Текст книги "Конспект лекций по основам медицинского права"

4. Отличие договора возмездного оказания услуги от смежных гражданских договоров (подряда, поручения)

К договору о возмездном оказании услуги могут применяться положения о договоре подряда в том случае, если они не противоречат специальным нормам гл. 39 ГК. Несмотря на возможность применения одних и тех же правовых норм, эти договоры не тождественны. В соответствии с положениями ст. 702 ГК по договору подряда одна сторона (подрядчик) обязуется выполнить по заданию другой стороны (заказчика) определенную работу и сдать ее результат заказчику, а заказчик обязуется принять результат работы и оплатить его. Явным отличием договора подряда от договора оказания услуг является то, что результат работы по договору оказания услуг не овеществлен, а результатом работы по договору подряда служит вещь. При оказании медицинской услуги осуществление деятельности может иметь материальный результат (стоматология), а может и не иметь его (терапия).

Ранее мы уже отмечали, что одной из особенностей медицинской услуги является ее неосязаемость. Определяющим признаком медицинской услуги все-таки является совершение соответствующих профессиональных действий. В некоторых случаях медицинская услуга может привести к материализованному результату, например при изготовлении и установке зубного протеза, сердечного стимулятора. Однако достижение такого овеществленного результата неразрывно связано с проведением различного рода медицинских обследований, лечения и составляет с ними определенное единство. Поэтому вряд ли было бы обоснованным относить подобного рода медицинские услуги к чисто подрядным отношениям. Однако положения договора подряда могут применяться к тем медицинским услугам, которые имеют своим итогом овеществленный результат, но это обязательно должно быть отражено в договоре.

Часто договор на предоставление амбулаторно-поликлинической (стационарной) помощи по ОМС необоснованно отождествляют с договором поручения, по которому якобы СМО поручает ЛПУ оказывать медицинскую помощь застрахованным гражданам. В соответствии со ст. 971 ГК по договору поручения одна сторона (поверенный) обязуется совершить от имени и за счет другой стороны (доверителя) определенные юридические действия. Права и обязанности по сделке возникают непосредственно у доверителя. Медицинское учреждение по договору со СМО совершает, во-первых, не юридические действия, во-вторых, оно действует не от имени СМО, а от своего имени, следствием чего является возникновение прав и обязанностей непосредственно у самого медицинского учреждения.

Ответственность за нарушение обязательств по договору на предоставление амбулаторно-поликлинической (стационарной) помощи по ОМС при ее оказании возникает также у медицинского учреждения.

5. Особенности правового регулирования отношений, возникающих при оказании платных медицинских услуг

Увеличение количества предоставляемых государственными и муниципальными медицинскими учреждениями платных услуг выявило целый ряд проблем, связанных с порядком оказания подобного рода услуг. Вызвано это недостаточной разработанностью нормативной базы, проявляющейся в основном в отсутствии четкого механизма регулирования порядка оказания платных медицинских услуг, закрепленного в ведомственных нормативных актах (приказах, инструкциях и т. д.).

Основополагающий Приказ Минздравмедпрома РФ от 23 марта 1996 г. № 109 «О Правилах предоставления платных медицинских услуг населению», регулирующий порядок оказания платных услуг, лишь продублировал постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», не внеся ничего нового. Указанные Правила не охватывают всех вопросов, возникающих при оказании платных услуг.

Не восполняют этих пробелов и другие немногочисленные приказы Минздрава РФ, затрагивающие вопросы оказания платных услуг (например, Приказ от 6 августа 1996 № 312 «Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования» и др.). Такое положение связано с отсутствием четкой методологической проработки проблемы оказания платных медицинских услуг по правовым, организационным, экономическим аспектам, бухгалтерскому учету и т. д.

Характер деятельности медицинских учреждений по предоставлению платных услуг. Данную деятельность нередко относят то к предпринимательской, то к коммерческой, то к хозрасчетной, хотя в Письме Госналогслужбы РФ от 10 октября 1995 г. № 01-1-07 четко сказано, что оказание платных услуг является предпринимательской деятельностью бюджетных учреждений. Это же положение зафиксировано в Письме Минздравмедпрома РФ от 1 ноября 1995 г. № 2510/2854-95-20.

Определение предпринимательской деятельности содержится в ст. 2 ГК РФ, которая определяет, что «предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг лицами, зарегистрированными в этом качестве в установленном законом порядке». Под лицами в данном случае понимаются как физические, так и юридические лица.

Что же касается термина «коммерческая деятельность», то в ГК РФ характеризуется не деятельность, а форма юридических лиц (коммерческие и некоммерческие организации). Поэтому юридически некорректным будет называть предоставление платных медицинских услуг коммерческой деятельностью.

Термин «хозрасчетная деятельность» часто пытаются использовать в качестве альтернативы понятию «предпринимательская деятельность», имея в виду, что оказание платных услуг медицинскими учреждениями не во всех случаях преследует цель получение прибыли и далеко не всегда является систематическим. Поэтому имеют место попытки ввести в гражданское законодательство понятие «хозрасчетной деятельности», не связанной напрямую с получением прибыли и не облагаемой налогами. Действительно, можно согласиться с тем, что термин «предпринимательская деятельность» не совсем точно отражает суть оказания платных услуг в здравоохранении. Тем не менее необходимо отметить, что в нынешнем гражданском законодательстве термин «хозрасчетная деятельность» вообще не упоминается. Он характеризует экономические отношения, основанные на самоокупаемости, и лишь в этом качестве имеет право на использование.

Статья 120 ГК РФ гласит: «Учреждением признается организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируемая им полностью или частично». Таким образом, медицинские учреждения относятся к некоммерческим организациям, не считающим извлечение прибыли основной целью своей деятельности и не распределяющим полученную прибыль между участниками, т. е. учредителями (ст. 50 ГК РФ).

Как же тогда это увязывается с предпринимательской деятельностью медицинских учреждений? Ответ на этот вопрос дает та же ст. 50 ГК РФ: «Некоммерческие организации могут осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям».

Деятельность некоммерческих организаций, к которым относятся медицинские учреждения, регулируется также Федеральным законом от 12.01.1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» (с изменениями от 26 ноября 1998 г., 8 июля 1999 г., 21 марта, 28 декабря 2002 г., 23 декабря 2003 г.).

Любое ли медицинское учреждение имеет право оказывать платные услуги? Да, но при соблюдении определенных условий.

1. Право на занятие предпринимательской деятельностью, к которой относится оказание платных услуг, должно быть зафиксировано в уставе медицинского учреждения. Статья 52 ГК РФ указывает, что в учредительных документах некоммерческих организаций (к числу которых относится устав) должны быть определены предмет и цели деятельности юридического лица. Поэтому предоставленное в соответствии с ГК РФ право некоммерческим организациям заниматься предпринимательской деятельностью не может быть реализовано автоматически, без соответствующего закрепления в уставе.

2. Платные услуги должны оказываться в предусмотренном нормативными актами порядке, важнейшие из них отражены в указанных выше Правилах предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.

Однако Правила не дают ответов на многие вопросы. Так, одной из важнейших проблем организации оказания платных медицинских услуг является сфера применения платных услуг, те виды и объемы медицинской помощи, которые могут оказываться на платной основе. В Правилах речь идет о медицинских услугах, дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи, и ничего не говорится о том, каковы критерии определения гарантированного объема, какими документами они регламентируются и т. д.

Рассмотрим основные принципы определения видов медицинской помощи, которые могут оказываться на платной основе.

1. За плату могут предоставляться виды медицинской помощи, которые не являются обязательными для оказания на бесплатной для населения основе.

Права граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения отражены в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 20, 38–42). Исходя из содержания указанных статей и в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (утв. постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096) можно сделать вывод, что на платной основе могут оказываться виды медицинской помощи, которые отсутствуют в территориальной программе ОМС и не относятся к скорой медицинской помощи, к лечению социально значимых заболеваний, а также заболеваний, представляющих опасность для окружающих, не входят в целевые программы и перечни дорогостоящей специализированной медицинской помощи, финансируемой за счет средств государства.

Следует обратить внимание, что с точки зрения особенностей финансирования оказания медицинской помощи (платно или бесплатно для населения) законодательно не выделяется такого понятия, как «нетрадиционные виды медицинской помощи». Статья 43 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан гласит: «В практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке». В связи с этим, строго говоря, не совсем корректным является распространенное мнение о том, что на платной основе оказываются нетрадиционные виды медицинской помощи. Например, к нетрадиционным методам лечения обыкновенно относят мануальную терапию. Однако существует Центр мануальной терапии Минздрава России, финансируемый из федерального бюджета, предусматривается организовать сеть кабинетов мануальной терапии (Приказ Минздрава РФ от 10 февраля 1998 г. № 39), и, следовательно, в рамках финансирования за счет средств бюджетов различных уровней или ОМС использование методов мануальной терапии для лечения больных должно осуществляться бесплатно. Поэтому право оказания учреждениями здравоохранения платной медицинской помощи по нетрадиционным видам поглощается более широким понятием, приведенным выше.

2. За плату может предоставляться медицинская помощь лицам, не имеющим права на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с программой ОМС, целевыми программами и т. п. (например, иностранцам при отсутствии соответствующих межгосударственных соглашений).

Дело в том, что территориальная программа ОМС, целевые программы предусматривают не только виды медицинской помощи, но и условия их предоставления, а также контингенты населения, на которые распространяется их действие.

3. За плату может предоставляться медицинская помощь по тем видам услуг, которые не входят в перечень предусмотренных Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (утв. постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096). Если технология лечения не предусматривает применения тех или иных методов диагностики или лечения (например, массажа, суточного мониторирования и т. д.), то они могут быть выполнены по желанию пациента на платной основе.

4. За плату может предоставляться медицинская помощь по видам специализированной помощи, которые не являются обязательными для данного медицинского учреждения с учетом его специализации, иерархического уровня и т. д. (например, лапароскопические операции, баротерапия, методы экстракорпоральной детоксикации и т. д., выполняемые на уровне участковой больницы).

Критериями, на основании которых определяется уровень медицинской помощи, не обязательной для данного ЛПУ, выступают устав, в котором зафиксированы основные виды деятельности учреждения, а также соответствующие приказы Минздрава. Так, Приказом от 31 мая 1996 г. № 222 утвержден Рекомендуемый примерный перечень минимального объема эндоскопических исследований для лечебно-профилактических учреждений, в котором приведен список исследований применительно к различным медицинским учреждениям. Аналогичный перечень имеется для функциональных исследований (Приказ от 30.11.1993 г. № 283) и по ряду других служб.

Можно воспользоваться и штатными нормативами, в которых по видам учреждений приведены нормативы по должностям врачей (врачебным специальностям), и т. д.

5. За плату может предоставляться медицинская помощь при анонимном лечении (за исключением обследования на СПИД).

Поскольку при обращении в медицинское учреждение гражданин обязан представить удостоверяющие его личность документы, а запись о лечении должна вноситься в заведенные ранее на имя пациента документы (амбулаторную карту и т. д.), то при нежелании пациента выполнять предусмотренные требования по идентификации личности медицинское учреждение вправе предложить оказание медицинской помощи за плату.

6. За плату может предоставляться медицинская помощь при создании улучшенных условий обслуживания, не связанных напрямую с лечебными мероприятиями. К ним относятся оказание помощи на дому (кроме случаев, когда пациент по состоянию здоровья и характеру заболевания не в состоянии посещать медицинское учреждение или когда помощь на дому предоставляется в рамках организации стационаров на дому), повышенная сервисность, дополнительное питание и т. д. Следует обратить внимание на то, что при оказании платных услуг на основании улучшенных условий обслуживания пациентам должна быть обеспечена возможность получения по этим видам услуг также и бесплатной медицинской помощи. Другими словами, улучшенные условия обслуживания должны предоставляться дополнительно, а не взамен обычного порядка оказания помощи. Более того, согласно ст. 16 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» запрещается обусловливать приобретение одних видов услуг приобретением иных услуг либо без согласия потребителя предоставлять дополнительные услуги, оказываемые за плату.

7. За плату может осуществляться оказание медицинских услуг вместо традиционно предусмотренных альтернативными методами, обладающими дополнительными потребительными свойствами, но не обеспеченными финансированием в рамках программы ОМС или из бюджета (например, использование сложных методики лечения традиционных заболеваний, требующих дополнительных затрат, – лапароскопических методов и т. д.). Сюда же можно отнести продление пребывания в стационаре по желанию пациента после завершения курса лечения вместо предполагаемого завершения лечения в амбулаторных условиях.

8. За плату может осуществляться оказание плановой медицинской помощи вне общей очереди.

Однако следует заметить, что правомерность этого критерия определяется двумя основными требованиями:

1) предоставление медицинской помощи вне очереди не должно существенно влиять на сроки и условия получения бесплатной медицинской помощи другими пациентами. Оптимальным в этом случае является оказание платных услуг в отдельных платных кабинетах или вне основного рабочего времени;

2) недопустимо искусственное создание очередей с целью вынуждения пациентов обращаться за платной помощью.

9. На платной основе по желанию пациента может осуществляться оказание медицинской помощи, предоставляемой бесплатно (обычно это связано с улучшенной сервисностью при оказании платных услуг, лучшим обеспечением медикаментами и т. д.).

10. За плату могут оказываться виды медицинской помощи, не обеспеченные финансированием.

В основе этого принципа лежит разделение ответственности, т. к. ответственным за оказание медицинской помощи является медицинское учреждение, а ответственным за обеспечение бесплатности – финансирующий орган: собственник учреждения, фонды ОМС и т. д. Однако на практике реализовать этот принцип не так просто, поскольку нельзя просто прекратить оказание медицинской помощи, сославшись на отсутствие финансирования. Для этого необходимо получить официальное разрешение оказывать те или иные виды услуг на платной основе вследствие отсутствия финансирования либо закрепить подобное право в уставе медицинского учреждения. Например, в уставе учреждения записано, что в случае, если финансирование не обеспечивает выполнения учреждением своих задач, то оно вправе сократить объемы бесплатно оказываемой медицинской помощи в рамках ОМС и вводить полную или частичную платность отдельных видов медицинской помощи. В уставе также предусмотрено, что аналогичные меры в отношении услуг, финансируемых из местного бюджета, могут приниматься по согласованию с администрацией муниципального образования.

11. За плату учреждениями здравоохранения могут оказываться услуги, лишь косвенно связанные с медицинской помощью (ритуальные услуги, пребывание в стационарах с целью обеспечения ухода, доставка лекарств на дом, транспортные услуги, прокат изделий медицинского назначения, выдача справок и дубликатов по запросам граждан в случаях, когда законом не предусмотрен обязательный характер выдачи справок и т. д.).

Необходимо особо отметить, что исключение во всех перечисленных выше случаях составляет оказание экстренной помощи – она должна предоставляться бесплатно.

Следует сказать несколько слов о перечне видов оказываемых платных услуг, т. е. таких видах медицинских и иных услуг, которые могут оказываться учреждением на платной основе при реализации двух основных моментов:

1) медицинское учреждение имеет право оказывать эти виды услуг в соответствии с лицензией;

2) в медицинском учреждении имеются основания для оказания этих видов услуг на платной основе.

Итак, нужно четко различать и разделять:

1) условия, при которых медицинская помощь может оказываться на платной основе, – это основания для организации предоставления платных услуг;

2) конкретные виды медицинской помощи, которые оказываются на платной основе, – это перечень платных услуг, разрешенных для оказания данным учреждением или его подразделениями, но сам по себе не являющийся основанием оказания данных видов услуг на платной основе.

Время оказании платных услуг. Одно из важнейших требований, которые предъявляют органы управления, таково: оказание платных услуг должно осуществляться во внерабочее время. Это требование логично и понятно, т. к. в противном случае работник за одно и то же отработанное время будет получать оплату из двух источников, т. е. часть его работы будет оплачиваться вдвойне.

В идеале должны быть организованы хозрасчетные подразделения: выделены отдельные помещения с отдельным закрепленным оборудованием, штатами, приборами, определяющими расход электроэнергии, воды и т. д. Однако не везде это возможно из-за отсутствия помещений, возможности дублировать оборудование, в связи с достаточным спросом на платные услуги и т. д.

Другой вариант, который не вызывает больших проблем – оказание платных услуг в определенные часы вне основного рабочего времени. В ряде случаев это возможно (стоматологические услуги и т. д.), но опять это удается сделать не всегда (во многом по тем же причинам). Но есть и другие причины, осложняющие оказание платных услуг во внерабочее время. Во-первых, одно из главных оснований для оказания платных услуг – оказание медицинской помощи вне очереди, т. е. желательно сразу по обращению. Пациентов, готовых заплатить за срочность, не направишь на послеобеденный платный прием – им проще дождаться своей очереди и получить помощь бесплатно. Во-вторых, можно потерять клиентов, не имеющих права на бесплатную помощь – они направятся в другое медицинское учреждение. В-третьих, существует также оказание частично оплачиваемых пациентом услуг: повышенная сервисность, дополнительное питание, оказание в процессе лечения по желанию пациента ряда услуг, по которым нет прямых показаний (например, выполнение наряду с массажем спины дополнительно оздоровительного массажа ног и т. д.).

Поэтому, хотим мы того или нет, но платные услуги будут оказываться в основное рабочее время. Это понимают все: и руководители медицинских учреждений, и органы управления здравоохранением. Но зачастую медицинские учреждения делают вид, что не оказывают платных услуг в рабочее время, а органы управления – что не замечают нарушений со стороны медицинских учреждений. Конечно, это не решение вопроса.

Но если посмотреть на суть проблемы, то главное заключается не в том, чтобы платные услуги не оказывались в основное рабочее время. Дело в другом: не должно быть двойной оплаты за одну и ту же работу; оказание платных услуг не должно приводить к ухудшению возможности оказания помощи по видам, финансируемым из бюджета или средств ОМС, т. е. не должны страдать те, кто имеет право на получение бесплатной медицинской помощи.

Исходя из этого можно выделить три группы платных услуг, основываясь на условиях их оказания.

1. Платные услуги, которые должны выполняться строго во внерабочее время.

Необходимость выделения данной группы объясняется тем, что их выполнение в рабочее время неизбежно привело бы к двойной оплате работников и уменьшению возможности оказания бесплатной помощи. К платным услугам, которые должны выполняться строго во внерабочее время, могут относиться виды платных услуг, требующих длительного времени, а также те, сроки оказания которых можно запланировать заранее: плановые операции; оказание платных услуг на дому; платные услуги, оказываемые по предварительной записи по телефону; работа врача по другой специальности (невропатолога – мануальным терапевтом или иглорефлексотерапевтом и т. д.).

2. Платные услуги, которые могут оказываться в основное рабочее время, но требуют специальных мер в целях недопущения двойной оплаты или уменьшения объемов бесплатно предоставляемых услуг.

Укажем некоторые из таких мер. Например, можно установить следующий порядок:

1) продлить время основной работы на время оказания платных услуг. Так, исходя из фактического или нормативного времени на платный прием и количество платных больных можно удлинять время работы специалиста (в частности, при наличии 4-х платных приемов, норматив на которые равен 15 мин, удлинять время работы врача на 1 ч);

2) уменьшить оплату по основной должности, если принятая система оплаты труда позволяет это;

3) не производить оплату работнику за оказание платных услуг, а премировать по итогам месяца, квартала и прочего за счет средств от оказания платных услуг;

4) требовать обеспечения планового объема бесплатных приемов при наличии очереди либо приема всех лиц, получивших в регистратуре талоны (номерки);

5) чередовать платные и бесплатные услуги (например, оказывать платные услуги через 2–3 бесплатные);

6) при наличии большого объема платных услуг (например, свыше 25 % от общего числа) решать вопрос о выделении специальных часов платных приемов или организации платного (хозрасчетного) кабинета.

3. Платные услуги, которые могут оказываться работниками в свое основное рабочее время без ущерба для оказания бесплатной медицинской помощи.

В случае, если условия работы позволяют за счет интенсификации труда совмещать оказание платных и бесплатных услуг, можно официально разрешить оказывать платные услуги в рабочее время. Речь в первую очередь идет о следующих ситуациях:

1) если условия труда позволяют без ущерба для основной работы оказывать платные услуги. Например, постовая медсестра кроме 20 или 30 коек может дополнительно обслуживать 2–3 больных, находящихся в палатах повышенной сервисности (ведь платят же им за расширение зон обслуживания, увеличение объема работ, когда они вместо 1-го поста обслуживают 1,5 или 2 поста, и особых проблем не возникает);

2) если финансируемые за счет бюджета или ОМС работы должны быть выполнены в любом случае и при этом время не является главным критерием. Например, врач-диетолог, диетсестра, повара обязаны обеспечить 3-разовое питание, но, кроме этого, могут в свое рабочее время или за счет его увеличения организовать приготовление дополнительных блюд по заказам пациентов, делать выпечку для продажи и т. д.;

3) если объем работы по должностям жестко не регламентирован и зависит от количества пациентов, вызовов и т. д., но должен быть выполнен полностью. Возможность оказания платных услуг в рабочее время в данном случае определяется наличием периодов ожидания – времени, когда из-за отсутствия пациентов объема работы нет. Так, медрегистратор, медсестра смотровой, медсестра кабинета доврачебного осмотра, медсестра архива и другие в периоды ожиданий могут заниматься выдачей платных справок, оказанием других видов платных услуг, таких как измерение давления, взвешивание и т. д.

К важнейшим вопросам организации предоставления платных услуг относится порядок установления цен (тарифов) на платные услуги. Этот вопрос является, пожалуй, наиболее спорным. Неслучайно на различных территориях встречается большое разнообразие в подходах к этой проблеме:

1) цены (тарифы) на платные услуги медицинские учреждения устанавливают самостоятельно;

2) цены (тарифы) утверждают местные органы власти;

3) цены (тарифы) утверждают органы субъектов Российской Федерации (областного и приравненного к ним уровня).

В итоге медицинские учреждения зачастую оказываются бесправными в установлении приемлемого для них уровня цен (тарифов) на платные услуги.

Каков же должен быть порядок утверждения цен (тарифов) на платные услуги? Необходимо отметить, что имеется достаточно четкая правовая основа, позволяющая решить эту проблему. Прежде всего это постановление Правительства РФ от 07.03.1995 г. № 239 «О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)» (с изм. и доп. от 8 февраля, 15 апреля, 31 июля 1996 г., 30 июня 1997 г., 30 июля, 28 декабря 1998 г., 6 февраля, 7 мая, 16 июня, 20 августа 2001 г., 2 апреля 2002 г.). В соответствии с этим постановлением предписывается не применять государственное регулирование цен (тарифов), надбавок для всех хозяйствующих субъектов независимо от их организационно-правовых форм и ведомственной принадлежности, осуществляемое путем установления фиксированных цен, предельных цен, надбавок, предельных коэффициентов изменения цен, предельного уровня рентабельности, декларирования повышения цен на все виды продукции производственно-технического назначения, товаров народного потребления и услуг, кроме предусмотренных в этом постановлении. Среди видов продукции и услуг, имеющих отношение к здравоохранению, в этом постановлении указаны лишь протезно-ортопедические изделия, торговые надбавки к ценам на лекарственные средства и изделия медицинского назначения. Поскольку платные медицинские услуги не включены в перечни, утвержденные указанным постановлением, то государственное регулирование их уровня не допускается.

Фактически это означает, что медицинские учреждения вправе самостоятельно решать вопрос об утверждении цен (тарифов) на оказываемые платные медицинские услуги. И это действительно так, если только не забывать, что деятельность медицинского учреждения определяется не только действиями его руководителя (главного врача, директора и т. д.), но и учредителя. Как известно, учредителями государственных и муниципальных учреждений здравоохранения являются органы власти соответствующего уровня. Следовательно, на правах учредителя органы власти могут прибегать к регулированию цен (тарифов). Это, в частности, нашло отражение в ст. 31 Федерального закона от 28 сентября 1995 г. № 154-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (с изм. и доп. от 22 апреля, 26 ноября 1996 г., 17 марта 1997 г., 4 августа 2000 г., 21 марта 2002 г., 7 июля, 8 декабря 2003 г.), где сказано, что органы местного самоуправления регулируют цены и тарифы на продукцию (и услуги) учреждений, находящихся в муниципальной собственности. Необходимо отметить, что органы власти вправе делегировать решение вопросов о регулировании цен (тарифов) своим структурным подразделениям – отделам (комитетам и т. д.) по ценообразованию или аналогичным органам, а также органам управления здравоохранением.

Конечно, деятельность указанных органов (нередко выходящая за пределы их компетенции) способна значительно осложнить ситуацию. Однако и в этом случае положение не безнадежное. Грамотный юридический подход зачастую позволяет достаточно легко исправить ситуацию. Так, если в уставе медицинского учреждения, учредителем которого является соответствующий орган власти, закреплено право учреждения самостоятельно решать вопросы ценообразования на платные медицинские услуги, то это означает, что орган власти как учредитель делегировал медицинскому учреждению свои права в этой области. Естественно, что при разработке устава медицинского учреждения необходимо учитывать этот момент.

Что же касается претензий на регулирование тарифов на платные услуги со стороны органов управления здравоохранением, то необходимо отметить, что их статус как органа управления не означает автоматического предоставления им права регулировать цены (тарифы) на платные услуги – это право должно быть закреплено в Положении о комитете (управлении, отделе и т. д.) по здравоохранению или аналогичном документе. Поэтому порой достаточно заглянуть в Положение об областном (городском, районном и т. д.) комитете здравоохранения, чтобы убедиться в неправомерности их притязаний на регулирование тарифов на платные услуги.