Текст книги "Сердце. Как не дать ему остановиться раньше времени"

Я двигаюсь – значит, существую

Вот так я взял и бессовестно переделал знаменитую фразу Рене Декарта «Я мыслю – значит, существую». И мне ничуть не стыдно.

Прошли те времена, когда врачи ограничивали физическую активность больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Настала другая эпоха. Теперь кардиологи всего мира говорят о том, что при любой болезни, будь то острый инфаркт миокарда или тяжелая сердечная недостаточность, пациенту обязательно необходимо двигаться, пусть совсем немного, но двигаться. Тем, кто еще здоров и планирует оставаться в этом состоянии как можно дольше, двигаться надо существенно больше.

С недостаточной физической активностью вроде бы все понятно. С одной стороны, это независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, с другой стороны, отсутствие физической нагрузки не дает сжигать те лишние калории, которые мы съели. Доказано, что для того, чтобы защитить сердце и сосуды от атеросклероза, человек должен не менее 45 минут в день давать себе так называемую аэробную физическую нагрузку.

«Аэробная» нагрузка означает «с кислородом». Это вид нагрузки, при которой кислород используется как основной источник энергии. Это выполнение упражнений низкой или средней интенсивности, способствующих укреплению сердечно-сосудистой системы и сжиганию калорий. Классические примеры аэробной нагрузки – это ходьба, бег, плавание, лыжи, коньки, командные игры, теннис, танцы. Разумеется, каждый вправе выбрать вариант на свой вкус.

Для тех, кто предпочитает заниматься на тренажерах дома или в спортивных клубах, можно ориентироваться на специальную таблицу, которая показывает, какой должна быть частота сердечных сокращений (ЧСС) при выполнении упражнений, чтобы обеспечить их максимальную эффективность и безопасность.

Например, если вам 50 лет, то во время занятий на велотренажере или беговой дорожке ваш пульс не должен превышать 120 ударов в минуту. Современные тренажеры имеют возможность автоматически измерять пульс.

Если вы сторонник физической активности на свежем воздухе, то с целью повышения самодисциплины предлагаю простой способ. Купите шагомер и поставьте себе задачу – в день проходить не менее десяти километров. Да, это требует определенной силы воли и выдержки – в любой день, в любую погоду ты должен пройти 10 км.

Есть еще один способ – завести собаку. Только чтобы не получилось, как в этой истории.

Правдивая история, рассказанная коллегой эндокринологом:

«На приеме пациент с ожирением. Спрашиваю, не пробовал ли он поставить дома тренажер. Отвечает: «Да, доктор, у меня есть дома беговая дорожка. У меня на ней собака бегает. Она такой породы, что ей надо минимум 5 км в день пробегать, а я не могу с ней гулять, тяжело…»

Очень приятно видеть, что с каждым годом число людей, занимающихся активными видами спорта, все больше растет. Роликовые коньки, горные лыжи, дайвинг, горный туризм, фитнес-клубы и бассейны – все это относительно доступно для большинства работающих людей. Даже в российской глубинке, в тех «газовых» поселках, с которых я начал свой рассказ, мы обнаружили великолепные тренажерные и спортивные залы для всех желающих. Но, увы, по вечерам они практически пустовали, хотя вход туда был совершенно бесплатный для всех жителей.

Настоятельно, убедительно прошу мам и бабушек: не «отмазывайте» детей и внуков от школьной физкультуры. Для многих детей это единственный шанс хоть как-то подвигаться между бесконечными бдениями за компьютерами, планшетами и телевизорами. Как говорится, «если бы я был начальником», я бы в первую очередь отменил справки об освобождении от физкультуры на 2 недели после простуды. Это совершенно бессмысленная и вредная традиция. Не волнуйтесь, никаких «осложнений» у ваших детей не случится.

Нехороши с точки зрения сердечно-сосудистой системы «анаэробные» (бескислородные) нагрузки – это упражнения на выносливость: силовые тренажеры, тяжелая атлетика, бодибилдинг.

А вот серьезный спорт и здоровье – вещи абсолютно несовместимые. То, что делается ради рекордов, через силу, на износ, для здоровья всегда очень плохо. Развивается «спортивное сердце», страдают суставы… Долго могу перечислять. На мой взгляд, нет большей нелепости, чем специальность «спортивная медицина». Что может сделать медицина там, где основным инструментом является сознательное уничтожение здоровья на потеху почтеннейшей публики?

Замечательный доктор-кардиолог Мария Руда однажды поделилась с нами такой историей:

На прием пришла женщина со своим старшим сыном. Молодая, симпатичная, сорока еще нет. С виду вполне адекватная. О консультации просили очень. Я объясняла, что детьми и подростками не занимаюсь. «Но мальчику 16 лет, он уже совсем большой!» – убеждали меня. Уговорили. Хотели именно у меня, чтобы и консультацию, и ЭХО у одного и того же врача проходить.

В общем, приехали. У мальчика уже печеночная недостаточность и одышка при небольших физических нагрузках. Не то, что спортом заниматься (хоккеист), учиться толком не может. Правые отделы сердца больше нормы. Врожденных пороков никаких нет.

Спрашиваю у мамы, принимает ли какие-нибудь препараты. Выясняется, да, много лет. Тренер им что-то дает. Я ничего даже сказать не смогла. Просто молча воззрилась. Она мне на мой взгляд так уверенно отвечает: «Ну что Вы! Тренер их как родных любит! Он не может им ничего плохого дать!..» Пришлось долго беседовать. И довыяснялись мы до того, что аж три препарата пьет, в том числе и гормоны. Причем с возраста, меньшего, чем даже период полового созревания. Маме, видимо, не только дети, но и внуки тоже не очень нужны.

Все объяснила. Все разжевала. Мама: «У нас скоро большие соревнования. Мы, собственно, поэтому так торопились к Вам приехать. Сейчас будут очень интенсивные тренировки. Ему на лед-то выходить можно?». А мальчика госпитализировать надо. Надо не о предстоящих играх думать, а место в соответствующей клинике искать. Я ей все это, как есть, сообщила. Тут наступил ее черед воззриться на меня. Пауза почти что театральная, затем: «Ну нееет, ну мы же не можем так подвести нашего тренера!». И все. И точка. Не обсуждается. Пойдем к другому врачу, не такому придирчивому, к тому, что скажет желанное «можно».

И вот, уже на самом выходе из кабинета, она оборачивается и сражает меня наповал: «Доктор! У меня еще младшенький есть. Ему сейчас 9. Мы его тоже в большой спорт отдали. Что же, получается, и ему все эти препараты пить нельзя?». Я не выдержала и сказала: «Постарайтесь не искалечить здоровье хотя бы второму вашему ребенку». Дама покинула мой кабинет, как мне показалось, в полном недоумении. Особенно от того, зачем вообще ей меня порекомендовали?

У меня тоже есть несколько таких душераздирающих историй, причем большинство из них связано именно с профессиональными хоккеистами. Хоккей – это вид спорта, который связан с максимальными и абсолютно нефизиологичными нагрузками. Мы с вами чуть позже будем обсуждать поражение сердца при артериальной гипертензии. Там на фоне длительного избыточного давления сердце утолщается (гипертрофируется) и в результате развиваются серьезные аритмии и сердечная недостаточность. Так вот «спортивное сердце» у молодых людей уже в 20–25 лет может выглядеть гораздо хуже, чем сердце гипертоников со стажем. Вы же наверняка время от времени читаете в газетах о внезапных смертях хоккеистов и других спортсменов? Думайте об этом, когда прочите своему ребенку карьеру спортсмена…

Коротко о физической нагрузке

• При любом сердечно-сосудистом заболевании необходима разумная физическая нагрузка.

• Полезна «аэробная» физическая нагрузка: ходьба, плавание, велосипед, лыжи.

• Силовые упражнения (тренажеры, тяжелая атлетика) здоровья не прибавляют.

• Не отмазывайте детей от физкультуры!

• Профессиональный спорт и здоровье несовместимы.

Несладкая жизнь с сахарным диабетом

Несмотря на то что лечением сахарного диабета традиционно занимаются эндокринологи, эту болезнь с полным правом можно назвать сердечно-сосудистой. Точнее, не эту, а эти болезни. Сахарным диабетом называют два совершенно разных заболевания. Диабет 1-го типа – это болезнь молодых людей, которая возникает в результате выработки антител к тканям собственной поджелудочной железы. В результате уничтожаются клетки, вырабатывающие инсулин, и единственный способ лечения сахарного диабета 1-го типа – это пожизненные инъекции инсулина. К счастью, этот тип диабета встречается не так часто.

Мы же обсудим другую болезнь – сахарный диабет 2-го типа. Это чрезвычайно распространенное заболевание, в основе которого лежит, с одной стороны, как мы уже привыкли, наследственная предрасположенность, а с другой стороны – ожирение. При сахарном диабете 2-го типа инсулин вырабатывается, но не воспринимается тканями, возникает феномен, который называют инсулинорезистентностью. За счет этого повышается уровень сахара в крови. Я недаром назвал диабет сердечно-сосудистым заболеванием. Дело в том, что основные проблемы, возникающие при диабете, связаны именно с поражением крупных (сердца, головного мозга, ног) и мелких (глаза, почки) сосудов. Следовательно, кардиолог обязательно должен принимать участие в лечении диабетика.

Сахарный диабет – это сердечно-сосудистое заболевание, которое почему-то лечат эндокринологи.

Не надо думать, что сахарный диабет – это исключительно болезнь взрослых людей. У подростков с ожирением сахарный диабет 2-го типа выявляют довольно регулярно – это расплата за сутки сидения за компьютером с чипсами и кока-колой, за фастфуд.

Но самое главное и самое неприятное – это то, что сахарный диабет 2-го типа очень долгое время не имеет клинических проявлений. Известные всем жалобы – сухость во рту, жажда, обильное мочеиспускание – это уже признаки далеко зашедшего, тяжелого заболевания с очень высоким уровнем сахара. Поэтому всем людям старше 40 лет, особенно с отягощенной наследственностью по диабету, особенно с избыточным весом, надо обязательно хотя бы раз в два года (лучше чаще) сдавать анализ крови на глюкозу. Важно, что анализ крови на глюкозу (в народе «кровь на сахар») сдают натощак.

* нормы приводятся для глюкозы плазмы, полученной при взятии крови из вены.

Итак, мы получили анализ крови. Нормальный уровень глюкозы натощак – не выше 5,5 ммоль/л.

Если сахар в крови натощак находится в пределах от 5,6 до 6,9 ммоль/л – это повод к дообследованию на предмет «преддиабета» (нарушенной толерантности к глюкозе). Пациенту проводят глюкозотолерантный тест: дают выпить стакан воды, в котором растворено 75 мг глюкозы, и через 2 часа в повторном анализе смотрят, насколько глюкоза хорошо усвоилась. Если спустя 120 минут после углеводной нагрузки уровень глюкозы остается выше 11,0 ммоль/л, тогда устанавливают диагноз сахарного диабета. Если же уровень глюкозы будет находиться в диапазоне 7,8–11,0 ммоль/л, ставят диагноз нарушенная толерантность к глюкозе.

Нарушенная толерантность к глюкозе – это не норма и не «верхняя граница нормы». Это уже предболезнь, которая требует лечения, впрочем, не всегда лекарственного. Лечение этого состояния заключается в серьезном пересмотре своего рациона, ограничении высококалорийной и высокоуглеводной пищи (подробности смотрите в таблице) и снижении веса. Нередко уже на уровне преддиабета врач назначает метформин – он не только снижает глюкозу крови, но и помогает сбросить вес.

Если уровень глюкозы натощак составляет 7,0 ммоль/л и выше, ставят диагноз «сахарный диабет». Отметим, что для установления диагноза анализ должен быть повторен дважды. Это позволяет исключить так называемую «стрессовую гипергликемию», когда глюкоза повышается как реакция на стресс, вызванный острым заболеванием или просто фактом посещения медицинского учреждения.

Глюкоза в крови меняется ежеминутно, это довольно неустойчивый показатель, а вот гликированный гемоглобин (на лабораторном бланке его иногда обозначают «гликозилированный гемоглобин» или сокращением HbA_1C – это показатель долговременной компенсации углеводного обмена. Как известно, избыток глюкозы в организме повреждает почти все органы и ткани, в особенности кровеносную и нервную систему, но не обходит он стороной и клетки крови. Так вот, гликированный гемоглобин (он выражается в процентах) – это, в переводе на русский, доля «засахаренных эритроцитов». Чем выше этот показатель, тем хуже. У здорового человека доля гликированного гемоглобина не должна превышать 6,5 %, у больных с сахарным диабетом, получающих лечение, это целевое значение рассчитывается индивидуально, но всегда находится в пределах от 6,5 до 7,5 %, а при планировании беременности и во время беременности требования к этому показателю еще строже: он не должен превышать 6,0 %.

В древние времена сахарный диабет называли «сахарным мочеизнурением». Дело в том, что до появления лабораторий только так и могли заподозрить диабет – больной начинал много пить и много мочиться (это естественная попытка организма «сбросить» лишний сахар). Однако я был удивлен, недавно узнав, что кое-где еще диабетикам определяют сахар в моче. В мире этого не делают уже лет эдак пятнадцать. Давно известно, что почечный порог для глюкозы в моче очень индивидуален и ориентироваться на него совершенно невозможно. В XXI веке для диагностики и для оценки компенсации диабета используют только анализы крови на глюкозу и гликированный гемоглобин.

Если у вас преддиабет (глюкоза крови натощак 5,6–6,9 ммоль/л), это повод как минимум для серьезного изменения образа жизни, а иногда и начала лекарственной терапии. Если не делать ничего, то диабет не заставит себя долго ждать.

Есть такая расхожая фраза: не ешь много сладкого, будет диабет. На самом деле диабет не возникает напрямую от избыточного потребления углеводов. Но если есть много сладкого (и мало двигаться!), то при соответствующей конституции разовьется ожирение, вот тогда может появиться и диабет. Другое дело, что, когда у пациента уже есть сахарный диабет 2-го типа, мы действительно рекомендуем ограничивать высокоуглеводную пищу. Таким образом, профилактика сахарного диабета – это главным образом поддержание нормальной массы тела. Если у вас в роду кто-то страдает диабетом, сделайте все возможное, чтобы держать свой индекс массы тела в норме.

Продукты, которые можно употреблять без ограничения:

все овощи, кроме картофеля (желательно варить, а не жарить), а также чай, кофе без сливок и сахара.

Продукты, которые можно употреблять в умеренных количествах

(съедать вдвое меньше, чем обычно): хлеб, крупы, фрукты, яйца, нежирное мясо, нежирная рыба, нежирные молочные продукты, сыр < 30 % жирности, картофель, кукуруза.

Продукты, которые следует исключить из повседневного рациона:

• продукты с высоким содержанием жира: сливочное масло, жирные мясо, рыба, копчености, колбаса, консервы, сыр с жирностью >30 %, сливки, сметана, майонез, орехи, семечки;

• сахар, а также кондитерские изделия, конфеты, шоколад, варенье, джем, мед, сладкие напитки, мороженое;

• алкоголь

И еще несколько незамысловатых правил, которые будут полезны тем, у кого повышен уровень глюкозы:

• Употребляйте сырые овощи и фрукты; добавление в салат масла и сметаны увеличивает их калорийность.

• Выбирайте продукты с пониженной жирностью. Это касается йогуртов, сыра, творога.

• Старайтесь не жарить продукты, а варить их, запекать или тушить. Такие способы обработки требуют меньше масла, а значит, калорийность будет ниже.

• «Хочешь есть – съешь яблоко. Не хочешь яблоко – не хочешь есть». Избегайте перекусов бутербродами, чипсами, орешками и т. д.

И еще попутно вспомнился миф, связанный с питанием больных диабетом. Почему-то в народе считается, что мед не повышает уровень сахара. Повышает еще как. Это такой же сладкий и высокоуглеводный продукт, как джемы и варенье. Сахара там хоть отбавляй.

Вернемся к нашим анализам. Итак, если сахар крови при двукратном измерении >7,0 ммоль/л – это уже сахарный диабет. В этой ситуации главная ошибка, которая «кое-где у нас порой» встречается – это попытка полечиться без лекарств. «Я таблетки пить пока не хочу, лучше посижу на диете», заявляет пациент… При установленном диагнозе следует сразу же начинать прием лекарств, причем первым препаратом для большинства диабетиков является, как правило, метформин. Он, кстати, не только снижает уровень сахара в крови, но и помогает сбросить вес. Если сахарный диабет слишком тяжелый и не поддается лечению только метформином, тогда назначают комбинацию сахароснижающих лекарств, а затем иногда и инсулин. Разумеется, лекарственное лечение диабета совершенно не исключает необходимости похудеть и пересмотреть свой пищевой рацион.

В последние годы рынок сахароснижающих препаратов развивается семимильными шагами. Заслуженную популярность приобрели две группы препаратов – ингибиторы натриево-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT‑2) – эмпаглифлозин (джардинс) и дапаглифлозин (форсига) и агонисты глюкогоноподобного пептида 1-го типа – уже знакомый нам лираглутид (виктоза)[1]1
  Для лечения диабета зарегистрирован под названием виктоза.


[Закрыть]. Эти препараты прекрасны тем, что они не только снижают сахар в крови, но и снижают риск сердечно-сосудистых осложнений, что, как мы уже знаем, представляет собой главную цель лечения. А вот от старых препаратов, представителей класса сульфанилмочевины (манинил, диабетон), наоборот, постепенно отказываются, поскольку они не улучшают прогноз и повышают риск гипогликемии (падения уровня сахара).

Если вам поставлен диагноз сахарный диабет, обязательно купите глюкометр и измеряйте сахар в домашних условиях, так вы сможете контролировать эффективность лечения.

Нарушения углеводного обмена очень часто сопровождаются повышением холестерина и триглицеридов (и, кстати, артериальной гипертензией), поэтому, если выявлен диабет или даже «преддиабет», обязательно сделайте анализ крови на липидный спектр и контролируйте артериальное давление.

При сахарном диабете нередко страдают почки, поэтому диабетикам очень важен лабораторный контроль за состоянием почек. Как оценивают функцию почек, мы обсудим в разделе «Расшифровка анализов», а пока я в двух словах напомню про одно очень важное исследование для пациента с диабетом. Это анализ мочи на микроальбуминурию. При поражении почечного фильтра в мочу начинает попадать глюкоза, белок и другие вещества, которые в норме через фильтр не проходят. Так вот микроальбумин (маленький альбумин) – это самый низкомолекулярный белок, который определяется в моче раньше всего. Тем, кто болеет сахарным диабетом, анализ мочи на микроальбуминурию надо сдавать раз в полгода.

И еще одна очень важная вещь с точки зрения кардиолога. Вы же помните, что главные органы-мишени при диабете – это сосуды и почки. Следовательно, их надо каким-то образом защищать. Так вот, для защиты сосудов при установленном диагнозе сахарного диабета обязательно нужно принимать статины – уже хорошо известные вам холестеринснижающие препараты. Они позволяют замедлить прогрессирование атеросклероза. А для защиты почек большинству диабетиков назначают препараты из группы ингибиторов АПФ (эналаприл, рамиприл и т. д.) или блокаторов ангиотензиновых рецепторов (лозартан, телмисартан и др.). Мы о них еще подробно поговорим в разделе «Школа гипертоника» как о препаратах, снижающих давление. На самом деле они не только нормализуют давление, но еще и защищают почки и предупреждают развитие почечной недостаточности.

О пользе снижения веса при сахарном диабете 2-го типа человечеству известно очень хорошо, похудение позволяет улучшить компенсацию диабета, а в ряде случаев и уменьшить количество лекарств. Снижение веса не в последнюю очередь достигается повышением физической активности, это тоже совершенно очевидно.

Несколько лет назад один шарлатан (не буду называть фамилию, дабы не создавать ему лишней рекламы) стал активно рекламировать свои курсы физкультуры, которые якобы позволяют отказаться от лечения совсем. Среди прочего этот проходимец обещал даже «снять с инсулина» больных с диабетом 1-го типа, что, как известно, абсолютно смертельно. Рекламу этого метода он разместил в самых крупных газетах, издаваемых миллионными тиражами. Мы с коллегами опубликовали «Открытое письмо к редакторам СМИ», призывая одуматься и не публиковать впредь вещей, которые могут погубить наших пациентов. Редакторы газет наше письмо проигнорировали (понятно, деньги ж не пахнут!), но зато письмо активно разошлось по Интернету. Главный Шарлатан на нас обиделся и на своем сайте опубликовал «Список самых глупых врачей России», в котором фигурировали все коллеги, подписавшие это письмо.

Однажды мои студенты, преодолевая смущение, спросили: «Антон Владимирович, а за что вас поместили в Список самых глупых врачей?» На это я ответил: «Это предмет моей большой гордости. Это значит, что шарлатаны меня всерьез боятся».

Не доверяйте рекламе товаров и услуг, которые публикуют в газетах. За ними могут скрываться сомнительные и даже опасные технологии.

Правда о диабете

• Сахарный диабет увеличивает риск ишемической болезни сердца, поражения сосудов головного мозга, нарушения зрения, почечной недостаточности.

• Сахарный диабет 2-го типа долгое время протекает бессимптомно.

• Чтобы своевременно поставить диагноз, надо сделать анализ крови на глюкозу (сахар) и гликозилированный гемоглобин.

• Профилактика сахарного диабета 2-го типа – нормализация массы тела.

• Нельзя лечить диабет только диетой. При установлении диагноза обязательно медикаментозное лечение.

Дорогие друзья, еще раз повторю: низкокалорийное питание, разумная физическая активность и снижение веса – крайне важные условия лечения сахарного диабета 2-го типа, но они не позволяют отказаться от медикаментозного лечения этого заболевания. Никакие БАДы не могут и не должны применяться для лечения. Это выброшенные на ветер деньги и финансовая помощь мошенникам от медицины.