Текст книги "Почему у меня цистит. Как навсегда вылечить это заболевание"

У кого бывает цистит

Начать эту главу нужно с рассказа о том, как проявляется цистит, но я уверена, что каждая, в чьих руках оказалась эта книга, прекрасно знает симптомы.

Основной из них – учащенное мочеиспускание с резью и болью. Так приступ острого цистита описывают мои пациентки: «как будто писаешь стеклом», «невозможно даже встать с унитаза», «как будто внутри раскаленный гвоздь», «моча просто обжигает огнем», «очень хочется писать, но ты терпишь, потому что боишься этой боли».

Цистит – это воспаление стенки мочевого пузыря.

Воспаление происходит точно такое же, как в носу при насморке, в ухе при отите и в горле при ангине.

Существуют разные виды цистита и причины его появления (бактерии, вирусы, химические вещества и облучение), и о них мы подробно поговорим в отдельных главах книги. Основной процесс всегда один и тот же – воспаление стенки.

Любое воспаление в организме сопровождается реакцией сосудов (покраснение, боль, жар, отек) и притоком крови, которая приносит в очаг воспаления защитные клетки – лейкоциты. Значит, при анализе в моче обязательно найдется признак воспаления – повышение уровня лейкоцитов.

А вот симптомы могут различаться: учащенное болезненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, примесь крови в моче, жжение в уретре и тяжесть внизу живота.

У кого-то симптомы могут быть яркими настолько, что приходится вызывать скорую помощь, а кто-то почти не замечает проблемы.

Вне зависимости от выраженности симптомов цистита, если есть воспаление – будут и лейкоциты в моче.

Именно их мы будем искать в общем анализе мочи, и именно они будут главным подтверждением диагноза (а не бактерии, как часто ошибочно считают) – подробнее об этом я расскажу в главе «Как поставить диагноз».

Циститом почти всегда болеют женщины. Это связано с нашей анатомией и физиологией.

Во-первых, у женщин короткий и широкий мочеиспускательный канал (уретра), всего 3–5 см против 15–20 см у мужчин. Во-вторых, отверстие уретры находится рядом с влагалищем и анальным отверстием, откуда легко проникают бактерии-возбудители цистита. Ну и в-третьих, как мы говорили в самом начале книги, в мочевом пузыре у женщин есть особая зона – мочепузырный треугольник, – которая по строению очень похожа на стенку влагалища. Она меняется под действием эстрогенов (женских половых гормонов) и часто становится уязвимой для бактерий, живущих в мочевом пузыре.

У каждой третьей женщины, заболевшей острым циститом, случается рецидив. А у 10 % заболевание принимает хроническую форму и рецидивы возникают регулярно.

Чаще всего болеют женщины в возрасте 25–35 лет и старше 55 лет, после прекращения менструации.

Цистит может возникать по разным причинам и быть связан с особенностями строения уретры, влагалища и малых половых губ, уровнем сексуальной активности, количеством половых партнеров, гормональным фоном, состоянием мышц тазового дна, качеством микробиоты влагалища и кишечника, а также наследственной предрасположенностью.

Вероятность заболеть циститом у женщин, чьи матери страдали от этого заболевания, выше, чем у тех, кто циститом не болел.

Девочки, которые перенесли цистит в нежном возрасте, с большей вероятностью будут страдать от этой проблемы в течение всей взрослой жизни. А появление частых рецидивов перед наступлением менопаузы – распространенный признак того, что после прекращения менструации обострения станут еще чаще.

Мужчинам повезло значительно больше: у них нет тех минусов, которые способствуют возникновению цистита у женщин, и есть предстательная железа, которая защищает мочевой пузырь, а в случае чего берет удар на себя (и возникает простатит – что, впрочем, трудно посчитать удачей).

Только в преклонном возрасте, когда предстательная железа уже не выполняет свои функции, а также в результате травм и серьезных заболеваний мочевого пузыря (например, рак мочевого пузыря или его лечение) у мужчин может возникать цистит.

Причины цистита

В большинстве случаев цистит вызывают бактерии. Иногда он может быть вызван другими причинами, но, если мы не озвучиваем иное, при обсуждении цистита предполагается именно бактериальная инфекция. Чаще всего цистит вызывают бактерии кишечной группы, которые так и называют – «уропатогены» (бактерии, опасные для мочевых путей).

Кишечная палочка (Esherichia coli) становится возбудителем в более чем 75 % случаев.

Клебсиелла (Klebsiella spp.) и энтерококк (Enterococcus faecalis) – около 10 %.

На долю других условно-патогенных бактерий (стафилококк, протей и пр.) приходится не более 5–10 % случаев.

Кишечная палочка

Эти бактерии являются не половыми или кишечными инфекциями (несмотря на свои названия), а условно-патогенной флорой. Они живут в организме абсолютно каждого человека, и от них невозможно полностью избавиться. При отсутствии цистита никакое лечение (и даже диагностика присутствия этих бактерий в организме) не нужны.

Заболевание развивается из-за того, что бактерии попадают в мочевой пузырь через уретру или же из-за активизации собственной микрофлоры мочевого пузыря (мы ведь с вами помним, что человек не стерилен). Есть также теории, что бактерии могут перемещаться между органами с током лимфы (это особая жидкость, по составу похожая на плазму крови, которая обеспечивает отведение продуктов обмена веществ от органов и тканей).

В древние времена анатомы считали, что по лимфатическим сосудам движется душа человека.

В очень редких случаях, при тяжелых бактериальных инфекциях всего организма (например, при сепсисе), бактерии могут попадать в мочевой пузырь через кровь.

Этому способствуют близкое к влагалищу расположение – уретра, находящаяся дальше чем в 1,5 см от клитора, может быть фактором риска, – ее подвижность и особенности строения малых половых губ. В таких случаях кишечные бактерии (а именно они основные «враги» мочевого пузыря) оказываются рядом с уретрой и легко попадают внутрь при половом акте, мастурбации или подмывании.

Низкое расположение уретры, при котором ее «затягивает» внутрь при половом акте

Спазм мышц тазового дна, частое повышение внутрибрюшного давления (запоры) и функциональные нарушения мочеиспускания также могут способствовать попаданию бактерий в мочевой пузырь. Если уретра недостаточно расслаблена в момент мочеиспускания (а также при необходимости натуживания), поток мочи меняется, появляются завихрения (турбулентность), которые захватывают бактерии со стенок нижних отделов уретры и забрасывают их наверх.

Недостаточное употребление жидкости и редкое мочеиспускание провоцируют концентрацию и застой мочи. Это может приводить к увеличению количества бактерий в моче, повреждению защитного слоя клеток и возникновению цистита. В то же время некоторые компоненты мочи оказывают губительное действие на бактерии, поэтому слишком сильное разбавление может дать обратный эффект.

Также есть теория, что цистит чаще возникает у женщин с кислой реакцией мочи (рН менее 5), поскольку она благоприятна для размножения кишечной палочки. На этом основана рекомендация «ощелачивать» мочу при обострении. Однако есть и другие данные, согласно которым при высоком рН мочи (более 6) быстрее образуются бактериальные биопленки, которые могут стать одной из причин частых рецидивов. Этот факт делает ощелачивание мочи не только не полезной, но и вредной процедурой.

Бактериальный вагиноз, частая смена половых партнеров, недостаток и даже избыток интимной гигиены – все это также может спровоцировать цистит.

А вот переохлаждение, как ни странно, почти никогда не бывает прямой причиной цистита, но об этом мы поговорим в отдельной главе.

Если бактерии всегда есть в мочевом пузыре, почему цистит возникает не у всех?

Клетки мочевого пузыря покрыты защитным гликозаминогликановым слоем (иногда его называют мукополисахаридным слоем), который не позволяет бактериям прикрепиться и проникнуть внутрь клетки. Если агрессивные микробы попадут в мочевой пузырь, они будут смыты потоком мочи при первом же мочеиспускании.

Для того чтобы возник цистит, простого попадания бактерий в мочевой пузырь мало.

Бактерия должна проникнуть внутрь клетки – только тогда она вызовет воспаление.

Защитный слой может повреждаться: при общем снижении иммунитета (хронические заболевания, ОРВИ, дефицит витаминов и микроэлементов), нарушении кровообращения (сидячий образ жизни, спазм мышц тазового дна), генетических дефектах формирования соединительной ткани (наследственная предрасположенность), гормональных изменениях (снижение уровня эстрогенов, применение оральных контрацептивов), нарушении выработки антимикробных пептидов.

Курение, несбалансированное питание, окислительный стресс (большое количество свободных радикалов в организме) – все это может повредить защитный слой и способствовать возникновению цистита.

Стенка также может быть повреждена механически при наличии камней в мочевом пузыре или медицинских манипуляциях (катетеризации, цистоскопии или операции на мочевыводящих путях).

При повреждении защитного слоя бактерии прикрепляются к стенке, проникают в клетку мочевого пузыря и вызывают воспаление.

Мочевой пузырь защищают:

•  акт мочеиспускания (вы просто смываете бактерии в унитаз);

•  защитный гликозаминогликановый слой;

•  низкий рН и высокая осмолярность мочи (в таких условиях бактериям очень сложно выжить);

•  антимикробные пептиды и иммуноглобулины на поверхности клеток.

Болеть циститом не стыдно

«Не говорю мужу, что у меня цистит, чтобы не подумал обо мне плохо», «Не знаю, где умудрилась заразиться циститом», «Как сказать врачу о такой болезни?», «Зачем ты пишешь всем, что заболела циститом? Чтобы все знали?» – такие фразы – не редкость на женских форумах.

Скажу честно, когда я впервые услышала от пациентки, что ей стыдно болеть циститом, то была очень удивлена. И чем больше я работала, тем чаще встречалась с мнением, что циститом болеть стыдно – почти так же, как половыми инфекциями или таинственными болезнями «по женской части».

Об этом не рассказывают даже маме, что уж говорить о любимом парне или муже.

Кроме того, частое возникновение цистита после секса привело к формированию множества мифов.

Но цистит – не половая инфекция. Он не связан с неряшливостью или недостойным поведением женщины, хотя недостаток гигиены и активная половая жизнь и могут провоцировать воспаление. Могут, но самостоятельно они его не вызывают.

Половые инфекции, напротив, почти никогда не вызывают цистит и у большинства женщин протекают без каких-либо симптомов.

Цистит случается в том числе у маленьких девочек и древних старушек. Ни одна женщина не застрахована от этой неприятной напасти.

Итак, запомним:

•  цистит не передается половым путем;

•  цистит не вызывает бесплодие;

•  цистит – это не стыдно.

Не нужно бояться говорить близким о возникновении цистита. Мочеиспускание – интимный процесс, но мы не выбираем свои болезни. Невозможно на 100 % застраховать себя от воспаления мочевого пузыря.

Очень важно при первых симптомах обратиться к грамотному врачу и как можно быстрее начать лечение.

Страх и стыд – плохие советчики. Пытаясь скрыть болезнь, вы рискуете затянуть процесс выздоровления.

Глава 4
Бактерии в моче

Долгие годы врачи всего мира считали мочу человека стерильной. Даже тогда, когда уже активно изучалась микрофлора кишечника, полости рта и влагалища, любое присутствие бактерий в моче признавалось патологией и требовало немедленного лечения.

И лишь совсем недавно ученые и врачи всего мира доказали (используя современные методы диагностики), что, так же как и остальные полости человеческого тела, мочевой пузырь и уретра не стерильны, а населены огромным количеством бактерий, образующих его уникальный микробиом.

Микробиом – это группа микроорганизмов, живущих и взаимодействующих на определенной территории.

•  Микробиом каждого человека уникален – его количественный и видовой состав неповторимы, практически как отпечатки пальцев.

•  Состав микробиома меняется от человека к человеку, но в целом он постоянен, и изменения микробиома неизбежно сказываются на состоянии здоровья человека.

Почему же бактерии не находили раньше?

Дело в том, что всем известный посев мочи – не самый чувствительный метод диагностики. В то время как одни бактерии легко выявляются этим методом, другие просто не будут расти вне организма. Кроме того, бактерии живут не только в просвете мочевого пузыря, но и образуют биопленки на его поверхности. Такие биопленки не попадают в мочу, и выявить эти бактерии при помощи обычного посева мочи невозможно.

Когда ученые стали применять более сложные методы диагностики (ПЦР, секвенирование ДНК и др.), выяснилось, что мочевые пути каждого человека заселены бактериями вне зависимости от того, выявляются бактерии в моче или нет. Количество и состав бактерий в мочевом пузыре меняется при различных заболеваниях. Одни и те же бактерии могут как защищать человека от болезней, так и провоцировать их возникновение и ухудшать течение.

Бактерии мочевого пузыря влияют на возникновение таких заболеваний как:

•  рак предстательной железы;

•  рак мочевого пузыря;

•  хроническая тазовая боль;

•  недержание мочи;

•  ГАМП (гиперактивный мочевой пузырь);

•  мочекаменная болезнь;

•  рецидивирующий цистит.

Напомню, что речь идет об условно-патогенных бактериях – тех, чье нахождение в организме нормально для человека и выявление которых не требует срочного лечения. В ряде случаев уничтожение таких бактерий, наоборот, увеличивает риски возникновения заболеваний!

Вот что нам известно на сегодняшний день:

1. Бактерии Lactobacillus casei уменьшают риск развития рака мочевого пузыря и способствуют его излечению.

2. В то же время у пациентов с хронической тазовой болью и интерстициальным циститом количество лактобактерий часто выше нормы.

3. Анаэробные бактерии чаще обнаруживаются у пациентов с тазовой болью и интерстициальным циститом. А вот бактерии рода Prevotella у них встречаются реже (считается, что эти бактерии оказывают противовоспалительное действие).

4. Бактерии рода Atopobium vaginae могут усиливать симптомы ГАМП, а также чаще обнаруживаются у пациенток с недержанием мочи и опущением влагалища.

Влияние микробиоты кишечника на нейроэндокринную систему

5. У пациенток с лишним весом часто выявляется большее разнообразие бактерий в мочевом пузыре и сниженное количество лактобактерий.

6. Бактерии рода Bacteroides, Proteus mirabilis и Ureaplasma urealiticum часто провоцируют образование камней в почках.

Что же делать?

Конечно же, первой мыслью при выявлении «опасных» бактерий будет их полное уничтожение (чем и занимаются многие пациенты, годами пытаясь избавиться от бактерий в моче и уретре). Делать этого ни в коем случае нельзя.

Повторюсь: состав микробиоты каждого человека уникален. Мы не знаем, сколько именно бактерий должно быть в норме, какое их количество защищает от болезни, а какое ее провоцирует.

Пока ученые только исследуют этот вопрос.

Что нам известно точно – бесконтрольное применение антибиотиков приводит к нарушению состава микрофлоры. Одновременно с «вредными» бактериями гибнут и те, что оказывают защитное действие. На их место приходят новые – и история повторяется.

Нередко ко мне приходят пациентки, у которых обострение цистита случилось после применения антибиотика широкого спектра действия (например, для лечения гайморита или после удаления зуба). При этом никаких других предрасполагающих факторов не было. Это яркий пример возникновения цистита из-за нарушения баланса микрофлоры мочевого пузыря.

Несомненно, мы можем учитывать имеющиеся знания и, например, пациентке с гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП) и Atopobium vaginae, кроме основного лечения, назначать и препарат против бактериального вагиноза. Однако при обнаружении только бактерий (то есть при отсутствии ГАМП), если нет жалоб на самочувствие, можно было бы ничего не назначать.

Что важно знать?

•  моча не стерильна, как и влагалище, уретра и кишечник;

•  выявление там любых условно-патогенных бактерий в любом количестве само по себе не является патологией;

•  присутствие бактерий в анализе мочи или мазка не является показанием к применению антибиотиков, если у вас нет признаков воспаления или других серьезных симптомов.

Что мы можем сделать?

На сегодняшний день доказано, что применение лактобактерий в разных формах чаще всего положительно сказывается на состоянии микрофлоры и ведет к общему улучшению состояния человека.

Но важно помнить, что состояние микробиома определяется и состоянием организма в целом. Питание, уровень физической нагрузки и биохимическое здоровье также оказывают на состояние микробиома огромное влияние.

Старайтесь пить больше воды, а также есть больше клетчатки, ферментированных и кисломолочных продуктов – так вы поможете своей микрофлоре жить и размножаться. Не принимайте антибиотики без показаний и «на всякий случай».

Не делайте клизмы и «чистки», а вот количество сахара и простых углеводов (выпечки, сладостей) уменьшить не помешает.

Посев мочи и его жители

Как вы уже знаете, тот факт, что моча не стерильна, научный мир признал не так давно. До этого даже наличие бактерий в моче без симптомов (бессимптомная бактериурия) считалось риском возникновения цистита и других неприятных заболеваний.

Спустя время врачи решили, что опасным для здоровья может быть только большое количество бактерий, и беспокоиться начинали, если содержание какого-либо микроорганизма превышало 10 в 4 степени.

Позже провели еще немного исследований и пришли к выводу, что опасны только частые возбудители цистита (кишечная палочка, энтерококк и т. п.) – тогда антибиотики стали назначать при выявлении в моче высоких концентраций этих микроорганизмов.

Но наука не стоит на месте. Постепенно знания накапливались – так мы узнали о том, что человеческая моча не стерильна и что существуют люди, у которых в моче всегда находят бактерии, но которые болеют циститом не чаще других (а некоторые не болеют и вовсе). Более того, у таких людей после назначения антибиотиков вероятность возникновения цистита становилась даже выше.

Иначе говоря, лечение найденных в моче бактерий чаще приводило к обострению, а не наоборот.

Почему?

Ученым тоже стало интересно. Они стали не только выделять эти бактерии, но и сравнивать их с теми, что выявлялись в моче у пациенток, больных циститом.

Оказалось, что чаще всего бактерии, просто живущие в моче, не имели отношение к штамму, вызывающему цистит. То есть они не только не мешали жить, но еще и защищали свою «хозяйку» от болезни, не пуская на свою территорию другие штаммы бактерий.

Применение антибиотиков в такой ситуации нарушало микробиом мочевого пузыря и позволяло более агрессивным бактериям его заселить.

Значит, бактерии в моче – норма?

И да и нет. Правильный ответ будет зависеть от общего анализа мочи и состояния пациента.

Присутствие бактерий в моче называется бессимптомной бактериурией. Бактерий при этом должно быть больше, чем 10 в 5 степени, иначе на результат можно даже не смотреть.

Если человека ничего не беспокоит, то лечение бессимптомной бактериурии необходимо только в двух случаях:

•  во время беременности;

•  перед операцией на мочевыводящих путях.

В остальных случаях никакого лечения не требуется.

А если симптомы есть?

Если есть симптомы острого цистита (учащенное болезненное мочеиспускание, ложные позывы мочиться и т. д.), то важно сдать общий анализ мочи. Только он может подтвердить или опровергнуть диагноз. Потому что похожие симптомы могут быть и при других заболеваниях (бактериальный вагиноз, спазм мышц тазового дна, мочекаменной болезни и др.), при которых бактерии в моче допустимы, но не требуют лечения.

Чем лечить цистит?

Если цистит возник впервые или случается редко, то нам незачем выяснять возбудителя (да и некогда – женщине больно!). Антибиотик выбирается исходя из рекомендаций и с учетом чувствительности в данном регионе.

Чувствительность бактерий к антибиотикам различается в разных странах. Это зависит от частоты применения тех или иных препаратов. Так, например, в США для профилактики цистита с успехом применяется «Бисептол», он включен в рекомендации, и чувствительность бактерий к нему высокая. В России и европейских странах чувствительность бактерий к этому лекарству крайне низкая, и он не используется и не входит в рекомендации.

Если антибиотик подействовал и симптомы прошли – в дополнительных анализах нет нужды.

Когда же все-таки сдавать посев?

•  если лечение неэффективно и симптомы сохраняются;

•  если обострение возникло через 2–4 недели после предыдущего;

•  если пациент недавно принимал антибиотики;

•  если цистит у беременной;

•  если цистит возникает более 3 раз в год.