Текст книги "Сахарный диабет"

Обучение и самоконтроль

Самоконтроль гликемии в течение суток можно назвать составной частью лечения. Именно неудовлетворительный самоконтроль, отсутствие средств его осуществления – глюкометров и тест-полосок способствует развитию декомпенсации СД 1 типа. Часто это связано с непониманием больными важности осуществления регулярного измерения гликемии и коррекции инсулинотерапии. Пациенты не имеют представления и о таком важнейшем показателе, как гликированный гемоглобин, и единичные больные проводят рекомендованный 1 раз в 3 месяца контроль этого показателя компенсации углеводного обмена. Большой части госпитализаций в состоянии острой декомпенсации СД можно было бы избежать за счет выполнения требований по проведению самоконтроля гликемии в домашних условиях, так как это позволяет вовремя выявить рост потребности в инсулине и изменить лечение при присоединении каких-либо интеркуррентных заболеваний и при стрессах.

Обучение больных СД является интегрирующим компонентом лечебного процесса. Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей.

• Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении. Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента.

• В школу диабета направляются больные, не проходившие обучения (первичный цикл), или больные, уже прошедшие обучение (на повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей.

• Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные конкретному контингенту больных: СД 1 типа, СД 2 типа, не получающих инсулина, СД 2 типа на инсулинотерапии, детей с СД и их родителей, беременных женщин с СД.

• Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать принципы педагогики.

Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ:

– общие сведения о СД;

– питание;

– физическая активность;

– самоконтроль гликемии;

– сахароснижающие препараты;

– инсулинотерапия (подробно для больных, получающих инсулин);

– гипогликемия;

– поздние осложнения СД;

– контрольные обследования при СД.

Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД.

• Обучение может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных. Индивидуальное обучение может проводиться с любым пациентом. Кроме того, оно показано некоторым особым категориям больных: с впервые выявленным СД 1 типа, с выраженными стадиями осложнений СД, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и/или существенными ограничениями в физической и умственной деятельности.

Индивидуальное обучение также может быть целесообразно у детей и беременных женщин с СД. В ряде случаев к процессу обучения желательно привлекать родственников больных или их доверенных лиц.

Сахарный диабет 1 типа и беременность

Для женщин, страдающих СД, важнейшая задача – реализация возможностей рождения здорового ребенка. Обеспечить физиологическую беременность, нормальное развитие плода и рождение здорового ребенка – трудная, но достижимая цель, требующая совместных усилий врача и больной, тщательной ежедневной коррекции инсулинотерапии.

Целевые показатели компенсации СД во время беременности существенно отличаются, так как для предотвращения развития диабетической фетопатии и обеспечения нормального внутриутробного развития плода необходимо достижение идеальной компенсации углеводного обмена. С этой целью проводится обучение женщин и планирование беременности.

Целевые показатели терапии СД для женщин во время беременности:

Самоконтроль:

Гликемия (ммоль/л)

Натощак 3,8–5,2

Перед едой 3,8–5,8

Через 1 час после еды менее 7,8

Через 2 часа после еды менее 6,7

Перед сном 5,5–5,8 3.00 утра 5,0–5,5

Кетоновые тела – нет.

МАУ(микроальбуминурия, мг/сутки): менее 30.

Протеинурия: нет.

АД (ммртст): менее 130/85

Рекомендуется проводить интенсифицированную инсулинотерапию с обязательным ежедневным 6-разовым контролем гликемии и коррекцией вводимого инсулина.

Гестационный сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД (табл. 1).

Таблица 1

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД

Ведение беременности у больных сахарным диабетом

• Соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза.

• Любые пероральные сахароснижающие средства противопоказаны. Использование препаратов инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого и длительного действий.

• Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности.

• Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь, при необходимости, – в 3 и 6 ч).

• Цели лечения по гликемии:

– глюкоза плазмы натощак/перед едой/ перед сном/3 ч – до 5,1 ммоль/л;

– глюкоза плазмы через 1 час после еды – до 7,0 ммоль/л;

– HbA1c ≤ 6,0 %.

• Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28–30 недель беременности

(повышение потребности в инсулине и риска диабетического кетоацидоза).

• Контроль HbA1c не реже 1 раза в триместр.

• Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной ретинопатии или выраженном ухудшении препролиферативной ретинопатии – безотлагательная лазеркоагуляция.

• Наблюдение акушера-гинеколога, диабетолога (измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на микроальбуминурию):

– до 34 недель беременности – каждые 2 недели;

– после 34 недель – еженедельно.

Во время беременности противопоказаны любые таблетированные сахароснижающие препараты.

Но давайте для начала проведем тестирование в отношении исходных знаний о СД 2 типа среди врачей-терапевтов амбулаторного звена. Это наиболее важно, так как пациентов с СД 2 типа – 97 % среди всех пациентов с СД. Для этой цели мы подготовили несколько тестовых опросов, адресованных 110 врачам.

Примечание: правильный ответ помечен значком v.

Разбор тестовых вопросов показал, что большинство врачей-терапевтов знают о необходимости проведения исследования крови на гликированный гемоглобин (n = 98), но цели его проведения смогли назвать лишь немногие (n = 17). Наличие у пациента избыточной массы тела (инсулинорезистентность) определяет выбор лекарственного средства в пользу метформина при отсутствии его противопоказаний. На данный вопрос смогли ответить больше половины врачей (n = 69). Информацию о применении современных и безопасных сахароснижающих препаратах имели только 23 врача.

Указанные недостатки, скорее всего, связаны с традиционным представлением, что больными с СД должны заниматься врачи-эндокринологи. И еще важным в этом плане является отсутствие информации у терапевтов о достижениях в диабетологии, алгоритмах лечения СД, новых препаратах и др. Терапевт не входит в целевую группу для образования!

Наступило время объяснить всем о сложившихся заблуждениях.

Сахарный диабет 2 типа: почему это стало терапевтическим заболеванием

Главный человек в медицине – это врач первичного звена: терапевт, педиатр, семейный врач. Это «дирижеры», сказала как-то в интервью министр здравоохранения В.И. Скворцова. Возможно, поэтому и появился Приказ Минздрава от 15 ноября 2012 года № 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю „терапия”», в котором и записано:

«Первичная врачебная медико-санитарная помощь больным с эндокринными заболеваниями оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми в городских поликлиниках. В случае подозрения или выявления у пациента эндокринного заболевания врач-терапевт, врач-терапевт участковый направляет пациента на консультацию к врачу-эндокринологу. При наличии медицинских показаний к экстренной специализированной помощи больной направляется на госпитализацию в стационар».

Возникают следующие вопросы:

1. Почему в реальной практической работе этот приказ не выполняется?

2. Возможно, эндокринологи препятствуют «самодеятельности» терапевтов?

3. Может быть подготовка терапевтов не достаточная?

Ответ на первый вопрос оставим на совести руководителей поликлиник, а что касается второго, то приведем высказывание одного из ведущих эндокринологов страны профессора Мкртумяна А.М.: «Скрининг по выявлению нарушений углеводного обмена должен проводиться врачом независимо от избранной специальности, но роль „первой скрипки” должен исполнять терапевт».

Тогда остается без ответа третий вопрос.

Рисунок 2. Анализ летальных исходов больных с СД в стационаре: в период с 2009 по 2013 г. была проведена 4321 аутопсия больных, умерших в многопрофильном стационаре без эндокринологического отделения.

Тогда давайте вместе будем рассуждать. При ретроспективном анализе 4321 аутопсий (за период с 2009 по 2013 г.) в крупном многопрофильном стационаре города Москвы без эндокринологического отделения оказалось (рис. 2): число умерших больных с СД составило 10,2 % (n = 439) больных, из них женщин – 73,1 % (n = 321), мужчин – 118 (n = 26,9 %). Возраст-больных составил 74 ± 8,6 лет, в том числе в возрасте 40–59 лет – 30 больных (6,8 %).

Как видно из рис. 3, среди причин смерти больных с СД первые три места занимают ССЗ, в том числе ОИМ и инсульт.

Рисунок 3. Причины смерти больных СД 2 типа.

При этом индекс коморбидности (коморбидность» – от лат. со – вместе, morbus – болезнь – наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и отличается от него Feinstein A. R., 1970) у большинства был выше 3 (рис. 4).

Рисунок 4. Индекс коморбидности у умерших больных с СД 2 типа.

В другой выборке, проведенной ранее и включающей 2361 историю болезни (в 2009–2011 гг.) того же стационара выявил 1231 (47,8 %) пациента с СД в возрасте 69,31 ± 8 лет, женщин – 66,4 % и мужчин – 33,6 %. Причинами смерти этих больных стали острое нарушение мозгового кровообращения – 167 (14,7 %), острый инфаркт миокарда – 176 (15,5 %), осложнения постинфарктного кардиосклероза – 124 (10,9 %) и перенесенного инсульта – 119 (10,5 %), хроническая обструктивная болезнь легких – 109 (9,6 %), хроническая почечная недостаточность – 106 (9,3 %), тромбоэмболия легочной артерии – 133 (11,7 %), цирроз печени – 74 (6,5 %), рак – 62 (5,4 %), другие – 58 (5,1 %).

Во всех случаях имелся большой спектр сопутствующей патологии: гипертоническая болезнь – 976 (86,4 %), атеросклеротическое поражение сосудов – 815 (72,1 %), ДГПЖ – 276 (73,4 %), миома – 317 (42,0 %), МКБ – 237 (20,9 %), ЖКБ – 426 (37,7 %), узловой зоб – 289 (25,5 %).

Ну, что любопытно: сахароснижающую терапию получали 74,5 % (n = 842) больных, из них 62,2 % (n = 524) – в виде таблетированных форм. Следует отметить, что при оценке гликемического профиля на фоне плановой терапии показатели гликемии выше 11,1 ммоль/л выявлено в 66,4 % (n = 348) случаях.

Важным оказался тот факт, чтопри анализе-историй болезней, в которых указан диагноз СД, в 16,1 % (n = 196) случаев заболевание было впервые установлено в стационаре. Вместе с тем, у 8,3 % (n = 93) человек поводом для госпитализации были гипогликемические состояния с признаками отека мозга, уровень гликемии составил от 1,3 до 2,9 ммоль/л. Среди них 60,1 % (n = 56) человек были на максимальных дозах препаратов сульфонил мочевины, в 30,6 % (n = 28) случаях гипогликемия была ассоциирована с почечной недостаточностью.

Говоря об осложнения СД, следует привести следующие наши данные (рис. 5).

Рисунок 5. Ведущие причины смерти больных СД.

На фотоотпечатках из морфологического атласа авторов приведены гнойно-септические осложнения у больных СД. Хорошо известно, что у больных с сахарным диабетом характерно снижение иммунитета и усугубление течение любого интеркуррентного заболевания и, наоборот, присоединение или обострение патологического процесса в организме приводит к ухудшению течения заболевания.

Таким образом, представленные данные убедительно доказывают очевидные вещи: больной с СД это, прежде всего, пациент врача-терапевта. На это указывают высокая частота «сосудистой» патологии, в том числе острых сосудистых катастроф, гнойно-септических осложнений, коморбидность и многое другое. Высокая частота впервые диагностированных гипергликемий и гипогликемий у пациентов – частых посетителей терапевтов в поликлинике, свидетельствует об отсутствии настороженности и невнимания участковой службы к больным СД.

А что же эндокринологи, закономерно спросит заинтересованный читатель?

Рисунок 6. Статистика по амбулаторным больным с СД: 169 000 пациентов прикреплены к амбулаторному центру, из них у 5 095 выявлен СД.

Давайте разберем обычную ситуацию. Возьмем, к примеру, один амбулаторный центр в Москве, обслуживающий 169 000 прикрепленного населения. Доля больных с СД составляет 3 %, а это 5095 больных. Также известно, что прием ведут 5 эндокринологов в среднем по 10 минут на 1 больного. И за это время необходимо: провести беседу по питанию, по коррекцию лечения, оценить самоконтроль гликемии, документально оформить прием, выписать рецепты и многое другое. Кроме того, помимо указанной диспансерной группы, у эндокринологов на учете состоят больные с другими эндокринными нарушениями, а также консультации первичных больных (рис. 6).

Итак, очевидно, что силами одних эндокринологов проблему не решить. Становится в очередной раз ясно, что без помощи врача-терапевта или врача общей практики невозможно справиться со всеми задачами, связанными с благополучием пациентов с СД.

Интрига поликлиники 2015: принятые клинические позиции и реальная практика

С чего начать образование терапевта?

Для начала приведем определение этому заболеванию.

Сахарный диабет – группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Сахарный диабет 2 типа – это нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

(WorldHealthOrganization, 2011; International Diabetes Federation, 2011; International Society of Endocrinology, 2012, European Society of Endocrinology, 2012; American Diabetes Association, 2013; Российская ассоциация эндокринологов, ФГБУ «Эндокринологический научный центр», «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», 2013.)

Безусловно, в данном контексте определено все, что соответствует современному представлению о СД. Но для врача терапевта в поликлинике в этом определении нет главного: когда необходимо заподозрить заболевание? Может быть для начала образования врачу напомнить, что еще за много веков римский врач Аретеус так описал клинику СД:

«Диабет – ужасное страдание, не очень частое среди мужчин, растворяющее плоть и конечности в мочу. Пациенты, не переставая, выделяют воду непрерывным потоком, как сквозь открытые водопроводные трубы. Жизнь коротка, неприятна и мучительна, жажда неутолима, прием жидкости чрезмерен и не соразмерен огромному количеству мочи из-за еще большего мочеизнурения. Ничего не может удержать их от приема жидкости и выделения мочи. Если ненадолго они отказываются от приема жидкости, у них пересыхает во рту, кожа и слизистые становятся сухими. У пациентов отмечается тошнота, они возбуждены и в течение короткого промежутка времени погибают…».

Насколько же это схоже с клиникой СД из монографий нынешнего века?

«Симптомы сахарного диабета 2 типа:

– жажда (больные могут выпивать 3–5 литров и более жидкости в сутки);

– учащенное мочеиспускание (как днем, так и ночью);

– сухость во рту;

– общая и мышечная слабость;

– повышенный аппетит;

– зуд кожи (особенно в области гениталий у женщин);

– сонливость;

– повышенная утомляемость;

– плохо заживающие раны;

– ожирение у больных с сахарным диабетом 2 типа;

– симптомы развиваются постепенно и отличаются умеренной выраженностью».

Следующее. Надо внедрить в представления врачей, что СД это пожизненное состояние и связано с серьезными осложнениями (рис. 7).

Рисунок 7. Осложнения диабета.

Рисунок 8. Процент пациентов, не знающих о том, что диабет вызывает осложнения: 58 % человек с диабетом не знают, что означает этот диагноз; 1/3 пациентов не ведает, что будет страдать этим заболеванием всю жизнь; около 50 % людей понимает, что диабет может снизить продолжительность жизни.

При этом требуется повсеместная информация любыми способами и пациентам о «коварности» этого заболевания. Исследование с более цивилизованной аудиторией больных в Великобритании продемонстрировало ошибочные представления о долгосрочных последствиях СД (рис. 8).

Далее, в Приложение № 3 приказ МЗ № 923-н от 15.11.2012 года «О порядке оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия» указано, что в стандарт оснащения терапевтического кабинета поликлиники входит анализатор глюкозы в крови (глюкометр). Причем в перечне всего необходимого оснащения анализатор написан первым (будем считать не в связи с букой «А», а с той значимостью, которую придают выявлению и контролю за гликемией.

Закономерен вопрос: почему не выполняются 2 приказа, один о роли терапевта в первичной врачебной медико-санитарной помощи больных с СД и обязательное использование глюкометра на амбулаторном приеме?

Приведем клинический пример. Больная С. (81 год). Наблюдается на дому. Осмотрена врачом-терапевтом. Жалобы на повышение температуры тела до 39 °C, малопродуктивный кашель. Вызвана «скорая помощь» и с направительным диагнозом: «подозрение на бронхопневмонию» пациентка госпитализирована. Из анамнеза известно, что данные жалобы появились 3 дня назад. Кроме того, у пациентки последствия ОНМК с левосторонним гемипарезом, перенесенным инфарктом миокарда, мерцательная аритмия, постоянная форма. Гипертоническая болезнь. Длительная иммобилизация.

В стационаре гликемия при поступлении 30,6 ммоль/л, креатинин – 246 гмоль/л, рН крови – 7,5 (7,35-7,45), в общем анализе мочи кетоны отрицательные, глюкозурия++.

Пациентка была переведена в общее реанимационное отделение. Несмотря на проводимую терапию наступила смерть на 3 сутки.

Диагноз патологоанатомический:

Основной:

1) ИБС: постинфарктный кардиосклероз

2) Последствия инфаркта головного мозга

Фон: Гипертоническая болезнь 3 степени. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние от 27.12.14.

Осложнения: Мерцательная аритмия, постоянная форма, тахисистолия. НК3. Инфарктная пневмония. Интоксикация. ДН2. ТЭЛА. ХПН. Острые эрозии желудка и 12 п.к. Состоявшееся кровотечение. Нормоцитарная анемия. Отек головного мозга.

Сопутствующие: Состояние после холецистэктомии. Кисты почек.

Исходя из существующих клинических реальностей в одном из амбулаторных центров Москвы, основываясь на приказах МЗ и ДЗМ нами был организован «пилотный» проект: «Выявление больных с сахарным диабетом 2 типа на амбулаторном приеме у врача-терапевта участкового на первом этапе оказания медико-санитарной помощи прикрепленному населению».

Проект заключался в том, что врач-терапевт, имея в кабинете прибор для измерения уровня глюкозы крови, мог провести скрининг на приеме. Выбором пациентов для проведения скрининга служил приводимый алгоритм, в котором выделены факторы риска, приводящие к нарушению углеводного обмена (рис. 10, 11).

Рисунок 10. Алгоритм факторов риска нарушения углеводного обмена у врача-терапевта.

Рисунок 11. Алгоритм скрининга гликемии на приеме у врача-терапевта

При необходимости пациенты направлялись в специально организованный кабинет «сахарного диабета», где проводит консультацию врач-эндокринолог от всех врачей-терапевтов амбулаторного центра. За 6 месяцев проведено обследование у 627 пациентов. Согласно уровню глюкозы крови подлежало дальнейшему обследованию 38,1 % (n = 239) человек. После дообследования с проведением теста ПГТТ либо HbA1c впервые у 26 больных был диагностирован СД 2 типа, нарушенная толерантность к глюкозе – у 48, не подтвердился диагноз – у 119 человек. Оставшиеся 46 пациентов уже имели в анамнезе СД 2 типа, однако на приеме показатели гликемии составили более 12,0 ммоль/л.

Впервые выявленные случаи 4,1 % (n = 26) подлежали анализу. Так, поводом обращения их к терапевту (рис. 12) были: повышение температуры (n = 1), головная боль (n = 7), боль в животе (n = 2), выписка лекарственных средств (n = 6), диспансерное обследование (n = 5), симптомы аллергии (n = 1), боль в крупных суставах (n = 2), отеки в ногах (n = 2).

Показатели гликемии на момент обращения к врачу-терапевту составили от 8,0 до 22,0 ммоль/л. Показатели гликированного гемоглобина составили от 6,5 до 10,0 % (рис. 13).

Структура коморбидности данных пациентов имела широкий спектр сопутствующей патологии (рис. 14).

Рисунок 12. Поводы обращения пациентов со впервые выявленным СД 2 типа, впервые оказавшихся на приеме у врача-терапевта (Вёрткин А.Л. и соавт «Справочник поликлинического врача, 2013. № 6. С. 29–34).

Рисунок 13. Уровень глюкозы и HbA1cу больных со впервые выявленным СД (Вёрткин А.Л. и соавт «Справочник поликлинического врача, 2013. № 6. С. 29–34).

Рисунок 14. Структура заболеваемости у больных со впервые выявленным СД 2 типа.

Из всех выявленных случаев заболевания двое пациентов были госпитализированы в стационар из поликлиники.

Один пациент К., 30 лет, в анамнезе отмечал однократное повышение сахара крови два года назад, когда находился в стационаре с диагнозом: Острый панкреатит. В настоящее время обратился в поликлинику с жалобами на боли в животе опоясывающего характера, тошноту, однократную рвоту. Гликемия на приеме у терапевта составила 22,0 ммоль /л.

Вторая пациентка Д., 36 лет, обратилась в поликлинику с резкими болями в затылочной области. На приеме АД 190/100 мм. рт. ст. На скрининге уровень глюкозы составил 18,4 ммоль/л. При осмотре лицо гиперемировано. Избыточная масса тела ИМТ = 32,1 кг/м².

Таблетированная сахароснижающая терапия была назначена всем пациентам с впервые выявленным СД, в том числе двум – в комбинации с продленным инсулином. Из 48 пациентов с НТГ 36 назначен препарат метформин в дозе от 850 мг до 1500 мг в сутки. 12 пациентов в связи с отказом от лечения оставлены под наблюдением. Рекомендовано проведение гликемического профиля с помощью глюкометра 1–2 раза в месяц, а так же определение HbA1c 1 раз в 6 месяцев.