Текст книги "Конспект лекций по основам медицинского права"

Договорная ответственность ЛПУ реализуется в двух основных формах – возмещении убытков и уплате неустойки.

Следует назвать следующие законодательно предусмотренные способы возмещения убытков (ст. 30 Закона РФ «О защите прав потребителей»):

1) безвозмездное устранение недостатков оказанной услуги;

2) соответствующее уменьшение цены оказанной услуги;

3) безвозмездное повторное оказание услуги;

4) возмещение понесенных расходов, связанных с устранением недостатков оказанной услуги;

5) право расторгнуть договор об оказании услуги и потребовать полного возмещения причиненных в связи с недостатками оказанной услуги убытков.

Условие договора об освобождении исполнителя (медицинского учреждения) от ответственности за определенные недостатки не освобождает его от ответственности, если будет доказано, что недостатки возникли по его вине.

При возникновении между пациентом и медицинским учреждением спора по поводу недостатков выполненной работы или вызвавших их причин по требованию любой из сторон должна быть назначена экспертиза. Расходы на экспертизу несет исполнитель (медицинское учреждение), за исключением случаев, когда экспертизой установлено отсутствие нарушений медицинским учреждением условий договора или причинной связи между действиями учреждения и обнаруженными недостатками. В указанных случаях расходы на экспертизу несет сторона, потребовавшая назначения экспертизы, а если она назначена по соглашению между сторонами, обе стороны поровну (ст. 720 ГК РФ).

Как было отмечено выше, неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная договором денежная сумма, которую правонарушитель обязан уплатить потерпевшему в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства. Согласно п. 4 ст. 29 Закона «О защите прав потребителей» в случае нарушения установленных сроков начала и окончания выполнения услуги исполнитель уплачивает потребителю за каждый день просрочки неустойку в размере 3 % от стоимости услуги.

Основания для освобождения медицинского учреждения от ответственности за нарушение условий договора.

Если иное не предусмотрено законом или договором, медицинское учреждение, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее свои обязательства по договору, не несет ответственности, если докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, т. е. чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств (ст. 401 ГК РФ). Однако необходимо отметить, что к таким обстоятельствам не относятся, в частности, невыполнение своих обязательств партнерами учреждения (например, непоставка вовремя необходимого оборудования), отсутствие на рынке необходимых лекарств, отсутствие у учреждения средств.

Учреждение несет ответственность за неисполнение обязательств по договору или исполнение их ненадлежащим образом лишь при наличии вины (умысла или неосторожности) согласно ст. 401 ГК РФ.

Учреждение считается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру выполняемой работы, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательств. Это означает, что если, несмотря на надлежащие действия врачей, желаемый результат не был достигнут или возникли осложнения, вины медицинского учреждения в этом нет и оно освобождается от ответственности. В частности, учреждение освобождается от ответственности, если ожидаемый результат не достигнут в силу того, что, несмотря на правильные действия, современный уровень здравоохранения не гарантирует стопроцентного результата.

Основанием для освобождения учреждения от ответственности может служить и нарушение потребителем установленных правил, которые он должен соблюдать, таких как режим, диета, выполнение определенных процедур и т. д.

Наконец медицинское учреждение освобождается от ответственности за невыполнение условий договора по основаниям, которые позволяют ему расторгнуть договор.

Таким образом, на сегодняшний день действующим законодательством предусмотрен различный правой режим привлечения к ответственности ЛПУ за вред, причиненный жизни и здоровью пациента в результате некачественной медицинской помощи. Наибольший объем ответственности ЛПУ наступает в случае нарушения прав пациента при оказании некачественной платной медицинской услуги.

В судебной практике иногда возникает вопрос об ответственности лечебных учреждений за действия пациентов, находящихся в них на лечении. В соответствии с законом нужно различать следующие категории больных:

1) полностью дееспособные;

2) несовершеннолетние от 14 до 18 лет;

3) не достигшие 14 лет;

4) признанные недееспособными.

Первые две категории пациентов сами отвечают за причиненный ими вред (лица от 14 до 18 лет несут ответственность при наличии у них достаточных средств или после достижения совершеннолетия). Что касается малолетних и недееспособных, то в отношении них установлены специальные правила.

В ч. 2 ст. 1074 ГК установлено: если несовершеннолетний, не достигший 14 лет, причинил вред, в то время когда он состоял под надзором лечебного учреждения, то последнее отвечает за этот вред, если не докажет отсутствие своей вины. Как разъяснил Пленум Верховного Суда РФ в постановлении от 28 апреля 1994 г. «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья», под виной лечебных учреждений понимается неосуществление ими должного надзора за несовершеннолетними в момент причинения вреда. Если будет доказано, что несовершеннолетний причинил вред по вине родителей и лечебного учреждения, то вред возмещается по принципу долевой ответственности в зависимости от степени вины каждого.

Согласно ст. 1076 ГК за вред, причиненный гражданином, признанным недееспособным, отвечает опекун или организация, обязанная нести за ним надзор, если не докажут, что вред возник не по их вине. К числу организаций, упомянутых в законе, относятся больницы и другие стационарные лечебные учреждения, в которых недееспособный находится на излечении. Соответствующие организации несут ответственность за собственную вину, которая состоит в отсутствии должного надзора за недееспособным.

В ст. 1079 ГК содержится правило, согласно которому вред, причиненный источником повышенной опасности, обязан возместить владелец этого источника, если не докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего. К организациям и гражданам, деятельность которых представляет повышенную опасность для окружающих, относятся транспортные, промышленные предприятия, стройки, другие организации, учреждения, использующие различные виды энергии, механизмы, приборы, оборудование, а также владельцы автомашин.

Согласно закону такие предприятия, учреждения обязаны возместить причиненный вред независимо от наличия вины (это является существенным исключением из общего правила ответственности за вину). В связи с этим встает вопрос о возможности применения понятия источника повышенной опасности к лечебной деятельности и, соответственно, о возложении обязанности по возмещению вреда пациентам на медицинские учреждения независимо от вины этих учреждений.

В юридической литературе к источникам повышенной опасности всегда относят радиоактивные, взрыво– и огнеопасные, отравляющие вещества, различного рода машины. Поэтому в число источников повышенной опасности в сфере врачебной деятельности можно включить, например, рентгеновские установки, родоновые ванны, кобальтовые пушки, ядерные водители ритма сердца, лазерные аппараты, приборы с использованием ультразвука, ядовитые, наркотические, сильнодействующие лекарственные препараты, взрыво– и огнеопасные лекарственные средства (эфир и др.), использование электрических токов.

Таким образом, лечебная деятельность включает различные по степени опасности (риска) для человека методы лечения; среди них есть и источники повышенной опасности. Причинение вреда источником повышенной опасности в процессе врачевания влечет наступление ответственности по ст. 1079 ГК, т. е. независимо от наличия вины лечебного учреждения и его работников пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного его здоровью.

3. Уголовная ответственность медицинских работников за нарушение прав пациента

Основанием привлечения конкретного медицинского работника к уголовной ответственности является совершение им особо опасного правонарушения – преступления.

Преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным кодексом под угрозой наказания (ст. 14 УК РФ).

Деяние – это поведение человека в форме действия или бездействия. Действие – активное волевое поведение. Бездействие – пассивное волевое поведение, выражающееся в невыполнении лежащей на лице обязанности действовать.

Обязательными признаками преступления являются:

1) противоправность;

2) общественная опасность;

3) виновность;

4) наказуемость.

Противоправность означает совершение деяния, предусмотренного действующим УК, признаки которого закреплены в отдельной статье УК.

Законодательно закреплен принцип: «нет преступления без указания о том в законе». Никто, кроме законодателя, не вправе придавать уголовно-правовое значение деянию, находящемуся вне сферы уголовно-правового регулирования.

Общественная опасность – это способность предусмотренного уголовным законом деяния причинять существенный вред охраняемым уголовным законом объектам (интересам) – жизни, здоровью, правам и свободам человека и гражданина, собственности, общественному порядку и общественной безопасности, окружающей среде, конституционному строю РФ. Не является преступлением деяние, формально подпадающее под признаки, указанные в статье УК, но в силу малозначительности не представляющее общественной опасности, т. е. не причинившее вреда и не создавшее угрозы причинения вреда личности, обществу или государству (ст. 14 УК РФ).

Наказуемость означает, что за совершение того или иного запрещенного уголовным законом деяния действующим УК предусмотрено определенное наказание. Виновность – определенное психическое отношение к деянию и его последствиям со стороны лица, совершившего это деяние. Если действия лица невиновно вызвали общественно опасные последствия, то его поведение не является преступлением.

Выделяют две основные формы вины: умысел и неосторожность. В зависимости от формы вины все преступления делятся на умышленные и неосторожные.

Умысел в свою очередь делится на прямой и косвенный (ст. 25 УК РФ).

Признаками прямого умысла являются:

1) осознание лицом общественной опасности своих действий (бездействия);

2) предвидение возможности или неизбежности наступления общественно опасных последствий;

3) желание их наступления.

Признаки косвенного умысла считаются:

1) осознание лицом общественной опасности своих действий;

2) предвидение возможности наступления общественно опасных последствий;

3) нежелание, но сознательное допущение этих последствий либо безразличное к ним отношение.

Преступная неосторожность выступает в форме легкомыслия или небрежности (ст. 26).

Неосторожные деяния сами по себе не являются преступными. Как правило, они являются административными, дисциплинарными, производственными, технологическими и иными нарушениями писанных правил или правил элементарной осторожности. Но неосторожные деяния приобретают характер преступных, когда они становятся причиной наступивших общественно опасных последствий.

Иначе говоря, неосторожная вина возможна только при совершении преступлений с материальным составом, т. е. когда в диспозициях статей УК предусмотрены общественно опасные последствия, являющиеся результатом тех или иных действий виновного.

При легкомысленной вине субъект предвидит возможность наступления общественно опасных последствий, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает на их предотвращение.

При небрежной вине лицо, совершая действие, не предвидит возможности наступления общественно опасных последствий, но при соответствующей внимательности и предусмотрительности оно должно было и могло по своим субъективным возможностям предвидеть эти последствия. Субъективный критерий, т. е. то, что входит в понятие «могло», является главным, определяющим. Здесь учитываются индивидуальные особенности субъекта – возраст, жизненный опыт, образование, квалификация, эмоциональное состояние.

Рис. 1. Формы вины

В реальной действительности нередки случаи, когда преступление совершается с двумя формами вины, т. е. умышленно и неосторожно. Отношение субъекта к совершаемым действиям характеризуется умыслом, а к наступившим тяжким последствиям – неосторожностью (например, умышленное производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, повлекшего по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью; неоказание помощи больному (умышленное бездействие), повлекшее по неосторожности смерть больного либо причинение средней тяжести, тяжкого вреда здоровью).

Деяния, хотя и общественно опасные по характеру совершенных действий (бездействия), наступивших последствий, но совершенные невиновно, не относятся к числу преступлений, а следовательно, не влекут за собой наступления уголовной ответственности. Таким образом, в УК впервые дано определение понятия «невиновное причинение вреда» (ст. 28 УК РФ).

Частью 1 ст. 28 деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть (описанный случай возможен при неблагоприятном исходе лечения, именуемом «несчастным случаем»).

Совокупность субъективных и объективных невозможностей осознания и предвидения дает основание признать действия лица, повлекшие общественно опасные последствия, невиновными.

Частью 2 ст. 28 деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий, но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам.

В данном случае наличествует интеллектуальный момент в психическом отношении лица к возможным последствиям – оно предвидит их наступление. Но воля его направлена не на достижение прогнозируемых последствий, а на их предотвращение.

Под экстремальными условиями понимаются обстоятельства крайние, необычные по трудности и сложности.

Несоответствие психофизиологических качеств лица требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам означает то, что лицо, имеющее необходимые профессиональные навыки, знания, опыт, состояние здоровья, допуск к таким видам работ и т. д., при всем напряжении своих субъективных возможностей и профессиональной грамотности действий не могло предупредить наступление последствий.

Новый УК предполагает возможность еще одного варианта невиновного причинения вреда. Речь идет о причинении вреда при обстоятельствах, в принципе исключающих постановку вопроса о вине и преступности совершенного деяния.

Под обстоятельствами, исключающими преступность, понимаются такие условия, при которых причинение вреда не рассматривается как влекущие уголовную ответственность деяние. К их числу относятся: необходимая оборона, крайняя необходимость, задержание лица, совершившего преступление, физическое или психическое принуждение, исполнение приказа, обоснованный риск.

Обоснованный риск (ст. 41 УК РФ)

Ранее российскому законодательству такое понятие было неизвестно. Цель этой нормы в том, чтобы исключить влияние уголовного закона в качестве тормоза в развитии прогресса, не связывать руки тем, кто умеет брать на себя ответственность за новые нестандартные решения. Риск, о котором идет речь, может иметь место в различных сферах общественной жизни, в т. ч. и в медицине. Вопрос в том, чтобы провести грань между обоснованным риском и необоснованным, влекущим уголовную ответственность.

В ст. 41 УК определены пределы (условия) правомерности риска, при которых уголовная ответственность исключается.

1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.

2. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда.

3. Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Уголовно-правовое значение обоснованного риска заключается в том, что лицо, действующее в условиях правомерного риска, не подлежит уголовной ответственности за причиненный вред.

Указанные условия правомерности обоснованного риска применимы и к медицинскому риску, разновидностью которого он является. Медицинский риск возможен при оперативных вмешательствах, терапевтическом лечении, при проведении различных биомедицинских экспериментов. Разумеется, что применительно к медицинскому риску уголовно-правовые условия его правомерности должны быть конкретизированы.

Так, первое условие предполагает достижение общественно полезного результата, заключающегося в сохранении жизни и здоровья человека как важнейших общечеловеческих ценностей, признанных Всеобщей декларацией прав человека и закрепленных в Конституции РФ.

Второе условие обоснованности риска предполагает, что при наличии альтернативы медицинский работник должен выбрать путь лечения, не связанный с риском, чтобы избежать причинения вероятного вреда пациенту.

Третье условие предполагает, что медицинский работник, допускающий риск при лечении больного, предпринимает достаточные меры, направленные на предотвращение или снижение возможного вреда, т. е., действуя на основе накопленного опыта, знаний и умений, руководствуется при этом соответствующими нормативными предписаниями (приказами, инструкциями и т. д.) и достижениями современной медицинской науки и практики.

Четвертое условие предполагает привлечение к уголовной ответственности за необоснованный риск медицинского работника, нарушившего в ситуации риска перечисленные выше условия правомерности, повлекшие вредные последствия для жизни и здоровья пациента (смерть, существенное ухудшение здоровья и т. д.) при наличии вины в виде преступного легкомыслия либо косвенного умысла.

Если при оценке конкретного случая будут установлены все условия правомерности, тогда следует признать, что вред был причинен при обстоятельствах правомерного риска и, следовательно, в действиях лица нет преступления. Если все-таки причинение вреда было результатом несоблюдения хотя бы одного условия правомерности, то за совершение таких действий лицо подлежит уголовной ответственности.

Ненаказуемо причинение вреда при рискованных методах лечения, если такой вред наступает в результате недостаточного практического познания на данном этапе определенных закономерностей функционирования органов и тканей человека, воздействия лекарств, парадоксальной реакции организма и т. д.

Следует отметить, что существующее законодательство в области здравоохранения не раскрывает понятия медицинского риска, условий его обоснованности. Это является существенным пробелом в отечественном законодательстве и создает реальные проблемы в оценке деятельности медиков в допускаемых ими рискованных ситуациях, т. к. в нем отсутствуют критерии правомерности медицинского риска. В связи с этим возникают трудности как у медицинских работников, так и в правоприменительной практике.

Так, в ст. 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан сказано: «Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия». При этом допускается проведение биомедицинских исследований с привлечением человека в качестве объекта исследования.

В ч. 7 указанной статьи Основ оговаривается, что «при получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования». О том, что медицинская деятельность может быть связана с риском, указано и в ст. 31 Основ: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличия заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения».

В Законе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» сказано: «Трансплантация … может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больного либо восстановление здоровья». Трансплантация является одним из эффективных средств спасения жизни и восстановления здоровья граждан, она должна осуществляться на основе строгого и неукоснительного соблюдения законодательства РФ, регламентирующего данную сферу медицинской деятельности. Сегодня при осуществлении трансплантации еще нельзя отрицать наличия риска наступления вреда жизни и здоровью пациента. Это предопределило законодательное регулирование границ допускаемого врачами риска при трансплантации, придало их действиям правомерный характер с целью избежания привлечения их к уголовной ответственности при причинении вреда жизни или здоровью пациента. Поэтому, несмотря на достижения медицинской науки и практики, невозможно избежать риска, что указанно в ч. 1 ст. 6 данного Закона: «Реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством», об этом также предупреждается и живой донор (ст. 11).

Другой важный аспект риска в сфере медицины связан с прогрессом в области генетики, генной инженерии, генетической медицины. Эксперименты в данной области должны осуществляться на основе строгого и неуклонного соблюдения условий обоснованного риска, учитывая все возможные социальные последствия, которые могут иметь место.

При характеристике конкретного преступного деяния используют следующие понятия: состав преступления, объект преступления, объективная сторона, субъект преступления, субъективная сторона.

Состав преступления – совокупность признаков, характеризующих данное деяние как преступное.

Объект – то, на что посягает данное деяние. Объектом всегда являются определенные общественные отношения, ценности, которые охраняются от опасных посягательств уголовным законом.

Объектами преступлений в сфере здравоохранения являются: общественные отношения, обеспечивающие жизнедеятельность человека и охраняющие его здоровье и жизнь.

Объективная сторона – конкретное действие или бездействие; общественно опасные последствия; причинно-следственная связь между действием и наступившими последствиями.

Субъект – вменяемое лицо, достигшее возраста уголовной ответственности. Преступления, совершаемые в сфере здравоохранения, предусматривают специального субъекта – медицинского работника, имеющего высшее или среднее специальное медицинское образование.

Субъективная сторона – психическое отношение лица к совершаемому им деянию и его последствиям (вина, цель, мотивы).