Текст книги "Портретный метод в психотерапии"

2.2. Союз с пациентом

Таким образом, психотерапевтические техники основаны на базовом договоре с пациентом. Дальнейший сценарий разворачивается благодаря этому союзу. «Необходимо сделать пациента, – писал Фрейд еще в 1895 г., – своим союзником» (Сандлер и др., с. 25). Фрейд специально не развивал это понятие, известное в общемедицинской практике, но возвращался к нему на протяжении своей долгой творческой жизни. «Мы образуем этот дружественный пакт, – пишет Фрейд через 45 лет, – для того, чтобы вернуть эго пациента, утраченную им способность повелевать различными сферами его ментальной жизни. Этот пакт и составляет аналитическую ситуацию» (там же, с. 25). Существует значительная психоаналитическая литература по этому вопросу, которая приближает понятие альянса к проблемам переноса: «рациональный перенос» (Феничел), «имманентное базовое доверие» (Эриксон), «рабочий альянс» (Гринсон), «терапевтический альянс», «присутствие аналитика» (Зетцель), «продуманный, или зрелый перенос» (Стоун), «базовый перенос» (Гринейкр), «реалистическая связь» (Когут), даже «негативный терапевтический альянс» (Новик; цит. по: Гринсон, 1994, Сандлер и др., 1995).

Договор – важнейшая составляющая любой существующей и мыслимой психотерапии. Он может быть различным в разных школах – рациональным, открытым по форме или завуалированным благодаря игровому моменту. Формирование такого договора имеет отношение к степени восприятия человеком себя как больного, с одной стороны, а с другой – к сложной, меняющейся структуре мотивации больного на лечение. Поэтому труднее всего заключить договор с психотиком, отличающимся низкой критикой своей болезни.

2.3. Двойной договор – с пациентом и опекуном

Отчаявшись прийти к договору с душевнобольным, испытав на себе крайние формы недоверия, а также неожиданного нарушения условий работы, мы в свое время стояли перед выбором – продолжать терапевтическую работу насильственно (от косвенных и прямых посягательств на свободу пациента до деонтологически обоснованного физического вмешательства) или же искать принципиально другую точку отсчета. Методологически мы следовали Фрейду, который исходил из практической необходимости помочь тем пациентам, которые, например, не воспринимали гипнотического воздействия. Как и он, мы искали «нейтрализованные взаимоотношения» (Гринсон, с. 67) с пациентом, опираясь на личный опыт. В то же время мы попытались сохранить клиническую традицию, – договор о лечении обсуждаем с опекунами душевнобольного, признавая тем самым недееспособность пациента. С ними же проводим детальное клиническое интервью, воспроизводим динамику психического статуса, составляем этапные эпикризы. Это достаточно формализованная работа, которая использует различные анкеты. Типовой анамнез, по нашим наблюдениям, создают не хуже врачей близкие родственники пациента, соблюдая стандартные разметки его биографии. С опекунами же мы делимся своими надеждами и сомнениями, подробно излагаем нашу точку зрения.

Запомнился случай Марины К., мать которой заявила, что она больна с рождения, т. е. неизлечима, а отец, известный адвокат, сказал, что не он сам, а Марина нам верит. По рекомендации нашего научного руководителя А. И. Белкина мы отказались от лечения, ответив, что для нас важно доверие опекунов, а не только пациентки. Это отложило начало психотерапии ровно на год, когда обессиленную нервной анорексией Марину К. доставили в наш центр. Отец общался с нами, не скрывая чувства вины, и в дальнейшем стал достаточно удобным партнером, хотя и телефонным. Работа коренным образом изменилась, когда Марина вышла замуж за весьма альтруистичного молодого человека.

В контакте с больным мы полностью исключаем тему лечения и составляем договор об изготовлении скульптурного портрета. И это не розыгрыш – в дальнейшем (до конца лечения) мы твердо соблюдаем условия договора. Нет необходимости говорить больному, что он страдает психическим заболеванием, уговаривать его, растрачивая авторитет врача. Дело не только в том, что у пациентов снижена критики своего психического состояния, они, постоянно пытаясь доказать свою дееспособность окружающим, насторожены и необыкновенно ранимы в этом вопросе. Полностью снимая разговоры на тему болезни, мы радикально решаем проблему переноса, а когда пациент становится моделью художника – и проблему контрпереноса. Таким образом, в день составления базового договора мы встречаемся с двумя диаметрально противоположными тенденциями. Позиция опекуна – просьба об оказании медицинской помощи больному, отказывающемуся от такой помощи. Мы принимаем версию опекуна и действуем с обычных клинических позиций, но мы принимаем и версию пациента (без элементов фальши и насилия).

Таким образом, составляются два базовых договора. Предложение изготовить скульптурный портрет идет навстречу обостренному чувству собственного достоинства наших пациентов. Ведь ощущение своей избранности, уникальности, несходства с другими людьми сопутствует многим психическим болезням, и создание портрета больного естественно согласуется с его основными переживаниями. Вспомним также, что в обыденном сознании скульптурный портрет (в отличие от живописного) ассоциируется с представлением о высоком гражданском статусе. Позируя врачу-портретисту, больной может поддерживать этот статус откровениями патологического плана, но не станет унижать себя просьбой об избавлении от психического недуга. Эстетический порыв врача как скульптора во многом вызван пластической неординарностью пациента, который так же выделяется среди других людей, как «героические» или гражданские модели обычных скульпторов. Ни один наш врач не вылепил портрет здорового человека, своего близкого – здесь имеют значение не только врачебные мотивы, но и эстетическая незаурядность самого душевнобольного.

Естественно выглядит и наше первое интервью «зеркальные переживания», которое имеет для нас и психотерапевтическое значение, – это способ постижения и преодоления аутистических расстройств. По форме оно может быть ассоциировано пациентом с будущей работой над его портретом. Интервью ведется в пространстве трех лиц – больного, его двойника в зеркале (который может «подсказывать» тему) и интервьюера. Для большего выравнивания отношений в ходе интервью психотерапевт может нанести на лицо пациента грим, чтобы сделать более выпуклыми, отчетливыми детали и целое. Иногда сразу после первого интервью, не снимая грима, пациент подходит к мольберту и плавно вовлекается в атмосферу психотерапевтического процесса. Нам удавалось начать первый сеанс даже с агрессивными и крайне негативными пациентами.

2.4. Диалог

О ценности диалога как такового впервые в довоенную эпоху заговорили Фердинанд Эбнер («Я существует в диалоге»), Ойген Розеншток-Хюсси («крест действительности»), Михаил Бахтин («Быть значит общаться»), Мартин Бубер и другие мыслители «на переломе». «Одно основное слово – это сочетание Я – Ты. Другое основное слово – это сочетание Я – Оно» (Бубер). Это принципиальное разделение психологического и гносеологического аспектов было оценено немногими из современников философа.

Его не восприняли и психотерапевты[22]22
  Именно Бубер мог бы быть воспринят психопатологами, так как его хорошо знали ученые-естественники, например, Эйнштейн. Что касается идей Бахтина, завершивших создание новой парадигмы, то они стали распространяться в Париже Юлией Кристевой только в 1966 г.


[Закрыть]. Во-первых, в связи с тем, что Бубер не проводит достаточно последовательную психологическую линию в этом вопросе. Он отходит от диалогической природы мышления в привычном понимании, подразумевая под равноправным «Ты» и природу, и человека, и «духовные сущности». Во-вторых, важная концепция «между» рассматривается, как и у других философов диалога, только в теологическом плане. В-третьих, психопатологи не оценили в должной степени и идеи другого проницательного мыслителя того времени О. Блейлера – о патологическом одиночестве. Отдельные, удивительно точные определения «Я – Ты»-феномена не может использовать и современный практик ввиду их принадлежности к метафизике. Подобных дефиниций, взятых из обыденного психологического опыта и переведенных в метафизический план их авторами, достаточно много в философии. Блестящие по форме, они вызывают недоумение – от изречения «Познай самого себя» (ведь неизвестно, как познать себя!) до сомнительных советов Вольтера и Шопенгауэра, способных вызвать смятение в умах тех, кто собирается их осуществить. Но об этом мы будем говорить в работе о лечебных функциях автопортрета.

Наши врачи нацелены на преодоление аутистического монолога, скорее всего источника психических расстройств, а не «мыльного пузыря спекулятивного рассудка» (Ф. Эбнер). Поэтому любая форма общения (вербального и невербального) с пациентом, независимо от его содержания, направленности, длительности, логической связности, является для нас главным лечебным фактором. Для достижения этой трудной цели мы ищем равного партнерства в обмене переживаниями, а не специальных, достаточно хитроумных, но малопродуктивных приемов, описанных в литературе начиная с Фрейда и кончая Карнеги. Ради этой цели психотерапевт способен поделиться даже собственными переживаниями.

Первая реакция больных на общение посредством портретирования отличается большим эмоциональным многообразием – от восхищения (даже экзальтации) у демонстративных до негативизма у бредовых больных и полного равнодушия у дефектных и слабоумных. Реакция больного зависит от текущего его состояния, характера болезни, семейного и социального положения. Все препятствия удается преодолеть, если у него сохранился хоть малейший интерес к своей внешности. Иногда оптимистический прогноз возможен уже на первом сеансе, если портретируемый делится каким-нибудь наблюдением по поводу особенностей своего лица – это начало продуктивного контакта, нить, которая никогда не обрывается в процессе создания портрета. Врач-скульптор максимально использует возникший диалог, развивает его.

Некоторое чувство смущения, проявляющееся на первых порах, проходит, поскольку больной осознает, что, занимаясь скульптурой, врач даже больше ожидаемого сосредоточен на нем; что вместо повторения надоевших формулировок симптомов изучается и материализуется знакомый ему с детства, но во многом уже потерянный реальный его образ; что врачу незачем прибегать к различным «коварным» приемам для проникновения в мир его интимных переживаний. А с появлением первых черт портретного сходства так называемое сопротивление сразу и необратимо спадает.

Беседа не направляется врачом, она имеет спонтанный характер. В ходе лепки общение с больным протекает в атмосфере предельной раскованности – оно не имеет скрытого плана, подтекста, не нуждается в определенных приемах, в изощренном «притворстве» врача, известном всем, кто работает в психиатрических учреждениях. Напряженность больного снимается уже тем, что ему ясна причина его нахождения в кабинете врача, здесь не нужны ни специальные познания в области изобразительного искусства, ни особый уровень интеллектуального развития. Воспроизведение лица пациента с самого начала образует временную «интригу» – от явного или скрытого интереса до продуктивного конфликта между моделью и скульптором.

Выявляя клинические симптомы в процессе портретирования, врач может наблюдать их индивидуальное преломление, многообразные личностные нюансы, динамику и смену синдрома. И если О. Блейлер говорил о важности наблюдения исподволь за мимикой, за реакцией зрачка и т. п.[23]23
  «Многое из психической и соматической сферы, – пишет Блейлер, – можно видеть незаметно для больного; нужно приучиться замечать реакцию зрачков во время простого разговора; надо постоянно иметь ввиду, в каком виде вся обстановка представляется больному; один и тот же вопрос может быть очень хорошим и может испортить весь ход исследования в зависимости от того, в какой обстановке он задан, с предисловием или без него» (Блейлер, с. 140).


[Закрыть], то здесь мимические движения «впитываются» врачом для их воспроизведения, а реакции зрачков он наблюдает не между прочим, а в упор, – и это не прерывает диалога. Восприятие врачом цвета, линии, объема, как у любого художника, концентрическими кругами уменьшается до бесконечности, до почти физического ощущения микроскопической величины, за пределами возможностей аккомодации[24]24
  Концентрация восприятия художника многократно превышает возможности самого наблюдательного аналитика. Всем известны легенды о точности зрения («хищный глазомер» по выражению О. Э. Мандельштама) известных художников. Один художник-портретист, показывая мой графический портрет друзьям, давал им большую лупу, чтобы они увидели штрихи (тысячи прикосновений сепией), невидимые невооруженным глазом.


[Закрыть].

Начавшийся раз диалог не прерывается и может быть возобновлен даже через несколько лет. Он возникает спонтанно и захватывает как врача, так и позирующего больного. Лепка каждой детали лица или обращение к целому изображению рождает новые ассоциации, продуцирует дополнительные стимулы для общения. Некоторые сеансы длятся без всяких «допингов» до 24 часов. Думается, что если в чертах лица запечатлен весь жизненный опыт человека, то портрет, исполненный врачом, – ключ к нему (Ярошевский, Липкина, с. 11). Особенно результативен лечебный портрет в тех случаях, когда интеллект больного не уступает интеллекту врача или его знания глубже в какой-либо области, не говоря уже о творчески одаренных людях. Тогда клиническая беседа, рассчитанная на создание неоспоримого авторитета врача, встречается с большими трудностями.

Вспоминается работа над портретом Р. Х. (морфийная наркомания), известного в своем городе кардиохирурга и художника. Он был скептически настроен к нам – и как врачу, и как портретисту. На первом же сеансе мы убедились в медицинской эрудиции нашего пациента, а также в значительности его произведений по репродукциям в каталоге его недавней выставки. Однако к концу работы его критичность привела нас лишь к более завершенному в эстетическом смысле портрету, а «сопротивление» прекратилось уже в начале лечения. Намерение Р. Х. написать несколько живописных портретов лечащего врача (попытка «выключить» себя из лечебного процесса) со временем утратило остроту и перестало его занимать. Катарсис наступил у него при завершении скульптурного портрета и сопровождался конфликтом с женой в нашем присутствии.

Процесс идентификации между врачом и пациентом в сеансах портретной терапии имеет непрерывный характер, хотя вне работы над портретом, как отмечалось, между ними никаких отношений нет. Это приводит к дезактуализации авторитарного образа врача, иерархической структуры отношений. Мы утверждаем, что равное партнерство невозможно внутри пары врач – больной, здесь врач может лишь более или менее успешно вуалировать свое превосходство в общении. Благодаря нашей структуре из трех составляющих, врач – пациент – портрет, появилась возможность вести психотерапию на одном уровне с пациентом. Показательно, что, когда больные и даже опекуны довольны лечением, они говорят в кулуарах, что он «хороший человек», но никогда – «хороший врач», «хороший специалист». А когда приходят на сеанс после дантиста или окулиста, говорят: «Были у врача».

Одна из отличительных особенностей портретного метода психотерапии в том, что по ходу лечения, портретирования разрушается авторитарный образ врача – всезнающего, владеющего готовой истиной, способного внушить свою волю пациенту. Попытки больного восстановить врачебный авторитет и связанную с ним структуру отношений парадоксально отметаются врачом. Казалось, он должен радоваться и доверительным словам, и возникшей критике, и ценности патологического материала, который больной ему передал. Однако психотерапевт непредумышленно сдвигает эту информацию из центра на периферию, пропускает ее «мимо ушей». Это диктуется законами портретного искусства[25]25
  Способность не фиксироваться на главном, как бы не замечать то ценное, что передает пациент, мы наблюдали у наших учителей, отечественных клиницистов (А. И. Белкин, Р. Г. Голодец, А. Г. Гофман, А. С. Тиганов и др.). К этому эффективному приему клиницисты пришли, видимо, опытным путем, хотя сейчас это уже признак «школы». По нашему глубокому убеждению, умение «периферийно» воспринимать пациента свидетельствует о высоком мастерстве врача-интервьюера в психиатрии.


[Закрыть].

Художник-портретист создает образ путем вытеснения отрицательных впечатлений, сохраняя в своей творческой памяти эстетический позитив. Так поступает и врач-художник, но он не вытесняет, а как бы оттесняет патологические знаки на второй план. Здесь они задерживаются, потому что профессионально скульптор не перестает чувствовать себя врачом. Причем периферическое восприятие не умаляет значения его содержания. Это единственное условие, при котором возможно «впитать» переживания пациента, пропустить их в область бессознательной сферы творческого акта. Отсюда и структура этого не описанного в литературе диалога. Она имеет центр и периферию, потому что зависит от визуальной активности врача (ср. центральное и периферическое зрение). Врач проводит жесткую «сортировку» вербального и визуального материала, где центральная часть представляет собой здравый обмен мыслями и позволяет работать над скульптурным образом, а периферическая часть, не вытесненная полностью, активирует мотивационную сферу творчества. В медицинском плане это фактически разделение на здоровое и больное начало с наращиванием позитивных признаков. Такая «сортировка» отдаленно напоминает технику изгнания болезни. В эту структуру вовлекается пациент; представляя свой образ в положительном свете, он вынужден и беседу вести в положительном ключе, не больше и не меньше как быть здравомыслящим. Если пациенту это не удается, врач-скульптор упреждает его и тоном и акцентами беседы, не «смакует», как принято, патологические откровения пациента, не выясняет детали, не «вгоняет» его в болезнь, концептуальная расшифровка патологического материала производится в эстетических категориях.

Но если структура диалога из-за наличия патологической активности у модели нарушается, т. е. к психотерапевту обращаются как к врачу, он ссылается на некие авторитеты. Тогда в вербальной части общения (врача и пациента) выстраивается образ «идеального третьего». Именно от него исходят общие принципы лечения, нравственные установки[26]26
  Даже в дружеской среде врач как частное лицо не воспринимает критику в адрес того, кто был для него «идеальным третьим» в работе.


[Закрыть]. Ему безоглядно верит врач – к нему он обращается за помощью в трудную минуту. Причем тут нет наигранности. Этого «идеального третьего» врач цитирует, с ним он иногда общается по телефону, но его физическое присутствие на сеансе необязательно. Нередко функцию слов «идеального третьего» выполняют ссылки на мнение известных деятелей культуры, цитаты из канонических книг для религиозных пациентов. Вот что пишет один из тех, кто долгие годы был образом идеального третьего, Л. А. Абрамян.

«Назлоян опытным путем пришел еще к одному замечательному, на мой взгляд, открытию. В процессе разрушения своего авторитета перед больным – этого требуют, в частности, особенности избранного им метода терапии – он пришел к созданию образа некоего третьего, всезнающего и мудрого, стоящего за его действиями и следящего за обоими. Этот третий может быть конкретным лицом. Именно к нему обращается врач в трудные минуты за советом, причем не столь важно, верные это советы или нет, – как правило, они не играют существенной роли в терапии. Однажды, когда мне довелось быть таким третьим, я из другого города по телефону дал не самый верный совет, но терапия, к счастью, от этого не пострадала. Врач знал верное решение, но мнение «великого» третьего обсуждению не подлежит» (Абрамян, 1994, с. 82).

Как-то один пациент, склонный к философскому осмыслению своих бредовых переживаний, сразу после окончания курса лечения сказал: «Все-таки Абрамян не прав!» Так он обнаружил признаки ущемленного самолюбия, как будто речь шла не о спасении его жизни (десять лет почти непрерывного лечения в стационарах), а о споре, который он в этот день проиграл. Заметим, что стандартный вариант этой структуры сформировался в последние годы, когда опытный врач-наставник входит в образ идеального третьего для своих учеников. Он даже проводит мастер-классы с периодическим участием в портретном творчестве. «Слово – это драма, в которой участвуют три персонажа (это не дуэт, а трио). Она разыгрывается вне автора, и ее недопустимо интроицировать (интроэкция) внутрь автора» (Бахтин,1996, с. 332).

Определение третьего в диалоге можно найти в послевоенных трудах Бахтина. По всем признакам – это формально не идеальный третий (Абсолют, «нададресат»), как у философов-диалогистов, с его замещающей ролью в диалоге, «на встречу «я» и «другого» в последней диалогической инстанции» (Бахтин, 1996, комментарий на с. 658). И все же спорный момент и в ранних, и в поздних работах Бахтина о природе диалога можно отнести к макроуровню – именно к идеальному (или отстраненному) третьему, а не к троичному и неделимому, равному по качеству составляющих образованию. Видимо структурные особенности диалогических отношений на элементарном уровне не интересовали ни Бахтина, ни других философов диалогистов, потому что их цели были глобальными – они изменили наш менталитет. Это хорошо видно на примере «нулевых диалогических отношений», где «раскрывается точка зрения третьего в диалоге (не участвующего в диалоге, но его понимающего)» (Бахтин, 1996, с. 336). Ближе всех к структурному определению был О. Розеншток-Хюсси («крест действительности»), но об этом мы будем говорить в следующей главе.

Равное партнерство возможно, на наш взгляд, только при полной взаимной идентификации собеседников. «Только при условии, – утверждал В. фон Вайцзеккер, – что врач до глубины души задет болезнью, заражен, напуган, возбужден, потрясен ею, только при условии, что она перешла в него и продолжает в нем развиваться, обретая благодаря его сознанию свойство рефлексии, и только в той степени, в какой это оказалось достигнуто, врач может рассчитывать на успех в борьбе с нею» (Ясперс, с. 960). Однако идентификация врача с больным на основе эмпатии до полного «слияния душ» – процесс невероятно сложный в обычных отношениях между людьми и невозможный в паре здоровый – больной. Мы утверждаем, что истинный диалог может состояться лишь эксклюзивно – например, при выборе художником своей модели, поскольку структура всякого художественного произведения представляет собой процесс, в котором элементы целого не просто выстраиваются один подле другого, а взаимопроникают друг в друга. Момент истинности в диалоге – явление почти случайное и в высшей степени продуктивное, оно равноценно вдохновению.