Текст книги "Лекарства от… Фармацевт о препаратах первой необхо– димости и о том, чему не место в вашей аптечке"

Глава 2. Состав таблетки

Главный компонент любого лекарственного препарата – действующее (активное) вещество. Именно оно и будет «наводить суету».

Но, помимо действующего вещества, в составе также должны присутствовать и другие компоненты. Действующего вещества может требоваться микроскопически мало, соответственно, принимать его в чистом виде попросту не представляется возможным. Или фармацевтическая субстанция может разрушиться под воздействием ферментов, содержащихся в слюне или желудочном соке, так и не успев дать никакого эффекта.

Тут на помощь приходят вспомогательные компоненты. Их задача – сделать лекарство удобным для применения и помочь действующему веществу достичь своей цели, минуя все преграды.

1. НАПОЛНИТЕЛИ (РАЗБАВИТЕЛИ)

Наполнители необходимы для придания таблетке, грануле или капсуле нужной массы, когда количество действующего вещества крайне малó. Как правило, в качестве наполнителей, применяемых при производстве таблеток, используются сахароза, лактоза, глюкоза, натрия хлорид, крахмал, натрия гидрокарбонат и др. Наполнители отлично подходят для прямого прессования за счет хорошей сыпучести и прессуемости.

При изготовлении растворов для инъекций, капель и аэрозолей используют растворители. Это могут быть вода очищенная, вода для инъекций, глицерин, этиловый спирт, масла.

Для производства суппозиториев и мазей применяют водо– и жирорастворимую основу: вазелин, масло какао, растительные и животные гидрогенизированные жиры, ланолин[7]7
  Ланолин – животный воск, получаемый при вываривании шерсти овец.


[Закрыть], твердый жир и др.

2. РАЗРЫХЛИТЕЛИ (ДЕЗИНТЕГРАНТЫ)

Присутствуют исключительно в составе таблеток. Разрыхлители нужны, чтобы таблетка, попав в жидкую среду (желудочный сок или воду), максимально быстро разрушилась и высвободила действующее вещество. По механизму действия их можно классифицировать так:

а) набухающие вещества (алгиновая кислота, крахмал, метилцеллюлоза, мальтоза и др.);

б) улучшающие смачиваемость и водопроницаемость таблетки и способствующие ее распадению и растворению (сахар, глюкоза, крахмал, поверхностно-активные вещества);

в) газообразующие (смесь натрия карбоната с лимонной или винной кислотой и др.).

3. СВЯЗЫВАЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА

Связывающие вещества применяют для достижения необходимой силы сцепления при сравнительно небольшом давлении. Эти вещества, заполняя межчастичное пространство, увеличивают контактную поверхность частиц и их сцепление. Для обеспечения необходимой прочности гранул и таблеток и для гранулирования используют в качестве связующих веществ воду, спирт этиловый, растворы природных камедей, натрия альгината, сахара, желатина, крахмала, поливинилового спирта (ПВС), производные целлюлозы – метилцеллюлозу (МЦ), оксипропилметилцеллюлозу (ОПМЦ), карбоксиметилцеллюлозу (КМЦ), натрийкарбоксиметилцеллюлозу (Na-КМЦ), водорастворимую ацетилцеллюлозу (ВАЦ) и некоторые другие.

4. ВЕЩЕСТВА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ СКОЛЬЖЕНИЮ (СКОЛЬЗЯЩИЕ)

Это вещества, которые препятствуют налипанию на таблеточную машину и обеспечивают выталкивание из нее. Они гарантируют точность и постоянство дозировки, уменьшают сколы, царапины и расслоение таблеток.

5. КОРРИГЕНТЫ ВКУСА, ЦВЕТА И ЗАПАХА

В эту группу входят красители, ароматизаторы и подсластители. Чаще всего их используют в производстве детских лекарственных форм. Например, в жаропонижающих суспензиях, чтобы дети охотнее принимали лекарство. Но корригенты могут применяться и при создании препаратов для взрослых. Наверняка вы видели красные капсулы от головной боли. Удивительно, но цвет и вкус таблетки способны повышать приверженность пациента терапии.

6. ПРОЛОНГАТОРЫ

Пролонгаторы позволяют замедлить высвобождение действующего вещества и увеличивают время действия препарата. Таким образом, можно сократить количество приемов лекарства. Препараты пролонгированного действия содержат две и более однократные дозы активного вещества, которые высвобождаются из оболочки постепенно, поддерживая терапевтический эффект на протяжении длительного времени (например, 12 или 24 часа). Благодаря этому повышается приверженность человека лечению, ведь часто пациенты, особенно пожилые, просто забывают принять препарат.

Таблетки, содержащие пролонгирующие вещества, в торговом наименовании будут иметь приставки к основному наименованию: ретард (или RS для 12 часов, ER для 24 часов), рапид-ретард (RR), МВ (модифицированное высвобождение), СР, ОД.

7. СТАБИЛИЗАТОРЫ

Стабилизирующие компоненты в составе препаратов нужны для того, чтобы в процессе хранения действующее вещество не утратило своих свойств.

Кстати, о хранении. За сохранность таблеток отвечают не только стабилизаторы. Блистер и картонная коробка также предохраняют действующее вещество от разрушения. Поэтому до конца срока годности препарата не стоит выкидывать картонную коробку, а таблетки доставать из блистера, если вы не собираетесь их употребить в ближайшие несколько дней.

Глава 3. Лекарственная форма

Лекарство – это вещество или сочетание нескольких веществ природного, синтетического или биотехнологического происхождения. Одна из целей создания лекарственной формы – сделать препарат удобным для применения. Согласитесь, вам вряд ли захочется съесть килограмм какого-нибудь растительного сырья. А ведь именно в таком объеме растения может оказаться необходимое количество действующего вещества. Для этого фармацевтическую субстанцию экстрагируют (вытягивают различными способами) из сырья и придают ей необходимую лекарственную форму (таблетка, настойка и т. д.).

Или, скажем, ученые синтезировали действующее вещество в лаборатории, но его терапевтическая доза настолько мизерна, что вы можете даже не увидеть его на своей ладони. Эту проблему также решает лекарственная форма: вы без труда принимаете таблетку, эмульсию или микстуру.

Но у лекарственной формы могут быть и другие задачи. Например, доставить действующее вещество до пункта назначения. Или сделать так, чтобы действующее вещество высвобождалось не сразу, а постепенно, на протяжении длительного промежутка времени, сохраняя стабильную концентрацию в крови. Кроме того, именно от лекарственной формы могут зависеть побочные эффекты и характер взаимодействия с другими препаратами.

Виды лекарственных форм

По агрегатному состоянию

1. Твердые (таблетки, гранулы, драже, пастилки, имплантаты, тампоны, капсулы, сборы, порошки и др.).

2. Жидкие (растворы, капли, сиропы, суспензии, эмульсии, жидкие экстракты, настойки, эликсиры, микстуры, шампуни и т. д.).

3. Мягкие (мази, кремы, гели, линименты[8]8
  Линимент – мазь для наружного применения, представляющая собой густую жидкость или студнеобразную массу, плавящуюся при температуре тела.


[Закрыть], пасты, пластыри, суппозитории).

4. Газообразные (газы медицинские, спреи, аэрозоли).

По способу и пути введения в организм

1. Энтеральные лекарственные формы попадают в организм человека через желудочно-кишечный тракт:

• через рот (перорально);

• под язык (сублингвально);

• через прямую кишку (ректально);

• за щеку (трансбуккально).

2. Наружные лекарственные формы наносятся:

• на кожу;

• на слизистые оболочки (глаза, уши, нос, влагалище[9]9
  Вагинальными бывают не только свечи, но и таблетки. Обязательно внимательно читайте инструкцию препарата! В моей практике был случай, когда девушка попыталась выпить вагинальную таблетку, решив, что слово «таблетка» априори предполагает пероральный путь введения. – Прим. авт.


[Закрыть]);

• трансдермально (пластыри или пленки).

3. Ингаляционные лекарственные формы проникают:

• через дыхательные пути;

• интраназально (через нос).

4. Инъекционные лекарственные формы (парентеральные) вводятся при помощи инъекции в вену или артерию, под кожу, в мышечную или костную ткань, в эпидуральное и субарханоидальное пространство спинного мозга).

О том, как именно работают пероральные препараты, вы подробно узнаете в следующей, второй части книги. Здесь же кратко остановимся на других путях введения лекарств.

СУБЛИНГВАЛЬНЫЙ ПУТЬ («ПОД ЯЗЫК»)

Наверняка каждый из вас был хоть раз свидетелем сцены, когда пожилому человеку становилось дурно и сердобольные окружающие совали бедолаге валидол со словами: «Под язык, под язык кладите!» Опустим тот факт, что это бесполезно. В целом здесь есть определенная логика: слизистая оболочка нашего рта опутана множеством кровеносных сосудов. Таблетки, предназначенные для сублингвального введения, как правило, не имеют оболочек и очень миниатюрны, чтобы действующее вещество максимально быстро всосалось в кровь и скорее дало эффект. Еще одним ярким примером являются подъязычные таблетки и спрей с нитроглицерином[10]10
  Нитроглицерин – вазодилататор, средство, понижающее кровяное давление. Нитроглицерин расслабляет гладкую мускулатуру кровеносных сосудов, бронхов, желчных и мочевых путей, желудочно-кишечного тракта. В основном применяется при стенокардии для купирования острых приступов. Действие нитроглицерина при сублингвальном применении начинается быстро, эффект развивается в течение 1–1,5 минут и длится примерно 30 минут.


[Закрыть]. Действие препарата может наступать очень быстро – от нескольких секунд до нескольких минут.

Так может, все таблетки просто рассасывать или разжевывать во рту? Нет. Далеко не все активные вещества способны всасываться моментально, а иногда нужно дозированное поступление ДВ. Резкое повышение концентрации в крови может вызвать сильную реакцию. Например, гипогликемический препарат «Диабетон МВ» (гликлазид). За счет модифицированного высвобождения концентрация гликлазида в плазме крови возрастает постепенно, в течение первых 6 часов, уровень плато поддерживается от 6 до 12 часов.

А некоторые вещества, например энзимы (ферменты), и вовсе могут разрушаться под воздействием кислой среды желудка и должны высвобождаться только в кишечнике, где щелочная среда и идеальные условия для их работы.

РЕКТАЛЬНЫЙ ПУТЬ

Ректальный путь используется, когда недоступны или нежелательны пероральный и парентеральный способы введения препарата. Например, из-за невозможности глотания, разрушительного действия желудочного сока на действующее вещество или когда просто нет острой необходимости в инъекциях. Так, маленьким детям и пожилым пациентам жаропонижающее средство может быть назначено в форме суппозиториев, чтобы обойти проблему трудного проглатывания таблеток. Ректальные свечи твердые на ощупь, но, попадая в прямую кишку, легко плавятся при температуре тела. Действующее вещество высвобождается, всасывается и поступает в кровоток, практически не проходя через печень. Однако далеко не все действующие вещества можем отправить в путешествие через прямую кишку. Если препарат содержит крупные белковые, жировые и полисахаридные молекулы, увы, как в легендарном фильме «они не пройдут».

Также не стоит забывать, что зачастую суппозитории предназначены для местного применения, к примеру для лечения геморроя. В таком случае действующее вещество практически не всасывается в кровь и работает локально.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ ПУТЬ

Или инъекционный. Инъекцию можно сделать по-разному: в вену, в артерию, в мышцу, под кожу (помните манту?) и даже в эпидуральное пространство вокруг спинного мозга.

Внутримышечное введение. Для «страданий» используют, как правило, мышцы ягодиц, бедер или плеч, реже – мышцы живота или подлопаточную область. Мускулатура обильно снабжена

кровеносными сосудами, благодаря чему действующее вещество уже через 5–10 минут достигнет максимальной концентрации и отправится циркулировать по кровеносной системе.

Подкожное введение. Препарат вводится в подкожную жировую клетчатку. После инъекции действующее вещество проникает в капилляры либо проходит через лимфатические узлы (например, инсулин, состоящий из крупных молекул). Кровоснабжение там хуже, поэтому и действующее вещество достигает своей цели немного позже.

Внутривенное введение. Данный способ используется как в плановом лечении, так и для оказания неотложной помощи. По факту вводится действующее вещество прямо в кровоток в высокой концентрации. Поэтому сильнодействующие препараты разводят изотоническим раствором или раствором глюкозы и вводят медленно, дабы избежать токсических проявлений. Введение может быть кратковременным (укол) или длительным (капельница). Безусловно, внутривенные инъекции проводятся исключительно по показаниям, так как могут спровоцировать осложнения. Правда, есть пациенты, которым становится психологически легче от того, что их «капают». Как правило, это пожилые люди, особо нуждающиеся во внимании и эмпатии.

Внутриартериальное введение. Чрезвычайно редкий путь. Его практически не используют из-за большого риска развития нежелательных последствий: артериального тромбоза или повреждения сосуда. Внутривенный путь, кстати, тоже может привести к тромбозу. Однако тромбоз артерии намного опаснее тромбоза вен. Системного воздействия (на весь организм) в данном случае не наблюдается. Внутриартериальные инъекции используются, когда нужно достичь высокой концентрации действующего вещества в определенном органе, например печени, а также при химиотерапии.

Субарханоидальное введение. Игла вводится между двумя позвонками в нижних отделах позвоночника: чтобы попасть в субарханоидальное пространство, заполненное ликвором (спинномозговой жидкостью), прокалывают твердую мозговую оболочку. Этот способ обеспечивает быстрый и местный эффект в отношении головного и спинного мозга или мозговых оболочек. Таким путем вводят антибиотики, обезболивающие средства и местные анестетики. Выполняется процедура исключительно опытным хирургом или анестезиологом.

Эпидуральное введение. Про эпидуральную анестезию, нередко применяемую к роженицам, вы наверняка слышали. Иглу также вводят в спинномозговой канал, но твердую оболочку не прокалывают. Таким путем осуществляется местная анестезия ниже уровня инъекции – органов малого таза и нижних конечностей.

Все парентеральные пути введения требуют особой квалификации специалистов и строгого соблюдения санитарно-гигиенических норм.

ИНГАЛЯЦИОННЫЙ ПУТЬ

Через дыхательные пути вводят газы (кислород, аммиак, закись азота) и легколетучие жидкости (эфир, хлороформ). Для введения малолетучих жидкостей используются ингаляторы.

Мелкодисперсные частицы лекарственного вещества, расспыленные в газе или паре, попадают в нижние отделы дыхательных путей. Обширная поверхность легочных альвеол – их в обоих легких человека насчитывается 600–700 миллионов – и разветвленная сеть кровеносных сосудов обеспечивают быстрое и интенсивное всасывание лекарства в кровоток. Данный способ введения препаратов чаще всего используется в анестезиологии при общем наркозе и в пульмонологии[11]11
  Пульмонология – раздел медицины, занимающийся изучением, диагностикой и лечением заболеваний легких и нижних дыхательных путей.


[Закрыть].

ТРАНСДЕРМАЛЬНЫЙ ПУТЬ

Предусматривает введение действующего вещества через кожу. Наиболее распространенная лекарственная форма для трансдермального пути – пластыри и пленки (трансдермальные терапевтические системы) с замедленным высвобождением активного вещества. Например, никотиновые пластыри или противозачаточные пластыри. Трансдермальные лекарственные формы способны длительное время поддерживать необходимую концентрацию вещества в крови. Метод очень удобный, однако не все лекарства можно доставлять таким образом. Чтобы действующее вещество проникло через верхние слои кожи и попало в кровоток, его молекулы должны быть очень маленькими, сильнодействующими, жиро– и водорастворимым. Таким набором качеств может похвастаться далеко не каждое действующее вещество.

Давайте разберем три распространенных мифа, связанных с выбором лекарственной формы.

МИФ № 1: «НПВП лучше применять в уколах, чтобы не навредить желудку».

НПВП – это нестероидные противовоспалительные препараты. Например, ибупрофен, кетопрофен, мелоксикам, анальгин и т. д. Данный миф коренится в неправильном понимании сути пагубного действия НПВП на желудок. Многие ошибочно полагают, что такие препараты наносят вред, когда сама таблетка соприкасается со стенками желудка. Но в действительности все немного сложнее.

В нашем организме есть группа ферментов под названием «циклооксигеназа», или сокращенно ЦОГ. Выделяется две формы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. В данном случае нас интересует ЦОГ-1. Этот фермент синтезирует простагландины – гормоноподобные вещества (медиаторы), которые присутствуют практически во всех тканях и органах. Для многих жизненно важных биологических процессов – воспаление, боль, регуляция кровяного давления, овуляция и родовая деятельность, иммунный ответ, аллергические реакции – простагландины критически важны. Отдельно нас интересует способность простагландинов снижать секрецию желудочного сока и уменьшать его кислотность.

Лекарства из группы НПВП являются ингибиторами фермента циклооксигеназы, проще говоря, они подавляют и ЦОГ-1, и ЦОГ-2, тем самым снижая выработку простагландинов.

Благодаря этому, блокируется развитие воспалительного процесса и уходит боль. Да, ваша спина теперь не болит, но вместе с тем больше некому защищать слизистую желудка. Поговорка действительно верна: «Одно лечим, другое калечим». Длительный прием НПВП (особенно бесконтрольный!) может привести к серьезным патологиям ЖКТ.

Данный механизм запускается, как только действующее вещество достигает системного кровотока. При этом неважно, поступил ли препарат через инъекцию или выпитую таблетку. Вот почему отдавать предпочтение уколам в таком случае попросту нецелесообразно.

МИФ № 2: «В уколах эффективнее».

Действительно, при пероральном введении часть действующего вещества «теряется», но производители, зная это, заранее компенсируют потерю разной дозировкой действующего вещества, потому эффект и в таблетках, и в инъекциях будет одинаковым. Поэтому НПВП, антибиотики и другие препараты лучше принимать перорально – такой путь введения рекомендует даже ВОЗ. Ведь инъекция – это всегда риск развития воспаления мягких тканей или инфицирования. Не говоря уже о неприятных ощущениях, особенно если лечение требуется детям.

МИФ № 3: «В уколах быстрее».

А вот это совсем не миф. Терапевтический эффект от внутривенных инъекций наступает примерно через минуту, внутримышечных – через 10–15 минут, а от пероральных форм – через 20–30 минут. Имеет ли это значение при приеме антибиотиков? Нет. Имеет ли это значение при введении адреналина пострадавшему в несчастном случае или для купирования сильной боли? Определенно, да.

Глава 4. Оригиналы и дженерики

Оригинальными называют впервые синтезированные препараты с новым действующим веществом, прошедшие все этапы доклинических и клинических испытаний и защищенные патентом. Иными словами, фармацевтическая компания разработала и произвела инновационный препарат с нуля: нашла и синтезировала действующее вещество, подобрала оптимальные вспомогательные вещества и лекарственную форму, провела исследования, зарегистрировала и выпустила на рынок. Разработка нового лекарственного препарата может занимать до 20 лет.

Так как производство лекарств – это крупный бизнес, логично, что каждый препарат должен рано или поздно оправдать себя, а именно: покрыть затраты на разработку, испытания, маркетинг и начать приносить прибыль. С учетом этих факторов и устанавливают цену на лекарство.

Оригинальный препарат защищен патентом[12]12
  Патентная защита инновационного лекарственного средства действует в зависимости от патентного законодательства конкретной страны (например, 12 лет в США, до 20–25 лет в России).


[Закрыть]. Это значит, что какое-то время он не будет иметь конкурентов по действующему веществу на фармацевтическом рынке. Но, как только срок патента истекает, другие производители получают возможность легально «скопировать» препарат.

Получившиеся копии как раз и называются дженериками (или генериками, генерическими препаратами, вопроизведенными лекарственными средствами). Действующее вещество у оригинального лекарства и дженерика одинаковое, но могут отличаться технология производства, степень очистки действующего вещества и вспомогательные компоненты в составе. Естественно, разработка и производство инновационного оригинального препарата обойдутся компании намного дороже, чем создание воспроизведенного лекарственного средства. Более высокая стоимость оригиналов относительно дженериков обусловлена и рядом других причин, о которых скажем немного позже.

Не совсем. В обиходе принято дженерики называть аналогами, однако в медицине и фармации это синонимичные, но не тождественные понятия.

В дженерике содержится такое же действующее вещество, как в оригинальном препарате. Дженерики выпускаются под разными торговыми наименованиями, так как производят их различные фармкомпании. Например, с действующим веществом флуконазолом выпускается около десятка препаратов: «Флюкостат», «Дифлюкан», «Микосист», «МИКОмакс» и др.

Важно помнить, что, несмотря на идентичное с оригинальным лекарством действующее вещество, дженерики имеют разные условия производства, разное качество исходных субстанций и вспомогательных веществ, так что терапевтический эффект, фармакодинамические и фармакокинетические свойства препарата могут отличаться. Поэтому при лечении серьезных заболеваний замена препарата на дженерики должна проходить под наблюдением врача.

Аналоги – это лекарственные препараты, применяемые для лечения одинакового заболевания, но имеющие в составе разные действующие вещества и отличающиеся названием. Эффект у них сходный, а механизм действия разный. Аналоги могут отличаться силой терапевтического действия, побочными явлениями и противопоказаниями. Назначение препарата-аналога требует квалификации врача.

Так, аналогом диклофенака являются препараты «Найз» (нимесулид), «Налгезин» (напроксен натрия), «Миг» (ибупрофен).