Текст книги "Справочник здравомыслящих родителей. Часть первая. Рост и развитие. Анализы и обследования. Питание. Прививки"

2.4. Группы крови и резус-фактор

Эритроциты человека имеют в своем составе множество антигенов (около 300!). Из всех этих антигенов выделяют два наиболее значимых, активных, в максимальной степени способных вызывать иммунные реакции. Два упомянутых антигена обозначают буквами А и В и называют агглютиногенами или эритроцитарными антигенами.

В плазме крови могут присутствовать агглютинины – естественные антитела к эритроцитарным антигенам А и В.

Антитело (агглютинин) к антигену А называют анти-А и обозначают буквой α.

Антитело (агглютинин) к антигену В называют анти-В и обозначают буквой β.

Если А встретится с α или если В встретится с β, начнется реакция антиген-антитело (так называемая агглютинация). Это крайне опасно для здоровья (прежде всего потому, что в процессе агглютинации склеиваются друг с другом и разрушаются эритроциты, что в первую очередь очень серьезно повреждает почки).

Ни при каких обстоятельствах невозможна ситуация, когда у человека естественным образом присутствуют в крови и А, и α.

Если в эритроцитах есть А, то в плазме может быть только β.

Если в эритроцитах есть В, то в плазме может быть только α.

Если в эритроцитах есть и А, и В, то в плазме нет ни α, ни β.

Если в эритроцитах нет ни А, ни В, то в плазме имеются и α, и β.

Таким образом, возможны 4 устойчивых врожденных (генетически обусловленых) комбинации агглютиногенов и агглютининов, позволяющих объединять людей в определенные группы крови.

Группа I (0) – на эритроцитах отсутствуют агглютиногены, в плазме присутствуют агглютинины α и β.

Группа II (А) – эритроциты содержат только агглютиноген А, в плазме имеется агглютинин β.

Группа III (В) – эритроциты содержат только агглютиноген В, в плазме содержится агглютинин α.

Группа IV (АВ) – на эритроцитах присутствуют антигены А и В, в плазме агглютинины отсутствуют.

Совокупность упомянутых агглютиногенов и агглютининов, лежащая в основе выделения групп крови, получила название система АВО.

Знание групп крови особенно актуально в двух клинических ситуациях:

• переливание крови, плазмы крови и некоторых других компонентов крови;

• беременность и планирование беременности – оценка вероятности иммунологического конфликта между матерью и плодом.

Наследование групп крови подчиняется законам генетики и имеет строгие закономерности, отраженные в приводимой ниже таблице. Указанные в таблице проценты означают вероятность рождения ребенка с данной группой крови.

Система АВО – важнейшая по практической значимости, но далеко не единственная антигенная система человеческого организма.

Еще одна система, в свою очередь представленная антигенами, входящими в состав эритроцитов, получила название система резус.

Система резус имеет в своем составе 5 антигенов. Самым активным (максимально иммуногенным) является антиген, обозначаемый Rh. Именно этот антиген и получил название «резус-фактор».

Резус-фактор либо есть, либо нет.

У большинства людей (около 85 %) резус-фактор имеется, и таких людей называют резус-положительными – «Rh+». Тех же, у кого резус-фактора нет (соответственно около 15 %), называют резус-отрицательными – «Rh–».

Наличие или отсутствие резус-фактора не имеет никакой связи с группами крови.

2.5. Бактериологические исследования

Бактериологические исследования – совокупность методов обнаружения в организме бактерий и определения их свойств.

Микроскопия – это метод бактериологического исследования, при котором нечто, полученное от человека (кровь, слизь, гной, мокроту и т. п.), рассматривают под микроскопом. Вирусы таким образом увидеть невозможно, но бактерии, грибы, простейшие – очень даже можно рассмотреть.

Микроскопия – метод старинный, точность его невелика, но есть огромное преимущество: не надо долго ждать результата; взяли, к примеру, мазок из носа и бегом к микроскопу…

Классический, но довольно-таки редкий пример эффективности микроскопии – диагностика дифтерии. При любом подозрении на дифтерию делается микроскопия мазка из зева, поскольку дифтерийные палочки имеют весьма специфический внешний вид.

Дополнительное диагностическое значение микроскопии состоит еще и в том, что при ее проведении видны не только микробы, но и лейкоциты. Форма обнаруженных лейкоцитов помогает определить вид воспаления: много нейтрофилов – воспаление бактериальное, много эозинофилов – аллергическое.

Понять, о какой бактерии идет речь, лишь посредством микроскопии – это скорей исключение, нежели правило. Поэтому в большинстве случаев исследуемый объект помещают в особую питательную среду, где созданы условия для роста бактерий. Таким образом, бактерии сознательно выращивают, культивируют – такие методы диагностики называются культуральными. В результате на питательной среде вырастают колонии микроорганизмов, свойства этих колоний исследуют и таким образом выясняют имя конкретной бактерии.

Все бактериологические исследования можно разделить на две группы в зависимости от того, каков предполагаемый результат.

1. Исследуемый объект должен быть стерилен.

В такой ситуации обнаружение любого микроорганизма является поводом для серьезного беспокойства. О чем идет речь? О крови, моче, материнском молоке, спинномозговой жидкости. Принципиально другой вопрос состоит в том, что взять для исследования мочу или молоко и не нарушить при этом стерильности – очень сложно и практически невозможно в амбулаторных условиях. Неудивительно, что к положительным результатам, когда в моче или молоке обнаруживается некая бактерия, врачи часто относятся с определенной (весьма значительной) долей скепсиса. Никогда не бывает стопроцентной уверенности в том, что этот микроб действительно живет в молоке, а не попал туда с поверхности кожи, действительно живет в моче, а не на слизистой оболочке мочеиспускательного канала.

2. Для исследования берется заведомо нестерильный материал.

Всегда, когда изучается нечто, находящееся в контакте с окружающей средой, это нечто содержит бактерии. Любые мазки со слизистых оболочек, любые исследования слизи, мокроты, кала в обязательном порядке заканчиваются тем, что будет найдено определенное количество самых разнообразных микробов.

Обнаруженные микробы по-разному взаимодействуют с человеческим организмом. Это позволяет выделить три группы бактерий:

• бактерии нормальные, мирные, безвредные или даже полезные, являющиеся естественными обитателями исследуемой среды;

• бактерии опасные, с большой долей вероятности способные вызвать болезнь – патогенные. Их обнаружение – тревожный сигнал, повод к углубленному обследованию, лечению;

• бактерии условно-патогенные – бактерии, мирно сосуществующие с организмом человека, но потенциально опасные, способные вызвать болезнь при определенных обстоятельствах, которые в большинстве случаев возникают тогда, когда ослабевает иммунная защита организма ребенка.

* * *

Узнать имя микроба – это далеко не все, хотя и очень важно. Ведь обнаружить некую бактерию – например, в мазке из носа золотистый стафилококк – вовсе не значит доказать, что именно он является причиной насморка: вполне возможно, что стафилококк живет себе мирно в носоглотке, а насморк вирусный или аллергический.

Как же разобраться?

Во-первых, понимать, что любые бактериологические исследования – это дополнительная диагностика, а основная диагностика – это реальные жалобы и симптомы.

Во-вторых, следует знать, что культуральные методы бактериологической диагностики позволяют не только обнаружить микроб, но и определить, какое количество бактерий присутствует во взятом для исследования материале. В результате мы получим из лаборатории бланк бактериологического исследования, в котором увидим не только имя бактерии, но и ее концентрацию. Выглядит это примерно так: «Обнаружен S. aureus 10⁶», что означает: обнаружен золотистый стафилококк в концентрации 10⁶ микробных клеток на миллилитр (м.к./мл)[41]41
  Объяснить, откуда берется это число – 106 – нелегко, но в весьма упрощенном виде исследование делается так: берут, например, мокроту и разводят в 10 раз. Поместили в питательную среду. Микроб растет. Развели еще в 10 раз – опять растет. И так далее, пока рост не прекратится. Степень разведения будет по сути своей отражать количество клеток данного микроорганизма в определенном объеме исследуемого материала.


[Закрыть].

Выявив рост бактерий, можно ответить на вопрос, к каким антибактериальным средствам (антибиотикам) они (бактерии) чувствительны. Для этого в питательную среду добавляют различные препараты и оценивают, прекращается ли размножение микробов. Прекращается – значит, бактерия чувствительна к данному антибиотику, не прекращается – устойчива.

Кожа и слизистые оболочки организма заселены огромным количеством микроорганизмов (несколько сотен видов). Совокупность микроорганизмов получила название микрофлора человека.

Коже и каждому отдельному участку слизистой оболочки присущ свой нормальный состав микрофлоры.

Нормальный (оптимальный для поддержания здоровья данного организма) количественный и качественный состав микрофлоры называется эубиозом.

Изменения нормального для данного организма состава и количественных значений микрофлоры называется дисбактериозом.

Эубиоз и дисбактериоз могут быть разными в зависимости от того, где (на каком участке кожи или слизистой оболочки) проводится оценка состояния микрофлоры. Отсюда такие понятия, как «дисбактериоз влагалища», «эубиоз носоглотки», «дисбактериоз кишечника» и т. д.

Исследование состава микрофлоры получило в повседневной клинической практике название «анализ на дисбактериоз».

Самым распространенным исследованием «на дисбактериоз» и классическим примером бактериологического исследования является изучение микрофлоры испражнений – анализ кала на дисбактериоз.

Большинство ученых во всем мире считают проведение бактериологического исследования кала «на дисбактериоз» нерациональным.

Это связано с очень низкой информативностью исследования, что обусловлено:

1 невозможностью определения «нормы вообще», поскольку эубиоз специфичен для каждого индивидуума и зависит от возраста, места жительства, гигиенических навыков, характера питания, времени года и др.;

2 нестабильностью результатов – исследование разных порций кала в разное время суток и в разных лабораториях дает разные результаты;

3 отсутствием в полученных результатах клинически значимой информации. Во-первых, потому что процесс пищеварения осуществляется пристеночно, а в анализе «на дисбактериоз» оценивается микробная флора каловых масс, т. е. микробная флора в просвете кишечника. Во-вторых, потому что процесс пищеварения осуществляется главным образом в тонком кишечнике и не может быть охарактеризован содержанием бактерий в нижних отделах толстого кишечника.

Обратите внимание:

• понятие «дисбактериоз» – это не название болезни, а микробиологический термин;

• диагноза «дисбактериоз» не существует;

• лечение дисбактериоза невозможно;

• анализ «на дисбактериоз» не дает никакой объективной информации и не может служить основанием для какого-либо лечения.

Обратите внимание!

Современная медицинская наука убедительно доказывает огромное значение микрофлоры в поддержании здоровья человека любого возраста. Принципиально иной вопрос состоит в том, что оценить состояние микрофлоры с помощью анализа на дисбактериоз невозможно.

Содержание бактерий в фекалиях здоровых взрослых и детей первого года жизни

2.6. Клинический (общий) анализ мочи

Моча – биологическая жидкость, вырабатываемая почками и выводимая из организма по мочевым путям.

Ориентировочные нормы объема и частоты мочеиспускания в зависимости от возраста

Клинический анализ мочи – стандартно-обязательное исследование не только при болезнях (подозрении на болезни) почек и мочевыводящих путей, но и при любом клиническом обследовании вообще.

Правила сбора мочи для исследования

• Посуда должна быть чистой, сухой, с плоским дном, не содержать остатков моющих средств, стеклянной или пластиковой, специально предназначенной для сбора мочи.

• Тщательная гигиеническая обработка наружных половых органов.

• Берется первая утренняя моча, вся порция.

• Моча должна быть доставлена в лабораторию в течение 1,5 ч после сбора.

Моча содержит пигменты, окрашивающие ее в желтый цвет различной степени насыщенности. Чем мочи меньше, тем она насыщеннее, тем интенсивнее желтая окраска. При болезнях, сопровождающихся обильным мочеиспусканием (например, при диабете), моча становится почти бесцветной (бледно-бледно-желтой).

Изменять цвет мочи могут три обстоятельства:

1 болезни;

2 некоторые продукты питания;

3 некоторые лекарства.

При желтухе моча приобретает насыщенный темно-желтый цвет.

Попадание в мочу крови (травмы, камни в мочевыводящих путях, гломерулонефрит и др.) придает ей красный оттенок, насыщенность которого определяется объемом попавшей крови.

Употребление в больших количествах моркови окрашивает мочу в оранжевый цвет, свеклы – в красный, ревеня – в зеленоватый.

Метиленовый синий (синька), заглатываемый ребенком при обработке полости рта, придает моче синий цвет, антибиотик рифампицин – красный.

В норме моча прозрачная, но при стоянии (отстаивании) она мутнеет в связи с выпадением в осадок солей.

Мутность свежевыделенной мочи может быть связана с наличием в ней белка, лейкоцитов, эритроцитов, слизи, жира, увеличенного количества солей. Чем больше всего перечисленного, тем интенсивнее мутность.

Характерный запах мочи усиливается при ее контакте с воздухом.

Болезней, специфически изменяющих запах мочи, очень мало. Классическая такая болезнь – сахарный диабет, при котором запах мочи приобретает фруктовый оттенок. На запах мочи могут влиять некоторые продукты питания (чеснок, хрен и др.) и некоторые лекарства.

Говоря о плотности мочи, как правило, подразумевают ее относительную плотность[42]42
  Относительная плотность – соотношение плотности двух веществ, одно из которых рассматривается в качестве эталона. За такой эталон, сравниваемый с мочой, принята дистиллированная вода.


[Закрыть].

Плотность мочи непостоянна и в течение суток все время колеблется. Плотность определяется количеством разнообразных веществ, растворенных в моче.

Почки в процессе фильтрации крови образуют так называемую первичную мочу. Значительная часть первичной мочи подвергается обратному всасыванию и возвращается в кровоток. Почки таким образом образуют более концентрированную вторичную мочу. В этом состоит концентрационная функция почек, нарушение которой (например, при несахарном диабете, некоторых вариантах хронического нефрита и др.) приводит к снижению относительной плотности мочи.

Появление в моче белка, сахара, лейкоцитов, эритроцитов и т. п. увеличивает плотность мочи.

Концентрационная функция почек, а следовательно, и среднее значение относительной плотности мочи зависит от возраста.

Относительную плотность мочи определяют с помощью особого прибора – урометра. Урометр опускается в специальный узкий цилиндр, куда предварительно наливают 50 мл мочи.

Таким образом, для определения плотности мочи надо, чтобы в лабораторию ее доставили не меньше 50 мл. В детской практике это получается далеко не всегда, поэтому в бланке клинического анализа мочи нередко можно увидеть такую запись:

Плотность – м/м (варианты мал. м., м. м., м/мочи и т. д.), что переводится как «мало мочи».

Тем не менее можно определить плотность и в небольшом количестве мочи. Для этого имеющееся количество разводят в определенное число раз дистиллированной водой, чтобы получилось 50 мл, проводят измерение в урометре и две последние цифры полученного показателя умножают на степень разведения.

Диапазон нормы:

1,002–1,040.

В норме моча имеет слабокислую реакцию.

Любой длительный сдвиг рН[43]43
  рН – водородный показатель, отражает активность в растворе ионов водорода. Фактически представляет собой соотношение ионов водорода (Н+) и гидроксид-ионов (ОН-). Если количество Н+ равно количеству ОН-, раствор называют нейтральным. Если Н+ > ОН-, раствор называют кислым, если Н+ < ОН– щелочным.


[Закрыть] является нежелательным фактором, способным привести к образованию камней в почках мочевыводящих путях. Камни бывают разными. Уратные и мочекислые камни образуются при сдвиге реакции мочи в кислую сторону, фосфатные камни – при сдвиге в щелочную.

Сдвиг реакции мочи в кислую сторону возможен при:

• избыточном употреблении белка;

• лихорадке;

• длительной физической нагрузке;

• голодании;

• диабете.

Сдвиг реакции мочи в щелочную сторону возможен при:

• вегетарианской диете;

• потере организмом соляной кислоты (при рвоте);

• хронической инфекции мочевыводящих путей.

Диапазон нормы:

pH = 5,0–7,0.

Средняя величина – 6,25.

В норме белок в моче отсутствует. Т. е. теоретически он там есть, но количество его настолько мало, что для обнаружения требуются особые методики, не имеющие никакой практической целесообразности.

Исследование начинают с проведения качественных проб, т. е. пытаются ответить на простой вопрос: есть белок в моче или нет? Для этого мочу смешивают с определенным реактивом, если происходит реакция – белок есть, нет реакции – значит, и белка нет.

Если белка нет, на этом исследование заканчивают, если же есть – тогда отвечают на следующий вопрос: сколько в моче белка?

Для этого проводят количественные пробы – определяют количество белка в моче в граммах на литр. Большинство используемых количественных проб определяют белок тогда, когда его концентрация превышает 0,033 г/л. Если же количество белка меньше чем 0,033 г/л, нередко употребляют выражение «обнаружены следы белка» или «едва заметные следы белка».

Протеинурия, а именно так называется состояние, при котором в моче обнаруживается белок, может быть патологической (связанной с болезнями почек) и функциональной (не связанной с болезнями почек).

Функциональная протеинурия может возникать при:

• физических нагрузках;

• эмоциональном стрессе;

• избытке белковой пищи;

• повышении температуры тела.

К самым частым причинам патологической протеинурии относятся:

• гломерулонефрит и пиелонефрит;

• нефропатия беременных;

• гипертоническая болезнь и недостаточность кровообращения;

• туберкулез почек и др.

В моче глюкоза отсутствует, но может кратковременно появляться при активном поглощении сахара или когда проводится лечение глюкозой (введение внутривенно).

Мы уже знаем (см. 2.2.4), что уровень глюкозы в крови в норме составляет 3,3–5,5 ммоль/л. Есть такое понятие «сахарный порог» – критический уровень повышения глюкозы в крови, после которого она появляется в моче. Для большинства здоровых людей вне зависимости от возраста сахарный порог составляет 8,8–9,9 ммоль/л.

Отсюда важный вывод о том, что глюкозурия (обнаружение глюкозы в моче), как правило, имеет место тогда, когда уровень ее в крови выше 10 ммоль/л. Чаще всего это бывает при сахарном диабете.

Воспалительные процессы в почечной ткани (нефриты) могут приводить к снижению сахарного порога. В этом случае глюкоза может обнаруживаться в моче даже при нормальном ее уровне в крови.

В подавляющем большинстве случаев (как в медицинских учреждениях, так и в домашних условиях) для выявления глюкозурии используют тест-системы в виде полосок, на которые наносятся несколько капель мочи. Изменение цвета сопоставляется с оценочной шкалой, и на этом основании дается заключение не только о наличии глюкозы в моче, но и об ее количестве.

К кетоновым телам относят три компонента – ацетон, ацетоуксусная кислота и бетаоксимасляная кислота.

В норме кетоновые тела в моче не обнаруживаются. Их появление свидетельствует о нарушениях в обмене жиров и углеводов. Подобные нарушения возникают у детей многократно чаще, чем у взрослых.

Дело в том, что организм человека получает энергию главным образом из глюкозы. Глюкоза накапливается в организме, прежде всего в печени, в виде особого вещества – гликогена. У взрослых запасы гликогена огромные, у детей – незначительные. При физической нагрузке, эмоциональном стрессе, высокой температуре тела, т. е. при любом явлении, требующем от организма ребенка выраженных энергозатрат, может возникнуть ситуация, когда запасы гликогена закончатся. Как следствие – организм начинает получать энергию из запасов жира. Интенсивное расщепление жира сопровождается образованием кетоновых тел, которые выводятся с мочой (кетонурия).

Помимо перечисленных состояний кетонурия может иметь место при:

• сахарном диабете;

• безуглеводной диете;

• длительном голодании;

• многократной рвоте.

Наиболее распространенный метод определения кетонурии аналогичен тому, что используется для выявления глюкозурии (2.6.2.3) – тест-полоски + моча, изменение цвета, сопоставление с оценочной шкалой, вывод о наличии или отсутствии кетоновых тел.

Желчные пигменты (билирубин, уробилин, желчные кислоты и др.) в моче отсутствуют. Их появление свидетельствует о повышении уровня билирубина в крови, при этом прежде всего имеет значение повышение связанного билирубина, которое имеет место при гепатитах и механической желтухе (2.2.5.1). Повышение в крови уровня свободного билирубина не приводит к появлению в моче желчных пигментов, поскольку свободный билирубин соединен с альбумином, а следовательно, не проходит через почечный фильтр.