Текст книги "Острые отравления у взрослых и детей"

Евгений Лужников, Галина Суходолова
Острые отравления у взрослых и детей

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы глубоко благодарны всем своим коллегам – токсикологам, которые любезно поделились своими интересными клиническими наблюдениями, успехами и неудачами в диагностике и лечении тяжелых больных в трудных случаях острых отравлений, редких по виду и характеру клинических проявлений, без которых создание этого руководства было бы невозможно.

Особую признательность авторы выражают

проф. Мусселиусу С.Г., проф. Гольдфарбу Ю.С., к.м.н. Бадаляну А.В., доц. Остапенко Ю.Н., к.м.н. Маткевичу В.А., к.м.н. Коваленко Л.А., Шелухиной В.В., Каштановой И.С., к.ф.-м.н. Елькову А.Н.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Ятрогенные осложнения, иногда приводящие к смертельным исходам, нередки во врачебной практике. Особенно они распространены в стационарах неотложной помощи, где время клинического обследования и лечения больных всегда ограничено в связи с тяжестью и скоростью развития заболевания.

Проблема ятрогенных заболеваний в наибольшей мере касается клинической токсикологии. Потенциальную опасность развития острых отравлений представляют около 6 тысяч ксенобиотиков, ежегодно синтезируемых в мире. Различные химические соединения становятся угрозой для жизни в результате экологических, технологических или транспортных катастроф, суицидальных или криминальных действий.

Чрезвычайное многообразие нозологических видов химических болезней (более 500) создает постоянную проблему диагностики и лечения острых отравлений «неизвестным ядом». Из-за мультитропной токсичности многих химических веществ в клинической картине этих заболеваний можно встретить большинство патологических синдромов, наблюдаемых в неотложной терапии.

В этих условиях многократно возрастает вероятность медицинских ошибок, поскольку врач до того, как будут получены результаты химико-токсикологических исследований, вынужден практически «вслепую» решать, какие лечебные мероприятия можно назначать.

Мы проанализировали причины и следствия наиболее типичных врачебных ошибок на догоспитальном и госпитальном этапах лечения более 20 тысяч больных в Московском городском Центре острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и токсикологического отделения детской городской больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова, а также некоторые литературные данные для составления рекомендаций по их профилактике.

В эту книгу включены основные материалы по эпидемиологии, этиологии и патогенезу основных химических болезней у взрослых и детей, дана характеристика их симптоматики со стандартами необходимых лечебных мероприятий и типичными клиническими примерами, а также ятрогенными осложнениями, взятыми из историй болезни реальных больных. Это позволяет нам рекомендовать эту книгу в качестве практического руководства по клинической токсикологии для широкого круга врачей неотложной медицины.

Академик РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,

проф. Е.А. Лужников;

проф. Г.Н. Суходолова

ВВЕДЕНИЕ

1. Эпидемиология острых отравлений, основные виды и летальность

Острые отравления развиваются как острые заболевания химической этиологии при взаимодействии с организмом определенного химического вещества, обладающего токсическими свойствами. По международной классификации болезней (МКБ-10) они включают в себя отравления лекарствами и биологическими веществами (Т36-Т50), а также веществами немедицинского назначения (Т51-Т65), включающими токсическое действие алкоголя и прижигающих веществ (кислоты, щелочи и пр.).

Преимущественное распространение имеют бытовые отравления. По причине возникновения их можно разделить на случайные (несчастные случаи в быту) и преднамеренные (суицидальные и криминальные).

Случайные отравления бывают вызваны ошибочным приемом внутрь бытовых химикатов, инсектицидов, медикаментов и прочих химических препаратов при их неправильном использовании или хранении. Преднамеренные отравления предпринимаются умышленно с целью убийства или самоубийства психически неуравновешенными лицами.

Особое место занимают производственные отравления, возникающие при несоблюдении правил техники безопасности и авариях на химических предприятиях и в лабораториях. Детские отравления чаще всего происходят у детей младше 5 лет – их привлекает внешний вид лекарств и они глотают яркие таблетки. Кроме того, отмечают редкие случаи медицинских ятрогенных отравлений в лечебных учреждениях при ошибках в дозировке лекарств или способе их введения в организм.

Возможны биологические отравления вследствие попадания внутрь растительных ядов или при укусах ядовитых насекомых и змей. Отдельно рассматривают пищевые отравления, относящиеся к заболеваниям инфекционной этиологии.

Следует учитывать, что поступление токсического вещества в организм возможно не только через рот (пероральные отравления), но также через дыхательные пути (ингаляционные отравления), незащищенные кожные покровы (перкутанные отравления), после инъекции токсической дозы лекарственных препаратов (инъекционные отравления) или при введении токсических веществ в различные полости организма (прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход и пр.).

Распространенность острых отравлений в Российской Федерации характеризуется следующими статистическими данными НПТЦ Росздрава.

В 2006 г. из стационара было выписано 254 470 больных с острыми отравлениями химической этиологии (МКБ-X T36-T62), в том числе 42 552 (16 %) детей (0-17 л). В стационаре умерло 12 048 человек, в том числе 151 (1,2 %) ребенок. Общая летальность составила 4,3 %, детская – 0,3 %.

В специализированных токсикологических отделениях (центрах лечения острых отравлений) пролечено 83 923 больных (33 %), в том числе 9839 (21 %) детей. Умерло 1990 больных. Общая летальность составила 2,4 %.

В стационарах общего профиля пролечено 168 950 больных, из них умерли 10 058 человек. Общая летальность составила 6,0 %.

Консультацию токсиколога получили 3,7 % больных.

По данным республиканского Бюро судмедэкспертизы число смертельных отравлений составило 86 503, в том числе вне стационара 79 102 (86,8 %). Из них отравления этанолом имели место в 52 221 (57,3 %) случаев.

Таким образом, совершенно очевидны преимущества лечения отравлений в специализированных токсикологических отделениях, где есть больше возможностей неотложной химико-токсикологической диагностики и квалифицированного лечения.

По данным токсикологического мониторинга («Экстренное извещение о случае острого отравления»), в г. Москве в 2002 г. среди взрослого населения старше 15 лет отравления лекарственными средствами составили 68 %, этиловым алкоголем – 28 %, препаратами бытовой химии – 4 %. В качестве основных причин смерти выступали отравления алкоголем (62,2 %), оксидом углерода (15,4 %) и уксусной кислотой (6,3 %). Основные виды токсикантов представлены в табл. 1.

Следует отметить, что похожее распределение основных видов смертельных отравлений характерно для всех крупных городов России (Санкт-Петербург, Екатеринбург и пр.).

Как видно из статистических данных, в последние годы сохраняется преимущественное число смертельных отравлений алкоголем, а также угарным газом, уксусной эссенцией и лекарственными средствами психотропного действия при значительном снижении числа отравлений фосфорорганическими инсектицидами и соединениями тяжелых металлов.

Среди причин острых отравлений можно выделить две основные категории: субъективные, непосредственно зависящие от поведения пострадавшего, и объективные, вызванные конкретно сложившейся «токсической ситуацией». Однако в каждом случае острого отравления обычно можно обнаружить влияние причин обеих категорий.

Субъективные причины связаны в основном с самоотравлением в результате случайного (ошибочного) или преднамеренного (с целью самолечения или самоубийства) приема внутрь различных химических препаратов.

В большинстве стран мира постоянно растет число бытовых (случайных и суицидальных) отравлений, которые происходят во внепроизводственных условиях, составляя около 98 %. Профессиональные отравления, связанные с производством, имеют преимущественно хронический характер.

Криминальные случаи острых отравлений, возникающие вследствие использования токсичных веществ с целью убийства или развития у пострадавшего беспомощного состояния, в настоящее время представляют определенную опасность, так как отмечаются у 3 % пострадавших.

Среди объективных причин, определяющих рост числа острых отравлений, следует назвать несомненное влияние напряженности современных условий жизни, вызывающей у некоторых людей потребность в постоянном приеме седативных средств.

В числе прочих причин отравлений заметную роль играют самолечение, а также несчастные случаи. Особое место в возникновении острых отравлений отводится алкоголизму и токсикоманиям, которые следует считать факторами риска.

Таким образом, проблема острых отравлений ставит перед органами здравоохранения ряд сложных задач. Они связаны с необходимостью информирования врачей о токсических свойствах различных химических препаратов и новых эффективных методах лечения «химических болезней», а также с дальнейшим улучшением организации специализированной службы при данной патологии. Это, в свою очередь, требует специальной подготовки медицинского персонала, главным образом врачей.

2. Этиология и патогенез острых отравлений

Экзотоксикоз

В схематическом представлении интоксикация – это патологическое состояние, связанное с нарушением химического гомеостаза вследствие взаимодействия различных биохимических структур («рецепторов токсичности») организма с токсичными веществами экзогенного и эндогенного происхождения. При этом нарушения химического гомеостаза всегда связаны в той или иной степени с недостаточностью функции системы естественной (биологической) детоксикации организма. Одним из наиболее перспективных путей решения этой проблемы является применение эффективных и доступных методов удаления из организма ксенобиотиков или эндогенных токсичных соединений путем стимуляции указанных систем детоксикации и созданных на их основе искусственных устройств, протезирующих их функцию.

В исторической перспективе патогенез острых отравлений изучался и изучается в двух основных направлениях: токсикокинетическом, определяющем судьбу токсикантов в организме, и токсикодинамическом, раскрывающем механизмы «химической травмы» и ее клинические проявления.

Как выяснилось, в токсикокинетическом плане судьба и поведение токсикантов в организме в основном определяется их физико-химическими свойствами: молекулярной массой, степенью растворимости в воде и жирах, способностью к ионизации, к связи с белками, определенными рецепторами токсичности, а также путями их поступления в организм, распределением на молекулярном, клеточном и органном уровне, типом биотрансформации и способами выделения из организма.

В токсикодинамическом плане различают два вида эффектов. Это собственно токсикогенные эффекты отравлений, связанные с нарушениями физиологической функции различных биохимических структур, выступающих в роли рецепторов токсичности, что клинически проявляется специфическими для данного токсиканта симптомами. И соматогенные эффекты, возникающие в системе общей адаптационной реакции организма на химическую травму – стимуляция функции гипоталамо-гипофиз-адреналовой системы, с последующими вегетативными реакциями: повышением артериального давления, тахикардией, шоковой централизацией кровообращения и пр. Любая интоксикация всегда возникает на базе определенных физиологических систем, но отличается результатом их деятельности, которая под влиянием токсиканта приобретает не свойственный ей патогенный характер.

Таким образом, общий клинический эффект – результат специфического токсического действия токсиканта и компенсаторно-защитных неспецифических реакций организма, которые при их гиперпродукции сами становятся причиной нарушений гомеостаза и требуют коррекции, а токсикант часто выступает только как пусковой фактор.

Традиционно в патогенезе интоксикации выделяют три основных фактора: концентрационный, временно€й и пространственный. Концентрационный фактор (концентрация токсичного вещества в крови) является ведущим, поскольку постоянно коррелирует с появлением клинических симптомов отравления: при пороговой токсической концентрации и дальнейшем развитии, вплоть до возможного летального исхода при смертельной концентрации.

Временно€й фактор отражает связь между продолжительностью действия токсиканта и его токсическим эффектом, т. е. определяет длительность пребывания (период полупребывания Т_1/2) токсиканта в организме, скорость его поступления и выведения (резорбция и элиминация), токсикогенную и соматогенную стадии заболевания.

Пространственный фактор обозначает пути поступления, распределения и выведения токсиканта, что во многом связано с объемом перфузии данного органа. Наибольшее количество токсиканта поступает в легкие (477 мл/мин), затем в почки (410), сердце (92), печень (66) и мозг (54) (динамическое распределение). Кроме того, наблюдается статическое распределение токсиканта, связанное со степенью его адсорбции с рецептором токсичности, определяющим место приложения его токсического эффекта.

К дополнительным факторам относится возраст. Он отражает степень чувствительности организма к токсикантам в различных возрастных периодах его жизни (возрастная токсикология), которая значительно изменяется в старости, когда резистентность к токсическому действию снижается в 10 и более раз.

Лечебный фактор определяет реакцию организма на проводимую детоксикационную терапию, которая позволяет повысить концентрационные пороги развития ведущих симптомов интоксикации и сократить длительность токсикогенной фазы.

Особое значение в патогенезе интоксикации имеет представление о рецепторах токсичности как местах приложения и реализации действия токсикантов, развитие которого в исторически значимых исследованиях Дж. Ленгли (1887), П. Эрлиха (1909), А. Кларка (1937), А. Альберта (1989) и др. позволило установить, что между токсичными веществами и их рецепторами возникает химико-физическая связь, аналогичная взаимодействию субстрата со специфическим ферментом. Действительно, в роли подобных рецепторов часто выступают ферменты (например, оксигруппа серина, входящая в состав фермента ацетилхолинэстеразы, служит рецептором для фосфорорганических соединений), а также аминокислоты (гистидин, цистеин и пр.), различные нуклеотиды и наиболее реакционно способные функциональные группы органических соединений, такие как сульфгидрильные, гидроксильные, карбоксильные, амино– и фосфорсодержащие, которые играют жизненно важную роль в метаболизме клетки. Наконец, рецепторами могут быть некоторые витамины (например, витамин В₆ при отравлениях изониазидами), гормоны (например, большинство лекарственных средств представляют собой синаптотропные препараты, способные прямо или косвенно оказывать влияние на центральные или периферические синапсы медиаторных систем и изменять их активность). Соответственно выделяются адренотропные токсиканты, дофаминотропные, серотонинотропные и пр.

По мнению основателя теории избирательной токсичности А. Альберта (1951), любое вещество для того, чтобы производить биологическое действие, должно обладать, по крайней мере, двумя признаками: сродством к рецептору и собственной физико-химической активностью. Под сродством подразумевается степень связи вещества с рецептором, которая измеряется величиной, обратной скорости диссоциации комплекса вещество + рецептор. Большое значение имеет скорость образования комплексов токсиканта с рецептором, их устойчивость и, главное, способность к обратной диссоциации, что играет большую роль в реализации лечебного эффекта детоксикационных мероприятий.

Токсическое действие многих веществ, представляющих собой «неэлектролиты», происходит в отношении всей клетки в целом. Обнаружив это, Н.В. Лазарев (1944) предложил термин «неэлектролитное действие» для обозначения всех токсических эффектов, которые прямо определяются физико-химическими свойствами токсикантов: наркотическое, прижигающее, раздражающее и пр. Кроме того, по данным А.А. Покровского (1962), есть целая группа токсикантов, обладающих специфическим мембранотоксическим действием за счет их фосфолипазной активности. Это яды змей, некоторых насекомых и микроорганизмов. Часто непосредственным механизмом мембранотоксического действия, по мнению А.Н. Арчакова (1975), является перекисное окисление липидов, например дихлорэтана, четыреххлористого углерода и пр. Особый вид токсического действия – токсификация некоторых химических соединений в процессе их биотрансформации в организме. Этот процесс начинается, когда их ближайшие метаболиты оказываются более токсичными, что Д. Парк (1973) назвал «летальным синтезом». Примером этого служит метаболизм метилового спирта, этиленгликоля, карбофоса и пр.

Таким образом, все указанные выше особенности патогенеза токсического действия различных токсикантов должны всегда учитываться при назначении и проведении детоксикационной терапии. Кроме того, с конца прошлого века в реаниматологии по мере накопления научной информации большое внимание стало уделяться диагностике и лечению эндотоксикоза.

Эндотоксикоз

С общей точки зрения понятие «эндогенная интоксикация» (эндотоксикоз) обозначает патологическое состояние (синдром), развивающееся при различных заболеваниях вследствие накопления в организме различных токсикантов эндогенного происхождения при недостаточности функции системы естественной биологической детоксикации.

Таким образом, по этому определению развитие эндотоксикоза (токсикокинетика) и его клинические проявления (токсикодинамика) подчиняются общим законам токсического действия, рассмотренным выше.

Результаты научных исследований последних 10–15 лет позволили сформировать понятие о биохимическом субстрате эндогенной интоксикации, в качестве которого чаще всего выступает целый пул веществ среднемолекулярной массы. В клинике его впервые обнаружил Л. Бабб (1971) у больных с хронической почечной недостаточностью при выраженном нейротоксическом синдроме. В его состав входят продукты конечного обмена, промежуточного и измененного метаболизма, причем уровень их содержания в крови коррелирует с тяжестью состояния больных, степенью выраженности клинических и лабораторных проявлений интоксикации, а также летальностью.

По данным М.Я. Малаховой (1994), в общем пуле веществ со среднемолекулярной массой (ВСММ) в первую очередь следует выделять олигопептиды (ОП) с молекулярной массой не более 10 кД, среди которых различают регуляторные (РП) и нерегуляторные (НП) виды.

РП – это гормоны, играющие важную роль в процессе жизнедеятельности, обеспечении гомеостаза и патогенезе различных заболеваний, например нейротензины, нейрокинины, эндорфины, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин и др., обеспечивающие анализ влияния внешней среды на организм.

НП – это биологически активные вещества, поступившие извне токсины (бактериальные, ожоговые, кишечные и пр.) или образовавшиеся внутри организма в результате аутолиза, ишемии или гипоксии органов, интенсивного протеолиза продуктов разных метаболических процессов. Наиболее обширную группу постоянно идентифицируемых пептидов составляют фрагменты коллагена, фибриногена и других белков плазмы крови, выделяемые с мочой при самых различных заболеваниях и синдромах: ожогах, почечной и печеночной недостаточности, травмах со сдавлением тканей, инфекциях (особенно при сепсисе), панкреатите, онкологических и аутоиммунных заболеваниях и пр.

Кроме того, существует еще большая группа небелковых среднемолекулярных и низкомолекулярных веществ – метаболитов (СММ и НMВ), катаболических и анаболических, биологическая активность которых весьма разнообразна: от участия в работе гомеостаза до альтернирующего действия в токсических концентрациях. К ним относятся, например, мочевина, креатинин, холестерин, билирубин и пр.

Установлено, что отдельные компоненты пула средних молекул обладают нейротоксическим действием, вызывают вторичную иммунодепрессию, проявляют ингибирующий эффект на эритропоэз, биосинтез белка и нуклеотидов, тканевое дыхание; повышают проницаемость мембран, усиливают переокисление липидов, оказывают цитотоксическое действие, нарушают натрий-калиевый баланс, микроциркуляцию крови, лимфы и пр.

Очевидно, что основной патологический процесс эндотоксикоза происходит на клеточном и молекулярном уровне и связан с изменением свойств клеточных мембран, что приводит к нарушению внутриклеточного гомеостаза.

Таким образом, с теоретической точки зрения, основанной на указанных выше лабораторных данных, основной виновник развития синдрома эндотоксикоза при критических состояниях – накопление пула среднемолекулярных соединений. Они обладают различной биологической активностью, наступающей в процессе патологической белковой деградации вследствие усиления протеолиза и других деструктивных влияний, направленных на экстренное снабжение организма определенным набором аминокислот, необходимых в экстремальных состояниях для обеспечения гормоно– и ферментообразования, регенерации белков, кроветворения и прочих физиологических функций. При саногенетической продукции этих среднемолекулярных соединений организуется своеобразный порочный круг, когда увеличение их потребления и концентрации в крови влечет за собой дальнейшую продукцию патологического характера. Поэтому основной смысл лечебных детоксикационных мероприятий – гемокоррекция, направленная на снижение концентрации в крови наиболее биологически активных среднемолекулярных соединений или их обезвреживание.

В клинической токсикологии понятие эндотоксикоза длительное время ассоциировалось в основном с токсическим поражением печени и почек как важных составных частей системы естественной детоксикации организма. При этом клинические и лабораторные признаки эндотоксикоза обнаруживались поздно в соматогенной стадии отравлений гепато– и нефротоксическими веществами через 3–4 дня после начала заболевания при формировании печеночно-почечной недостаточности.

Первые данные о развитии эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений веществами нейро– и психотропного действия вскоре после химической травмы без заметных нарушений функции печени и почек были опубликованы Е.А. Лужниковым и др. в 1989 г.

Авторами было обследовано 254 больных с отравлениями фосфорорганическими пестицидами (карбофос, хлорофос) и лекарствами снотворного и седативного действия (барбитураты, бензодиазепины). Уже при поступлении в стационар у 80 % тяжелых и среднетяжелых больных (коматозное состояние) было обнаружено повышение уровня в крови СМ на 23–83 % от нормы (при отравлениях лекарствами – до 0,413±0,02 ЕД, при отравлении ФОИ – до 0,295±0,017 ЕД), ЛИИ в 4–5 раз, ИСН в 2,2–2,5 раза. Одновременно отмечалось значительное возрастание агрегационной активности эритроцитов, тромбоцитов и СОЭ (соответственно на 40,8 %, 80 % и 65 %). При этом определялись критические концентрации указанных выше токсикантов в крови, что свидетельствовало о большой интенсивности химической травмы организма, а наиболее информативными маркерами токсикоза оказались уровень в крови СМ и степень повышения ЛИИ и ИСН.