Текст книги "Парадоксы симптома. Системно-аналитический подход в работе с психосоматическим симптомом"

Системный подход к работе с симптомом

Симптом – это улика.

Следовательно, убирая симптом,

мы убираем улики

Иногда корни симптома уходят

глубоко в семейные и даже родовые

пласты психики человека

В психотерапевтической работе с психосоматическим симптомом важно определиться с базовыми понятиями и принципами, которые будут задавать вектор работы с ним. Для этого психотерапевту необходимо знать ответы на следующие вопросы: Что есть симптом? Какие бывают симптомы? В чем отличие симптома от феномена? Каких принципов необходимо придерживаться в работе с симптомом? В чем суть диагностического этапа в работе с симптомом? Частью каких систем может быть рассматриваемый симптом? Как определить, в рамках какой системы следует рассматривать симптом?

Для начала важно определиться с парадигмой исследования, тем основанием, без которого невозможна профессиональная работа. Так как любое явление реальности можно рассмотреть под разными углами, то и взгляд на психосоматический симптом также меняется в зависимости от фокуса его рассмотрения. Мы в нашей работе с симптомом придерживаемся двух принципов – феноменологического и системного, позволяющих смотреть на симптом не как на отдельный элемент реальности, а как на целостный, системный феномен.

Клиент обращается к психотерапевту со своей проблемой. Его (клиента) видение проблемы, как правило, сводится к перечислению ряда замечаемых им симптомов-жалоб, которые не вписываются в его представление о том, «как должно быть», и желание «это исправить в ходе психотерапии». Позиция клиента в желании избавиться от симптома понятна: симптомы его проблемы мешают ему полноценно жить, вызывают неприятные, часто болезненные ощущения и переживания.

Однако если терапевт в своей работе будет придерживаться схожей позиции, это не позволит ему понять суть проблемы клиента и в лучшем случае с помощью психотерапии удастся убрать симптомы, но не решить его проблему. Симптом же, временно исчезнув, вновь и вновь будет возрождаться как птица феникс.

В данном случае мы не будем ограничиваться лишь симптомами соматического характера, речь пойдет о расширенном представлении о психосоматическом симптоме как о единичном признаке, маркирующем проблему.

Симптом (от греч. Σύμπτομα – совпадение, признак) – один из отдельных признаков проявления заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности. При этом принципиально важным остается рассмотрение лишь психосоматических симптомов, т. е. лишь тех, которые имеют психогенную природу возникновения.

В связи с этим мы можем говорить о симптомах психических, соматических и поведенческих, маркирующих проблемы названных уровней существования клиента. Кроме того, симптомы в клинике традиционно подразделяют на объективные и субъективные. Совокупность этих симптомов дает нам клиническую картину болезни. Но здесь в диагностике возникает определенная сложность – врач «замечает» по преимуществу объективные симптомы, больной, в свою очередь, больше фокусируется на симптомах субъективных.

Психолог/психотерапевт в своей работе также делает акцент на субъективных симптомах. Такое специфическое профессиональное восприятие в обоих случаях приводит к симптоматическому, одностороннему восприятию проблемы, не позволяющему увидеть феномен в целом.

Слова феномен и симптом часто используются как синонимы. Между тем слово феномен, с одной стороны, ярко, экспрессивно выражает уникальную индивидуальность, особость, редкость предмета описания, а с другой стороны, подразумевает нечто цельное, структурно завершенное в себе. Феномен – это факт сознания. Тогда как слово симптом, определяемое всеми как «признак», частный штрих в картине целого. Следовательно, симптом не равен феномену. Феномен шире и глубже симптома. В феномене, помимо содержательного значения симптома, содержится его «переживательный» смысл для клиента.

Зачем нам феноменологический подход? Что он нам дает?

Мы, как исследователи, можем наблюдать лишь внешние проявления-маркеры феноменов – симптомы. И здесь важно помнить, что они не отражают всю суть феномена. Для того чтобы получить более целостное представление о проблеме клиента, нам нужно иметь доступ также к внутренним феноменам. Для этого в психотерапии используется эмпатия и идентификация, вчувствование, погружение во внутренний мир другого.

В работе с симптомом очень важно выходить за границы клинического мышления, рассматривающего симптом как «признак какого-то заболевания». Такого рода установка неизбежно обезличивает симптом и приводит к ситуации «бесчеловеческой психотерапии».

Увлечение такого рода установками в психотерапии приводит в конечном итоге к созданию универсальных алгоритмов интерпретации симптомов, приписывающих каждому симптому какую-то однозначную трактовку. Такой подход является примером грубейшей редукции – упрощения объяснений сути психических явлений, который можно сравнить разве что с идеей толкования сновидений по сонникам.

В связи с вышесказанным психотерапевту в случае обращения клиента с симптоматическим запросом важно использовать феноменологический метод, позволяющий «превращать» симптом в феномен и возвращать в терапию индивидуальность каждого человека. Аксиомой такого подхода, как уже отмечалось выше, является идея нетождественности симптома и феномена – Симптом не равен Феномену.

Симптом не просто какой-то абстрактный симптом – это симптом конкретного человека и он вплетен в историю его жизни. Следовательно, если вы хотите разгадать тайну симптома, вам придется исследовать его историю, тесно вплетенную в историю жизни клиента, и столкнуться с рядом интереснейших фактов. А именно:

• У него есть индивидуальная история возникновения (время, место, ситуация).

• У него есть причина появления – он возник почему-то?

• У него есть не только значение, но и смысл – он появился для чего-то, зачем-то?

• В процессе жизни симптома он начинает «обрастать» дополнительными смыслами – вторичными выгодами, придающими смысл как для самого носителя симптома, так и для его ближайшего окружения.

При таком подходе (феноменологическом) симптом перестает быть только «признаком чего-то». Рассмотренный через призму личности он становится чем-то гораздо большим, чем симптом, он становится важным элементом личности. Лишь изучив и поняв суть и смысл симптома для личности, его личную историю, можно рассчитывать на возможность замены его более качественными формами жизни. В противном случае (при симптоматическом подходе) на месте удаленного симптома в структуре личности остается брешь, которую личности как системе придется чем-то заполнять. Как правило, другим симптомом, но более разрушительным для личности.

Используя феноменологический подход, мы внимательно знакомимся с симптомом, обращаясь к его восприятию – переживанию клиентом. Здесь уместны любые способы «знакомства» – от вербальных («Расскажи, опиши») до невербальных («Нарисуй, слепи, изобрази свой симптом»). Для более полного и глубокого восприятия клиентом своего симптома можно прибегать к технике идентификации клиента со своим симптомом – «Побудь своим симптомом». «Составь рассказ от лица своего симптома: Кто он? Зачем? Что он хочет? От кого? и т. д.». Внимательное обращение психотерапевта к описанию-переживанию клиентом своих субъективных симптомов позволяет «превращать» их в феномены, создавать более целостную картину его проблемы.

Объективный симптоматический подход позволяет видеть только лишь поверхностный уровень феномена, без его содержания (феноменологического переживательного наполнения) и смысла. Феноменологический же подход позволяет более целостно исследовать феномен, его не только внешние, но и внутренние, переживательные аспекты.

Однако лишь феноменологического подхода в диагностике проблемы клиента, на наш взгляд, недостаточно. Феноменологический принцип в диагностике необходимо дополнять принципом системным.

Зачем нам системный подход?

Феноменологический подход позволяет терапевту создать сложное, целостное, индивидуальное представление проявления-переживания проблемы клиента, понять ее субъективный смысл, но не позволяет увидеть ее суть. Для этого нам необходимо выйти за пределы субъективного восприятия клиентом феномена.

Если феноменологический подход дает нам возможность глубже понять суть феномена, то системный позволяет расширить его контекст, рассматривать проблему клиента не как изолированный симптом либо даже феномен, а как часть чего-то большего, включенного в систему более высокого уровня, увидеть его не как отдельный, самостоятельный элемент, а его место в той системе, к которой он принадлежит, как он живет в этой системе, зачем он ей?

Системный взгляд на симптом позволяет перейти от «хирургической установки» на суть симптома («симптом как нечто чуждое, ненужное для системы и, следовательно, от него необходимо избавиться») к целостному холистическому взгляду на его роль, функции и суть, его внешне невидимую и неосознаваемую нужность системе. Он позволяет ответить не только на вопрос «Почему он возник?», но также и «Для чего? Зачем он нужен этой системе в данный момент жизни?». «Какую системную нагрузку он несет», «Какую функцию выполняет?».

Возможности использования системного и феноменологического принципов

Последовательное использование в работе с симптомом феноменологического и системного принципов дает возможность смотреть на симптом с разных перспектив – вблизи и вдали, то погружаясь в него, то занимая метапозицию. Благодаря феноменологии мы можем рассмотреть субъективную составляющую симптома, то личное, индивидуальное, что вносит в симптом каждый человек. Системный же взгляд позволяет увидеть симптом не как отдельный феномен, а как включенный в системные связи, его место и функцию в той системе, частью которой он является.

Таким образом, в работе с клиентом нам необходимо использовать и феноменологический, и системный принципы. Использование этих принципов в работе позволяет как идти в глубину, так и видеть то, что стоит за симптомом. Здесь, на наш взгляд, будет уместна метафора с расследованием: симптом – это улика. Следовательно, убирая симптом, мы убираем улики. Наша же задача – не убрать симптом-улику, а понять суть симптома-улики, обнаружить и прочитать его послание.

Как это работает?

Сначала мы опираемся на феноменологический принцип. Мы как исследователи подробно изучаем все проявления феномена-проблемы, его внешние и внутренние признаки-симптомы. Для этого мы задаем клиенту много уточняющих вопросов: «Как ты это чувствуешь?», «В каком месте?», «На что это похоже?», «Какое послание несет симптом?», «Что он сказал бы, если мог говорить?», «О чем он молчит?» и т. д. Далее, мы пытаемся понять-определить, элементом какой системы он является, потребности какой из них он удовлетворяет.

Симптом может быть рассмотрен как элемент системы «личность», семейной системы, родовой системы (об этом позже). Здесь мы задаем себе и клиенту следующие вопросы «Зачем нужен симптом этой системе? Какую системную функцию он выполняет? Какая системная потребность удовлетворяется посредством симптома? Каково его позитивное значение для этой системы?».

Потом у нас возникает некоторая гипотеза, объясняющая суть наблюдаемого феномена, его роль и функцию для той системы, в границах которой он живет. Это уже системный этап. А дальше мы совершаем челноки: от системного к феноменологическому и обратно, проверяя и уточняя гипотезу. В диагностике проблемы клиента мы идем в такой последовательности: СИМПТОМ – ФЕНОМЕН – ПРОБЛЕМА. Клиент является частью некоторой системы, он, безусловно, включен в системные связи, и его проблему, предъявленную в виде симптома, необходимо рассматривать в более широком контексте. Лишь в этом случае мы можем «докопаться до его корней», понять его суть и лишить энергии.

При этом симптом как системный феномен, как уже писалось выше, может быть, на наш взгляд, элементом следующих систем: а) системы «личность»; б) семейной системы; в) родовой системы или метасистемы. Возникает вопрос: как определить, частью какой системы является симптом?

Симптом как феномен системы «личность»

На наш взгляд, есть два критерия, позволяющих рассматривать симптом клиента в рамках системы «личность»: когда мы наблюдаем достаточную автономию клиента от своей семейной системы (расширенной родительской либо нуклеарной). Клиент не склонен к слиянию, зависимости, а функционирует как отдельная, автономная система. При этом он может быть включенным в другие системы, в первую очередь в семейную, но с ясными функциями и ролями, устойчивыми границами и четким осознанием границ своей ответственности по отношению к другим членам системы, частью которой он является.

В рамках исследования жизненной истории клиента можно обнаружить травматичные события, объясняющие возможность появления симптома-проблемы (психические травмы, травмы развития).

Пример симптома как феномена системы «личность»: Клиентка, женщина 32 лет, обратилась с проблемой отсутствия полового влечения к своему мужу. В дальнейшем в ходе терапии стало ясно, что она в принципе не испытывала сексуального влечения. Все, что связано с этой темой, вызывает у клиентки сильное отвращение. Схожая реакция наблюдалась у нее и в отношении мужчин, проявлявших к ней сексуальный интерес.

В ходе исследования ее личной истории в памяти всплыл факт сексуальной близости ее отца с лучшей подругой клиентки. Пережить в свое время это событие из-за сильных интенсивных чувств (отвращение, стыд, ярость) ей не удалось. История «стерлась» из памяти путем отщепления от образа своего Я части «Я сексуальная женщина». Когда же возникала такая «опасность» встретиться с этой отвергаемой частью, у клиентки появлялось сильное отвращение.

В рассматриваемых случаях мы можем наблюдать существование в идентичности клиента некоторых отчужденных, непринятых аспектов своего Я. Вместе с тем можно говорить о недостаточной дифференциации и целостности Я.

Симптом как феномен семейной системы

Однако не всегда можно объяснить причину возникновения симптома клиента, исходя из его личной истории. Иногда, исследовав в психотерапии историю возникновения симптома-проблемы клиента, понимаешь, что в его личной истории все более-менее благополучно, а те события и травмы, которые все же у него имеются, «не тянут» на такую проблему. В этом случае мы можем предположить, что симптом является феноменом системы более глобального уровня, чем личность. Тогда мы рассматриваем гипотезу возникновения и существования симптома как феномена системы «семья».

Критерием, позволяющим сделать такое предположение, может выступать психологическая автономия/зависимость клиента. Если мы видим, что клиент находится в зависимых отношениях от семейной родительской системы (возраст здесь не имеет значения, но на детей это правило распространяется однозначно), то нам необходимо рассматривать его симптом как семейный системный симптом, а клиента как идентифицированного пациента (термин, специально используемый для такого феномена в системной семейной терапии). Мы можем предположить, что симптом клиента является феноменом семейной системы, по следующим признакам:

• клиент легко переходит в беседе с терапевтом с темы симптома на тему отношений в семье;

• у него обнаруживаются сильные эмоциональные связи с другими членами семьи;

• несмотря на образование своей семьи, клиент продолжает считать себя частью расширенной семьи.

Примеры симптома-проблемы как системного феномена: Молодая женщина обратилась с проблемой хронических болей в желудке. Тщательное обследование у врачей не выявило у нее соматической патологии. Клиентка уже на первой встрече продемонстрировала сильные эмоциональные связи с расширенной родительской семьей. Несмотря на то что она уже 5 лет в браке, по моей просьбе расставить с помощью фигурок членов своей семьи она, не раздумывая, поставила не только своих родителей, но и сестру с ее мужем и ребенком.

Разговор вскоре переключился с симптома на ее сильно выраженную тенденцию спасательства. Клиентка не живет своей жизнью и жизнью своей новой семьи, она пытается активно решать проблемы своей матери, сестры, включает в это своего мужа. Брак, что и неудивительно, висит на волоске, отношения с мужем натянутые, но для нее родительская семейная система оказывается важнее.

Мы можем увидеть слияние в диаде (мать – ребенок, муж – жена), так и в рамках расширенной семейной системы (дочь – мать, сын – мать, дочь – отец). Наиболее яркими феноменами, маркирующими слияние клиента с другими членами семейной системы, являются триангуляция и парентификация.

Симптом как феномен родовой системы

Иногда слияние можно наблюдать и на межпоколенном уровне. В терапии бывают такие случаи, когда начинаешь понимать, что проблема клиента имеет более глубокие корни, выходит за рамки его актуальной семьи. Нити слияния тянутся в родовую историю. Наши предки передают нам в дар ко всему прочему и свои нерешенные задачи развития. Механизмом передачи таких задач является родовой сценарий. Эстафета симптома-проблемы передается тому члену семьи, с кем существует эмоциональное слияние. В рамках метода системных семейных расстановок этот феномен называется переплетением. Обязательным атрибутом, маркером такого слияния-переплетения является наличие в системе семейной тайны. Тайна – это место, где нет ясности. А там, где нет ясности, всегда есть условия для слияния, переплетения. Так работают трансгенерационные связи…

Примеры из практики: Клиентка, 30 лет, замужем. Брак свой оценивает как благополучный. Замуж выходила по любви. Муж хороший, любит ее и их маленькую дочку. Все бы ничего, но у клиентки присутствует некая непонятная ей тяга уйти от мужа. Муж же, по словам клиентки, ведет себя безупречно, не дает ей повода для разрыва отношений. В процессе терапии клиентка осознает, что в ее роду не удерживаются мужчины. Женщины же в этом роду все сильные и одинокие. Сценарий жизни у всех женщин схож: женщина выходит замуж по любви, рожает девочку, через некоторое время муж «изгоняется» под разными предлогами из семьи, и в итоге женщина сама воспитывает девочку. Девочка вырастает и… все повторяется. Создается впечатление некоторого «женского заговора» – как будто мужчина нужен только для того, чтобы зачать ребенка…

Еще один пример: Клиентка обращается с запросом зависимых отношений со взрослой дочерью. Когда терапия после множественных попыток «отпустить дочь» в очередной раз заходит в тупик, понимаю, что необходимо сменить фокус. Спрашиваю клиентку: «У Вас сейчас есть мужчина?». Ответ: «Нет. Был муж, но уже давно как развелись». Начинаю расспрашивать о ее жизни после развода и об отношениях с другими мужчинами. Да, мужчины были в ее жизни, но… один не подошел, потому что боялась, что дочь его не примет, второй мало зарабатывал, у третьего были вредные привычки, четвертый… Клиентка очень подробно перечисляла всех мужчин, объясняя, почему каждый из них ей не подошел. В настоящее же время и вовсе не требуется никакого объяснения: «А зачем они нужны? И без них можно жить!» Интересуюсь о мужчинах ее рода. Мать жила одна, муж в процессе жизни «оказался» пьяницей и был изгнан из семьи, бабушка также одна воспитывала мать клиентки, ее муж ушел из семьи. Когда речь зашла о прабабушке, клиентка вспомнила семейную легенду: ее прабабушка любила молодого человека, но вынуждена была по настоянию своей матери выйти замуж за другого, нелюбимого человека. Жизнь без любви для нее оказалась несладкой. Родились дети-девочки… Вера, Надежда, Любовь! Последняя дочь, Любовь, как гласит семейная история, появилась на свет не от мужа, а от возлюбленного прабабушки. Об этом никто открыто не говорил, но «все знали и молчали», предпочитали не говорить, как о некотором семейном секрете. Я высказал предположение, что, возможно, женщины ее рода находятся в психологической связи-слиянии с прабабушкой, и ее тяжелой жизнью в браке без любви. Вследствие этого они сохраняют к ней лояльность и следуют за ней, выбирая ее такую судьбу. (Об этом более подробно можно почитать у автора семейных системных расстановок Берта Хеллингера.) Эстафета в этом роду передается из поколения в поколение по женской линии – от матери к дочери. Сейчас ее переняла моя клиентка, неосознанно приняв родовую установку: «Мама, я такая же, как ты, я буду жить, как ты, без мужчины рядом, я тебя не предам!» Мужчины в этом случае оказываются ненужными, они мешают воплощению такого женского сценария. Следовательно, их необходимо «убрать» из семьи. Наше сознание работает весьма изощренно и может найти много различных способов для защиты и оправдания бессознательных установок. В данном случае женщины находят у мужчин какие-то непригодные качества – а кто, скажите, идеален? В итоге такой неподходящий мужчина «объявляется козлом, сволочью…» и изгоняется из семьи. Вирус мужененавистничества родового уровня в таких семьях оказывается подкрепленным и на уровне индивидуальной жизненной истории. Девочка, инфицированная такими семейными установками и угодившая в ловушку родового сценария, встречается с реальной травмой брошенности своим отцом и повторно заражается негативной установкой к мужчинам. Круг замыкается. Наша героиня готова передавать эстафету семейного сценария дальше – своей дочери.

Это примеры проблем вследствие родовых сценариев, выходящих далеко за пределы индивидуальной жизни человека, и для того чтобы такой сценарий распознать, обнаружить и проработать корни проблемы, необходимо тщательное исследование родовой истории семейной системы.

Таким образом, можно сделать вывод, что симптом-проблему необходимо рассматривать как феномен систем разного уровня: личность, семья, род. Принадлежность симптома-проблемы к системе того или иного уровня определяется степенью зависимости-автономии от нее клиента. Недостаточная автономия клиента от родительской семьи включает его как элемент в более широкую систему – семейную, иногда уходящую глубоко в межпоколенные пласты. И его проблемы-симптомы в этом случае необходимо рассматривать в рамках этой системы, для того чтобы понять, зачем они.