Текст книги "Лабораторная диагностика. Руководство для практических врачей"

Аркадий Вёрткин, Наталья Буракова, Полина Гуровская, Кристина Дзгоева, Елизавета Зинина
Лабораторная диагностика. Руководство для практических врачей

© Вёрткин А.Л., Буракова Н.А., Гуровская П.А., Дзгоева К.С., Зинина Е.А., текст, 2023

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2023

Введение

Если справедливо, как это часто утверждают,

что нельзя жить без веры, то последняя

не может быть иной, как верой

во всемогущество знаний.

Илья Мечников

Как известно, клинический осмотр пациентов является основным, но не единственным инструментом в арсенале врача, который то и дело прибегает к помощи дополнительных методов исследования: лабораторных и инструментальных. Зачастую именно на основе лабораторных данных врач синтезирует последующую диагностическую концепцию и тактику ведения пациента.

Без каких лабораторных исследований невозможно поставить диагноз? Как помочь врачу уложиться в 15 минут, отведенные на прием? Как не утонуть в море информации об анализах? Какие из них делать на регулярной основе в профилактических целях?

При наличии лабораторного заключения врачу будет намного проще поставить диагноз и определить тактику ведения пациента с минимизацией рисков возникновения осложнений для его здоровья, а также создать максимально комфортную обстановку для взаимного понимания и доверия, что лишь только способствует эффективности назначенного лечения.

Для начала давайте вместе ответим на простые вопросы.

1. Почему мы регулярно предоставляем свои автомобили специалистам для диагностики и ухода, а собственный организм заставляем работать на износ, подчас не замечая даже первых «неисправностей»?

Итак, автомобиль ездит на бензине или дизеле, его окружает воздух, не всегда чистый, кроме того, существует и много других отягощающих его работу факторов. Тем не менее вариантов нет: машина должна ежедневно осуществлять свою миссию, причем желательно долгие годы. А как у людей? Разве мы можем жить без еды, воды, воздуха, тепла и красоты?

Еда служит источником энергии для работы всех систем организма, пища поставляет организму «материал для строительства» – пластические вещества, из которых строятся новые клетки и внутриклеточные компоненты, она снабжает организм биологически активными веществами – витаминами, нужными, чтобы регулировать процессы жизнедеятельности и многое другое.

Вода. Живое человеческое тело содержит от 50 до 75 % воды в зависимости от веса и возраста. Потеря организмом человека более 10 % воды может привести к смерти.

Воздух. Еще Фридрих Вильгельм Ницше сказал, что «из воздуха соткана свобода человека». Кислород, содержащийся в воздухе, в процессе дыхания поступает в клетки организма, в результате выделяется необходимая для жизни энергия.

Тепло, помимо душевного и сердечного, – это тоже наша жизнь. Вспомните трагедию «Титаника». Спаслись только те, которым досталась шлюпка, остальные замерзли в океане. Без тепла страдает вся кровеносная система снабжения тканей и органов.

Красота. Она действительно спасет мир! О красоте в истории философии известно очень много. Так, Сократ рассматривал красоту как категорию разума и сознания, Аристотель – как олицетворение блага и совершенства, Платон – как добро и высшую идею творчества.

Словом, почти все человеческие недуги связаны с нарушением и разбалансировкой в деятельности этих систем.

Следовательно, нужна «система наблюдения» за процессами в организме.

2. 90 % всех недугов происходят в результате разбалансировки основных процессов. Дисбалансы в работе систем можно и нужно замечать как можно раньше.

В последнем справочнике международной классификации болезней (МКБ-11) указано 55 тыс. наименований болезней. При этом можно представить заоблачное количество анализов, которые помогут в диагностике. Среди них тесты на проверку «обмена веществ, работы сердца, пищеварительной и мочевыделительной систем (печень, почки, поджелудочная железа, желчный пузырь), оценку водно-электролитного баланса, контроля риска развития сахарного диабета» и др. А еще предложения определить гормональный и иммунологический статус, да и вообще «сходите в поликлинику и сдайте биохимию» (?!).

Как построить просто, понятно, а главное объективно и необременительно «систему наблюдения» за процессами в организме?

3. Меняется отношение к здоровью. К людям приходит понимание, что здоровье – это не только отсутствие болезней, но и возможность управлять своим организмом, его тонусом, активностью.

В России, как и во всем мире, основными лимитирующими факторами здоровья являются так называемые социально значимые болезни, основу которых составляют патологии сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких и болезни костей и суставов. Именно они не дают возможность жить долго и качественно. При этих заболеваниях уже на начальных стадиях в болезненный процесс вовлекаются органы, функции которых во многом определяются характером питания, вредными привычками, словом, всем тем, без чего невозможно жить.

Вот мы и предлагаем наш лабораторный тест, состоящий из 7 простых и доступных показателей крови и мочи: узнайте все о себе и вовремя получите сигнал для обращения к врачу.

Шесть причин, почему это необходимо.

1. В этом тесте собраны необходимые и достаточные маркеры оценки функций основных органов систем организма.

2. Очень прост для понимания (почему я сдаю именно эти анализы) и интерпретации (известны границы нормы и суть отклонений).

3. Тест доступен практически для всех слоев населения.

4. Этот тест позволит оперативно ответить на вопрос: жить спокойно, изменять ли свои привычки, следует незамедлительно обратиться к врачу.

5. Тест следует повторить через год.

6. Обязательно используйте возможность в любое время обратиться за консультацией к врачу.

Как пройти тест?

Кровь рекомендуется сдавать утром, с 8 до 11 часов, строго натощак (не менее 8 и не более 14 часов голода; питье – вода, в обычном режиме), избегая пищевых «перегрузок» накануне. Если вы принимаете какие-либо лекарственные средства, следует проконсультироваться с врачом по поводу целесообразности проведения исследования на фоне приема медикаментов и/или возможности отмены препарата перед исследованием. Продолжительность отмены определяют периодом выведения препарата из крови (в среднем рекомендуют выждать 4–5 периодов полувыведения препарата, указанного в аннотации).

Рецензия

Настоящее руководство призвано помочь врачу первичного звена в следующих аспектах повседневной практической деятельности:

✓ формирование списка лабораторных показателей, характерных для наиболее распространенных внутренних патологий в общеврачебной практике;

✓ интерпретация данных тех или иных результатов лабораторного исследования пациентов терапевтического профиля;

✓ «красные флаги»: лабораторные данные, свидетельствующие об угрозе развития неотложных состояний;

✓ показания для привлечения к лечебно-диагностическому процессу того или иного узкого специалиста в зависимости от данных лабораторного обследования;

✓ показания для госпитализации пациента на основе лабораторных данных;

✓ формирование перечня лабораторных данных, рекомендованных каждому пациенту вне зависимости от первичного обращения за медицинской помощью в первичное звено.

Представление информации обо всех перечисленных вопросах от компетентных авторов является главным достижением рецензируемой книги и залогом интереса к ней обширной врачебной аудитории.

Заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова, руководитель РОО «Амбулаторный врач»,

д. м. н., профессор,

заслуженный деятель науки РФ

А. Л. Верткин

Список сокращений

НbAc – гликированный гемоглобин

АД – артериальное давление

АХЗ – анемия хронических заболеваний

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ЖДА – железодефицитная анемия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМТ – индекс массы тела

НУП – натрийуретический пептид

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ХБП – хроническая болезнь почек

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности

ХС ЛПОНП – холестерин липопротеинов очень низкой плотности

ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛППП – холестерин липопротеинов промежуточной плотности

ФДА – фолиеводефицитная анемия

ЦТК – цикл трикарбоновых кислот

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЛП-липаза – липопротеинлипаза

ЭОС – электрическая ось сердца

Глава 1
Питание: мы – то, что мы едим

Антон Павлович Чехов, классик мировой литературы, врач, почетный академик Императорской Академии наук по разряду изящной словесности писал: «Встав из-за стола голодным – вы наелись; если встаете наевшись – вы переели; если встаете переевши – вы отравились».

Действительно, питание и здоровье тесно связаны. На протяжении всей истории люди придавали питанию особое значение. Понимание важности питания в обеспечении всех функций человеческого организма прослеживалось в первых письменных источниках, дошедших до нашего времени. В своем труде «О диете» Гиппократ утверждал о неминуемом возникновении болезни при нарушении питания и, возможно, впервые высказал мысль о профилактической направленности питания. Аристотель ввел понятие необходимых и вредных веществ пищи, отнеся к последним жир, избыток которого откладывается в организме, затрудняя жизнь. М. В. Ломоносов считал плохое питание одной из основных причин плохого здоровья населения России.

У человека имеется сложный механизм поддержания энергетического равновесия, который зависит от уровня поступления энергии с питанием. Однако важно не только само поступление пищи в организм человека, но и качественный состав этой пищи, в частности жиры и углеводы.

Жиры

Жиры – это органические соединения, состоящие из глицерина и жирных кислот. Жиры являются вторыми по значимости макронутриентами после углеводов, участвующими в энергетическом обмене. Это далеко не единственная функция жиров: они не только являются запасным «топливом» организма, но и содержатся в каждой клетке, образуя их внешнюю оболочку (билипидный слой) и выполняя таким образом структурную функцию, а также играют важную роль в синтезе стероидных гормонов и обмене витамина D. При избыточном поступлении жиров происходит нарушение жирового обмена и в крови повышается уровень липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) – важного показателя липидного профиля, который лежит в основе развития атеросклероза.

Термин «атеросклероз» был впервые использован в 1904 г. для обозначения специального типа артериосклероза. Приставка «атеро» в переводе с греческого языка буквально переводится как «густая каша». Считалось, что патологический процесс связан с повреждением стенок сосудов и отложением жиров в местах повреждения, но в учет не брали уровень липидов. Поэтому экспериментальные попытки вызвать атеросклероз путем повреждения сосудов у животных оказались безуспешными. Только в 1913 г. российским ученым Н. Н. Аничкову и С. С. Халатову и практически одновременно независимо от них немецким ученым I. Wacker и W. Hueck удалось в ходе эксперимента вызвать образование типичных атеросклеротических изменений в сосудах кроликов, скармливая им чистый холестерин, растворенный в масле.

Большая часть холестерина – около 70 % – вырабатывается организмом человека, остальная часть поступает с пищей животного происхождения. Пониженное количество холестерина может свидетельствовать о возможных заболеваниях и стать причиной депрессии, повышенное же количество несет риск развития атеросклероза и впоследствии сердечно-сосудистых заболеваний.

Холестерин в организме транспортируется в липопротеиновых комплексах, так как в воде он нерастворим. Общий холестерин является суммой всего холестерина, содержащегося во всех видах циркулирующих липопротеинов, этерифицированного и свободного. Выделяют несколько фракций холестерина: липопротеины высокой плотности (ЛПВП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) и некоторые другие, различающиеся по составу и функциям. Обмен холестерина в организме можно представить в виде нескольких последовательных превращений:

1) после всасывания из поступившей пищи экзогенный холестерин транспортируется в печень в составе хиломикронов (ХМ);

2) эндогенный холестерин секретируется из печени в составе ЛПОНП;

3) ЛПОНП под действием ЛП-липазы превращаются в липопротеины промежуточной плотности (ЛППП) (содержат около 45 % холестерина), которые затем превращаются в ЛПНП, содержащие около 55 % холестерина;

4) обратный транспорт холестерина в печень осуществляется с использованием липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).

Содержание холестерина в крови зависит не только от его поступления в организм, но и от возраста. Его уровень при рождении составляет менее 3,0 ммоль/л, затем постепенно возрастает и уже к 5 годам уровень близок к показателям взрослого человека. Во взрослом же возрасте существует множество причин, по которым холестерин в крови повышается:

✓ нерациональное питание (обилие животных жиров в пище);

✓ злоупотребление спиртными напитками;

✓ сидячий образ жизни;

✓ ожирение;

✓ заболевания печени и поджелудочной железы;

✓ хронические болезни почек (нефроптоз, гломерулонефрит, почечная недостаточность);

✓ эндокринные заболевания.

Повышение и снижение уровня ХС ЛПВП в крови человека – это основное звено патогенеза возникновения атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.

При увеличении концентрации ХС ЛПНП в крови избыток холестерина начинает откладываться на стенках артерий, образовывая так называемые бляшки, и развивается атеросклероз. Уровень ЛПНП в комплексе с данными об имеющихся заболеваниях, возрасте, поле, АД, факте курения, учитывают при оценке индивидуального риска развития тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation).

Как правило, сахарный диабет, гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, ожирение, прием ряда гормональных препаратов, неселективных β-блокаторов и тиазидных диуретиков также могут сопровождаться нарушениями липидного обмена. Ранее считалось, что для коррекции этих нарушений достаточно лечить основное заболевание, но в настоящее время тактика изменилась на более агрессивную – из-за высокой опасности развития сердечно-сосудистых осложнений в случаях вторичной дислипидемии рекомендуется назначать препараты, регулирующие липидный обмен, параллельно с лечением основного заболевания.

Классификация ВОЗ и шкала SCORE при определении типа дислипидемии и риска развития сердечно-сосудистых осложнений не учитывают уровень ХС ЛВП, который при содержании > 1,0 ммоль/л у мужчин и > 1,2 ммоль/л у жен– щин играет защитную роль, предупреждая развитие атеросклероза. К сожалению, данный показатель корректируется намного сложнее, чем уровень ХС ЛПНП.

Таблица 1

Шкала SCORE. 10-летний риск развития сердечно-сосудистых событий (фатальных и нефатальных) в популяции с очень высоким кардиоваскулярным риском

Если говорить о проявлениях гиперхолестеринемии, пациенты могут столкнуться со следующими ее признаками:

✓ ксантелазмы – желтые подкожные образования на веках;

✓ ксантомы – желтые или оранжевые липидные отложения на сухожилиях;

✓ липоидные дуги роговицы – отложения вокруг радужной оболочки глаз.

Однако наиболее опасны атеросклеротические бляшки, формирующиеся на внутренних стенках магистральных сосудов, способные длительно протекать бессимптомно, пока не приведут к нарушению функции органа и к сердечно-сосудистым катастрофам. Именно поэтому определение ЛПНП является необходимым анализом для каждого человека старше 20 лет. А после 30 лет лицам с лишним весом, употребляющим жирную пищу или имеющим отягощенную наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, рекомендуется сдавать этот анализ каждый год.

Таблица 2

При выявлении в крови высокого уровня общего холестерина и ХС ЛПНП необходимо назначение медикаментозной терапии, терапевтической целью которой является снижение уровня холестерина ЛПНП.

Пациент Н., 65 лет, электрик, обратился к терапевту с жалобами на сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в область левой лопатки и левую руку, возникающие преимущественно при быстрой ходьбе или при подъеме по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе, купирующиеся приемом 1 таблетки нитроглицерина сублингвально или прекращением нагрузки. Из анамнеза известно, что загрудинные боли возникают на протяжении около двух лет, с тех пор выраженного прогрессирования заболевания не отмечал. Вредные привычки: курит в течение длительного времени по две пачки в сутки; злоупотребляет алкоголем.

Данные объективного осмотра: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7 °C. Рост 160 см, вес 95 кг. ИМТ – 37,1 кг/м². Гиперстеническое телосложение. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и обычной влажности. Отеков нет, но пациент отмечает появление отечности голеней и стоп в вечернее время. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Верхушечный толчок смещен влево на 0,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 135/80 мм рт. ст. ЧСС 84 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, увеличен в объеме за счет подкожно-жирового слоя. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Физиологические отправления в норме. В анализах: общий холестерин – 6,2 ммоль/л, ТГ – 2,5 ммоль/л, ХС ЛПВП – 0,8 ммоль/л, ХС ЛПНП – 4,2 ммоль/л. На ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС 80 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия левого желудочка.

Диагноз в данном случае не представляет трудности, учитывая типичную картину стенокардии и отсутствие ее прогрессирования с течением времени: у пациента имеется ишемическая болезнь сердца с проявлением в виде типичной стенокардии. При этом критические цифры ЛПНП указывают на неблагоприятный прогноз и требуют немедленной коррекции как с помощью изменения образа жизни, так и с помощью лекарственной терапии.

Амбулаторному врачу на заметку

Дислипидемия

• Это высокий уровень липидов (холестерина, триглицеридов) или низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).

• Липопротеины – это частицы белков и других веществ, являющиеся переносчиками холестерина и триглицеридов, которые не могут свободно циркулировать в крови самостоятельно.

• Дислипидемия – один из наиболее важных индикаторов развития атеросклероза.

Рис. 1. Алгоритм подбора гиполидемической терапии

Рис. 2. Механизм снижения холестерина современными препаратами связан с увеличением числа рецепторов ЛНП

Углеводы

При возникновении различных патологий в органах и системах, контролирующих уровень глюкозы крови, происходит сдвиг данных показателей в меньшую или большую сторону, что в дальнейшем приводит к негативному влиянию на весь организм в целом. Одной из самых распространенных патологий, связанных с нарушением усвоения глюкозы, является сахарный диабет.

Сахарный диабет, согласно определению ВОЗ, – группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующаяся хронической гипергликемией, возникающей в результате дефектов секреции инсулина, его действия или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД ассоциируется с повреждением различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Всемирный день борьбы с диабетом отмечается ежегодно 14 ноября – дата выбрана в знак признания заслуг одного из открывателей инсулина Фредерика Бантинга, родившегося 14 ноября 1891 года.

Сам термин «диабет» (лат. diabetes mellitus) впервые был предложен греческим врачом Деметриосом из Апамании (II век до н. э.) и происходит от др. – греч. διαβαίνω, что означает «сифон» или «проходить насквозь». Таково в то время было представление о диабете – состоянии, при котором человек непрерывно теряет жидкость и восполняет ее, «как сифон», что относится к одному из основных симптомов диабета – полиурии. Клинические проявления диабета были описаны чуть позже Аретеем Каппадокийским, который поэтично описал диабет, как «таяние мяса и конечностей с мочой»: «Диабет – ужасное страдание <…>, растворяющее плоть и конечности, которые вытекают в растворенном виде с мочой. Пациенты, не переставая, выделяют воду непрерывным потоком, как сквозь открытые водопроводные трубы. Жизнь коротка, неприятна и мучительна, жажда неутолима, прием жидкости чрезмерен и несоразмерен огромному количеству мочи из-за еще большего мочеизнурения. Ничто не может удержать их от приема жидкости и выделения мочи».

Самое раннее письменное упоминание о заболевании, которое может быть признано сахарным диабетом, встречается в папирусе Эберса (1500 г. до н. э.), где описаны рецепты нескольких отваров, помогающих «удалить мочу, которая выходит слишком часто». Уильям Каллен (1710–1790), профессор химии и медицины из Шотландии, добавил к термину «диабет» слово «сахарный», или «похожий на мед». В 1889 году Оскар Минковский (1858–1931) обнаружил взаимосвязь между сахарным диабетом и поджелудочной железой (pan – «вся» + kreas – «плоть»). В качестве эксперимента он удалил поджелудочную железу у собаки, в результате чего у той развился сахарный диабет.

Слово «инсулин» произошло от латинского слова «insula» («остров»), потому что этот гормон секретируется островками Лангерганса в поджелудочной железе.

До открытия инсулина в 1921 г. хирурги редко оперировали больных сахарным диабетом с гангреной, т. к. пациенты, как правило, не исцелялись и их ждала неизбежная смерть. В то время врачи часто держали своих пациентов на голодных или полуголодных диетах, рекомендуя есть только некоторые продукты, например овсянку. Примерно 90 % всех людей с диабетом II типа страдают тучностью и ожирением. Переедание и малоподвижный образ жизни – одна из основных причин данного типа диабета.

Сахарный диабет не обошел стороной и многих знаменитостей, среди которых: английский писатель Герберт Уэллс, написавший «Человека-невидимку», Эрнест Хемингуэй, О’Генри, Федор Шаляпин, Фаина Раневская, Юрий Никулин, Би Би Киен, Элла Фицджеральд, Жан Рено, Элизабет Тейлор, Никита Хрущев, Армен Джигарханян, Пеле. Из знаменитых современников сахарным диабетом болеют Михаил Боярский, Сильвестр Сталлоне, Шэрон Стоун и многие другие известные люди.

Углеводы являются основными поставщиками энергии. На их долю приходится более 50 % от суточного количества необходимых организму человека калорий. Углеводы составляют почти 75 % массы суточного пищевого рациона. В промежутках между едой в качестве легко мобилизуемого резерва организм использует гликоген. В виде гликогена клетки запасают около 500 г этого полисахарида, что соответствует примерно 2000 ккал. Источником углеводов для организма человека являются углеводы пищи, в которой содержатся глюкоза, сахароза, лактоза и другие углеводы.

После всасывания в кишечнике моносахариды кровью воротной вены доставляются прежде всего в печень. Часть глюкозы в печени депонируется в виде гликогена, а другая через общий кровоток доставляется и используется разными тканями и органами. В промежутке между приемами пищи концентрация глюкозы в крови поддерживается на уровне 3,3–5,5 ммоль/л (60–100 мг/дл). А в период пищеварения может повышаться примерно до 150 мг/дл (8 ммоль/л).

Концентрация глюкозы в артериальной крови в течение суток поддерживается на постоянном уровне 60–100 мг/дл (3,3–5,5 ммоль/л). После приема углеводной пищи уровень глюкозы возрастает в течение примерно 1 часа до 150 мг/дл (~8 ммоль/л, алиментарная гиперглюкоземия), а затем возвращается к нормальному уровню (примерно через 2 часа).

Кратковременная алиментарная гипергликемия стимулирует выделение инсулина клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Инсулин обладает целым спектром свойств, направленных на снижение концентрации глюкозы в крови:

1) активирует поступление глюкозы в клетку;

2) ускоряет ее использование в цикле трикарбоновых кислот (ЦТК) для целей энергообеспечения;

3) ускоряет синтез гликогена в печени и мышечной ткани;

4) ускоряет синтез жирных кислот и аминокислот из промежуточных продуктов распада сахаров;

5) тормозит липолиз (распад липидов);

6) тормозит гликогенолиз (распад гликогена с образованием глюкозы);

7) тормозит глюконеогенез (образование глюкозы из аминокислот и жирных кислот).

Рис. 3. Метаболизм глюкозы в печени

При отсутствии поступления углеводов с пищей нормальный уровень глюкозы в крови поддерживается в первую очередь благодаря ее выделению в кровоток из печени. Развивающаяся при этом гипогликемия стимулирует выделение островковыми клетками поджелудочной железы глюкагона, который также обладает несколькими важными функциями, направленными на восстановление уровня глюкозы в крови:

1) ускоряет распад гликогена в печени (гликогенолиз);

2) ускоряет глюконеогенез;

3) ингибирует эффекты инсулина, активизирующего синтез гликогена;

4) тормозит синтез белка и ускоряет протеолиз (с использованием продуктов распада белков для цепей глюконеогенеза).

Этих эффектов глюкагона обычно бывает достаточно, чтобы в течение относительно длительного времени (до 24 ч) поддерживать достаточный уровень глюкозы в крови.

У человека может длительно быть повышен уровень глюкозы крови, при этом симптомы, обусловленные гипергликемией, проявляются поздно и поначалу могут никак не беспокоить. Однако сама глюкоза в высоких концентрациях губительно влияет на эндотелий сосудов и, соответственно, на все органы и ткани.

Диагноз сахарный диабет нередко ставят случайно, т. к. заболевание развивается постепенно. Человек с СД II типа может болеть годами, но не знать об этом. Избыточная масса тела или ожирение наблюдается у 80–90 % таких пациентов. Кроме того, у них нередко отмечают артериальную гипертонию, снижение остроты зрения, неврологические нарушения, ишемическую болезнь сердца (ИБС). Эти проявления микро– и макроангиопатий, а также кожный зуд, фурункулез, грибковая инфекция, боли в ногах, импотенция могут стать причиной первого обращения больного к врачу. Нередко СД II типа выявляют у больных с инфарктом миокарда или инсультом.

Поскольку глюкоза равномерно распределяется между плазмой и форменными элементами, ее количество можно определить как в цельной крови, так и в плазме, и в сыворотке крови.

Требования к подтверждению диагноза у людей, имеющих выраженную клиническую картину СД, отличаются от таковых у пациентов без симптомов. При наличии клинической картины СД для установления диагноза достаточно при однократном измерении получить повышенную концентрацию глюкозы крови, соответствующей СД. При отсутствии симптомов на основании однократного получения значения концентрации глюкозы в крови, превышающую норму, диагноз не ставят. За исключением выявления гликемии более 11,1 ммоль/л в любое время суток диагноз СД ставится без дополнительного лабораторного подтверждения. В этом случае для установления диагноза СД необходимо повторно выявить гликемию в диабетическом диапазоне натощак при случайном измерении либо в ходе проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) в последующие дни. ПГТТ необходим, если при случайном измерении выявлено повышение уровня глюкозы, занимающее промежуточное положение между подтверждающими и исключающими СД значениями, и концентрация глюкозы натощак не достигает диагностического уровня для СД, а также при наличии факторов риска развития СД.

В отличие от разнообразных патологических типов гипергликемии для физиологической гипергликемии наиболее характерен ее преходящий характер.

Относительно достоверным признаком сахарного диабета при однократном определении считают содержание глюкозы натощак выше 7,2 ммоль/л (130 мг/дл) для лиц моложе 50 лет и выше 7,8 ммоль/л (140 мг/дл) – для лиц старше 50 лет.

В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования НbA₁c для диагностики сахарного диабета:

✓ нормальным считается уровень НbA₁c < 5,7 %;

✓ в качестве диагностического критерия СД выбран уровень НbA₁c ≥ 6,5 %.

Выбор тактики лечения зависит от уровня НbA₁c и используется для контроля компенсации СД.

Для каждого пациента индивидуально устанавливают уровень НbA₁c. Этот показатель зависит от возраста пациента или ожидаемой продолжительности его жизни, длительности заболевания, наличия сосудистых осложнений, риска развития гипогликемии.

Гликированный гемоглобин (НbA₁c) – это гемоглобин, вступивший в неферментативную химическую реакцию с глюкозой или другими моносахаридами, находящимися в циркулирующей крови. В результате этой реакции к молекуле белка (гемоглобин) присоединяется остаток моносахарида. Количество образовавшегося гликированного гемоглобина зависит от концентрации глюкозы в крови и от длительности взаимодействия гемоглобина с раствором, содержащим глюкозу. Поэтому содержание гликированного гемоглобина характеризует средний уровень концентрации глюкозы в крови на протяжении относительно длительного промежутка времени, соизмеримого со сроком жизни молекулы гемоглобина в эритроците (около 3–4 месяцев, или 120 дней).

А теперь немного биохимии. В норме содержание гликированного гемоглобина, по реакции с тиобарбитуровой кислотой, составляет 4,5–6,1 молярного процента.

Определение содержания гликированного гемоглобина используют при подборе лечения у больных сахарным диабетом и оценке степени его компенсации.

Совет экспертов Российской Ассоциации Эндокринологов (РАЭ) принял решение, что основным ориентиром в выборе стратегии пациентов лечения пациентов с впервые выявленным СД II типа должен быть показатель гликированного гемоглобина, так как значения гликемии в течение суток имеют большую вариабельность. Показатели гликемии (натощак и постпрандиальные) могут быть использованы для принятия решений при невозможности получить результаты по НbA₁c.

В приведенной ниже таблице показана связь между гликированным гемоглобином и средним сахаром крови.

Основными причинами гипергликемии являются:

1) сахарный диабет I или II типа (недостаточная продукция инсулина или повышенная толерантность тканей к этому гормону);

2) заболевания гипофиза, сопровождаемые повышенной секрецией соматотропного гормона и АКТГ (опухоли гипофиза, болезнь Иценко – Кушинга, акромегалия);

3) заболевания надпочечников, сочетающиеся с усиленной продукцией катехоламинов или глюкокортикостероидов (феохромоцитома и др.);