАНИЧЕНА ВО ВРЕМЕНИ, и что он или она могут дождаться, когда она уйдет.

г) Декатастрофизация также относится к техникам «Что если», которую А. Бек использовал с тревожными пациентами для исследования их худшего сценария. Пример: руководитель тревожится, что, если он будет проявлять тревогу во время публичных выступлений, он может выглядеть смешным. В этом случае имеет смысл спросить человека, что в точности должно случится по его мнению, если он будет выглядеть смешным перед коллегами. Разрушится его карьера? Его семья отречется от него? Он будет чувствовать себя плохо? Да? А как долго? А что случится потом? Использование вопросов позволяет человеку понять, что он преувеличивал значение оценки публичных выступлений. Более того, использование временной проекции («как долго?», «и тогда что?») передает понимание, что тревога и даже возможное замешательство, смущение будут ограничены во времени.

д) Техника выключения (turn-off). Подобно остановке мыслей, образы травматических событий и память могут быть прерваны громким шумом или криком: «Останови это! Stop it!». Приятная фантазия может заменить расстраивающую.

е) Временная проекция: Когда человек расстроен по поводу конкретного события, воображаем ситуацию спустя 6 месяцев, спустя год или несколько лет. Такое удаление позволяет снижать значимость расстраивающего события.

ж) Декатасрофизационные образы. Часто тревожные пациенты воображают ситуации вне рассмотрения каких-либо позитивных черт или «факторов спасения» в них. Обсуждение образа и обращение внимания на пропущенные данные позволяет пациенту различить фантазию и реальность.

Поведенческие техники

Бихевиоральные техники также снабжают нас возможностью и опытом по изменению автоматических мыслей и убеждений. Так, депрессивный человек, считающий, что он не в состоянии быть с людьми, начинает менять свои убеждения, когда ему «предписывается» посещать публичные места, сначала раз в неделю и пробыть там 20 минут, а потом увеличивая «нагрузку».

Для руководителей социальной сферы может быть чрезвычайно эффективны тренинговые упражнения, которые позволяют участнику взять на себя больше ответственности за свое ежедневное поведение и эмоциональные реакции. Одним из элементов тренинга как эмоционального выгорания, так и уверенного поведения, может быть поведенческий эксперимент:

Телесно-ориентированный подход. Биологические предпосылки выгорания
Как работает наш мозг во время стресса

Структура мозга

1. Лобная доля. 2. Таламус. 3. Гиппокамп. 4. Миндалевидное тело. 5. Гипоталамус. 6. Обонятельная луковица.

Мозговой ствол поддерживает все жизненные процессы: дыхание, температуру, пульс и давление. Его же называют рептильным, так как он присутствует у всех живых существ. Туда же безусловные рефлексы (горячее – отдернули руку). Там же запрограммирована реакция на стресс: «борьба или побег».

Лимбическая система отвечает за наши эмоции. В ней же есть миндалевидное тело (формирует и регулирует эмоции) и гиппокамп (это наш библиотекарь, работающий с каталогом и решающий, «где какая книга будет стоять»).

Таламус – это центр решений о том, куда поступают данные (через визуальный и слуховой канал), насколько они важны для сознания. Это фильтр.

Кора головного мозга – внешняя его часть, отвечающая за понимание и рациональное мышление, анализ информации и принятие решений.

Можно потратить многие часы на психотерапию, но не будем забывать, что мы зависим от биохимии собственного мозга. Так, небольшой недостаток буквально одного нанограмма эндорфина, попадающего в гипоталамус головного мозга на два ядра, называемых нуклиуc аккумбенс (n.accumbens), определяющих уровень нашей удовлетворенности, и человек, даже если у него по внешним критериям все хорошо, все равно может чувствовать себя самым несчастным.

И в такой ситуации, когда человек не испытывает полной удовлетворенности, он может прибегать к различным уловкам в виде алкоголя, наркотиков, переедания.

Что происходит в мозге в момент стресса?

Представьте, что сотрудника вызывает начальник. Он кричит и отчитывает сотрудника за плохой отчет. Сигналы опасности идут к таламусу. Он классифицирует эту ситуацию как опасную и передает ее дальше, в лимбическую систему. «Кнопка паники», находящаяся в ней, срабатывает, и информация об опасности поступает в мозговой ствол. Дальше – автоматические защитные реакции: «сражаться-замереть-бежать».

В организме сразу начинают выделяться гормоны стресса: адреналин, норадреналин и кортизол. Адреналин увеличивает уровень глюкозы в крови и мобилизует всю доступную энергию. Норадреналин ускоряет пульс. Кортизол ускоряет обмен веществ. В результате большое количество энергии передается мышцам, пульс учащается.

В норме используя энергию, предоставленную организмом, человек убегает от опасности. Уровень гормонов стресса постепенно выравнивается, начинается производство гормонов серотонина и допамина. Серотонин регулирует давление, уменьшает частоту пульса. Допамин вызывает чувство удовлетворения и счастья.

В ситуации борьбы, как правило, травматизация также не происходит (потому что человек дал выход энергии). Но в случае ситуации «начальник-подчиненный» у последнего почти нет шансов убежать/победить агрессора.

В ситуации, когда мозг человека находится в состоянии постоянной тревоги, в организме растет уровень гормонов стресса, а это, в свою очередь, влияет на его физическое и умственное развитие.