Текст книги "Конспект лекций по основам медицинского права"

В настоящей статье предусматривается ответственность за четыре самостоятельных преступления:

1) незаконную выдачу рецептов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ;

2) подделку таких рецептов;

3) незаконную выдачу иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ;

4) подделку таких документов.

Незаконность в смысле настоящей статьи означает, что выдача рецепта или иного документа произошла с нарушением установленного порядка их выдачи. Так, рецепт может быть выдан без медицинских показаний, лицензия на право деятельности с наркотическими средствами дана аптеке без соответствующего документа из органа внутренних дел, подтверждающего наличие в аптеке условий сохранности таких средств, и т. п. Для установления незаконности выдачи рецептов или иных документов следует обращаться к соответствующим нормативно-правовым актам, устанавливающим законный порядок получения права на деятельность по обороту наркотиков либо на выдачу рецептов.

Порядок выдачи рецептов устанавливается нормативно-правовыми актами Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ. Все наркотические средства должны выписываться на специальных рецептурных бланках, имеющих защиту и серийные номера. Эти бланки подлежат специальному учету и регистрации. Лечебно-профилактические учреждения получают бланки рецептов через местные органы здравоохранения. Врач получает бланки под отчет и обязан вести их специальную регистрацию и учитывать корешки выписанных рецептов. Выданные рецептурные бланки числятся как за лечебным учреждением, так и за конкретным врачом.

Рецепты имеют право выписывать только врачи (средний медицинский персонал, например фельдшер, имеет право выписывать такие рецепты только в особых условиях, скажем, на Крайнем Севере, где он зачастую является единственным медицинским работником на большой территории) и только при наличии соответствующих медицинских показаний. Рецепт должен быть написан рукой врача, прописавшего его, и снабжен его личной печатью, а также иметь штамп и круглую печать лечебного учреждения. Кроме того, при назначении наркотических средств ограничено их количество, которое может быть выписано в одном рецепте.

Рецепт, выписанный гражданину в установленном порядке, является единственным законным документом, дающим ему право на получение наркотических средств или психотропных веществ.

Выдача рецепта или другого документа, дающего право на получение наркотических средств или психотропных веществ, означает предоставление рецепта или документа в распоряжение лица для последующего использования. Подделка рецепта либо документа состоит во внесении изменений, искажающих содержание, в подлинный рецепт или документ (изменение количества выписанного наркотического средства, даты выдачи и т. п.), а равно в изготовлении подложного рецепта или документа.

Преступления, предусмотренные настоящей статьей, окончены с момента совершения незаконных действий независимо от того, использовались ли рецепт или иной документ для получения наркотических средств или психотропных веществ, либо разрешения на деятельность, связанную с получением указанных средств и веществ.

С субъективной стороны рассматриваемые преступления характеризуются прямым умыслом: виновный осознает, что незаконно выдает рецепт или иной документ, дающий право на получение наркотических средств или психотропных веществ, либо подделывает их и желает этого.

Субъектами этих преступлений могут быть частные лица, достигшие 16-летнего возраста (если предметом является рецепт), медицинские работники, как имеющие право выдачи рецептов на получение наркотических средств или психотропных веществ, так и не имеющие такового, а также должностные лица, в обязанность которых входят: выдача документов, дающих право на деятельность в сфере оборота наркотических средств или психотропных веществ, связанную с их получением; предоставление заявок предприятий, учреждений, организаций на получение указанных средств или веществ; предоставление документов, необходимых на получение лицензий на деятельность по обороту наркотиков.

9. Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК РФ).

Незаконной частной практикой признается занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека (ч. 1) или смерть человека (ч. 2).

Преступление, предусмотренное настоящей статьей, посягает на здоровье населения и порядок регулирования частной медицинской и фармацевтической деятельности.

Ранее содержалась норма о незаконном врачевании, под которым понималось занятие врачеванием как профессией лицом, не имеющим надлежащего медицинского образования.

Незаконность занятия частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью означает, что лицо не имеет лицензии на выбранный вид деятельности.

Статья 15 Основ содержит общее требование о необходимости наличия лицензии на указанные виды деятельности.

Лицензия – официальный документ, дающий право на осуществление указанного в ней вида медицинской деятельности.

По смыслу данной статьи незаконным будет не только занятие частной практикой либо фармацевтической деятельностью без получения лицензии, но и продолжение такой деятельности после окончания срока выданной лицензии либо изменение вида деятельности по сравнению с указанным в лицензии без изменения самой лицензии.

Ответственность за данное преступление наступает в случае причинения вреда здоровью хотя бы одного человека. При этом вред может быть любой тяжести. Должна быть установлена также причинная связь между незаконным занятием частной медицинской или фармацевтической деятельностью и причиненным вредом.

С субъективной стороны данное преступление характеризуется неосторожной формой вины по отношению к последствиям, предусмотренным как ч. 1, так и ч. 2 настоящей статьи.

Субъект настоящего преступления – лицо, занимающееся частной медицинской практикой или фармацевтической деятельностью без лицензии на избранный вид деятельности.

Доказанность прямого умысла по отношению к вреду, причиненному здоровью человека, либо к его смерти должна влечь ответственность за соответствующее преступление против жизни и здоровья.

10. Должностные преступления в сфере здравоохранения: получение взятки (ст. 290 УК РФ), служебный подлог (ст. 292 УК РФ), халатность (ст. 293 УК РФ).

Получение взятки (ст. 290 УК) – опасное преступление, подрывающее авторитет учреждений здравоохранения и порождающее представление о возможности достижения желаемого результата путем подкупа должностных лиц.

Взятка может быть получена в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера за действия (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц.

Должностное лицо может лично или через посредников получить незаконное вознаграждение за выполнение или невыполнение в интересах дающего взятку какого-либо действия, которое оно должно совершить в силу своего служебного положения (например, за выдачу врачом больничных листков трудоспособным гражданам, госпитализацию главным врачом больницы вне очереди).

В случае взяточничества речь идет именно о действиях, которые медицинский работник осуществляет в силу своего служебного положения, а не о действиях профессионального характера.

Получение взятки считается оконченным преступлением с момента принятия получателем взятки в виде вознаграждения независимо от того, совершены действия, обещанные за взятку, или их предполагается совершить в будущем.

Размер вознаграждения, позволяющего вести речь об уголовной ответственности за получение взятки, должен превышать 5 минимальных размеров оплаты труда.

Поскольку на сегодняшний день зарплата работников бюджетной сферы, в т. ч. и подавляющего числа врачей, крайне мала, многие медицинские работники считают нормальным требовать от пациентов деньги за оказание тех медицинских услуг, которые должны по закону оказываться бесплатно (т. е. входят в бюджетно-страховую медицину). Существует даже такое выражение: «Врач, который ничего не берет, ничего не стоит».

Зачастую пациенты вынуждены платить деньги врачу, чтобы купить себе жизнь. Закономерно возникает вопрос: будет ли нести ответственность рядовой врач, вымогающий или добровольно принимающий «благодарность» от пациента? Обратимся к действующему законодательству.

Итак, получение взятки – это должностное преступление, т. е. ответственность за совершение данного преступления будут нести не все врачи, а только те, которые являются должностными лицами. А должностными лицами в сфере здравоохранения будут являться: руководители ЛПУ (главные врачи, начальники госпиталей, МСЧ), их заместители, руководители структурных подразделений (заведующие отделениями) и лица, выполняющие организационно-хозяйственные и административные функции (главные и старшие медицинские сестры).

В некоторых комментариях к действующему УК к категории должностных лиц приравниваются и рядовые медицинские работники, принимающие решения, дающие заключения или оформляющие документы, на основании которых у пациентов появляются определенные права и обязанности.

Например, врач, дающий экспертное заключение и выполняющий функции эксперта, врач, оформляющий больничный лист, должны приравниваться к должностным лицам. Таким образом, врач, получающий от пациента деньги за выполнение чисто лечебных и диагностических мероприятий, не будет подлежать уголовной ответственности.

В старом УК была статья под названием «Получение незаконного вознаграждения за выполнение работ, связанных с обслуживанием населения», по которой могли привлекаться к ответственности и рядовые медицинские работники.

Теперь она упразднена и нам, увы, остается лишь констатировать, что законодатель фактически легализовал практику незаконного мздоимства в сфере здравоохранения.

Отягчающими обстоятельствами при получении взятки являются: получение взятки должностным лицом за незаконные действия (ч. 2 ст. 290 УК) и лицом, занимающим государственную должность Российской Федерации или государственную должность субъекта Российской Федерации, а равно главой органа местного самоуправления. Особо отягчающими обстоятельствами являются: совершение этого преступления группой лиц по предварительному сговору или организованной группой; неоднократность получения взятки; вымогательство при получении взятки; крупный размер взятки (ч. 3 ст. 290 УК). Крупным размером взятки признаются сумма денег, стоимость ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера, превышающие триста минимальных размеров оплаты труда.

Служебный подлог (ст. 292 УК) – это есть внесение заведомо ложных сведений в официальные письменные документы, искажающих подлинное содержание таких документов, а равно подделка официальных документов. Подобные действия должны быть совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (например, из чувства сострадания к кому-то). Официальными будут являться документы, предоставляющие определенные права, освобождающие от обязанностей или устанавливающие определенные юридические факты. Таким образом, официальными документами могут являться: история болезни, амбулаторная карта, экспертное заключение, больничный лист. Однако мы должны помнить, что ответственность за совершение служебного подлога будут нести только должностные лица.

Халатность (ст. 293 УК) – невыполнение своих профессиональных, служебных обязанностей или выполнение их ненадлежащим, небрежным образом. К ответственности по данной статье могут привлекаться должностные лица учреждений здравоохранения, халатно относящиеся к выполнению своих организационно-распорядительных, административных функций, если подобные действия (или бездействие) повлекли за собой смерть или причинение вреда здоровью пациента.

В подобных ситуациях огромное значение имеет оценка тех обязанностей должностного лица, которые отражены в должностных инструкциях, имеющихся во всех ЛПУ.

4. Классификация видов нарушений прав пациента при обращении за медицинской помощью и их характеристика

В зависимости от того, какого рода нарушения прав пациента допущены, какие в связи с этим наступили последствия, в правоотношения, возникающие по поводу привлечения к юридической ответственности правонарушителя, могут вступать одновременно несколько лиц.

Это потребитель медицинской услуги – пациент, производитель медицинской услуги – лечебное учреждение как самостоятельное лицо и (или) конкретный медицинский работник, СМО (ТФОМС) – как лица, на которые договорными и (или) правовыми нормами возложена обязанность обеспечения контроля качества медицинской помощи, оказываемой в системе ОМС, и защиты права застрахованных, и наконец государство в лице соответствующих органов, наделенных властными полномочиями, – как гарант соблюдения прав граждан.

Для того чтобы определить, какие механизмы могут быть использованы лицами, заинтересованными в защите прав пациента, представляется целесообразным классифицировать все возможные случаи нарушений прав пациента при обращении за медицинской помощью и определить тот алгоритм действий, который позволит обеспечить наиболее эффективную защиту нарушенных прав.

Выделяются определенные виды нарушений прав пациента.

1. Нарушение права на оказание медицинской помощи надлежащего объема и качества.

Необоснованный отказ от оказания медицинской помощи

При поступлении жалобы на необоснованный отказ от оказания медицинской помощи (необоснованный отказ от направления на госпитализацию, необоснованный отказ в госпитализации, необоснованный отказ в оказании неотложной, амбулаторной, специализированной медицинской помощи) необходимо запросить информацию, подтверждающую данный факт.

Если жалоба обоснована, ТФОМС назначает экспертизу КМП или передает жалобу страховщику для рассмотрения жалобы по существу и наложения в случае необходимости финансовых санкций на виновное ЛПУ. При проведении экспертизы по жалобе на отказ в оказании медицинской помощи необходимо выяснить следующее:

1) являлись ли причины отказа в оказании помощи необоснованными;

2) причинили данные действия вред здоровью пациента или нет;

3) существует ли причинная связь между необоснованным отказом в оказании медицинской помощи и причиненным здоровью застрахованного вредом.

В случае, если этими действиями вред здоровью пациента не причинен, то акт (заключение) экспертизы передается администрации ЛПУ с рекомендацией: оказать медицинскую помощь, госпитализировать или выдать направление на госпитализацию. Если администрация ЛПУ согласна, то она информирует ТФОМС или СМО о мерах, принятых в данном случае.

В случае несогласия с результатами экспертизы администрация ЛПУ вправе поставить вопрос о проведении повторной экспертизы.

По результатам экспертизы администрации ЛПУ может быть рекомендовано привлечь конкретных виновных работников к дисциплинарной ответственности.

Если необоснованный отказ в оказании медицинской помощи повлек за собой причинение вреда здоровью застрахованного (наступило ухудшение состояния здоровья и т. д.), акт (заключение) экспертизы передается юридической службе ТФОМС (СМО) для осуществления претензионно-исковой работы. В случае признания отказа в оказании медицинской помощи необоснованным возможно предъявление к ЛПУ претензии о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью.

Если ЛПУ после получения претензии отказывается возместить вред в добровольном порядке, то возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью, в т. ч. морального, осуществляется в исковом порядке по правилам, предусмотренным гл. 59 ГК РФ.

В случаях, предусмотренных договором между ЛПУ и ТФОМС (СМО), ТФОМС может наложить на ЛПУ финансовые санкции. В случае обнаружения признаков преступления виновный медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности по нормам ст. 124 УК РФ за неоказание помощи больному. Поводом к возбуждению уголовного дела может являться поступившая в органы прокуратуры или предварительного следствия жалоба пациента, информация от СМО или ТФОМС.

Низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленным стандартам, не повлекшие причинение вреда здоровью застрахованного

Жалоба может содержать информацию о некачественном лечении, сомнения в правильности лечения без нанесения реального вреда здоровью застрахованного.

В случае выявления экспертизой дефектов в оказании медицинской помощи решается вопрос о привлечении ЛПУ к гражданской ответственности.

В случае, когда недостатки медицинской услуги, входящей в территориальную программу ОМС, исправляются посредством получения платной медицинской помощи, застрахованный вправе потребовать от ЛПУ:

1) безвозмездного устранения недостатков оказанной медицинской услуги;

2) повторного оказания услуги;

3) возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами;

4) возмещения морального вреда как в досудебном (претензионном), так и в исковом порядке.

Администрация ЛПУ может привлечь виновных работников к дисциплинарной ответственности.

В случаях, предусмотренных договором ЛПУ со СМО, СМО может наложить на ЛПУ финансовые санкции: проведение повторного лечения бесплатно (если лечение уже оплачено), частичный отказ от оплаты, отказ от оплаты.

Низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленным стандартам, повлекшие причинение вреда здоровью или смерть застрахованного

При поступлении от застрахованного жалобы проводится экспертиза качества медицинской помощи.

При поступлении от застрахованного жалобы юридическая служба ставит перед экспертами следующие вопросы, в которых присутствуют следующие моменты:

1) имел ли место факт причинения вреда жизни и здоровью, характер причиненного вреда;

2) противоправность действий медицинского персонала;

3) причинная связь между противоправными действиями медицинских работников и причиненным пациенту вредом.

В случае причинения вреда жизни и здоровью ЛПУ может привлекаться к гражданской ответственности в соответствии с правилами, предусмотренными гл. 59 ГК РФ. Право на возмещение ущерба имеет сам пациент или его родственники в случае летального исхода.

ЛПУ можно привлечь и к административной ответственности: обязать выплатить штрафы, налагаемые на ЛПУ со стороны органов санитарно-эпидемиологического надзора, Федерального органа по стандартизации, метрологии и сертификации, за уклонение или несвоевременное исполнение их предписаний о прекращении нарушений прав потребителей медицинских услуг. СМО (ТФОМС) информирует данные органы о нарушениях прав застрахованных и об исполнении предписаний о прекращении нарушений прав застрахованных.

При установлении конкретного виновного медицинского работника возможно привлечение его к дисциплинарной ответственности (если причиненный здоровью вред адекватен по тяжести легкому телесному повреждению) или к уголовной ответственности (в случае причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, причинения тяжкого и средней тяжести вреда здоровью, совершенного вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей), о чем СМО (ТФОМС) информирует органы прокуратуры и предварительного следствия.

Возможно привлечение к дисциплинарной и уголовной ответственности и в случае внутрибольничного инфицирования (уголовная ответственность наступает при ВИЧ-инфицировании).

Застрахованный также может предъявить иск о возмещении морального вреда.

Финансирующий орган в соответствии с договором может наложить на ЛПУ штрафные санкции или отказаться от оплаты услуги.

2. Применение нещадящих (болевых) методов лечения при возможности их исключения или использования иных щадящих методов.

При признании жалобы обоснованной предъявляется иск о возмещении морального вреда, конкретные виновные работники привлекаются к дисциплинарной ответственности.

3. Необоснованное взимание или требование платы за лечение.

При поступлении жалобы застрахованного выясняются факты и причины необоснованного взимания платы за лечение. Структурное подразделение по защите прав застрахованных (СП ЗПЗ) вправе предъявить администрации ЛПУ требование о прекращении необоснованного взимания платы за медицинские услуги.

Если администрация ЛПУ не согласна, СМО (ТФОМС) направляет в орган управления здравоохранения свое заключение.

Застрахованные вправе предъявить к ЛПУ претензию или иск о возврате необоснованной платы за лечение и взыскать моральный ущерб.

Застрахованные могут обратиться в СМО (ТФОМС) с запросом о правомерности взимания платы за лечение. В этом случае юристы СМО (ТФОМС) предоставляют застрахованным необходимые разъяснения.

При рассмотрении жалоб о предоставлении помощи гарантированного объема и качества наряду с проведением экспертизы возможно участие экспертов СМО (ТФОМС) для дачи экспертных заключений в уголовном и гражданском суде.

Представление интересов и ЗПЗ в суде может осуществляться юристами СМО (ТФОМС) на основании доверенности, в которой оговариваются полномочия представителя на ведение дела в суде.

Полномочия представителя удостоверяются в нотариальном порядке (необходимо предусмотреть возможность удостоверения ордером, выдаваемым СМО (ТФОМС) по аналогии с ордерами, выдаваемыми адвокатам юридическими консультациями). Кроме того, СМО, а в ряде случаев и ТФОМС самостоятельно могут обратиться в суд с заявлением в защиту прав и охраняемых законом интересов застрахованного в соответствии со ст. 42 ГПК РФ.

4. Злоупотребления со стороны медицинских работников.

Если жалоба (претензия) содержит информацию о злоупотреблениях со стороны медицинских работников, экспертиза должна установить данный факт. В случае выявления нарушений конкретные медицинские работники привлекаются к дисциплинарной или к уголовной ответственности (за вымогательство и получение взятки, превышение власти и служебных полномочий, халатность, должностной подлог и т. п.).

Возможно предъявление иска к ЛПУ о возмещении морального вреда.

5. Нарушение условий и режима лечения.

При поступлении жалоб застрахованных выясняются факты и причины нарушения режима лечения. Свое заключение СМО (ТФОМС) направляет либо администрации ЛПУ для применения мер дисциплинарного взыскания к виновным работникам, либо в орган управления здравоохранения.

Возможно привлечение виновных руководителей ЛПУ к административной ответственности за нарушение норм санитарного законодательства со стороны санитарно-эпидемиологической инспекции по представлению и заключению СМО (ТФОМС) в виде штрафов.

6. Нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения и на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну.

Виновные медицинские работники привлекаются к дисциплинарной ответственности.

За разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, конкретные виновные работники привлекаются к уголовной ответственности по нормам ст. 137 (ч. 2) УК РФ, также им предъявляется иск о возмещении морального вреда.

При запросе застрахованный получает информацию о своих правах в части информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и сохранении в тайне сведений, составляющих врачебную тайну.

7. Отсутствие, дефекты оформления, предоставление недостоверной медицинской, статистической и финансовой документации.

При жалобе застрахованного проводится аналитическая экспертиза (устанавливаются факты нарушения, анализируются причины). Заключение направляется в ЛПУ для применения дисциплинарных взысканий к виновным работникам.