Текст книги "Нарушения теплового баланса у новорожденных детей"

Для эффективной вентиляции могут быть использованы: потоком расправляющиеся мешки, саморасправляющиеся мешки и Т-адаптер. Клапан сброса в саморасправляющихся мешках зависит от потока, поэтому создаваемое таким мешком давление при активном сжатии может превышать давление, указанное производителем как максимальное. Необходимое давление вдоха и время вдоха более постоянны при использовании Т-адаптера, чем при использовании мешка, хотя достоверных данных о клинических преимуществах не имеется. Использование мешков, расправляемых потоком, требует больших навыков, чем использование саморасправляющихся мешков. Все эти 3 типа устройств способны ограничивать пиковое давление, создаваемое в дыхательных путях, могут быть использованы для вентиляции новорожденных.

Ларингеальные маски

В большом количестве исследований было показано, что использование ларингеальной маски может быть эффективно для вентиляции новорожденных с весом более 2000 г, сроком гестации более 33 недель. Было опубликовано несколько случаев, когда ларингеальная маска успешно применялась при неудачной интубации, однако были сообщения и о неудачном использовании. О применении этого метода у детей с меньшим сроком гестации сообщений немного.

Рекомендации: Ларингеальная маска может быть использована при реанимации новорожденных, особенно в тех случаях, когда лицевая маска неэффективна, а интубация неуспешна или невозможна. Ларингеальная маска может быть рассмотрена как альтернатива лицевой маске при проведении ИВЛ у детей с весом более 2000 г и сроком гестации 34 недели и более. Однако доказательств эффективности ее использования у детей с весом менее 2000 г и сроком гестации менее 34 недель недостаточно. Также ларингеальная маска может быть использована как альтернатива интубации у детей с весом более 2000 г и сроком гестации 34 недели и более. Использование ларингеальной маски не оценивалось при наличии мекония в водах, проведении массажа сердца и эндотрахеальном введении препаратов.

Определение диоксида углерода при использовании лицевой или ларингеальной маски

Колориметрические детекторы оксида углерода в выдыхаемом воздухе используются при масочной вентиляции недоношенных в ОРИТ и в родильном зале. Они могут помочь выявить обструкцию дыхательных путей. Ни дополнительной информации (свыше клинических признаков), ни увеличения риска не было выявлено. Данных об использовании детекторов при проведении ВИВЛ в родильном зале с помощью назальных канюлей, ларингеальной маски, опубликовано не было.

Интубация трахеи при проведении неонатальной реанимации может потребоваться в следующих случаях:

• для проведения санации трахеи (удаление мекония или других блокирующих элементов);

• если масочная вентиляция неэффективна или затянута;

• если выполняется компрессия грудной клетки;

• специальные состояния (врожденная диафрагмальная грыжа, вес менее 1000 г).

Применение и время интубации зависит от опыта и навыков человека, проводящего реанимацию. Длина интубационной трубки в соответствии с гестационным возрастом представлена в таблице:

Положение интубационной трубки должно быть оценено визуально во время проведения интубации. Следующее за интубацией и началом ИВЛ увеличение ЧСС – хороший показатель того, что трубка находится в трахеобронхиальном дереве. Детекторы диоксида углерода в выдыхаемом воздухе эффективны для подтверждения положения интубационной трубки у новорожденных, включая детей с ОНМТ. В ряде исследований показано, что использование детекторов более точно и быстро определяет положение трубки по сравнению с использованием только лишь клинических признаков. Отсутствие оксида углерода в выдыхаемом воздухе указывает на эзофагеальную интубацию, однако отмечались случаи ложнонегативных результатов при остановке сердца и у детей с ОНМТ. Ложнеположительные результаты могут отмечаться, если в детектор попали адреналин, сурфактант или атропин.

Обедненный легочный кровоток или его отсутствие, обструкция трахеи могут влиять на определение оксида углерода, несмотря на правильное положение интубационной трубки. Положение интубационной трубки правильно определяется почти у всех пациентов, однако у новорожденных в критическом состоянии с небольшим сердечным выбросом отсутствие оксида углерода в выдыхаемом воздухе может привести к ненужной экс-тубации. Другие клинические показатели положения трубки (запотевание стенок трубки, экскурсия грудной клетки) не были оценены систематически.

Рекомендации: Определение оксида углерода в выдыхаемом воздухе вместе с клиническими признаками рекомендуется как наиболее точный метод определения положения интубационной трубки у новорожденных с установившимся кровообращением.

Несмотря на широкое применения адреналина при реанимации, не проведено плацебо-контролируемых клинических исследований, доказывающих его эффективность, не разработаны оптимальные дозы и путь введения.

Описания серий клинических случаев показывают, что доза адреналина, вводимого эндотрахеально, широко варьирует (3-250 мкг/кг). Эти дозы могут восстановить сердечную деятельность или увеличить ЧСС.

Эндотрахеальное введение адреналина в дозе 10 мкг/кг менее эффективно, чем введение такой же дозы внутривенно. Это подтверждается данными, полученными в исследованиях на животных, где было показано, что эндотрахеально необходимо вводить адреналин в большей дозе (50-100 мг) для достижения такой же концентрации в крови и такого же гемодинамического ответа. Исследования на взрослых животных показывают, что концентрация адреналина в крови значительно ниже после эндотрахеального введения по сравнению с внутривенным и дозы 50-100 мкг/кг эндотрахеально могут использоваться при проведении реанимации.

Хотя широко распространенным является мнение, что адреналин эндотрахеально может быть дан быстрее, чем внутривенно, клинических исследований, доказывающих эту гипотезу, нет. В двух отчетах были описаны серии случаев о нецелесообразном введении адреналина до обеспечения адекватной вентиляции. В одной серии случаев, описывающей применение адреналина при отсутствии сердечной деятельности, было показано, что выживаемость выше в группе детей, получивших первую дозу адреналина эндотрахеально, однако время введения первой дозы эндотрахеально и внутривенно не описывается.

Исследования с участием детей и новорожденных животных показали, что при применении высоких доз адреналина (100 мкг/кг) внутривенно отмечалась тенденция к снижению выживаемости и ухудшению неврологических исходов. Есть также работы, показывающие обратное. Однако в мета-анализе, в который вошли 5 клинических исследований с участием взрослых, было показано, что высокие дозы внутривенного адреналина не оказывают положительного эффекта на выживаемость.

Рекомендации: При необходимости использовать адреналин, введите его как можно раньше внутривенно в дозе 10–30 мкг/кг. Более высокие дозы адреналина внутривенно не должны использоваться и могут быть опасны. Если нет возможности обеспечить венозный доступ, можно попробовать эндотрахеальное введение адреналина. При введении адреналина эндотрахеально вводите большие дозы (50-100 мкг/кг) для достижения эффекта, аналогичного эффекту внутривенного адреналина в дозе 10 мкг/кг.

Ведение в постреанимационном периоде

Состояние детей, потребовавшее проведения реанимации, может ухудшиться позже. После установления адекватной вентиляции и циркуляции, ребенок должен переводиться в отделение, где есть возможность тщательного мониторирования его состояния и проведения предупреждающих мероприятий.

Глюкоза

Гипогликемия часто ассоциируется с плохими неврологическими исходами у экспериментальных новорожденных животных, родившихся в асфиксии и требующих реанимации. Новорожденные животные, у которых отмечалась гипогликемия во время аноксического или гипоксически-ишемического инсульта, имеют большую поврежденную зону в головном мозге п/пли сниженную выживаемость по сравнению с контрольной группой. Одно клиническое исследование показывает ассоциацию между гипогликемией и плохими неврологическими исходами после перинатальной асфиксии. У взрослых, детей и новорожденных с ОНМТ, получавших интенсивную терапию, гипергликемия ассоциируется с худшими исходами. Однако у детей гипергликемия после гипоксии – ишемии не оказывает вредного воздействия, что подтверждается данными исследований на животных, в ряде из которых предполагается, что гипергликемия может носить защитный характер. У новорожденных, требовавших проведения реанимации, уровень глюкозы должен мониторироваться и поддерживаться на нормальном уровне.

Индуцированная гипотермия

Несколько рандомизированных контролируемых мультицентровых исследований с применением индуцированной гипотермии (33,5-34,5 градуса) у новорожденных старше 36 недель гестации со среднетяжелой или тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией показали, что охлаждение значимо снижает смертность и неврологическую инвалидизацию в 18 месяцев. Общее охлаждение или локальное охлаждение головы дает сходные результаты. Умеренная гипотермия может ассоциироваться с брадикардией и снижением АД, которые обычно не требуют лечения, однако быстрое согревание может вызвать гипотензию. Глубокая гипотермия (центральная температура ниже 33 градусов) может вызвать

аритмию, кровотечения, тромбозы и сепсис; о таких осложнениях при применении умеренной гипотермии сообщений не было.

Новорожденным, родившимся на доношенном или близком к доношенному сроке, со среднетяжелой или тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией, должна применяться лечебная гипотермия (при наличии такой возможности). Как общее охлаждение, так и локальное охлаждение головы могут быть использованы. Терапия должна проводиться в соответствии с протоколами, используемыми в рандомизированных клинических исследованиях. Гипотермия представленная в клинических исследованиях начинается в течение 6 часов после рождения и может продолжаться в течение 72 часов после рождения, согревание должно занимать не менее 4 часов. Исследования на животных показали, что положительное влияние гипотермии строго зависит от раннего начала. Нет доказательств того, что охлаждение, начатое после 6 часов жизни у новорожденных, имеет какой-то положительный эффект. Необходимо тщательное мониторирование показателей, которые могут изменяться при гипотермии – АД (гипотензия) и количество тромбоцитов (тромбоцитопения). Все дети, получавшие гипотермию, должны длительно находиться под наблюдением.

Смертность и заболеваемость новорожденных варьирует в зависимости от региона и имеющихся ресурсов. Социальные научные исследования показывают, что родители играют большую роль в принятии решения

о реанимации и продолжении поддерживающих жизнь манипуляций у детей с серьезными заболеваниями.

Ситуации, в которых реанимация не проводится Решение о необходимости проведения реанимации при состояниях с высоким уровнем смертности и плохих исходов должно приниматься заранее с участием родителей (при наличии такой возможности).

Согласованное решение в каждом конкретном случае должно приниматься при участии акушеров, неонатологов и родителей. Следующие тактики могут применяться в соответствии с имеющимися в данном регионе исходами:

1) В тех случаях, когда срок гестации, вес при рождении и/или врожденные аномалии ассоциированы с очень высоким процентом смертности, а у немногих выживших развиваются тяжелые заболевания, реанимация не показана. К опубликованным примерам относятся: глубокая недоношенность (СГ менее 23 недель и/или вес при рождении менее 400 г) и такие аномалии, как анэнцефалии и подтвержденные трисомии по 13 и 18 паре хромосом;

2) Реанимация почти всегда показана при высоком уровне выживаемости и допустимом уровне заболеваемости. К этой группе относятся дети со СГ 25 недель и больше (за исключением подтвержденного инфицирования и гипоксически-ишемического поражения) и дети с большинством врожденных мальформаций

3) При состояниях с неясным прогнозом, при пограничных показателях выживаемости решение о проведении реанимации должно приниматься родителями.

Среди детей, не имеющих при рождении и на протяжении 10 минут после рождения признаков жизни, уровень смертности и развития тяжелых неврологических нарушений очень высок. Если на протяжении 10 минут после рождения у ребенка не выслушиваются сердцебиения, реанимационные мероприятия стоит прекратить. Решение о продолжении реанимационных мероприятий при отсутствии сердцебиений более 10 минут должно быть комплексным, основанным на таких моментах, как предполагаемая причина отсутствия сердечной деятельности, срок гестации ребенка, потенциальная обратимость ситуации, а также мнение родителей.

Если при рождении ЧСС менее 60 в 1 мин и сохраняется на этом уровне 10–15 минут, то ситуация еще менее ясная и невозможно дать какие-либо рекомендации.

Приложение 2 Стратегия определения смерти мозга у младенцев и детей

(http://pediatrics.aappublications.Org/content/128/3/e720.long)

Nakagawa Т. A., Ashwal S., Mathur М, Mysore М., the Society of Critical Care Medicine, Section on Critical Care and Section on Neurology of the American Academy of Pediatrics, and the Child Neurology Society

В 1987 году были изданы рекомендации по определению смерти мозга у младенцев и детей, созданные международной комиссией. Они создавались в связи с отсутствием адекватных критериев смерти головного мозга у детей по заказу Комиссии при президенте. Рекомендации уделяли большое значение данным анамнеза и объективного обследования для определения этиологии комы, таким образом исключались корректируемые или обратимые изменения ЦНС. К тому же были введены различные периоды наблюдения, зависящие от возраста, а также были рекомендованы специальные нейродиагностические тесты для детей 1-го года жизни. У детей старше 1 года было рекомендовано определять смерть мозга на основании лишь клинических данных, а лабораторные исследования являются дополнительными. Небольшое количество рекомендаций давалось по определению смерти мозга у новорожденных до 7 дней жизни, что объяснялось недостаточностью клинического опыта и достоверных данных.

Те рекомендации являлись общепризнанными и использовались в клинической практике, однако с момента публикации они не дополнялись и не изменялись. Несколько важных недостатков было выявлено в той стратегии:

1) ограниченный объем клинической информации на момент публикации;

2) сомнительная чувствительность и специфичность используемых вспомогательных тестов;

3) биологическое обоснование при использовании возрастных критериев;

4) малое количество информации о том, как и когда диагноз смерти мозга может быть поставлен у новорожденных.

Все эти недостатки привели к тому, что, несмотря на существование национальных и юридических рекомендаций, стандартизованный подход к диагностике смерти мозга у детей отсутствовал. Данная ситуация касается не только определения критериев смерти мозга в педиатрической практике. Американская академия неврологии опубликовала стратегию определения смерти мозга у взрослых в 1995 году, в 2010 году вышла ее дополненная версия. Также критерии определения смерти мозга у детей и взрослых были опубликованы в Канаде.

Общество интенсивной терапии и реанимации (SCCM), а также отделения интенсивной терапии и реанимации и отделение неврологии Американской педиатрической академии в содружестве с Обществом детской неврологии, сформировали мультидисциплинарный комитет под покровительством Американской коллегии интенсивной терапии и реанимации для пересмотра руководства, созданного в 1987 году. Целью данной группы было провести анализ литературных данных и создать улучшенные рекомендации, касающиеся диагностики смерти мозга у новорожденных, младенцев и детей старшего возраста. Также необходимо было создать стандартизованную форму, позволяющую документировать смерть мозга. Однородность подхода в определении смерти мозга должна позволить врачам гарантировать, что все компоненты экспертизы у детей выполнены и соответствующим образом зарегистрированы.

В таблицах 2.1–2.3 представлены обновленные рекомендации данного комитета, классификационная система, клинические и неврологические критерии смерти мозга. В приложениях 2.1–2.7 представлена дополнительная информация, касающаяся диагностики смерти мозга у детей. Приложение 2.1 и приложение 2.2 (фармакологические данные о временном интервале тестирования после прекращения введения какого-либо препарата) дают дополнительную информацию клиницисту для постановки диагноза смерти мозга. В приложении 2.3 суммированы данные, касающиеся апноэ. В приложениях 2.4–2.6 приводятся данные, касающиеся дополнительных методов диагностики, особенно ЭЭГ и радионуклидного исследования показателей мозгового кровотока. В приложении 2.7 сравниваются критерии диагностики, предложенные в 1987 году и в данных рекомендациях. В приложении 8 представлен алгоритм диагностики смерти мозга у детей.

Это обновление подтверждает определение смерти, которое было постулировано в педиатрическом руководстве 1987 года. Это определение было установлено и подтверждено многочисленными организациями, включая Американскую медицинскую ассоциацию, Американскую ассоциацию адвокатов, Национальную конференцию специальных уполномоченных, Президентскую комиссию по исследованию этических проблем в медицине, биомедицинских и поведенческих исследованиях и Американской академии неврологии. В настоящее время оно формулируется следующим образом: «Человек, который имеет: (1) необратимое прекращение сердечно-сосудистых и дыхательных функций, или (2) необратимое прекращение всех функций всего мозга, включая ствол мозга, мертв. Определение смерти должно быть сделано в соответствии с принятыми медицинскими стандартами».

В состав мультидисциплинарного комитета, были включены врачи-эксперты и медицинские сестры, работающие в педиатрии, детской реаниматологии, неонатологии, детской неврологии и нейрохирургии, ядерной медицине и нейрорадиологии. Комитет был разделен на 3 рабочие группы, каждая из которых отвечала за следующие направления:

• клинические критерии и период наблюдения;

• дополнительные методы;

• регистрация смерти мозга медицинским персоналом, включая юридические и этические вопросы.

Поиск литературы, опубликованной с января 1987 по июнь 2008 гг. в Medline, осуществлялся по следующим ключевым словам: смерть мозга, неврологическая смерть, новорожденный, ребенок, мозговой кровоток, ЭЭГ, апноэ тест, необратимая кома. Дополнительные исследования, даже если они были выполнены до 1987 года, были включены, если они содержали данные, относящиеся к рассматриваемым вопросам. Абстракты и статьи были независимо изучены и суммированы как минимум двумя специалистами в каждой группе. Данные были суммированы в 5 категорий: клиническое обследование, тестирование апноэ, периоды наблюдения, вспомогательные обследования, другое. Решение методологических проблем анализа признаков гарантирует дальнейшее их обсуждение. Результаты анализа публикаций создали основу для представления информации и рекомендаций о диагностике смерти мозга.

Рандомизированных, контролируемых исследований, посвященных различным подходам к диагностике смерти мозга, не существует. Стандартный подход, основанный на связи «сила доказательства – сила рекомендации» в данной ситуации не подходит. Однако есть основание для выработки согласия, основанное на клинических исследованиях у детей. Система уровней оценки, разработки и рекомендаций (GRADE) – недавно разработанный стандартизованный методологический подход, позволяющий комиссии оценить доказательства и мнения, а также дать рекомендации. GRADE использует 5 ступеней оценки баланса между желательным и нежелательным эффектом того или иного вмешательства. Строгие рекомендации даются тогда, когда есть уверенность в том, что желательный эффект вмешательства перевешивает нежелательный. Слабые рекомендации даются тогда, когда желательный эффект, вероятно, превышает нежелательный, но группа экспертов не уверена в этом. Нет специфических рекомендаций в том случае, если вероятность желательного и нежелательного эффекта одинакова или имеются недостаточные доказательства, чтобы сформулировать рекомендацию.

В таблице 2.2 представлено схематическое изображение системы GRADE для данной стратегии. Каждый из членов комитета давал ответ «да» (а), «нет» (в) или «не ясно» (с) на каждую из 6 рекомендаций, опубликованных в конце данной работы. По предварительной договоренности, если рекомендация получала более 80 % «да», то она становилась «строгой рекомендацией», если процент утвердительных ответов составлял 60–80 %, то рекомендации признавалась «слабой», а при показателе менее 60 % рекомендация не давалась. В таблице 2.1 суммированы GRADE-рекомендации.

Комитет верит, что усовершенствование диагностической стратегии, суммированной в таблице 2.1 и стандартизованном бланке (приложение 2.1), помогут клиницистам диагностировать и документировать смерть мозга у детей. В ходе работы комитета было выявлено, что национальных законов, касающихся смерти мозга в США не существует. Законы штата и политические нюансы могут ограничивать определение смерти мозга при определенных обстоятельствах. Врачи должны быть ознакомлены с законами и политикой, проводимой в их учреждении. Также экспертами было показано, что в США не существует единого критерия при использовании термина «травма у педиатрических пациентов». В некоторых штатах в данное понятие включаются дети младше 14 лет, перенесшие травму. В практике интенсивной терапии рекомендуется следовать местным законам, определяющим возраст пациентов. Комитет считает, что эти руководящие признаки станут важным шагом в защите здоровья и безопасности всех младенцев и детей. Данная работа, основанная на доказательствах, доступных к моменту публикации, стандартизирует неврологическое обследование и дополнительные методы диагностики.