Текст книги "Конспект лекций по основам медицинского права"

2. Понятие гражданско-правового договора возмездного оказания услуг

Основным нормативно-правовым актом, в соответствии с которым регулируются гражданские правоотношения, является Гражданский кодекс РФ.

Являясь участником гражданских правоотношений, возникающих в системе ОМС, медицинские учреждения вправе совершать действия, которые направлены на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей. Такие действия называются сделками.

Договор – это двухсторонняя или многосторонняя сделка, для заключения которой необходимо выражение воли сторон.

Оказание медицинской помощи является по своей сути особым родом услуги.

Услуга – совершение определенной деятельности или совокупности определенных действий, направленных на удовлетворение потребностей других лиц.

Медицинская услуга – это совокупность необходимых, достаточных, добросовестных профессиональных действий медицинского работника (производителя услуги), направленных на удовлетворение потребностей пациента (потребителя услуги).

Медицинская услуга обладает рядом особенностей, которые дают основание не отождествлять ее с обычной бытовой услугой.

Во-первых, медицинская услуга неотделима от процесса ее оказания и потребляется в процессе ее производства. Она не осязаема до момента ее оказания, не способна к хранению, накоплению. Медицинскую помощь нельзя рассматривать обособленно от ее производителя, а в момент ее производства, за редким исключением, необходимо присутствие потребителя услуги.

Во-вторых, рынок медицинских услуг относится к рынку с т. н. нарушенным суверенитетом покупателя (пациента). При обращении за медицинской помощью или в момент ее оказания пациент, как правило, не знает истинных своих потребностей, т. е. того, какая собственно услуга, в каком объеме и какого качества ему в данный момент необходима.

Важнейшая задача производителя состоит в выявлении этой потребности, диагностике патологического состояния, имеющегося у больного, в оказании услуги, соответствующей требованию минимальной достаточности.

В-третьих, медицинская услуга уникальна тем, что потребитель не только пассивно присутствует при оказании ему медицинской помощи, но и сам активно участвует, влияет на этот процесс. Отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют качество медицинской помощи, получаемой им.

Правоотношения, возникающие по договору возмездного оказания услуг, регулируются нормами гл. 39 ГК РФ. В ст. 779 прямо указано на то, что правила этой главы применяются к договорам оказания медицинских услуг.

В ст. 779 ГК РФ сформулированы основные признаки, по которым заключаемая сделка может быть отнесена к числу договоров возмездного оказания услуг. По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Следует указать на универсально возмездный характер медицинских услуг. Выделяют платные медицинские услуги, которые предполагают порядок их непосредственной оплаты пациентом. В остальных случаях медицинские услуги, являясь бесплатными для пациента, тем не менее остаются возмездными для ее исполнителя. В качестве плательщикам могут выступать бюджет, внебюджетные фонды (ОМС, ДМС).

3. Стороны договора, форма договора, права, обязанности и ответственность сторон

Сторонами договора возмездного оказания услуг являются исполнитель и заказчик. Никаких ограничений по субъективному составу этого договора нет, следовательно, участниками договора могут быть как физические, так и юридические лица. В договоре об оказании медицинских услуг в качестве исполнителя может выступать как физическое, так и юридическое лицо. Заказчиком в этом договоре может выступать гражданин или юридическое лицо (например, в случае заключения договора организацией по медицинскому обслуживанию своих работников).

В системе обязательного медицинского страхования основанием для оказания медицинских услуг является Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг). Исполнителем по данному Договору является конкретное лечебно-профилактическое учреждение, а заказчиком – СМО (Территориальный фонд ОМС с функциями страховщика).

Следует иметь в виду, что для занятия определенного рода деятельностью (это напрямую касается и медицинской деятельности) и физическим, и юридическим лицам – исполнителям необходимо иметь разрешение (лицензию). В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 54), Федеральным законом «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (ст. 2, 20), Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан (утв. Федеральным фондом ОМС 3 октября 2003 г. № 3856/30-3/и) оказанием медицинской помощи в системе ОМС могут заниматься те лечебно-профилактические учреждения, которые имеют лицензию на осуществление ими определенных видов деятельности и услуг по программам ОМС.

Положение о лицензировании медицинской деятельности утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2002 г. № 499. Оно определило порядок и условия выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности.

В соответствии с ним лицензированию подлежит медицинская деятельность, осуществляемая юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, а также физическими лицами, осуществляющими предпринимательскую деятельность без образования юридического лица. Лицензирование медицинской деятельности осуществляется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, лицензионными органами.

Лицензия является официальным документом, который разрешает осуществление указанного в нем вида медицинской деятельности в течение установленного срока и определяет обязательные для исполнения требования (условия) его осуществления.

Если лицензиат осуществляет несколько видов медицинской деятельности одновременно, в лицензии каждый вид медицинской деятельности указывается отдельно.

Перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию, устанавливается Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Для получения лицензии заявитель согласно постановлению Правительства РФ от 4 июля 2002 г. № 499 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» (с изм. и доп. от 3 октября 2002 г.) представляет в лицензионный орган следующие документы:

1) заявление о предоставлении лицензии с указанием:

а) наименования, организационно-правовой формы и местонахождения юридического лица, а также местонахождения его территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности, – для юридического лица;

б) фамилии, имени, отчества, места жительства, данных документа, удостоверяющего личность, а также места осуществления лицензируемой деятельности – для индивидуального предпринимателя;

в) лицензируемой деятельности, которую юридическое лицо или индивидуальный предприниматель намерены осуществлять (с перечислением работ и услуг, которые будут выполняться лицензиатом);

2) копии учредительных документов и документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием его кода по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций;

3) копию свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве индивидуального предпринимателя;

4) копию санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам выполняемых работ и предоставляемых услуг, составляющих медицинскую деятельность;

5) копию свидетельства о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;

6) документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии;

7) копии документов, подтверждающих соответствующую лицензионным требованиям и условиям квалификацию индивидуального предпринимателя или работников юридического лица.

Документы, представленные для получения лицензии, принимаются по описи, копию которой с указанием даты их приема лицензирующий орган направляет (вручает) соискателю лицензии.

Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала. Требовать от соискателя лицензии представления документов, не предусмотренных настоящим Положением, не допускается. До принятия решения о выдаче лицензии лицензионный орган рассматривает представленные с заявлением материалы с оценкой их полноты и достоверности, соответствия условий осуществления лицензируемого вида деятельности требованиям, установленным для него в нормативных документах.

Рассмотрение заявления о выдаче лицензии и выдача лицензии осуществляются на платной основе. Платежи взимаются в фиксированных размерах по отношению к установленному законом минимальному размеру оплаты труда:

1) за рассмотрение заявления о выдаче лицензии – в пределах одной десятой части установленного законом минимального размера оплаты труда;

2) за выдачу лицензии (или ее копии) – в пределах 3-кратного размера установленного законом минимального размера оплаты труда.

Плата за рассмотрение заявления и плата за выдачу лицензии поступает в доход бюджета, за счет средств которого содержится лицензионный орган.

Бланки лицензий имеют степень защищенности на уровне ценной бумаги на предъявителя, а также учетную серию и номер и являются документами строгой отчетности. Приобретение, учет и хранение бланков лицензий осуществляются лицензионным органом.

Лицензирующий орган принимает решение о предоставлении или отказе в предоставлении лицензии в течение 60 дней со дня получения заявления со всеми необходимыми документами.

В лицензии указываются:

1) наименование органа, выдавшего лицензию;

2) для юридических лиц – наименование и юридический адрес организации, получающей лицензию;

3) для физических лиц – фамилия, имя, отчество, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, место жительства);

4) вид деятельности, на осуществление которой выдается лицензия;

5) срок действия лицензии;

6) условия осуществления лицензируемого вида медицинской деятельности (правила и нормы, в соответствии с которыми осуществляется медицинская деятельность, а также дополнительные условия, отражающие специфические особенности лицензируемого вида медицинской деятельности);

7) регистрационный номер лицензии и дата выдачи.

Срок действия лицензии на осуществление медицинской деятельности составляет 5 лет. Продление срока действия лицензии производится в порядке, установленном для ее получения. В случае утраты лицензии лицензиат имеет право на получение ее дубликата.

Передача лицензии другому юридическому или физическому лицу запрещается.

Лицензия выдается после представления заявителем документа, подтверждающего ее оплату.

В случае, если лицензируемый вид медицинской деятельности осуществляется на нескольких территориально обособленных объектах, лицензиату одновременно с лицензией выдаются ее заверенные копии с указанием местоположения каждого объекта. Копии лицензий регистрируются лицензионным органом.

При ликвидации юридического лица или прекращении действия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве предпринимателя выданная лицензия теряет юридическую силу.

Лицензия подписывается руководителем (в случае его отсутствия – заместителем руководителя) лицензионного органа и заверяется печатью этого органа.

Лицензиат, осуществляющий деятельность на основании лицензии, предоставленной ему лицензирующим органом субъекта Российской Федерации, может осуществлять эту деятельность на территории иных субъектов Российской Федерации при условии предварительного уведомления им в установленном порядке соответствующих лицензирующих органов.

Контроль за соблюдением лицензиатом лицензионных требований и условий осуществляется на основании предписания лицензирующего органа, в котором определяются лицензиат, состав комиссии, осуществляющей проверку, и срок ее проведения. Продолжительность проверки не должна превышать 15 дней.

Плановая проверка проводится не чаще одного раза в 2 года.

Внеплановая проверка проводится для подтверждения устранения лицензиатом выявленных при проведении плановой проверки нарушений лицензионных требований и условий, а также в случае получения лицензирующим органом информации о наличии таких нарушений.

Лицензиат обязан обеспечивать условия для проведения проверки, в т. ч. предоставлять необходимую информацию и документы.

По результатам проверки оформляется акт с указанием конкретных нарушений, который подписывается всеми членами комиссии. Лицензиат (его представитель) должен быть ознакомлен с результатами проверки, и в акте должна быть сделана соответствующая запись о факте ознакомления. Если лицензиат не согласен с результатами проверки, он имеет право отразить в акте свое мнение. Если лицензиат отказывается ознакомиться с результатами проверки, члены комиссии фиксируют этот факт в акте и заверяют его своей подписью.

Лицензирующий орган обязан в 5-дневный срок со дня принятия решения о предоставлении, продлении срока действия, переоформлении, приостановлении и возобновлении действия или аннулировании лицензии уведомить о нем (в письменной форме) лицензиата, а также соответствующие органы налоговой службы и органы управления здравоохранением.

Лицензионный орган приостанавливает действие лицензии или аннулирует ее в случаях:

1) представления лицензиатом соответствующего заявления;

2) обнаружения недостоверных данных в документах, представленных для получения лицензии;

3) нарушения лицензиатом условий действия лицензии;

4) невыполнения лицензиатом предписаний или распоряжений государственных органов или приостановления ими деятельности юридического лица, а также физического лица, занимающегося предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) ликвидации юридического лица или прекращения действия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве предпринимателя.

Приостановление действия лицензии может осуществляться также и другими органами, которые имеют на это право согласно законодательству Российской Федерации.

Контроль за соблюдением лицензиатом условий, предусмотренных лицензией, осуществляется лицензионным органом. Лицензионный орган ведет реестры выданных, зарегистрированных, приостановленных и аннулированных лицензий.

Решения и действия лицензионного органа могут быть обжалованы в установленном порядке в судебные органы. Руководители и должностные лица лицензионного органа несут ответственность за нарушение или ненадлежащее исполнение требований настоящего Положения и установленного порядка лицензионной деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Особые требования, позволяющие осуществлять страховую деятельность, предъявляются к противоположной стороне договора на предоставление амбулаторно-поликлинической (стационарной) помощи – СМО. СМО выступают как юридические лица, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Таким образом, для того чтобы заключенный между ЛПУ и СМО договор был признан действительным, обе стороны должны иметь права на осуществление соответствующих видов деятельности, в противном случае договор может быть признан судом недействительным на основании ст. 173 ГК РФ.

Выделяют следующие формы заключения сделки: устную и письменную (простую, нотариальную). В соответствии со ст. 161 ГК сделки юридических лиц между собой и с гражданами совершаются в простой письменной форме, за исключением сделок, требующих нотариального удостоверения. В письменной форме заключаются также сделки граждан между собой на сумму, превышающую не менее чем в десять раз установленный минимальный размер оплаты труда, а в случаях, предусмотренных законом, независимо от суммы сделки.

Несоблюдение простой письменной формы сделки лишает стороны права в случае спора ссылаться в подтверждение сделки и ее условий на свидетельские показания, но не лишает их права приводить письменные и другие (вещественные) доказательства. Однако это не влечет недействительность совершенной сделки.

Договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию должны заключаться сторонами в простой письменной форме. Данный договор не заверяется нотариально и не требует государственной регистрации.

Договорная форма отношений предполагает наличие у сторон обоюдных прав и обязанностей. В том случае, если одна из сторон не соблюдает права своего оппонента, не исполняет взятых на себя обязательств, у противоположной стороны возникает право привлечь правонарушителя к ответственности. Поэтому важно знать, на что сторона вправе рассчитывать, что она может потребовать, для того чтобы ее права реализовались в полном объеме.

Во-первых, заказчик имеет право требовать исполнения услуги надлежащего качества в оговоренные сроки. Этому праву корреспондирует обязанность исполнителя – осуществить предусмотренную договором деятельность. Причем исполнитель обязан оказать услугу лично, если договором не предусмотрено иное.

Во-вторых, исполнитель имеет право на своевременную оплату осуществленной деятельности, адекватную условиям договора.

В случае невозможности исполнения обязательства, возникшей по вине заказчика, услуги подлежат оплате в полном объеме, если иное не предусмотрено договором.

В случае, когда невозможность исполнения возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, заказчик возмещает исполнителю фактически понесенные им расходы.

Понятие «невозможность исполнения» отличается по правовым последствиям от «одностороннего отказа» от исполнения.

В ст. 782 ГК указано, что заказчик вправе отказаться от исполнения договора при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов.

Исполнитель вправе отказаться лишь при условии полного возмещения заказчику убытков.

Под убытками (ст. 15 ГК) понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Таким образом, при возмещении убытков, понесенных исполнителем (медучреждением), при отказе заказчика (пациента) от договора учитываться будет только реальный ущерб и не будет приниматься во внимание упущенная выгода. А исполнитель заказчику в такой же ситуации будет возмещать и упущенную выгоду.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи – это соглашение между медицинским учреждением и СМО, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ ОМС, а СМО обязуется своевременно и в полном объеме оплачивать произведенные услуги.

Особенностью данного договора является то, что понятия «заказчик» услуги и ее «потребитель» не тождественны. СМО выполняет функцию посредника между производителем медицинской услуги и ее потребителем и заключает договор на оказание медицинской помощи в интересах потребителя. В гражданском праве такой договор характеризуется как договор в пользу третьего лица. Определение данного вида договора дается в ст. 430 ГК: «Договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнение обязательства в свою пользу».

По договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию страховщик (кредитор) поручает, а медицинское учреждение (должник) берет на себя обязательство оказывать гражданам лечебно-профилактическую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС и разрешенными ему видами деятельности.

Круг граждан, которые могут обратиться в конкретное лечебное учреждение по поводу оказания медицинской помощи, ограничен теми лицами, которым страховщик, заключивший договор с данным учреждением, выдал страховой полис или иное направление.

Таким образом, по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) определенные права возникают не только у непосредственных участников договора, но и у третьих лиц – пациентов, чьи интересы данный договор защищает.

Застрахованный пациент вправе требовать от медицинского учреждения оказания ему лечебно-профилактической помощи такого вида, объема и качества, которые установлены согласованным сторонами перечнем в соответствии с территориальной программой ОМС. От второго участника договора – страховщика – пациент вправе потребовать реализации следующих условий:

1) обеспечить надлежащий контроль за соответствием объема и качества оказываемой учреждением лечебно-профилактической помощи условиям договора;

2) осуществить перевод в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста в случае невозможности оказания лечебно-профилактической помощи, соответствующей условиям договора, силами данного учреждения;

3) оказать помощь во взыскании с виновного медицинского учреждения причиненного застрахованному ущерба.

Обязательства, принятые сторонами, должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов (ст. 309 ГК РФ).

В тех случаях, когда обязательство не исполнено или исполнено ненадлежащим образом, говорят о нарушении обязательств. В целях предотвращения правонарушений законодатель предусмотрел способы обеспечения исполнения обязательств (ст. 329 ГК РФ), а для устранения их последствий установил ответственность за нарушение обязательств в виде санкции за совершенное правонарушение.

Основной формой ответственности, имеющей общее значение и применяющейся во всех случаях нарушения гражданских прав, если иное не предусматривается договором или законом, является возмещение убытков. Возмещение убытков направлено на восстановление имущественной сферы потерпевшего за счет имущества правонарушителя. Возмещая убытки, правонарушитель тем самым возвращает имущественное положение потерпевшего в то состояние, в котором оно находилось до совершенного против него правонарушения. Производится это за счет имущества правонарушителя. Поэтому возмещение убытков всегда носит компенсационный характер.

Не менее распространенной формой гражданско-правовой ответственности является уплата неустойки. Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная договором денежная сумма, которую правонарушитель обязан уплатить потерпевшему в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства (пени взыскиваются со страховщика в случае несвоевременной оплаты медицинских услуг, штрафы уплачиваются медицинским учреждением в случае предоставления застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества).