Текст книги "Помогите своей печени. Как сохранить здоровье важнейшего органа надолго"

3. Я голоден? Ритм работы печени

Я часто слышу от пациентов да и просто от окружающих жалобы на усталость или небольшое недомогание где-то через два часа после завтрака, в 10–11 часов. Они убеждены, что дело в гипогликемии, что они упадут в обморок и единственный способ вернуться в нормальное состояние – это съесть что-то сладкое. Наступает тот самый момент, когда из ящиков офисных столов достают плитки шоколада или упаковки с печеньем для перекуса, без которого, по общему мнению, невозможно «продержаться» до обеда.

Это связано с печенью? Несомненно! Так и должно быть? Мне часто задают этот вопрос. Да, иначе и быть не может, если учитывать один фактор: погрешности наших режимов питания.

На протяжении тысяч поколений наш рацион был относительно стабильным. А в течение одного-двух последних поколений он значительно изменился, обогатившись жирами и углеводами, причем потребляемых во все более и более раннем возрасте.

Однако любая еда, пройдя через кишечник, попадает в печень, которая не привыкла к этим изменениям. Представьте себе, что на фабрике вдруг поменяют тип сырья и систему поставок. В работе неминуемо произойдет сбой: непонятно, где все это хранить и как использовать. В печени, этой фабрике нашего организма, происходит нечто подобное.

Непреодолимое желание перекусить, не дожидаясь обеда, объясняется одним: в наших завтраках слишком много углеводов, в том числе и тех, что считаются полезными, так как содержат много витаминов. На нашем столе: свежевыжатый апельсиновый сок – в среднем 3 апельсина, то есть около 30 граммов углеводов, неплохой задел, учитывая, что печень способна хранить в среднем от 70 до 100 граммов. Добавим свежий хлеб с медом или джемом, которые также состоят только из углеводов. Иногда это может быть тарелка с хлопьями и фруктовый йогурт – те же углеводы, во всех их формах.

Поджелудочная железа при виде такого потока углеводов, поступающего через воротную вену, чтобы обеспечить их метаболизм в печени, вырабатывает огромное количество инсулина. Инсулин используется для поступления глюкозы в клетки. Печень (хорошая девочка, как мы уже выяснили) приступает к работе, выделяя глюкозу в кровь, стараясь при этом не превышать нормы 1,20 г/л (6,7 ммоль/л). В результате, желая сделать как лучше, она откладывает большую часть углеводов на хранение. После завтрака печень закрывает свои ворота, и поджелудочная железа перестает выделять инсулин. Они расслабляются и идут отдыхать.

Явления отдачи наступают примерно через два часа после этого обильного завтрака. Печень полностью остановила выделение глюкозы в кровь, ее уровень постепенно снижается и в итоге падает ниже нормы (0,70 г/л, или 3,9 ммоль/л). Это и в самом деле небольшая гипогликемия, но наша печень очень быстро на нее реагирует и немедленно начинает высвобождать глюкозу, которую ранее запасла с избытком. Не пройдет и 30 минут, как уровень глюкозы в крови придет в норму без всяких плиток шоколада, самочувствие восстановится, а недомогание и ощущение голода исчезнут сами по себе. Так что торопиться с перекусом, который еще больше нагрузит печень и непременно отложится на бедрах, ягодицах и талии, большая ошибка.

Обсуждение завтраков Жан-Пьера, одного из моих пациентов, страдающего гепатитом (воспалительным заболеванием печени), заняло несколько консультаций. Ему нужно было сбросить вес, и, поддавшись рекламе, он заменил хлеб на пшеничные сухарики. 5–6 сухариков, которые, с разными добавками, даже если это было всего лишь «чуть-чуть» джема, обеспечивали ему гипогликемию в середине утра. Я посоветовал ему питаться лучше, а он понял это как «меньше есть».

Думаю, он выполнил мои рекомендации относительно завтрака, только чтобы доказать, что я неправ: кусок цельнозернового хлеба вместо белого хлеба в разных вариациях, с его быстрыми углеводами; фрукт вместо сока; ложечка джема и – почему бы нет? – несладкий натуральный йогурт. Дело пошло на лад. Внеся другие изменения в свой рацион – в состав меню и особенно режим питания, – Жан-Пьер похудел, его печень «обезжирилась», и он выздоровел.

Мы воюем с нашей печенью! Мы едим не только плохо и много, но еще и постоянно. Даже если речь идет о небольших количествах (эти перекусы, перед которыми невозможно устоять…), мы создаем какофонию. Ведь печень, как и весь наш организм, подчинена ритмам, которые важно соблюдать. На протяжении долгого времени медицина пренебрегала этим ключевым моментом. Исследования в этой крайне сложной области только начинаются и включают изучение множества параметров, в том числе и те, что нам еще неизвестны, в частности связанные с генетикой.

Мы знаем о сезонных циклах, которые меняются на протяжении года. Сопротивление зимнему холоду и битва с летним зноем воздействуют на наш организм по-разному. А раз потребности нашего тела в разные сезоны отличаются, то и питание не может быть все время одинаковым.

К недельному ритму мы уже не так внимательны, хотя рабочие и выходные дни мы проводим по-разному, а значит, и наши потребности отличаются. Это очевидный факт, продиктованный здравым смыслом, но мы все равно о нем забываем!

Наконец, не менее важно соблюдать наш суточный ритм, который длится около 24 часов и называется также циркадным ритмом. Чередование дня и ночи – главный регулятор нашего организма. Ключевую роль в поддержании этого ритма играет мозг. Он своего рода дирижер, отдающий команды, без которых могут сбиться внутренние часы всех органов, а также частота сердечных сокращений, выработка гормонов, температура тела, давление и даже свойства нейронов. Работа печени также зависит от этого ритма (биоритма): при его сбое нарушаются некоторые функции, такие как высвобождение глюкозы или переработка жиров.

К счастью, у нас есть своего рода внутренние часы, которые поддерживают биологические ритмы, необходимые для нашего выживания: они связаны с регенерацией клеток, метаболизмом, циклами сна и бодрствования и даже перепадами настроения. Эти часы не совсем точны (суточный цикл у разных людей колеблется между 23.30 и 24.30), но с помощью внешних регуляторов, начиная с обычных часов, их можно настроить на 24 часа. Такие отличия во многом обусловлены определенными генами, причем значительно в большей степени, чем предполагалось до сих пор. Исследования в этом пока еще только зарождающемся направлении принесли трем американцам – Джеффри Холлу, Майклу Росбашу и Майклу Янгу – Нобелевскую премию 2017 года в области медицины.

Утром наш мозг подает в печень сигнал о том, что наступил новый день. Соответственно, печень готова к работе по переработке продуктов нашего завтрака. Пропуск этого приема пищи – плохая идея: гены, связанные с биоритмами, реагируют на смену освещения и настроены на то, чтобы именно сейчас запустить новый цикл. Препятствование их работе в некоторых случаях может спровоцировать нарушение работы печени, связанное с избыточным весом.

И наоборот, в конце дня сигналы мозга сообщают печени, что пора переходить в спящий режим. Похоже на завод, который открывает свои двери рано утром, работает с максимальной нагрузкой в течение дня, а к вечеру его деятельность затихает, и на ночь остается только дежурная смена на случай чрезвычайных ситуаций. Точно так же сдвиг приема пищи на ночное время, обильные ужины или перекусы перед телевизором вредны для печени, поскольку нарушают переработку жиров и углеводов. Они способствуют развитию стеатоза (жировой дистрофии печени, то есть того самого фуа-гра) и воспаления – наиболее распространенного заболевания печени в наших краях, о котором я более подробно расскажу ниже.

Итак, после ужина, по возможности легкого и как минимум за два часа до сна, никаких перекусов! Никакой еды по ночам! Дайте вашей печени отдохнуть, позвольте ей жить в собственном ритме. Разумеется, возможны исключения – праздничный вечер или ужин с друзьями. Но, когда исключение становится правилом, начинаются проблемы.

Я помню пациента, которого направил ко мне наблюдающий его врач-терапевт. У него был лишний вес, а обследования показали серьезное поражение печени. Опрашивая его, я выяснил, что его суточный цикл, управляющий периодами сна и бодрствования, был полностью перевернут: ночью он почти не спал, так как страдал синдромом апноэ во сне[8]8
  Синдром, при котором наблюдаются остановки дыхания во время сна. Как правило, такие пациенты храпят, и эти остановки дыхания слышны окружающим людям.


[Закрыть], препятствовавшим поступлению кислорода, а весь день дремал, компенсируя нехватку ночного сна.

Ему прописали снотворные препараты. Но из-за ухудшения функции печени они не могли нормально выводиться и поэтому накапливались в его организме – в придачу к внушительным количествам аммиака, с которым его истощенная печень больше не могла справиться. Сочетание этих двух факторов делало его еще более сонным в течение дня.

В причинах болезни не было ничего загадочного: годы неправильного питания и злоупотребление алкоголем вызвали нарушение работы печени. Сбой биоритмов усугубил ситуацию, которая теперь была в шаге от катастрофы: дальнейшие обследования выявили печеночную энцефалопатию, то есть повреждение мозга, непосредственно связанное с поражением печени. Пациент умирал.

Важнейшей частью его лечения был переход к сбалансированному питанию с прекращением употребления алкоголя и снотворного. Лекарств для «лечения» печени очень мало; я прописал ему пребиотик, который способствует росту полезных бактерий в пищеварительном тракте и может помочь предотвратить накопление аммиака. Второй задачей было постепенное налаживание его цикла сна и бодрствования: оно было необходимо для восстановления его печени, хоть я и не мог этого доказать. На то, чтобы достичь цели, ушли годы, поскольку все зашло слишком далеко. Однако, научившись снова есть и спать, этот пациент сохранил свою жизнь: его печень восстановилась.

Опасности, связанные с нарушением биоритма, грозят пожилым людям и тем, кто работает по скользящему графику. Я советую им, а также всем, кто много путешествует или чей образ жизни способствует активности в ночное время, адаптировать свой режим питания. Самый обильный прием пищи им следует приурочить к началу небольшой фазы активности в течение дня, чтобы максимально соответствовать циклу дня и ночи, по которому живет печень. С другой стороны, нужно постараться ограничить потребление сахара и калорий в ночное время, если невозможно полностью их исключить.

В отношении единичных путешествий со сменой часовых поясов никаких специальных мер предосторожности не требуется. Организм и печень быстро приспосабливаются к новому времени, адаптация происходит со скоростью около одного часа в день. Например, если разница во времени составила 5 часов, организму потребуется примерно 5 дней, чтобы полностью перейти на новое время.

Применение лекарств, вероятно, также должно быть привязано к циркадному ритму и, следовательно, к ритму печени. Это огромное поле деятельности, открытое для медицинских исследований! Лекарства – это ксенобиотики, то есть вещества, которые не вырабатываются организмом и не поступают с обычной пищей. Загрязняющие вещества, или пестициды, также относятся к ксенобиотикам, с той лишь разницей, что они не приносят никакой пользы. Согласно общему правилу, печень лучше усваивает ксенобиотики утром и устраняет их из организма в течение дня. Соответственно, токсичные вещества, попадающие в организм ночью, потенциально более опасны, поскольку печени будет сложнее их переработать.

А как насчет ритма печени (и всего организма!) в таких странах, как Швеция, где зимние дни и летние ночи сокращаются до 3–4 часов? Могут ли наши биологические часы компенсировать отсутствие воздействия внешних факторов? Этого мы пока не знаем. Кстати, какое влияние оказывают светодиодные лампы, экраны телефонов, планшетов или компьютеров, которыми мы пользуемся вплоть до того, как ложимся спать? Их голубой свет эквивалентен дневному, и период его действия может не соответствовать биоритмам. Надо признать, что если вредное воздействие этих приборов на глаза уже известно, то о последствиях для печени мы пока ничего не знаем, однако вряд ли они окажутся полезными!

4. Печень не бастует, но…

На первом приеме пациенты часто объясняют, что привело их ко мне: «У меня что-то печень стала пошаливать». Но печень не может шалить! Даже после обильной, калорийной и жирной пищи или хорошей выпечки она приступает к делу, преобразовывая жиры и углеводы и обеспечивая их распределение в организме.

Она не виновата в тошноте и рвоте, которые служат для защиты нашего организма от переедания или испорченных продуктов. Ответственность за это несет прежде всего наш желудочно-кишечный тракт: при переполнении он посылает сигнал бедствия в мозг. В ответ на это мозг просит его усилить сокращения, чтобы ускорить переработку пищи. А иногда, если желудочно-кишечный тракт переполнен, мозг приказывает ему работать в обратном направлении и вызвать рвоту, чтобы уменьшить нагрузку. Поскольку печень и желчный пузырь выполняют свою работу в обычном режиме, желчь, которую они уже доставили в пищеварительный тракт, выводится при рвоте вместе с тем, что мы съели. Вот почему у нашей рвоты привкус желчи…

Естественно, печень иногда задыхается под тяжестью углеводов, которые мы ей навязываем слишком обильным питанием, превышая норму в 70–100 граммов в день, которые она способна отложить. А происходит это очень часто, ведь наш западный рацион состоит из сплошных углеводов: корнеплоды и злаки, хлеб, газировка, соки, пирожные и т. д.

Я и сам так делал лет до 35. Я был большим любителем газировки, поглощал ее литрами и закусывал арахисом, картошкой фри и прочим тому подобным. Это было не так уж давно. Вспомните, ведь до недавнего времени питание было далеко не основным предметом исследований, и данных о его воздействии на печень (и на организм в целом), которыми мы располагаем сейчас, не существовало. Мы просто-напросто понятия не имели, что еда может быть вредной.

Я не знаю, в каком состоянии находилась тогда моя печень и не страдала ли она от моего неправильного питания: печень должна быть очень больна, чтобы вы это почувствовали! Я взял себя в руки после рождения моей старшей дочери, Ориан, – тогда я осознал, что позволяю себе много лишнего, и понял, как важно питание для нашего здоровья. Я сбросил 10 килограммов, начав соблюдать то, что назвал правилами здравого смысла.

А вот нынешнее состояние моей печени мне известно: она здорова. Надо сказать, что это исключительно выносливый орган, и, как бы мало внимания мы ему ни уделяли, он все равно готов к работе. Печень принимает мои погрешности в питании без возмущений: время от времени я позволяю себе фастфуд, иногда бокал вина. Надо просто установить разумные границы и не переходить их – и вреда не будет.

Что же моя печень делала с излишками, которыми я ее нагружал? Она их запасала. Печень похожа на мешок, который мы наполняем. Чем больше в него складывать, тем больше он становится и в итоге начинает трещать по швам. Печень тоже увеличивается, если мы вовремя не прекращаем есть и пить. Она, как и в случае гусей с утками, которых откармливают для получения фуа-гра, запасает избыточные углеводы, преобразуя их в жиры (в отличие от углеводов они откладываются легко и практически в неограниченном количестве). Это вполне естественное решение, единственное, которое ей доступно для регулирования поступления питательных веществ в кровь – их не должно туда попадать слишком много одновременно.

Такое накопление (жировая дистрофия печени) называется стеатозом. И это опасный процесс, потому что печень человека, в отличие от печени уток и гусей, не приспособлена для хранения запаса жиров или, по крайней мере, потеряла эту способность. Потому что когда-то, в голодные времена, жирная печень была нам полезна: зимой у нас было меньше еды, и организм использовал запасы, так же как у гусей и уток, чья печень, если их не кормить насильно, становится жирной лишь временно, на период перелета. Однако люди не подвержены сезонной миграции, и подавляющему большинству из них больше не приходится сталкиваться с периодами голода, которые позволили бы им сжигать накопленные жиры. А значит, мы их запасаем снова и снова, и наша печень становится больше и тяжелее, как и все тело, между прочим, и именно по этой причине я обращаю внимание на лишний вес – главный показатель того состояния, в котором находится наша печень.

Поначалу мы ничего не чувствуем, так как из-за отсутствия нервов печень никогда не болит. А потом, в один прекрасный день, возникают последствия: воспаление, фиброз, цирроз, рак, потеря способности к регенерации. Ну а если начало болеть, это почти всегда означает, что время упущено: печень так увеличилась, что стала давить на окружающую ее капсулу, которая пронизана нервами и действительно может быть болезненной – эту боль я бы охарактеризовал как тупую, давящую, больше похожую на чувство тяжести. Такие умеренные проявления нездоровья печени объясняют удивление многих моих пациентов, когда я говорю им, что у них проблемы!

С другой стороны, в случае недостаточного питания печень приспосабливается, чтобы мы не пострадали от этого. Если мы голодаем или соблюдаем безуглеводную диету, печень все равно находит способ поддерживать постоянный уровень сахара в крови. Она и в самом деле не может позволить себе забастовку, которая спровоцирует гипогликемию! Когда у нашего супергероя заканчиваются собственные запасы, примерно через 24 часа (в зависимости от уровня нашей активности) он приступает к производству источников энергии и самой энергии без использования углеводов. Каким же образом? На основе жиров, сначала своих собственных, а затем и других жиров нашего организма печень создает кетоновые тела, которые могут использоваться в качестве источника энергии вместо углеводов. И что в итоге? Мы больше не голодны, так как уровень гликемии поддерживается на нужном уровне, а кетоновые тела подавляют аппетит. Так что именно благодаря печени те, кто объявляют голодовку… не испытывают чувства голода. Отличная работа!

Конечно, и у печени есть пределы прочности. Если с ней плохо обращаться на протяжении долгого времени, годами, в конце концов она может сдаться. Если в организме больше нет жира, человек умирает от голода. И наоборот, при переедании печень становится больше, тяжелее, теряет способность к регенерации, ее клетки погибают, не заменяясь на новые. Возникает цирроз, и в конце концов печень, которая была слишком большой, начинает сморщиваться. Болезнь достигает терминальной стадии.

С другой стороны, при грубом воздействии, например, алкоголя, во время принятых у молодежи попоек, когда в очень короткий промежуток употребляется большое количество спиртного (50 граммов этанола или пять порций крепких напитков), которое всасывается менее чем за час, печень может временно выйти из строя: наша станция очистки не выдерживает этой новой манеры потребления алкоголя, без сомнения повышающей настроение, но очень вредной для здоровья. Она начинает забастовку, то есть перестает вырабатывать углеводы и поставлять их в кровь, а через нее и в остальной организм. Наступает сильнейшая гипогликемия, в некоторых случаях со смертельным исходом. Особенно это касается девушек-подростков, среди которых возникла мода на алкорексию: чтобы не набрать вес из-за употребления спиртного, они отказываются от еды. Подобное поведение подвергает их еще большей опасности, поскольку это может привести к печеночной недостаточности и печени будет еще сложнее должным образом обезвредить поступающий алкоголь.

Впервые Пьер пришел ко мне на прием несколько лет назад. Я только что возглавил отделение гастроэнтерологии и гепатологии в больнице Антуана Беклера, одновременно продолжая занятия в университете и работу по изучению печени в INSERM.

Пьер был очень полным, а его анализы крови выявили чрезвычайно высокий уровень печеночных ферментов. Помнится, я сразу же предупредил его, что он должен серьезно следить за своим питанием и забыть о двух-трех бокалах вина каждый день: избыточный вес увеличивает опасность алкоголя. Он в ответ говорил о физической активности, которая, по его убеждению, оправдывала эти излишества: пешие прогулки примерно по 8000 шагов в день и немного плавания.

Он попросил меня выписать ему лекарства, но я не мог этого сделать – таблеток для восстановления баланса печеночных ферментов не существует, и я не думаю, что они появятся в ближайшие несколько лет, несмотря на продолжающиеся исследования. Лучшим лекарством для печени все еще остается то, что мы едим и пьем. Он отреагировал так же, как и другие пациенты, которые выходили от меня без рецепта в руках, – большинство из них это приводило в замешательство. Конечно же я ему объяснял: природа и человеческий организм устроены наилучшим образом, и особенно это касается печени, – ни один препарат не будет столь эффективным, как изменение образа жизни, а значит, следует быть внимательным к себе. Несмотря на то что мы все это знаем, есть вещи сильнее нас, сильнее нашего интеллекта, как то непреодолимое желание, которое заставляет нас прикурить сигарету, хоть мы и в курсе всех научных данных о вреде табака.

Именно поэтому я взял за правило никогда ничего не запрещать, даже картошку фри и газировку, но всегда советовать. Возможно, это неправильно и надо быть строже, но я исхожу из того, что передо мной взрослые люди, которые должны делать свой собственный осознанный выбор.

С Пьером, как и со всеми пациентами, которых я принимал в то время, я допустил ошибку: я дал ему устный совет, уверенный, что моих рациональных объяснений достаточно, чтобы он вернулся на правильный путь. Я встречался с ним регулярно, каждые полгода, однако он, несмотря на то что бросил пить, продолжал обращаться со своей печенью не лучшим образом. Я предупреждал его об опасности развития рака, но он прятал голову в песок, как страус. Мы все ведем себя как страусы, убежденные, что «со мной такого не случится».

И Пьер довел себя до рака. Его вовремя обнаружили, он был операбельным, и все же я был обеспокоен. После операции Пьер пришел ко мне на прием, на этот раз вместе с женой. Дело было слишком серьезно, и я не просто дал ему рекомендации по питанию, а занялся его диетой вплотную, лично составив подробный список рекомендованных и не рекомендованных продуктов, с указанием допустимого количества каждого из них.

Я тоже повзрослел. Письменные рекомендации по питанию с тех пор стали частью моих консультаций. Пьер следовал инструкциям. По его словам, он только тогда понял, до какой степени вредил своей печени, навязывая ей неприемлемый режим питания: он не отдавал себе отчета, что 10 пшеничных хлебцев на завтрак вместо двух, а в придачу к ним джем – это слишком много, ведь он после этого гулял, тратил силы. А еще сэндвичи и газировка, чтобы их запить. Готовые блюда промышленного производства, от которых еще больше хочется есть. Перекусы до поздней ночи.

Он стал следовать рекомендациям. Спустя полгода, к нашей следующей встрече, его уровень ферментов, который на протяжении нескольких лет серьезно превышал все допустимые границы, наконец начал приходить в норму. Он был честен со мной: «Я вам не поверил. Я ожидал лечения и представить не мог, что для выздоровления достаточно привести в порядок мое питание».

Сейчас Пьер выздоровел. Его печень не просто вернулась к нормальному размеру, но и восстановилась. Мы по-прежнему регулярно встречаемся. Он продолжает питаться правильно, то есть вовремя и без излишеств, и вовсе не страдает от этого, напротив – чувствует себя в прекрасной форме, наконец избавившись от преследовавшего его ощущения усталости.

К счастью, его печень, несмотря на все злоупотребления, не устроила забастовку. Она лишь выразила небольшой протест…