Текст книги "Мифы и легенды гастроэнтерологии. Гастрит не болит и другие разоблачения"

Запивайте на здоровье!

Еще один популярный миф запрещает нам запивать пищу. Якобы вода разведет соляную кислоту в желудке до невообразимо низкой концентрации, мы потеряем способность нормально переваривать пищу, а это грозит проблемами. Что произойдет, почему произойдет, по каким механизмам – не говорится, но страх уже засел в сознании встревоженных людей.

Что мы знаем о соляной кислоте (HCl) в желудке? Эта кислота синтезируется особыми клетками желудка, которые называются париетальными, или обкладочными. HCl нужна для активации некоторых пищеварительных ферментов (например, пепсина), она денатурирует пищевой белок, обладает способностью уничтожать патогенные бактерии и участвует в регуляции опорожнения желудка.

Какова концентрация HCl в желудочном соке? Уже почти 100 лет назад было известно, что эти значения составляют 0,4–0,5 % [2]. Даже такая низкая концентрация соляной кислоты обеспечивает высокие цифры кислотности (pH) желудочного сока, в норме варьирующие от 1,0 до 2,5 [3]. Это позволяет защитить наш организм от возможных бактериальных возбудителей, попавших в желудок с пищей, и обеспечить начальные процессы переваривания.

Высокая кислотность желудка, которая имеется у человека в норме, по мнению некоторых ученых, не так уж и необходима. Она значительно выше таковой у травоядных, плотоядных и всеядных животных. Вообще-то по уровню pH желудка мы близки к таким падальщикам, как грифы: высокая кислотность защищает их от большого количества потенциально патогенных микроорганизмов в добыче. Человек давно не питается необработанными продуктами питания, поэтому сформировавшаяся в ходе эволюции высокая кислотность в желудке нам по сути уже и не нужна.

Поскольку желудочный сок и так представляет собой крайне низкопроцентный раствор HCl, нет никаких оснований запрещать запивать пищу водой или другими напитками. К тому же стимуляция выработки HCl происходит не в виде однократного выброса всего объема кислоты, а довольно равномерно – в ответ на поступление пищи в желудок. И даже если представить, что стакан воды во время обеда или ужина разводит нашу соляную кислоту, ничего страшного не происходит.

Кстати, суп – тоже вода с кусочками пищи, но почему-то его нужно есть, а запивать водой вредно. Не логично, правда?

Все сказанное касается здорового или условно здорового желудка. Однако для лиц, имеющих желудочное заболевание, существуют все-таки некоторые ограничения.

– Ага, доктор, все же что-то сейчас запретите! – наверняка подумает кто-то из вас, прочитав эти строки. Ну невозможно представить отечественную гастроэнтерологию без запретов в питании!

Возможно-возможно, отвечу я. Но все должно быть разумно и подчиняться целесообразности. Например, я знаю, что лица с описанной ранее функциональной диспепсией могут быть очень чувствительны к дополнительному объему пищи или жидкости, попавшему в желудок. Обычное блюдо средних размеров для них ОК, а выпитый сразу после еды напиток может вызвать неприятные симптомы. Обязан я предупредить пациента о такой вероятности? Несомненно! Означает ли это запрет для всех пациентов с функциональной диспепсией запивать пищу? Вовсе нет. Болит желудок при запивании – не запивайте. Нет неприятных симптомов – пейте на здоровье!

Интересный факт: ученые провели несколько исследований, которые оценивали скорость опорожнения желудка в зависимости от консистенции пищи. Что быстрее попадает из желудка в тонкую кишку – твердая или жидкая пища? Внимание, спойлер: жидкая. Или, например, различается ли эта скорость, если съесть суп-пюре или дать человеку те же продукты и попросить запить их водой? Ответ: супы, особенно протертые или супы-пюре, обладая более гомогенной консистенцией, эвакуируются из желудка медленнее [4]. Собственно говоря, именно поэтому суп у здорового человека вызовет более выраженное чувство насыщения, а у некоторых пациентов с патологией желудка может усилить чувство тяжести и боль после еды. Я сам тому яркий пример: моя функциональная диспепсия с детства плохо переносила супы.

Кстати, влитый в желудок сразу после еды дополнительный объем воды или другого напитка эвакуируется довольно быстро – в течение нескольких минут [5].

…И нечего сухомятничать!

С желудком связаны и такие пищевые рекомендации, как «Не стоит есть торопливо», «Надо питаться регулярно». Возможно, многие сейчас вспомнили, как в детстве нас ругали за быструю еду и плохое пережевывание пищи, а также стращали «гастритом», от которого будет «болеть желудок». Но мы-то уже грамотные и знаем, что гастрит не болит.

И тем не менее насколько оправданны такие рекомендации по режиму питания. Это миф или нет? От торопливой еды с плохим пережевыванием пищи, от пропуска приемов пищи желудок не испортится. Не разовьются ни язва, ни гастрит (настоящий, гистологически подтвержденный). Даже описанная в предыдущей главе функциональная диспепсия от такого характера питания не возникает.

Но некоторые исследования выявили большую распространенность этого заболевания у лиц, которые питаются нерегулярно. К примеру, в 2002 году был проведен опрос почти 9000 японских студентов [6]. Он показал, что пропуск завтрака и обеда, а также более редкие приемы пищи были ассоциированы с большей распространенностью функциональной диспепсии. Казалось бы, все понятно: хочешь, чтобы не заболел желудок, ешь регулярно!

Однако в науке не все так просто. Скажем, мы не знаем, почему некоторые студенты пропускали приемы пищи. Ведь если вспомнить симптомы функциональной диспепсии, довольно часто лица с этой болезнью отмечают усиление симптоматики после еды. Не исключено, что отказ от завтрака и обеда был обусловлен попыткой избежать неприятных симптомов. К тому же мы с вами помним, что функциональная диспепсия – болезнь многофакторная. Для ее возникновения явно недостаточно одного лишь нерегулярного питания. А вот психологическое давление на ребенка или того же студента вкупе с другими факторами риска может повысить вероятность развития функциональной диспепсии.

Еда всухомятку – ай-ай-ай! «Положи бутерброд, лучше суп поешь. Нечего сухомятничать!» Вспомнили свое детство? Честно говоря, не понимаю страхов перед сухой едой.

В процессе жевания пищевой комок обильно смачивается слюной, кроме того, сам желудочный сок-жидкость. Максимум, что вы можете испытать, – дискомфорт из-за нехватки слюны и необходимость запить тот же бутерброд или булочку.

Если наш рацион не состоит только из этих самых булочек, а сбалансирован и разнообразен, какие могут быть вообще к нему претензии?

Теперь по поводу торопливой еды, плохого пережевывания и глотания пищи кусками («как утка»). Не секрет, что если так будут есть некоторые пациенты с уже развившейся патологией желудка, они могут отметить усиление симптомов болезни.

Например, та же функциональная диспепсия может быть очень чувствительна к объему попавшего в желудок. Соответственно, если большое количество продуктов поступит в желудок за короткий промежуток времени, вероятность появления симптомов (боль, тяжесть/переполнение) будет выше. «Вероятность выше» не равно 100 %-у появлению неприятных ощущений, но у части пациентов с функциональной диспепсией подобная связь прослеживается регулярно.

А здоровый желудок? Вредит ли ему такая пищевая привычка, как торопливая еда? Научных подтверждений этому пока нет.

Читатель, возможно, упрекнет меня в том, что, рассказывая о болезнях желудка, я постоянно привожу в пример функциональную диспепсию. Будто бы других заболеваний нет! В свою защиту напомню, что это одна из самых распространенных патологий желудка, которая вызывает симптомы. Да, хронический гастрит встречается еще чаще, но он бессимптомен. Язвенная болезнь сейчас прекрасно лечится (и излечивается!) и не должна беспокоить пациента на протяжении всей жизни. Гастропарез диагностируется плохо, поскольку в России нет доступных методов диагностики.

Вообще, именно функциональная диспепсия является часто встречающейся и наиболее наглядной моделью того, как болезнь желудка реагирует на разные факторы, включая прием пищи и конкретные продукты.

Вот, к слову, и подошла очередь разобрать продукты и диеты. «Доктор, почему после употребления… (тут должно быть название конкретного продукта или напитка) я испытываю дискомфорт и боль в желудке?» О, этот вопрос я очень часто слышу на приеме! Поговорим об этом в следующей главе.

Глава 3
О лечебных диетах: как не чувствовать себя нарушителем

Была у меня пациентка, в течение многих лет страдавшая хроническим гастритом. Так, во всяком случае, ей говорили маститые гастроэнтерологи с 40-летним стажем. А какое в нашей стране лечение от гастрита помимо таблеток? Ну же, помогайте мне! Правильно, диета.

Вот и нашей героине назначили «лечебный стол № 5», который (увы и ах) ничем не помог. Боли в эпигастрии сразу после приема пищи возникали ежедневно, даже выпитый стакан воды переносился плохо. Врачи упорно настаивали на строгой диете, иначе «вы все усугубите – и станет еще хуже». Неоднократные обследования ничего не выявили, а желудок продолжал болеть.

За несколько дней до моей консультации в семье пациентки был не то какой-то праздник, не то просто вкусный ужин. Приготовили очень аппетитные стейки, и женщина захотела их попробовать. Очень сильно захотела. Так, что на мгновение спали даже запретительные диетологические оковы пятого стола.

«Я ела стейк и чувствовала себя вором, словно украла его. Ела и боялась, что нарушила диету и наврежу себе. Со следующего дня боли усилились, и я пришла к вам», – так описывала свои мысли и ощущения пациентка.

Мне стало грустно. Грустно оттого, что она годами ходила с неверным диагнозом. Мы же помним, что хронический гастрит не вызывает болей в желудке и других неприятных ощущений? На приеме выяснилось, что пациентка долгие годы страдала не гастритом, а уже набившей многим оскомину функциональной диспепсией.

А что же диета и стейк? Возможно, врачи были правы, назначая стол № 5, а нарушение диеты привело к усилению симптомов? И неважно, что диагноз не тот, доктор! Пациентке же реально стало хуже, потому что она отклонилась от рекомендованной диеты.

Давайте разберемся, виноват ли здесь стейк. Я привык рассказывать пациентам о роли питания в лечении гастроэнтерологических заболеваний, расскажу и читателям этой книги. Мы вместе разберем целесообразность назначения лечебных столов при болезнях желудка, узнаем, как некоторые продукты влияют на желудочные симптомы.

Мебель под номерами

Для начала немного информации для тех из вас (счастливчиков!), кто никогда не слышал о лечебном столе № 5 и других диетах с номерами. В 1921 году по инициативе профессора Мануила Исааковича Певзнера при Курортной клинике отдела лечебных местностей Наркомздрава РСФСР было создано 75-коечное отделение диететики и болезней желудочно-кишечного тракта. Именно на базе этого отделения Мануил Исаакович с коллегами внедрил разработанные им диеты (номерные «столы» по Певзнеру) для лечения различных заболеваний. Сперва это были диеты для желудочно-кишечных болезней, а затем и для других патологий.

Для своего времени при отсутствии эффективных лекарств лечебные диеты оказались настоящим прорывом, однако сегодня считать их действенными никак нельзя. Эти диеты не лечат!

«Позвольте, доктор, но я соблюдаю 5-й стол, и мне реально лучше! А вот если нарушу диету, то болит желудок, тошнит, вздувает живот». Слышу-слышу эти голоса и готов ответить на примере нашей пациентки.

Диета № 5 по Певзнеру: ничего жирного, жареного, копченого, есть небольшими порциями 4–5 раз в день. Вообще-то эта диета изначально никогда не рекомендовалась больным с патологиями желудка и кишечника, однако отчего-то назначается таким пациентам сплошь и рядом. Оставим в стороне сие недоразумение и продолжим разбор.

Итак, нашей героине назначен стол № 5. Он ей не помог, и в этом она не одинока. Однако есть люди с «проблемным желудком», которые на фоне диеты отмечают значимое улучшение. И в этом случае есть три варианта развития событий.

Вариант 1: вместе с диетой врач назначил лекарство(ва), и помогли именно медикаменты. Возможно? Еще как, иначе для чего эти таблетки вообще нужны.

Вариант 2: симптомы исчезли сами собой, пока пациентка соблюдала диету. Существует такая вероятность? Почему бы и нет.

Вариант 3: именно диета оказалась эффективной. Хотелось бы в это верить, но одной веры недостаточно. Мы же пытаемся объяснить различные факты с научной точки зрения.

Напомню, наша пациентка страдает функциональной диспепсией – хронической болезнью желудка с типичными симптомами. Больше всего ее беспокоит боль под ложечкой (в эпигастрии) после еды. В первой главе я писал, почему возникает боль после еды при функциональной диспепсии: нарушение опорожнения желудка + повышенная чувствительность нервной системы желудка к растяжению этого органа пищей или жидкостью.

Если совсем упростить: обычные по размеру порции еды растягивают желудок здорового человека, а того ничего не беспокоит.

Для пациента с функциональной диспепсией такое растяжение может аукнуться болью.

Он вынужден уменьшать размеры порций – иногда подобный подход помогает.

Страдалец с функциональной диспепсией может целый год питаться понемногу, дробно и часто, но стоит ему хоть раз съесть обычную порцию, и, скорее всего, желудок вновь заболит. «Почему так происходит, доктор? Я же и диету соблюдаю строго…» Все очень просто – диета не лечит желудок.

Подобный подход к «лечению» не более чем избегающее поведение. Представьте, у вас огромный синяк на ноге после ушиба. Если не давить на него, болеть не будет, но от этого повреждение не исчезнет. С функциональной диспепсией нередко то же самое. Уменьшая размер порции, мы тем самым избегаем появления симптомов, но, лишь начнем питаться как здоровый человек, все возвращается вновь.

Что делать? Добиться ремиссии болезни с помощью лекарств и иных методов лечения. А вот когда лечение плохо помогает, ограничение размера порций поможет поддержать качество жизни на приемлемом уровне.

Малый размер порций – это еще полбеды. Рацион пациента на 5-й и иной диете часто несбалансирован (а как вы его сбалансируете, если врач выдал только бумажку в стиле можно/нельзя?), беден калориями, и со временем человек начинает худеть. Тревожные пациенты с функциональной диспепсией, у которых «врачи не нашли причину симптомов», считают, что худеют они от какого-то нераспознанного заболевания, чаще всего думают, что от рака. Это вызывает еще большую тревогу и страх, желудок болит все сильнее, несмотря на диету. Вот такой вот замкнутый круг.

Что говорят отечественные рекомендации по диетотерапии функциональной диспепсии? Никаких диет по Певзнеру там нет и близко. Есть фраза «питаться небольшими порциями шесть раз в день, ограничив жирную и острую пищу, а также кофе» [1]. Несколько спорные рекомендации, по крайней мере, часть из них.

Допустим, я пациент, который имеет болезнь желудка и плохо переносит большие объемы пищи. Поел больше – заболело, появилась тяжесть. Уменьшение объема порций в этой ситуации вполне оправдано, но только на период обострения болезни. В ремиссию, когда нет симптомов, обычные размеры порций, как правило, переносятся хорошо.

А если я человек, который испытывает голодные боли, и прием пищи мне помогает? Ведь существует вариант функциональной диспепсии, когда боль/ жжение в эпигастрии возникает натощак или если долго не поесть. В этом случае пациент не отмечает никакой связи симптомов с размерами порций и даже радуется тому, что можно часто питаться: симптомы выражены меньше. Кстати, подобный положительный эффект частого дробного питания есть и у лиц с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Как нас учили в вузе: классический язвенник может ночью проснуться от голодных болей, выпить молока и уснуть после уменьшения симптоматики. Все дело в схожести механизмов болей в обоих случаях: натощак кислотность в желудке высока, поэтому лица и с язвой, и с функциональной диспепсией могут быть к этой кислотности очень чувствительны. Прием пищи повышает pH в желудке (то есть кислотность снижается), и пациенту становится легче.

Не ешь меня!

А теперь поговорим о том, как переносятся больным желудком те или иные продукты. Не зря же в различных рекомендациях то и дело звучит слово «ограничить». Не на пустом же месте возникают данные запреты?

Но начать я хотел бы не с этого. Многие уверены: если у них появляются неприятные симптомы при употреблении определенных продуктов или напитков, то это просто «продукт не подходит». Свой желудок при этом они рассматривают как здоровый. Так вот здоровый желудок крайне редко реагирует симптомами на еду, и эта негативная реакция обычно кратковременна (например, после перенесенного острого гастроэнтерита). Если раз за разом в ответ на определенные продукты появляются симптомы, возможно, это повод обратиться к врачу и оценить здоровье желудка.

Кстати, подобную рекомендацию я дал бы и тем, у кого чувство голода проявляется болями или нытьем в области желудка: здоровый желудок натощак не болит. Оказывается, в мире огромное число людей, с детства имеющих болевые ощущения в желудке натощак, которые считают это нормой. Почему именно болит и ноет натощак конкретно у вас, я не знаю, это вопрос отдельной консультации с врачом.

Вот теперь перейдем к продуктам: почему существуют рекомендации ограничить те или иные продукты? Некоторые из них традиционные, уже устаревшие. Другие – вполне оправданные, подтвержденные исследованиями.

Лучше всего описана непереносимость продуктов питания именно у лиц с функциональной диспепсией, поэтому я опять возьму это заболевание в качестве примера. Итак, какие же продукты могут вызвать появление или усиление желудочных симптомов?

1. Жирная пища. На самом деле правильнее было бы сказать – пища с высоким содержанием жиров. Обычно это свинина, баранина, жирная рыба и т. д.

Известно, что жиры, попадая из желудка в двенадцатиперстную кишку, стимулируют выработку гормона холецистокинина. Он регулирует двигательную активность желудка, замедляя его опорожнение. В настоящее время описан даже ген, изменения в котором заставляют человека сильнее реагировать на стимулированный жирами холецистокинин. Такой пациент плохо переносит жирное – у него сразу возникают тяжесть и боль в эпигастрии.

Мы уже знаем, какую роль играют нарушения двигательной функции (моторики) желудка при той же функциональной диспепсии. Напомню цепочку: пища попала в желудок – пища вызвала растяжение стенок желудка – растяжение вызвало боль. Чем дольше пища остается в желудке, тем дольше желудок растянут и тем дольше будет болеть. Жирная пища может усилить неприятные симптомы при всех заболеваниях желудка, которые, что называется, чувствительны к переполнению. Это не только функциональная диспепсия: лица с гастропарезом тоже плохо переносят жиры.

В 2003 году было опубликовано исследование, авторы которого подтвердили: да, пища с высоким содержанием жиров чаще вызывает усиление симптомов функциональной диспепсии, чем нежирная еда. Но продукты с низким содержанием жира также переносились плохо, если… пациенты думали, что в них много жира [1]. Какие-то игры разума, не правда ли?

2. Острая пища. Многие пациенты могут «реагировать желудком» на острые специи в пище. Однако существуют интересные данные: капсаицин красного перца (именно он обеспечивает ту самую перчинку, которая нравится любителям остренького) усиливает неприятные симптомы у лиц с патологией желудка только в первое время. А дальше симптомы могут постепенно стихнуть: об этом нам говорят результаты исследования, в котором пациентов с функциональной диспепсией пять недель кормили порошком из красного перца. Авторы заключили, что капсаицин красного перца «вызвал значительное уменьшение диспепсических симптомов в целом, а также болей или переполнения в эпигастрии» [2]. Конечно, врачи не садисты, чтобы рекомендовать есть перец тем, у кого от острой пищи сильнее болит желудок, но результаты действительно интересные. Особенно для тех, кто боится, что острые специи что-то там повредят в желудке. Не повредят, но могут усилить симптомы диспепсии.

3. Кофе. Известно, что кофе может усиливать секрецию соляной кислоты, провоцируя симптоматику функциональной диспепсии и язвенной болезни у части лиц. При этом нет доказательств влияния обжарки и употребления кофе натощак или после еды на вероятность появления симптомов. Они либо могут появиться, либо нет. Каждый пациент с этим заболеванием знает, как обстоят дела конкретно в его случае. Поможет ли тут употребление кофе без кофеина? Возможно, этот напиток действительно лучше переносится, по крайней мере, так говорят результаты одного из исследований [3].

4. Молоко, пшеница и продукты из нее, лук, чеснок, алкоголь и так далее. Существует довольно большой список продуктов, которые могут быть триггерами симптомов функциональной диспепсии. И ключевое слово здесь именно «МОГУТ», то есть у каждого человека с этой болезнью свои пищевые триггеры, о которых он обычно осведомлен еще до обращения к врачу. Именно ввиду такой индивидуальности реакций представляется необоснованным подход, заключающийся в назначении всем подряд одной диеты по бумажке. Один из пациентов задал мне резонный вопрос: врач не разрешает мне пить кофе, но я хорошо его переношу, почему запрещает?

Когда я читаю традиционные рекомендации по питанию при болезнях желудка, меня постоянно преследуют вопросы «почему?» и «зачем?». Если у пациента болит желудок даже после небольшой порции, зачем ему рекомендовать шестиразовый прием пищи вместо трехразового? Чтобы болело шесть раз, а не три?

По меткому выражению одного из коллег, все эти диеты по Певзнеру, да и другие необоснованные ограничения в питании объединяет одна концепция: «Вы думаете, что страдаете от заболевания? Нет, вы страдаете НЕДОСТАТОЧНО. Вот вам диета!»

Кстати, есть еще одна маленькая гирька на чашу весов «против диет по Певзнеру» у лиц с функциональной диспепсией. Известно, что внешне непривлекательная еда может усилить симптомы диспепсии (тяжесть после приема пищи) даже у здоровых людей [4]. Вспомните, как выглядят каши-размазни или приготовленное на пару из диет по Певзнеру: серо и уныло. Гораздо лучше воспринимаются красиво сервированные блюда. Возьмите это на вооружение.

Пациенты, испытывающие неприятные симптомы и боль в желудке после приема пищи, часто убеждены, что еда в этот момент каким-то образом повреждает желудок: царапает, разъедает, образует язвы. Этот миф поддерживают и некоторые врачи, которые стращают: будете нарушать диету – усугубите болезнь. В настоящее время науке неизвестны продукты, которые оказывают прямое повреждающее действие на слизистую оболочку желудка с образованием эрозий и язв. Исключение составляет этанол в крепких алкогольных напитках, но правомочно ли называть их продуктами? Или же уксусная эссенция: ее случайное попадание в желудок может вызвать ожог. Все остальные продукты и напитки – даже если они вызывают боль и тяжесть – не вредят желудку, поэтому не стоит их бояться.

Напомню, в качестве наглядного примера влияния диет и продуктов на больной желудок я взял функциональную диспепсию. Однако все приведенные в этой главе сведения можно перенести и на другие болезни, для которых характерны диспепсические симптомы (боль, тяжесть и переполнение в желудке, тошнота, чувство раннего насыщения). Таких заболеваний не так и много: гастропарез, язвенная болезнь и некоторые более редкие патологии.

«А как же гастрит? – спросите вы. – Пусть гастрит и не болит, но эта болезнь все-таки существует. Нужны ли специальные диеты при гастрите? Говорят, он возникает от чипсов и колы». Вот о питании при настоящем гастрите мы и поговорим в следующей главе.