Текст книги "Мифы и легенды гастроэнтерологии. Гастрит не болит и другие разоблачения"

Глава 4
Атрофия не приговор

ДВА СЛОВА, пугающие своей неумолимостью. Исход был один: об этом говорила каждая статья в интернете, куда ОНА по привычке зашла, чтобы узнать о диагнозе. А ведь все было как обычно, как и несколько последних лет: весна, боль в желудке, обострение ставшего привычным спутником гастрита, кабинет эндоскопии.

Привычные пять минут процедуры осмотра желудка, которые должны были завершиться диагнозом «поверхностный гастрит», в этот раз закончились неожиданно. Неожиданно плохо: взгляд эндоскописта стал напряженным, ОНА видела это, содрогаясь от рвотных позывов. ЧТО ТАМ ТАКОЕ?

– Доктор, ЧТО ТАМ? – первым делом спросила ОНА, когда гастроскопия была завершена.

Опытный эндоскопист нахмурился:

– У тебя атрофический гастрит, и без биопсии это видно.

Что такое «атрофический», она не знала и, пока врач писал протокол исследования, судорожно вбивала в поисковик ДВА СЛОВА.

Предрак, рак желудка – информация сшибла своим потоком, смешиваясь с волнами страха.

– Вот заключение, срочно к онкологу, – слова врача словно пробивались сквозь вату. – Атрофия – это серьезно, наверное, лучше удалить желудок.

Две ночи ОНА не могла уснуть, прокручивая в голове картины одна страшнее другой. 25 лет – и без желудка? А если не оперироваться, то рак неизбежен!

ОНА не могла есть, так как давний враг гастрит обострился с новой силой.

Консультация онколога только через сутки, но ОНА не могла спокойно ждать этого дня. В интернете пишут, что пациенты с атрофическим гастритом лечатся у гастроэнтеролога. К одному из них она и записалась: по счастливой случайности нашлось свободное время в тот же день.

Оказалось, что атрофический гастрит – это не предрак и встречается он часто. Большинство пациентов с атрофией до рака желудка не дойдут никогда. Многие смогут остановить атрофию и даже вернуться на шаг назад.

Совершенно не требовалось удалять желудок. И вообще, говорить об атрофии без гистологического подтверждения было рано, очень рано.

Но только кто же вернет потерянные нервы?

История этой пациентки отражает огромную проблему в информированности врачей и пациентов о гастрите, а особенно об атрофическом гастрите. Давайте сперва разберемся, что такое гастрит, ибо каких только вариантов избыточной диагностики гастрита мне не приходилось встречать! Вот только некоторые из них.

• Обложен налетом язык? Ну, батенька, у вас точно гастрит.

• Болит желудок или тошнит? Гастрит, без вариантов!

• При гастроскопии эндоскопист обнаружил отек, или покраснение в желудке, или даже эрозии? Срочно к гастроэнтерологу, пусть назначит лечение от гастрита.

Сразу оговорюсь, что не один из этих вариантов гастритом не является. Помним, что настоящий гастрит обычно бессимптомен. Язык не зеркало желудочно-кишечного тракта. Налет на нем не признак какого-то заболевания внутри, не признак гастрита – это миф! Выявленные при гастроскопии (во время глотания той самой «лампочки» или «шланга») краснота и отечность в желудке, различные пятна и кровоизлияния должны описываться термином «гастропатия» и гастритом не являются. А эрозии в желудке – это тоже не эрозивный гастрит, а гастропатия.

В чем разница между гастритом и гастропатией? Гастрит, будь он острый или хронический, – это воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка, которая выявляется после микроскопирования взятого из желудка образца ткани. Без биопсии из желудка о гастрите пациент никогда не узнает. И даже если гастроэнтеролог смотрит на ваш язык и утверждает, что точно есть гастрит, не верьте, пока не увидите бланк с результатами биопсии из желудка. При гастрите в ходе гистологического исследования кусочков из слизистой оболочки желудка выявляются клетки, отвечающие за воспаление. При гастропатии данные клетки также могут присутствовать, но в незначительном количестве, а на первый план выходят другие (невоспалительные) изменения. То есть гастропатия – это не воспаление.

А что же тогда? Например, расширение и полнокровие сосудов, которые кровоснабжают слизистую оболочку желудка. Такое расширение может быть временным и потом уйдет. Мы можем простым экспериментом смоделировать расширение сосудов: встаньте, подойдите к крану с горячей водой и на минуту поместите руку под струю воды (умоляю, не под кипяток!). Рука покраснела? Значит ли это, что она воспалилась? Нет. Посмотрите, что будет через некоторое время: кожа вновь станет привычной окраски. Сосуды сперва расширились, а потом вернулись в прежнее состояние. То же самое происходит и в желудке.

Эрозивная гастропатия гистологически выглядит как дефекты слизистой оболочки в виде эрозий. Они могут быть на фоне хронического воспаления, но часто встречаются и без него.

Все, мы продрались через сложные дебри диагнозов. Вообще-то про гастропатию я упомянул лишь для того, чтобы врачи не занимались гипердиагностикой гастритов, а пациенты не пугались покраснения и отека в желудке. Нас же в этой главе в большей степени интересует именно гастрит, причем гастрит хронический, потому что острый гастрит или пройдет сам по себе после исчезновения фактора, вызвавшего его, или перейдет в хроническую форму. Именно хронический гастрит приковывает внимание гастроэнтерологов во всем мире. И именно это заболевание пугает пациентов словом «хронический» и тем, что – цитирую пациентов – в интернете пишут про переход гастрита в рак.

Чем опасен хеликобактер?

Какие причины хронического гастрита существуют? Мы живем в XXI веке, поэтому забудем о том, что гастрит может быть вызван едой всухомятку, кусочничеством, пропуском завтрака – это снова миф. Нельзя «посадить» желудок и вызывать гастрит какими-то продуктами, особенно в случае эпизодического их употребления. Да, даже чипсы и кола не вызовут гастрит, но об этом попозже.

Основная причина хронического гастрита – это бактерия Helicobacter pylori, она же хеликобактер пилори, она же, как ласково зовут ее некоторые коллеги и пациенты, «хе лик».

В мире около 50 % лиц инфицированы «хеликом», в каких-то странах этот процент больше, в каких-то меньше. Понятное дело, не все зараженные люди в конце концов придут к раку желудка, иначе мы бы получили миллиарды случаев этого заболевания. Но риск выше у тех, кто живет с хеликобактером, по сравнению с теми, кто не заразился или вылечился от бактерии.

Если инфицирование Helicobacter pylori привело к развитию хронического гастрита, то чем это грозит пациентам? У части из них длительное, годами существующее хроническое воспаление в желудке может привести к атрофии желез: их станет мало, и они заместятся «неработающей» тканью. Возникнет атрофический гастрит. Иногда помимо атрофии в желудке появляются кишечные клетки, нетипичные для этого органа. Развивается кишечная метаплазия, и врач выставляет диагноз «атрофический гастрит с кишечной метаплазией».

Ага, вот мы с вами и дошли до атрофического гастрита, который так напугал нашу героиню из рассказа в самом начале главы. В российском сегменте интернета любят всякие страшилки. Вот и про атрофический гастрит пациенты обычно находят такую информацию: предраковое заболевание. Но это не так!

На самом деле атрофия в желудке не является предраковым состоянием, но может к нему привести, если процесс будет прогрессировать. Сперва до дисплазии (это как раз и есть предрак), затем до аденокарциномы желудка (то самое заболевание с клешнями). Процесс этот долгий, и он должен чем-то стимулироваться и постоянно поддерживаться. Чем? В случае инфицирования Helicobacter pylori прогрессирование атрофии до дисплазии и рака возможно из-за постоянного воспаления, которое эта бактерия поддерживает в слизистой оболочке желудка. Что нужно сделать? Правильно, убрать фактор прогрессии, то есть хеликобактер. К счастью, это возможно с помощью современных схем лечения, включающих антибиотики. Доктор, а можно без антибиотиков? А где вы видели, чтобы бактериальные инфекции без антибиотиков лечились?

После удаления «хелика» прогрессирование атрофического гастрита до более серьезных стадий часто тормозится и может даже повернуться вспять.

Я уже упомянул, что хеликобактер – частая причина развития гастрита. Но не единственная же? Нет, конечно. Нередкой причиной хронического гастрита является аутоиммунный гастрит. Он поражает 1–2 % лиц в популяции и возникает вследствие аномальной реакции иммунной системы человека на некоторые элементы слизистой оболочки желудка, часто с развитием атрофии. А еще есть гастрит из-за заброса желчи в желудок (патологического заброса, а не нормального, который у каждого из нас происходит ежедневно), вирусные, паразитарные и другие редкие гастриты.

Как диагностируется атрофический гастрит? Опять-таки в ходе гистологического исследования кусочков слизистой оболочки (биоптатов) из желудка. Врачи даже придумали специальную систему оценки выраженности атрофии в желудке, назвав ее OLGA. Нет, не жена князя Игоря, это аббревиатура.

Три шага в борьбе с атрофией

Не при всех хронических гастритах мы можем убрать внутренние факторы (факторы болезни), способствующие прогрессии. Например, для аутоиммунного гастрита вообще нет лечения, процесс медленно тлеет месяцами и годами, абсолютно не «гарантируя» развитие дисплазии и рака. Но ведь пациенту хочется что-то делать, не сидеть сложа руки. Тут я могу предложить снизить негативное воздействие внешних факторов на слизистую оболочку желудка, таких как табакокурение, алкоголь и пища.

Проведены исследования, свидетельствующие о большем риске развития гастрита с атрофией в случае употребления спиртных напитков. Сколько же надо выпивать, чтобы повысить риск? В одном исследовании речь шла об употреблении более 14 порций алкоголя в неделю для мужчин и свыше 7 порций алкоголя в неделю для женщин [1]. Одна порция алкоголя равнялась 200 мл пива, 120 мл вина и 30 мл крепкого алкоголя, что составляло 10 г этанола на порцию.

Вот вам шаг 1 в борьбе с атрофией в желудке: минимизация или отказ от употребления алкоголя.

Табакокурение – «ценный помощник» гастрита на пути к развитию не только атрофии, но и дисплазии (а дисплазия – предраковое состояние). Именно курение табака рассматривается в качестве одного из факторов риска того, что у лица, инфицированного Helicobacter pylori, разовьется рак желудка.

Что это значит «фактор риска»? Смотрите: 50 % жителей Земли инфицировано «хеликом», но рак развивается далеко не у всех. В современной медицине нет анализа, который можно сдать и получить ответ: вот у вас, дамочка, рака никогда не будет, даже несмотря на хеликобактер, а вы, милейший, сидите на пороховой бочке. Анализов нет, поэтому медицина пользуется только оценкой рисков. В зоне риска лица, имеющие ближайших родственников с раком желудка, мужчины, лица азиатской расы и… курильщики.

Табакокурение повышает риск прогрессии атрофии и кишечной метаплазии в желудке до далеко продвинутых стадий, особенно у лиц с инфекцией Helicobacter pylori [2]. Пациенты часто хотят каким-то образом замедлить развитие атрофии в желудке, и в этом вам поможет шаг 2: отказаться от курения табака.

«Доктор, а диета? Мне врач рекомендовал соблюдать диету № 5, поставив диагноз “атрофический гастрит”». Частая и очень необоснованная рекомендация. Да, мы уже с вами знаем, что номерные диеты при патологиях органов пищеварения не должны использоваться, а стол № 5 вообще никогда и не создавался для болезней желудка. Но фактор питания на атрофию все же влияет. В нашем распоряжении, увы, нет точных сведений о том, какое количество тех или иных продуктов следует употреблять, чтобы избежать прогрессирования атрофического гастрита. Отдельные исследования на группах пациентов могут оценить только косвенное влияние пищи. Но тем не менее эти данные тоже могут быть полезны.

Боящимся прогрессии атрофии в желудке любителям соленого стоит задуматься: высокий уровень потребления соли ассоциирован с развитием атрофического гастрита и кишечной метаплазии. Более того, отмечен 68 % рост риска рака желудка у лиц, употреблявших блюда с высоким содержанием соли [3]. Немудрено: соленая пища повышает скорость деления клеток желудка – а это всегда риск «поломок» в клетке и развития рака – и усиливает негативное действие Helicobacter pylori. Норм потребления соли для атрофии в желудке не установлено: по всей видимости не следует превышать норму, предложенную Всемирной организацией здравоохранения, – около 5 г в сутки.

Мясо в последнее время находится в зоне пристального внимания ученых. Повышает ли употребление мяса риск развития атрофического гастрита? Конкретно в отношении этой патологии исследований почти нет. В то же время, по данным Европейского исследования EPIC, отмечено повышение риска рака желудка при употреблении красного мяса (в 1,7 раза для каждых дополнительных 50 г/сутки) и переработанного мяса (в 2,45 раза для каждых дополнительных 50 г/сутки). Риск был еще выше при наличии инфекции Helicobacter pylori [4].

Переработанное мясо и консервированные мясные продукты, содержащие также соль и нитриты, – значимый фактор риска прогрессирования предраковых состояний желудка. Помним, что такое красное мясо? Говядина, свинина, баранина, козлятина и т. д. Даже кенгурятина входит в эту группу. А продукты переработки красного мяса – сосиски, сардельки, колбасы и другие вкусности. Есть эти продукты никто не запрещает, но ограничить их употребление было бы неплохо. Международное агентство по изучению рака предлагает не превышать недельную норму красного мяса в 500 г, а продукты переработки красного мяса лучше использовать в режиме «иногда».

А что в отношении напитков? Среди безалкогольных напитков наиболее популярны чай и кофе. Несколько исследований в Японии показали, что употребление зеленого чая может быть ассоциировано с меньшей частотой развития атрофии в желудке.

Одно из них даже высчитало, какое количество чашек чая снизит риск атрофического гастрита: более 10 чашек в сутки (!) было ассоциировано со снижением риска почти на 40 % [5]. Это не повод бросаться пить чай, особенно если вы любите кофе. Кофе, кстати, на выраженность атрофии в желудке не влияет.

Да что мы все о факторах агрессии? Пора уже перейти к «средствам защиты». Что говорят исследования? Во-первых, исследованиями отмечен защитный эффект употребления большого количества овощей в отношении развития атрофического гастрита. А если у вас в рационе много фруктов (больше 14 порций в неделю), то риск развития и атрофии, и метаплазии, и даже дисплазии в желудке значительно снижен по сравнению, скажем, с соседом, «сидящем» на рационе почти без фруктов [6]. Мои коллеги из Венесуэлы подозревают, что защитный эффект может быть связан с витамином С, который содержится в овощах и фруктах. Не исключается также позитивное влияние бета-каротина.

Имеющиеся исследования позволяют нам высказать предположение, что и увеличение в рационе пищевых волокон (в том числе из злаков) также снижает риск рака желудка (а заодно и рака толстой кишки).

Противоречивые данные исследований из азиатских стран отмечены в отношении риса и бобовых, и тут нельзя исключить влияние не самих продуктов, а способов их приготовления и хранения. В странах Азии часто используют соль, а мы уже знаем, что соль в больших количествах и атрофический гастрит мало совместимы.

Что же в итоге? Внимательное прочтение описанных мною данных заставляет широко открыть глаза от удивления: а ведь никакой особой диеты, способной затормозить атрофические процессы в желудке, и не требуется. Достаточно придерживаться принципов рационального питания, близкого, например, к средиземноморскому рациону.

Шаг 3: больше овощей, фруктов, злаков и меньше красного мяса; редко использовать продукты переработки красного мяса и ограничить соль.

В качестве резюме напомню, что атрофия в слизистой желудка редко бывает однофакторным заболеванием и уж точно не возникнет от употребления тех или иных продуктов. Компоненты пищи могут замедлять или стимулировать уже возникшие процессы. Не надеемся на еду как на панацею и не боимся продуктов.

Несколько слов о коле и чипсах

На этом главу можно было бы заканчивать, однако я слышу ваш вопрос про газированные напитки и чипсы. Не вы спрашиваете? Признайтесь, интересно уточнить у гастроэнтеролога: вредят ли чипсы-колы желудку и могут ли вызвать гастрит?

Всегда хотелось узнать историю появления этого мифа. С детства слышу про вред чипсов и газированных напитков для желудка, а теперь думаю: неужели в нашей стране уже в 90-е годы большей части населения были известны результаты какого-то исследования о вреде данных продуктов и их несомненной роли в развитии гастрита?

Давайте представим ситуацию: 90-е годы, Россия. Гастрит в понимании большинства – боли в желудке и тяжесть-переполнение там же после еды. Тем, у кого нет указанных жалоб, гастриты ставили направо-налево (как ставят до сих пор) по найденным во время гастроскопии покраснениям слизистой оболочки желудка. По времени это как раз совпало с широким распространением в стране чипсов и колы. А если человек еще и отметит неприятные симптомы в желудке после употребления этих продуктов, очень просто связать данные симптомы с «неправильным питанием». Чего только стоят перекусы в студенческих столовых пиццей с чем-то уже съеденным ранее! Вот и вышло, что «гастрит у всех, так как все полюбили фастфуд и налегают на газировку».

Чипсы действительно не стоит есть в большом количестве, уж слишком много том соли но 100 г продукта, да и калорийность их высока. А что касается сладких газированных напитков…

Почему пепси-кола и кока-кола хуже условного «Буратино» из СССР?

Увы, в распоряжении науки не так уж много исследований о влиянии сладких напитков на слизистую оболочку желудка, да и выполнены они преимущественно на лабораторных животных. В одном исследовании крысам вводили через зонд в желудок более двадцати различных растворов и напитков, среди которых были, например, кока-кола, 7-UP и спрайт, а также вода из-под крана, из колодца и реки. Далее оценивалась степень и площадь острого повреждения слизистой оболочки желудка, которая была минимально выражена только для физиологического раствора. Все остальные жидкости, включая воду, в той или иной степени вызвали повреждение.

Авторы тем не менее не паниковали, не зарекались пить воду, а вдумчиво констатировали: мы знаем, что на вероятность повреждения слизистой оболочки влияет pH жидкости (а не название типа «Кола» и «Пепси»), что это повреждение произошло через два часа после введения жидкости в желудок. Учитывая быстрое обновление клеток желудка и доступные механизмы восстановления, маловероятно, что это повреждение будет постоянным. На самом деле слизистая оболочка действительно очень быстро восстанавливается, и этот процесс начинается спустя несколько часов после действия повреждающего фактора. Очень уже наш организм хорошо оснащен.

А вот еще работа – оценка влияния кока-колы на слизистую оболочку желудка здоровых лиц. Они были добровольцами, однако кто добровольно согласится на две гастроскопии подряд: одну после 12-часового периода голодания, вторую – через час после употребления стакана холодненькой колы [7]? Визуально слизистая желудка не изменилась ни у одного испытуемого после того, как был выпит напиток. Однако более детальный анализ путем проточной цитометрии показал, что некоторые этапы деления клеток слизистой оболочки замедлились после попадания в желудок сладкой газировки. Увы, у нас опять нет данных о том, как долго эти изменения сохранялись, что было бы при употреблении менее кислых напитков. Одно известно: эти изменения не гастрит.

Завершу тему еще одной работой, снова на лабораторных животных. Авторы из Японии продемонстрировали, что введение в желудок крыс кока-колы стимулировало выработку клетками слизистой оболочки защитных веществ, таких как бикарбонаты и простагландин Е2 [8]. Даже студенты знают, что эти вещества участвуют в защите нашей слизистой оболочки от повреждающего действия извне. Кстати, схожий эффект наблюдался при введении в желудок крыс газированной воды, фанты и сидра.

Для чего я тут расписал столько теории? Чтобы показать, что сладкие газированные напитки не вызывают гастрита, не приводят к развитию эрозий и язв в желудке. Изменения на клеточном уровне обусловлены не повреждающим действием каких-то «вредных напитков», а закономерной реакцией нашего организма на изменение внутрижелудочной кислотности. Способность слизистой оболочки нашего желудка восстанавливаться после действия повреждающих факторов колоссальна. Она постоянно подвергается этому воздействию, ведь в нашем желудке находится соляная кислота. И ничего, никаких перевариваний самой себя. Потому-то забываем мифы о коле и гастрите, не забывая при этом, что в любых сладких газированных напитках много добавленного сахара, а его количество в суточном рационе не должно быть высоким.

Вот теперь про желудок точно все! В следующей главе поговорим про еще один обросший мифами орган, который прилежит к желудку, – о поджелудочной железе.