Текст книги "Конспект лекций по основам медицинского права"

4. Правовые вопросы трансплантации. Особенности трансплантации от живого и мертвого донора

В соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации (ст. 47). Более подробно порядок трансплантации определен в Законе РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и в Федеральном законе от 20 июня 2000 г. № 91-ФЗ «О внесении дополнений в Закон Российской Федерации “О трансплантации органов и (или) тканей человека”».

Под трансплантацией понимается пересадка органов и (или) тканей для спасения жизни и восстановлении здоровья.

Донором считается гражданин, отдающий свои органы и (или) ткани, а реципиентом – гражданин, принимающий их для лечения и восстановления здоровья.

Под трансплантантом подразумевают те органы и ткани, которые используются для пересадки. В законе указаны только некоторые возможные трансплантанты – сердце, легкое, почка, печень, костный мозг. Весь перечень трансплантантов определяется Министерством здравоохранения РФ совместно с РАМН. Действие закона не распространяется на органы и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички и эмбрионы), а также препараты и пересадочные материалы, для приготовления которых использованы тканевые компоненты.

Для трансплантации используются органы и ткани от живых и мертвых доноров. Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для их трансплантации может осуществляться только в интересах здоровья реципиента и в случае отсутствия пригодных для трансплантации органов и (или) тканей трупа или альтернативного метода лечения, эффективность которого сопоставима с эффективностью трансплантации органов и (или) тканей.

Общие необходимые условия трансплантации

Во-первых, к личности донора предъявляются определенные требования. Донором может быть только дееспособный гражданин, достигший 18-летнего возраста, а донором крови – гражданин в возрасте от 18 до 60 лет. Таким образом, согласие родителей использовать органы (ткани) своего ребенка-донора для трансплантации не имеет юридической силы.

Изъятие органов и тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, опасной для жизни и здоровья реципиента (например, при заболевании раком, СПИДом).

Живой донор должен обязательно находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга и переливания крови.

Донором на территории России может стать каждый человек независимо от гражданства.

Во-вторых, согласие донора должно быть добровольным и дано в письменной форме. Чтобы исключить влияние на волю донора, не допускается изъятие органов и тканей у лиц, находящихся в служебной или другой зависимости от реципиента. Согласие на донорство не должно даваться под влиянием психического или физического воздействия.

Согласие должно быть сознательным. Неслучайно в законе предусмотрено, что донор вправе требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящей трансплантацией.

В-третьих, установлены правила, оберегающие жизнь и здоровье донора. Перед операцией донор должен пройти всестороннее медицинское обследование, а консилиум врачей-специалистов констатировать, что после трансплантации донору не будет причинен значительный вред. У живого донора может быть изъят парный орган, часть органа или ткани, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья.

В-четвертых, пересадка органов и тканей осуществляется с письменного согласия реципиента. Если реципиент не достиг 18-летнего возраста либо признан в установленном порядке недееспособным, то пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя. Как исключение установлено, что согласия не требуется, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.

Нельзя, однако, полагать, что любое требование больного о проведении ему пересадки органов или тканей будет выполнено.

Трансплантация применяется на основе медицинских показаний и только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больного либо восстановление его здоровья.

В-пятых, существуют особые требования к порядку осуществления трансплантации. Перечень учреждений здравоохранения, производящих забор, заготовку и трансплантацию органов и тканей человека, и правила их деятельности утверждаются Министерством здравоохранения РФ совместно с Российской академией медицинских наук. Забор и заготовку органов и тканей могут осуществлять только государственные учреждения здравоохранения.

Трансплантация оформляется двумя договорами. Первый договор заключается между донором и медицинским учреждением об отчуждении (изъятии) органов или тканей; наиболее приемлемое для него название – договор донорства. Второй договор фиксирует отношения между медицинским учреждением и реципиентом по поводу пересадки последнему органов или тканей в целях спасения жизни и восстановления здоровья и может считаться разновидностью договора на оказание медицинской помощи.

Договор донорства является самостоятельным видом, отличным от договоров купли-продажи и дарения. Рассмотрим основные права и обязанности сторон по договору донорства.

Донор вправе требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и тканей.

Донор может получить бесплатное лечение, в т. ч. медикаментозное, в связи с проведенной операцией.

Донор в любой момент вправе отказаться от процедуры по изъятию у него органов или тканей.

В законодательстве установлены условия изъятия органов и тканей от лиц, умерших в учреждении здравоохранения: доказательство факта смерти, зафиксированное консилиумом врачей-специалистов; запрет участия в диагностике смерти трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею; разрешение главного врача учреждения здравоохранения; отсутствие запрета умершего, его близких родственников.

Определение момента смерти дается в Законе «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

Различают смерть клиническую и биологическую. Клиническая смерть является обратимой, т. к. предполагает возможность восстановления жизнедеятельности, но в строго ограниченный период. Биологическая смерть необратима, и никакие медицинские манипуляции не могу привести к оживлению человека. В состоянии клинической смерти гражданин является субъектом права. Это означает, что за медицинскими работниками сохраняется обязанность оказания ему медицинской помощи.

На протяжении всей истории человечества синонимом смерти считалось обнаруживаемое прекращение работы сердца и самопроизвольного дыхания. В наши дни, когда появилась возможность поддержания кардиореспираторной функции, указанный критерий во многих странах стал недействительным и был заменен другим.

Теперь заключение о смерти дается на основе констатации гибели головного мозга (регистрируемого даже при работающем сердце и искусственной вентиляции легких), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения РФ.

Во избежание злоупотреблений в отношении предполагаемого донора закон запрещает участие в диагностике смерти трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею. Изъятие органов и тканей у трупа производится с разрешения главного врача, а если требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, необходимо дополнительное разрешение на изъятие судебно-медицинского эксперта и уведомление об этом прокурора.

Согласно Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью, а признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина – обязанность государства (ст. 2); каждый имеет право на жизнь и право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 20, ч. 1; ст. 41, ч. 1). К числу неотъемлемых прав человека относится и закрепленное ст. 22 (ч. 1) Конституции Российской Федерации право на личную неприкосновенность, исключающее незаконное воздействие на человека как в физическом, так и в психическом смысле, причем понятием «физическая неприкосновенность» охватывается не только прижизненный период существования человеческого организма, но и необходимые предпосылки для правовой охраны тела умершего человека. В равной мере это относится и к праву на государственную охрану достоинства личности (ч. 1 ст. 21 Конституции Российской Федерации), а также к производному от названных конституционных прав праву человека на достойное отношение к его телу после смерти.

При осуществлении такого вида медицинского вмешательства, как трансплантация органов и (или) тканей от одного человека другому, в условиях возникающей между донором и реципиентом сложной правовой связи и возможного конфликта их интересов задача достижения должного, не нарушающего права ни одного из них баланса конституционно значимых ценностей и охраняемых прав, предопределяет содержание правового регулирования в данной сфере, которое должно учитывать в т. ч. нравственные, социальные и иные аспекты этого вида медицинского вмешательства.

Определяя условия и порядок трансплантации, в частности изъятия органов и (или) тканей у трупа с целью пересадки нуждающемуся в этом реципиенту, федеральный законодатель установил в статье 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» недвусмысленно выраженный запрет на такое изъятие в случае, когда учреждение здравоохранения на момент изъятия было поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на него.

Таким образом, законодатель в данном случае избрал модель презумпции согласия на изъятие органов и (или) тканей человека после его смерти («неиспрошенное согласие» или «предполагаемое согласие»), трактующую невыражение самим лицом, его близкими родственниками или законными представителями своей воли либо отсутствие соответствующих документов, фиксирующих ту или иную волю, как наличие положительного волеизъявления на осуществление такого изъятия – при том, что никто после смерти не может быть подвергнут данной процедуре, если известно об отрицательном отношении к этому самого лица, его близких родственников, законных представителей.

Презумпция согласия базируется, с одной стороны, на признании негуманным задавать родственникам практически одновременно с сообщением о смерти близкого человека либо непосредственно перед операцией или иными мероприятиями лечебного характера вопрос об изъятии его органов (тканей), а с другой стороны, на предположении, обоснованном фактическим состоянием медицины в стране, что на современном этапе развития трансплантологии невозможно обеспечить выяснение воли указанных лиц после кончины человека в сроки, обеспечивающие сохранность трансплантата.

В настоящее время четко не установлено, где и в какой форме должен заявить человек о несогласии на использование его органов и тканей после смерти, не определено, кто относится к близким родственникам, кого в учреждении здравоохранения надо ставить в известность о воле умершего.

5. Донорство крови и ее компонентов

Отношения, связанные с развитием донорства крови и ее компонентов, обеспечением комплекса социальных, экономических, правовых, медицинских мер по организации донорства, защите прав донора регулируются Законом РФ от 9 июня 1993 г. № 5142-I «О донорстве крови и ее компонентов» (с изменениями от 4 мая 2000 г., 16 апреля 2001 г.).

Донорство крови и ее компонентов – свободно выраженный добровольный акт. Донорство может быть безвозмездным и платным. Кровь и ее компоненты, применяемые в лечебных целях, могут быть получены только от человека.

Донором крови и ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте от 18 до 60 лет, прошедший медицинское обследование. Взятие крови и ее компонентов допустимо только при условии, если здоровью донора не будет причинен вред.

Перед изъятием крови донор проходит обязательное медицинское обследование, которое должно подтвердить, что переливание крови не причинит вреда его здоровью.

Донор крови подлежит обязательному страхованию за счет средств службы крови на случай заражения его инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции. Целесообразно дополнить это положение, расширив круг страховых событий и указав, что обязательное страхование осуществляется на случай любого неблагоприятного последствия, обусловленного изъятием крови.

Гражданин, изъявивший желание стать донором крови, обязан сообщить известные ему сведения о перенесенных им и имеющихся у него заболеваниях, а также об употреблении им наркотических средств.

Существует также ряд специальных прав (льгот) донора крови, которые возникают не из договора донорства и обеспечиваются не учреждениями здравоохранения, а государством, а также предприятиями и организациями. Например, руководители предприятий, учреждений, организаций независимо от форм собственности обязаны беспрепятственно отпускать работника, являющегося донором, в учреждение здравоохранения в дни обследования, сдачи крови и после сдачи крови с сохранением за отсутствующим среднего заработка за эти дни; предоставлять безвозмездно необходимое помещение для взятия крови. В день сдачи крови и ее компонентов, а также в день медицинского обследования работник, являющийся донором, освобождается от работы на предприятии, в учреждении, организации независимо от форм собственности, с сохранением за ним среднего заработка за эти дни. После каждого дня сдачи крови и ее компонентов донору предоставляется дополнительный день отдыха с сохранением за ним среднего заработка. Указанный день может быть присоединен к ежегодному отпуску или использован в другое время после сдачи крови.

Дополнительные льготы установлены донору, сдавшему кровь безвозмездно в течение 1 года в суммарном количестве, равном двум максимально допустимым дозам. Студентам в течение 6 месяцев устанавливается надбавка к стипендии в размере 25 %; в течение года пособие по временной нетрудоспособности, при всех видах заболеваний выплачивается в размере полного заработка независимо от трудового стажа.

Граждане, награжденные знаком «Почетный донор России», имеют право: на льготное приобретение лекарств (со скидкой 50 % их стоимости); на предоставление ежегодного отпуска в удобное для них время года; на бесплатный проезд на всех видах транспорта общего пользования (кроме такси) городского и пригородного сообщения и в сельской местности также на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) междугородного сообщения в порядке и на условиях, которые определяются Правительством Российской Федерации; на снижение до 50 % размера оплаты коммунальных услуг.

6. Правовые вопросы оказания помощи ВИЧ-инфицированным

Заболевание, вызываемое ВИЧ-инфекцией, приобрело массовое распространение, вызывая тяжелые социально-экономические и демографические последствия для всего мира, в т. ч. для Российской Федерации.

В целях осуществления защиты прав и законных интересов населения нашей страны был принят Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

Согласно данному Закону о ВИЧ-инфекции государством гарантируется:

1) регулярное информирование населения, в т. ч. через средства массовой информации, о доступных мерах профилактики ВИЧ-инфекции;

2) производство средств профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции;

3) доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, в т. ч. и анонимного;

4) бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным – гражданам РФ (включая бесплатный проезд к месту лечения и обратно в пределах Российской Федерации).

На территории Российской Федерации запрещается дискриминация граждан РФ в связи с наличием у них ВИЧ-инфекции. В частности, не допускаются увольнение с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных. В исключительных случаях права и свободы таких лиц могут быть ограниченны только федеральным законом.

Дипломатические представительства или консульские учреждения Российской Федерации выдают российскую визу на въезд в Российскую Федерацию иностранным гражданам и лицам без гражданства, прибывающим в Российскую Федерацию на срок свыше 3 месяцев, при условии предъявления ими сертификата об отсутствии у них ВИЧ-инфекции, если иное не установлено международными договорами Российской Федерации. В случае выявления ВИЧ-инфекции у иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, они подлежат депортации из Российской Федерации.

Закон о ВИЧ-инфекции предусматривает определенный порядок предоставления медицинской помощи ВИЧ-инфицированным.

1. Медицинское освидетельствование проводится в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющих лицензии на соответствующие лабораторные исследования. Однако выдачу официального документа по результатам освидетельствования о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица могут осуществлять только государственные и муниципальные учреждения здравоохранения.

2. Медицинское освидетельствование проводится добровольно, за исключением случаев обязательного освидетельствования доноров крови, биологических жидкостей, органов и тканей, а также работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций при проведении обязательных, предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров.

3. Лицо, проходящее медицинское освидетельствование, имеет право на присутствие при этом своего законного представителя. Медицинское освидетельствование несовершеннолетних в возрасте до 14 лет и лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, проводится по просьбе или с согласия их законных представителей, которые имеют право присутствовать при проведении медицинского освидетельствования.

4. В государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинское освидетельствование граждан РФ проводится бесплатно. По желанию освидетельствуемого лица добровольное медицинское освидетельствование может быть анонимным.

5. Лицо, прошедшее медицинское освидетельствование, имеет право на повторное медицинское освидетельствование в том же учреждении, а также в ином учреждении государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения по своему выбору независимо от срока, прошедшего с момента предыдущего освидетельствования.

6. В случае выявления у гражданина ВИЧ-инфекции медицинский работник, проводивший освидетельствование, обязан уведомить ВИЧ-инфицированного о результатах освидетельствования и необходимости соблюдения мер предосторожности с целью исключения распространения ВИЧ-инфекции, о гарантиях соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных, а также об уголовной ответственности за поставлении в опасность заражения либо заражение другого лица. При выявлении ВИЧ-инфекции у несовершеннолетних в возрасте до 18 лет, а также у лиц, признанных недееспособными, информация о наличии заболевания и об ответственности за незаконные действия доводится до сведения родителей или иных законных представителей указанных лиц.

7. ВИЧ-инфицированные лица не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей. Все виды медицинской помощи оказываются ВИЧ-инфицированным по клиническим показаниям на общих основаниях, при этом они пользуются всеми правами пациента, предусмотренными законодательством РФ об охране здоровья граждан.

Социальная защита ВИЧ-инфицированных и членов их семей

Родители, дети которых являются ВИЧ-инфицированными, а также иные законные представители ВИЧ-инфицированных несовершеннолетних имеют право на:

1) совместное пребывание с детьми в возрасте до 15 лет в стационаре учреждения, оказывающего медицинскую помощь, с выплатой за это время пособий по государственному социальному страхованию;

2) бесплатный проезд одного из родителей или иного законного представителя ВИЧ-инфицированного – несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет при его сопровождении к месту лечения и обратно;

3) сохранение непрерывного трудового стажа за одним из родителей или иным законным представителем ВИЧ-инфицированного инфицированного – несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет в случае увольнения по уходу за ним и при условии поступления на работу до достижения несовершеннолетним указанного возраста; время ухода за ВИЧ-инфицированным – несовершеннолетним включается в общий трудовой стаж;

4) внеочередное предоставление жилых помещений в домах государственного, муниципального или общественного жилищного фонда в случае, если они нуждаются в улучшении жилищных условий и если ВИЧ-инфицированный – несовершеннолетний в возрасте до 18 лет проживает совместно с ними.

ВИЧ-инфицированным – несовершеннолетним в возрасте до 18 лет назначаются социальная пенсия, пособие и предоставляются льготы, установленные для детей инвалидов, а лицам, осуществляющим уход за ВИЧ-инфицированными – несовершеннолетними, выплачивается пособие по уходу за ребенком-инвалидом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Работники предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, обеспечивающие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, деятельность которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, подлежат обязательному государственному страхованию на случай заражения ВИЧ-инфекцией при исполнении своих служебных обязанностей, а также на случай наступления в связи с этим инвалидности или смерти от заболеваний, связанных с развитием ВИЧ-инфекции. Указанным лицам выплачиваются надбавки к должностному окладу, устанавливаются сокращенный рабочий день и дополнительный отпуск за работу в особо опасных условиях труда.