Текст книги "Конспект лекций по основам медицинского права"

2. Алгоритм экспертизы качества медицинской помощи. Эксперт качества медицинской помощи, права и обязанности эксперта

Понятия «экспертиза» и «эксперт» имеют вполне определенное юридическое, правовое происхождение, связанное с особенностями судопроизводства. Специфика экспертной деятельности в области здравоохранения заключается в том, что она носит несудебный характер.

В самом общем виде экспертиза – это исследование экспертами объектов (явлений) с целью извлечения сведений, имеющих значение для установления заключения (по поводу этого явления или объекта) и принятия какого-либо решения. В суде экспертиза – это решение по поводу судебного разбирательства, а при определении качества медицинской помощи – решение, связанное с взаимоотношением субъектов по поводу обеспечения качества медицинской помощи. Экспертная деятельность – это специфический вид профессиональной деятельности, к которому обращается любой компетентный орган, для того чтобы на основе профессионального решения получить рекомендации, которые необходимы для принятия решения. Экспертная деятельность по отношению к качеству медицинской помощи может быть рассмотрена через два тесно взаимосвязанных аспекта:

1) собственно экспертную деятельность, т. е. проведение исследования с целью подготовки профессионального заключения о качестве медицинской помощи;

2) организацию экспертизы, т. е. создание соответствующей службы для подбора экспертов, постановки задач, обобщения результатов и принятия на их базе определенных решений.

Эксперт (expertus (лат.) – «знающий») – лицо, обладающее специальными знаниями, которое привлекается заинтересованными органами для проведения экспертизы в целях получения квалифицированного заключения в какой-либо профессиональной области, в данном случае по поводу качества медицинской помощи.

Знания, личный опыт и практические навыки в определенной области медицины, конечно, являются важными, но не единственными качествами эксперта качества медицинской помощи.

Специалист, оценивающий деятельность коллеги должен:

1) обладать способностью определения ошибок в обследовании, постановке диагноза, лечении и тактическом решении при оказании медицинской помощи больному;

2) уметь обосновать свое мнение;

3) дать мотивированные рекомендации по устранению выявленных нарушений.

Многообразие задач, стоящих перед врачами-экспертами при оценке качества медицинской помощи, определяет необходимость иметь в составе фондов ОМС, СМО штатных врачей-экспертов, проводящих организационную работу по экспертизе качества медицинской помощи и осуществляющих правовой и экономический анализ проведенных экспертиз. Кроме этого, при фондах ОМС и СМО регистрируются в установленном порядке внештатные врачи-эксперты, осуществляющие непосредственную экспертизу качества медицинской помощи.

Положения о внештатном и штатном врачах-экспертах и порядок их работы определены приказами МЗ РФ и ФФОМС от 24 октября 1996 г. № 363/77 и от 21 января 1997 г. № 26/13.

Согласно этому положению внештатным врачом-экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе качества медицинской помощи и получивший лицензию на право осуществления экспертной деятельности. Свою работу по экспертизе качества медицинской помощи врач-эксперт должен осуществлять на основании договора с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности. Эксперт проводит экспертизу по своей основной медицинской специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста. Внештатный врач-эксперт занимается собственно экспертной деятельностью, поэтому для него главную роль играют именно профессиональные знания, т. е. его знания как врача, специалиста в определенной области медицины.

Штатным врачом-экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по социальной гигиене и организации здравоохранения, прошедший специальную подготовку по экспертизе качества медицинской помощи. Поскольку эксперт должен иметь навыки в организации экспертизы, в постановке целей и задач экспертизы, в формировании решений и принятии тех или иных административных, гражданско-правовых и других действий на основании этой экспертизы, его деятельность может считаться специальной, профессиональной. Следовательно, штатные врачи-эксперты СМО, фондов ОМС, а также лицензионно-аккредитационных комиссий и органов управления здравоохранения – это организаторы экспертизы. Они непосредственно экспертизу не проводят, но они должны иметь навыки в организации экспертизы.

Содержание профессиональной деятельности определяет роль врача-эксперта в системе современного здравоохранения и его взаимодействие с различными субъектами системы. Проводя экспертизу качества медицинской помощи, врач-эксперт в первую очередь стоит на страже интересов потребителей медицинских услуг – пациентов. С другой стороны, важной задачей экспертов является защита производителей медицинских услуг от необоснованных претензий потребителей (пациентов).

Контроль за правильным расходованием средств и выводы экспертов об эффективности использования имеющихся ресурсов определяют степень заинтересованности СМО, фондов ОМС и государственных структур, финансирующих здравоохранение, в максимальной объективности выводов экспертизы.

Итак, экспертиза качества медицинской помощи – это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом качества медицинской помощи, в задачи которого входит выявление нарушений, описание их реальных и возможных следствий; выяснение причин возникновения нарушений; обоснование заключения и составление рекомендаций по их устранению и предотвращению.

Правовое положение врача-эксперта

1. Право на доступ к информации.

В рамках этого права должны быть реализованы три аспекта:

1) доступ ко всем документам, содержащим информацию о качестве медицинской помощи;

2) право натурного наблюдения за процессом оказания медицинской помощи в любых формах (т. е. во время обходов, консультаций, консилиумов и т. д., в которых имеет право принимать участие эксперт);

3) право опроса лиц, заинтересованных в качестве медицинской помощи (врачей и другого медицинского персонала; пациентов и их родственников).

2. Право формулирования заключения, т. е. эксперт вправе высказывать суждение об исследуемых им явлениях в той форме, в которой он считает нужным.

Из этих двух групп прав эксперта вытекает два вида его специфической ответственности. Эксперт должен давать заключение от своего имени, следовательно, он несет личную ответственность за содержание той информации, которую он представляет, и за качество своего заключения. В связи с этим может возникнуть:

1) гражданская ответственность, если его неверное заключение послужило причиной судебной ошибки или вменения иска по вине его действий;

2) уголовная ответственность, если суд докажет, что заключение эксперта было заведомо ложным, он сознательно шел на дачу этого ложного заключения.

Алгоритм экспертной работы складывается из нескольких этапов, в число которых входят:

1) составление экспертного договора или экспертной программы. На этом этапе в зависимости от того, кто является субъектом, заинтересованным в экспертизе, и какая ставится задача, формируется программа работы эксперта;

2) формулирование экспертных задач. Организаторы экспертизы конкретизируют программу в форме постановки экспертных задач, определяя направления экспертизы;

3) подбор экспертной группы, т. е. внештатных врачей-экспертов, которые будут непосредственно решать экспертные задачи. Экспертная группа формируется из нечетного числа экспертов исходя из специфики поставленных на экспертизу задач;

4) формирование экспертной выборки, т. е. определение фактов, объектов, явлений, которые станут основой для экспертных заключений. На базе экспертной выборки уже может формулироваться экспертное заключение, но, как правило, требуется еще два дополнительных этапа;

5) привлечение дополнительной информации. Этот этап применяется как возможный, если в ходе рассмотрения информации экспертной выборки устанавливается, что нет возможности сделать конкретное заключение, т. к. недостаточно информации. К дополнительной информации могут быть отнесены результаты любых специальных исследований, нередко заказываемых самими экспертами;

6) привлечение дополнительных экспертов, которые могли бы выполнить ту работу, которую не выполнила экспертная группа предыдущего состава. Отдельные исследователи называют этот этап метаэкспертизой, т. е. повторной экспертизой. Метаэкспертами, как правило, являются специалисты более высокой квалификации (профессиональной и экспертной), чем лица, осуществляющие первичную экспертизу;

7) формулирование экспертного заключения, подготовка предложений по принятию решений исходя из поставленных перед экспертом задач.

Каждая территория вправе использовать свою форму экспертного заключения, однако существующие процессуальные стандарты указывают на необходимость следования определенной структуре. Оно должно состоять из трех частей: вводной, исследовательской и заключительной (в которой излагаются заключительные выводы).

Врач-эксперт имеет право внести свои рекомендации по результатам проведенной экспертизы. В их числе могут быть:

1) обращение к администрации ЛПУ с предложением принять меры дисциплинарного характера к виновным;

2) обращение к администрации ЛПУ с рекомендациями о направлении на повышение квалификации тех или иных медицинских работников;

3) обращение к органам управления здравоохранения с предложением принять меры административного характера в отношении администрации ЛПУ;

4) обращение к лицензионно-аккредитационной комиссии с ходатайством об отзыве или временном приостановлении действия лицензии на медицинскую деятельность;

5) рекомендации по частичному или полному отказу от оплаты за оказанные медицинские услуги, оказанию медицинских услуг за счет средств ЛПУ;

6) рекомендации по взысканию штрафов и пеней в размерах, не превышающих стоимость оказанной медицинской услуги;

7) ходатайство о возбуждении иска по возмещению ущерба, причиненного жизни и (или) здоровью пациента по вине ЛПУ.

Основания для проведения экспертиз в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи

Проверки качества медицинской помощи могут быть плановыми и внеплановыми. Осуществляются они как в отдельном подразделении, так и в учреждении в целом.

Плановые проверки проводят эксперты СМО, ТФОМС с периодичностью, предусмотренной по договору с ЛПУ по оказанию медицинских услуг по программе ОМС. Сроки плановых проверок заранее согласовываются с медицинским учреждением. О конкретной дате плановых проверок извещают не менее чем за 10 дней до ее проведения.

Могут быть следующие основания для внеплановых проверок:

1) нарушения в части предоставления застрахованным медицинских услуг гарантированного объема и качества, предусмотренных договором ОМС:

а) необоснованный отказ от оказания медицинской помощи;

б) низкий уровень качества и дефекты в оказании медицинской помощи;

в) несоответствие предоставленного финансового счета объемам оказанных медицинских услуг;

г) необоснованное взимание или требование платы за лечение;

д) причинение вреда жизни и здоровью застрахованных при оказании медицинской помощи;

е) расхождения в диагнозах при направлении и при поступлении в ЛПУ;

ж) расхождения в заключениях клиническом и патолог-анатомическом;

з) применение нещадящих (болевых) методов лечения при возможности их исключения или использования иных щадящих методов;

и) случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

к) случаи заболевания с удлиненными или укороченными сроками больных более чем на 30 % от нормативного;

л) повторная госпитализация в календарном году по поводу одного и того же заболевания;

2) злоупотребления со стороны медицинских работников;

3) нарушение условий и режима лечения;

4) нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях, результатах лечения и неразглашения сведений, составляющих врачебную тайну;

5) отсутствие, дефекты оформления, предоставление недостоверной медицинской, статистической и финансовой документации.

Однозначно, что СМО превысит свои полномочия, если будет рассматривать каждый случай летального исхода. Случай летального исхода может быть рассмотрен лишь тогда, когда в страховую организацию поступил иск, что летальный случай возник по вине медицинского учреждения. Случаи внутрибольничного инфицирования страховая организация рассматривает, если больной или его родственники подали иск с требованием возместить ущерб, который возник по причине внутрибольничного инфицирования. Эта проблема относится опять же к здравоохранению, к финансирующему органу отношения она не имеет.

Случай первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей также является проблемой социального страхования.

3. Роль и место врача-эксперта в уголовном и гражданском процессах

Гражданское судопроизводство (гражданский процесс) – урегулированная гражданским процессуальным правом деятельность суда, участвующих в деле лиц и других участников процесса, а также органов исполнения судебных постановлений (судебных исполнителей). Гражданский процесс представляет собой поступательное движение, состоящее из ряда стадий.

Стадия процесса – его определенная часть, объединенная совокупностью процессуальных действий, направленных на достижение самостоятельной (окончательной) цели.

Гражданский процесс делится на следующие стадии:

1) производство в суде первой инстанции (от возбуждения дела до вынесения решения или иного заключительного постановления);

2) производство в суде второй инстанции (обжалование и пересмотр решений и определений, не вступивших в законную силу);

3) производство по пересмотру решений, определений и постановлений в порядке надзора;

4) производство по пересмотру решений, определений и постановлений по вновь открывшимся обстоятельствам;

5) исполнительное производство.

Уголовный процесс – это регламентированная законом деятельность органов предварительного расследования, прокуратуры и суда по возбуждению, расследованию, судебному рассмотрению и разрешению уголовных дел, а также всех участвующих в ней лиц, которая осуществляется не иначе как в правовых отношениях и имеет своей задачей обеспечение реализации уголовного закона.

Уголовное судопроизводство обеспечивает реализацию уголовного закона как путем осуществления уголовного преследования, осуждения и наказания виновного за совершение уголовного преступления, так и путем отказа от уголовного преследования невиновных, освобождения лиц от уголовной ответственности и наказания, реабилитации каждого, кто необоснованно подвергся уголовному преследованию и был осужден.

Выделяются следующие стадии уголовного процесса:

1) досудебные стадии:

а) возбуждение уголовного дела – первоначальная стадия процесса, в которой полномочные органы государства и должностные лица при наличии к тому повода (жалобы, заявления, явки) устанавливают наличие или отсутствие оснований для производства по делу. Возбуждение уголовного дела – стадия, которую не может миновать ни одно уголовное дело;

б) предварительное расследование производится по возбужденному делу и заключается в осуществляемой под надзором прокурора деятельности органов дознания и предварительного следствия по собиранию, закреплению и исследованию доказательств, для того чтобы установить наличие или отсутствие события преступления лиц, виновных в совершении преступления, характер и размер ущерба, причиненного преступлением, и иные обстоятельства, имеющие значение для дела.

Предварительное расследование – досудебное производство, и его выводы по всем обстоятельствам дела носят для суда предварительный характер. Они являются версией обвинения, которую суд должен проверить в условиях непосредственного исследования судом доказательств.

Стадия предварительного расследования заканчивается либо прекращением уголовного дела, либо направлением его в суд, либо направлением дела в суд для рассмотрения вопроса о применении принудительных мер медицинского характера;

2) судебные стадии:

а) производство в суде первой инстанции (от возбуждения дела до вынесения решения или иного заключительного постановления);

б) производство в суде второй инстанции (кассационное производство) – обжалование и пересмотр решений и определений, не вступивших в законную силу;

в) производство по пересмотру решений, определений и постановлений в порядке надзора;

г) производство по пересмотру решений, определений и постановлений по вновь открывшимся обстоятельствам;

д) исполнительное производство.

Органы государства, должностные лица, граждане, юридические лица, участвующие в процессе, как носители определенных прав и обязанностей являются субъектами уголовного и гражданского процесса. Роль, назначение и цели участия их в деле различны, что позволяет разделить субъектов процесса на группы. В одну из них входят органы государства и должностные лица – суд (судья), прокурор, а в уголовном процессе – следователь, начальник следственного отдела, орган дознания и лицо, производящее дознание, которые осуществляют производство по делу, занимают в нем ведущее положение и отвечают за его правильный ход и исход. Только они применяют нормы права, меры процессуального принуждения в отношении тех или иных лиц, выносят решения о возбуждении дела и разрешении дела по существу.

Другую образуют лица, участвующие в деле – гражданский истец, гражданский ответчик и их представители; подозреваемый, обвиняемый, их защитники, потерпевший в уголовном процессе. Эти лица:

1) отстаивают в деле охраняемый законом личный, защищаемый или представляемый интерес, связанный с исходом дела;

2) наделены широкими процессуальными правами (с возложением соответствующих обязанностей), позволяющими активно участвовать в процессе и влиять на движение и исход дела;

3) допускаются или привлекаются к участию в деле особым актом государственного органа (должностного лица).

Понятия субъектов процесса и лиц, участвующих в деле, соотносятся между собой как род и вид.

Третья группа объединяет лиц, которые вовлекаются в процесс для содействия органам государства (должностным лицам) в выполнении задач судопроизводства и гражданам в защите их прав. Это свидетель, специалист, эксперт, переводчик, понятые, секретарь судебного заседания.

В законе наряду с понятием «лица, участвующие в деле» используется широкое понятие «участники процесса». Им охватываются все субъекты процесса, за исключением государственных органов и должностных лиц.

Доказательства используются в суде для установления фактических обстоятельств дела. Суд не может разрешить ни одного дела, не установив его обстоятельств. В любом случае суду для выяснения спорных правоотношений (гражданский процесс), для установления, имело ли место событие, по поводу которого было возбуждено уголовное дело, кто совершил преступные действия (бездействия), виновность обвиняемого, а также другие обстоятельства, характеризующие происшедшее событие и личность обвиняемого (уголовный процесс). Надо вначале установить, какие юридические факты совершались в действительности.

Суд может основывать свое решение только на фактах, которые были доказаны в процессе, т. е. были установлены в судебном заседании с помощью судебных доказательств.

Никакие сведения и сообщения о фактах, полученные вне процесса, не из доказательств, не могут быть использованы судом.

Процессуальный закон определяет, что именно может быть использовано в качестве доказательств в суде: объяснения сторон и других лиц, показания свидетелей, заключения экспертов, письменные и вещественные доказательства.

Закон устанавливает не только перечень допускаемых в суде доказательств, но и определяет процессуальный порядок использования каждого из них. Определяется, например, кто может быть экспертом, как назначить экспертизу, какие права и обязанности имеет эксперт.

В гражданском процессе, как и в уголовном, сама деятельность по установлению фактических обстоятельств дела носит название судебного доказывания; обстоятельства, факты, которые суд должен установить, называют предметом доказывания, а средства, с помощью которых доказывание осуществляется, называют судебными доказательствами.

Таким образом, судебные доказательства – это предусмотренные и регламентированные законом процессуальные средства доказывания (объяснения сторон и третьих лиц, показания свидетелей, заключения экспертов, письменные и вещественные доказательства).

Предметом доказывания по гражданскому делу являются обстоятельства, факты, подтверждающие нарушения принадлежащего гражданину права. В нашем случае речь пойдет о доказывании факта и обстоятельств оказания некачественной услуги пациенту и (или) причинения вреда его жизни и здоровью. Доказыванию подлежат следующие четыре условия:

1) противоправность действия, причинившего вред пациенту;

2) характер и размер причиненного вреда;

3) вина причинителя вреда;

4) причинная связь между противоправными действиями и причиненным вредом.

Доказыванию в уголовном процессе подлежат следующие обстоятельства:

1) события преступления (время, место, способ);

2) виновность обвиняемого в совершении преступления и мотивы преступления;

3) характер и размер ущерба, причиненного преступлением;

4) наличие причинной связи между совершенным деянием и наступившим преступным последствием.

Исследуемые судом доказательства должны отвечать требованиям относимости и допустимости.

Относимость доказательства заключается в том, что суд должен допускать и исследовать только относящиеся к делу доказательства.

Относящимися к делу являются доказательства, которые могут подтвердить или опровергнуть существование того или иного искомого факта. Суд принимает только те из представляемых доказательств, которые имеют значение для дела.

Допустимость доказательств обеспечивает достоверность средств доказывания. Доказательства, полученные с нарушением закона, признаются не имеющими юридической силы и не могут быть положены в основу выводов суда, в основу обвинения. Доказательство должно быть получено надлежащим субъектом, правомочным получать такое доказательство, доказательство должно быть получено из надлежащего источника и с соблюдением правил проведения процессуального действия.

Обязанность доказывания. Главный смысл понятия «обязанность доказывания» состоит в ответе на вопрос: на ком лежит обязанность доказывания факта совершения правонарушения и виновности правонарушителя.

В уголовном процессе обязанность доказывания лежит на следователе (во время предварительного следствия), обвинителе (государственном, частном), прокуроре, суде. В уголовном процессе действует принцип презумпции невиновности, согласно которому каждый обвиняемый в совершенном преступлении считается невиновным, пока его невиновность не будет доказана в предусмотренном законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда. Обвиняемый не обязан доказывать свою невиновность. Неустранимые сомнения в виновности лица толкуются в пользу обвиняемого.

В гражданском процессе в соответствии с принципом состязательности обязанность доказывания возложена на стороны. Каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основании своих требований и возражений.

Истец, предъявляя иск, указывает факты, обосновывающие его исковые требования. Он обязан доказать эти факты. Если ответчик признает иск, то доказывать ничего не должен, если же он заявляет возражения против иска, т. е. приводит доводы, опирающиеся на определенные указанные им факты, то обязан их доказать.

Однако в ряде случаев допускаются отступления от этого правила, которые устанавливаются с помощью т. н. доказательственных презумпций (предположений).

Доказательственная презумпция – установленное законом предположение о том, что определенный факт существует, если доказаны некоторые другие связанные с ним факты.

Доказательственная презумпция содержится, например, в ст. 1064 ГК, устанавливающей общие основания ответственности за причинение вреда: «Причинивший вред освобождается от его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине». На причинителя вреда возложена обязанность доказывания своей невиновности. До тех пор, пока он этого не докажет, будет предполагаться, что он действовал виновно.

Таким образом, установлена презумпция вины причинителя вреда. В силу этой презумпции истец освобождается от обязанности доказывать вину ответчика, а на последнего переходит бремя доказывания отсутствия своей вины.