Текст книги "Гносеология права на жизнь"

– гаметы, из которых он образуется, доказывают его принадлежность к человеческому роду, что ясно определяется также по особенностям принадлежащей ему генетической структуры (геномы)»[83]83
  www.kcn.ru


[Закрыть].

В этой связи вызывает определенный интерес мнение О. Г. Селиховой: «Период внутриутробного развития человека есть ранний период его биологической жизни. Пребывая в материнской утробе в состоянии эмбриона, он телесно самостоятелен, т. к. не является частью организма своего носителя и способен к саморазвитию, ведь происходящие в нем жизненные процессы выступают в качестве внутреннего движителя его развития. Тело матери представляется только идеальной средой развития эмбриона, обеспечивающей его питанием, охраной… С рождением начинается второй этап биологического существования человека, а точнее, этап пребывания его организма в социальной среде. Это свидетельствует об ошибочности бытующего мнения о том, что человеческая жизнь начинается с его рождения. Его следует скорректировать: социальная жизнь человека начинается с момента его рождения»[84]84
  Селихова О. Г. Конституционно-правовые проблемы осуществления права индивидов на свободу и личную неприкосновенность: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Екатеринбург, 2002. С.  13–14.


[Закрыть]. Разделение на биологическую и социальную жизнь является оправданным, но влечет за собой далеко идущие последствия. Конституционное право, закрепляя право на жизнь, говорит, прежде всего, о биологической жизни. Почему практически во всех конституциях в рамках одной статьи речь идет об этом субъективном праве и стремлении к отмене смертной казни? Если согласиться, что биологическая жизнь наступает с момента зачатия, это предопределит запрещение практики абортов и манипуляций с эмбрионами.

Представители христианской конфессии ссылаются на божественную природу человека: «И создал Господь Бог человека из праха земного, и вдунул в лице его дыхание жизни, и стал человек душою живою» (Бытие, 2:7). И в то же время представителями одной и той же конфессии отстаиваются различные точки зрения. С одной стороны, некоторые убеждены, что душа вселяется в человека с момента зачатия. Таким образом, эмбрион следует считать человеческим существом на определенной стадии развития. Сторонники другой точки зрения, обращаясь к той же формуле Книги Бытия, указывают, что человек уже был создан Богом и только потом в него Бог вдохнул душу. Поэтому о человеке как имеющем душу можно говорить только с момента первого вздоха, а значит, и как о субъекте правоотношений.

Фома Аквинский определял момент одушевления на 30-й день после оплодотворения для мальчика, и на 80-й – для девочки, основываясь на библейских предписаниях о послеродовом очищении женщины[85]85
  www.kcn.ru


[Закрыть].

Есть иные точки зрения, сводящиеся в основном в расстановке приоритета по отношению к матери, т. е. только она должна самостоятельно решать судьбу эмбриона. Исходя из этого, оппоненты если и рассматривают возможность ограничения искусственного прерывания беременности, то только по причине причинения вреда здоровью женщине. Хотелось бы сразу же оговориться, что в настоящей главе ставится вопрос пока только о моменте начала жизни. Практика абортов – предмет изучения самостоятельной главы. Хотя, как видно, эти вопросы взаимосвязаны. В таких случаях авторами (может быть, несколько утрированно) указывается на то, что никто же не хоронит содержимое презерватива.

Ученые, занимающиеся исследованием новых биотехнологий, также выработали самостоятельную точку зрения на поднятую проблему. Приоритетом выступает благо, достигаемое с помощью медицины. Знания помогают здоровью живых людей. Более полно данную точку зрения представил В. С.  Репин: «Любое решение в новой области НЕ МОЖЕТ ПРИНИМАТЬСЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО по биоэтическим или моральным соображениям» (выделено В. Репиным)[86]86
  Репин В. С.  Новые биотехногенные реальности в медицине XXI века: место и роль биоэтики // Медицина и право: Материалы конференции. М., 1999. С. 85.


[Закрыть]. В качестве ярких примеров противостояния науке приводятся факты былого сопротивления вакцинации, наркозу, трансплантологии. Оппонирует В. С.  Репин и мнению, что эмбрион является человеком в потенции: «Сторонники идеологии “про-лайф” уравнивают качество жизни прародительских клеток и людей. Это равносильно знаку равенства между биологическим потенциалом плодовых косточек и дерева»[87]87
  Там же. С.  97. – В. С.  Репин далее указывает: «Такое нивелирование биологических различий клеток и целого организма противоречит науке. Во-первых, в предим-плантационных зародышах часть клеток постоянно расходуется на построение плаценты, провизорных органов, вспомогательных тканей, а не только сам зародыш. Во-вторых, только после десятков тысяч клеточных делений и массовой гибели части клеток (фактически полная метаморфоза органов) зародыш трансформируется в плод. По многим критериям клетки зародышей на стадии 100–150 клеток и организм новорожденного принадлежат разному качеству и разным уровням жизни».


[Закрыть].

Следует согласиться с мнением Верховного Суда США по делу Roe v. Wade (1973): «Мы не должны здесь принимать решение по столь трудному вопросу, когда начинается жизнь. Поскольку по этому вопросу не могут прийти к одному мнению даже специалисты соответствующих областей – медицины, философии и теологии – то на настоящем этапе развития знаний отвлеченные рассуждения на эту тему не укладываются в компетенции судебной практики»[88]88
  Франковски С. , Гольдман Р., Лентовска Э. Верховный Суд США о гражданских правах и свободах. Варшава, 1997. С.  39.


[Закрыть]. По-видимому, не юристы должны определить момент возникновения жизни. Даже цитируемое решение принято семью голосами против двух. Это еще раз подтверждает, что отнюдь не семь человек (какими бы специалистами они ни были) должны установить, что есть жизнь. Однако именно юристы обозначают момент возникновения субъективных прав, именно от государственно-властных велений зависит, что будет являться наказуемым деянием и за какие действия будет наступать ответственность, в том числе и уголовная. Обращает внимание, как одни и те же доводы могут лечь в основу различных выводов. Бывший Президент США Рональд Рейган приведенной выше мотивировкой Верховного Суда США обосновывал как раз иное: «Если мы не знаем [когда начинается жизнь индивидуума], то не лучше ли нам предполагать ее уже начавшейся? Если вы увидели неподвижно лежащего человека и не можете определить, жив он или нет, вы будете считать его живым, пока не станет ясно, что он мертв. Так же следует рассуждать и при решении вопроса об абортах»[89]89
  Мастерс У., Джонсон В., Колодни Р. Основы сексологии. М., 1998. С.  590.


[Закрыть]. Рейган, как известно, был ярым противником легализации абортов.

По-видимому, в силу того, что юриспруденция попала в сложную ситуацию (когда от нее требуют формального закрепления момента возникновения права на жизнь), фиксация зависимости возникновения правосубъектности от факта рождения является наиболее целесообразной. Правосубъектность включает в себя правоспособность, т. е. способность иметь права и нести обязанности. Только родившийся человек способен совершать юридически значимые действия, значит, только он может вовлекаться в сферу правоотношений. Нельзя данные положения рассматривать как отрицание человеческой природы за эмбрионом и санкцию на его убийство. Как представляется, здесь происходит путаница различных категорий и понятий. Обладание правовым статусом – особый атрибут, придаваемый субъекту в силу того, что мы все живем в государстве, и многие отношения регулируются с помощью специального регулятора – права. Человек на необитаемом острове не нуждается ни в государстве, ни в признании правоспособности, он сможет жить и без этих институтов и институций. Отсутствие закрепления неких прав в законодательстве не означает, что лицо напрочь лишено возможности совершать те или иные действия. Соответственно и закрепление в Конституции права на жизнь предполагает его особое содержание и структуру. Как уже отмечалось выше, право на жизнь и сама жизнь – различные категории. Приведенные доводы обусловливают уважительное отношение к ребенку и до его рождения. Данная цель должна определять смысл законодательства.

Но законодательство не должно устанавливать то, что не зависит от его велений, – саму жизнь.

Способы правового регулирования невсеобъемлющи. Но, несмотря на это, право обладает очень важным свойством – возможностью принуждения. Последние медицинские данные показывают, что 19-недельный плод может выжить. Это еще тот срок беременности, при котором женщина, например, в Российском государстве может при наличии социальных показаний пойти на искусственное прерывание беременности. А если сроки живорождения раздвинутся до того срока беременности, при котором аборт возможен исключительно по желанию потенциальной матери? Как должен будет поступать медицинский персонал с плодом, если аборт будет происходить в форме, не затрагивающей его органы жизнеобеспечения? Пойдет ли речь в данном случае о принудительном материнстве? Или государство должно будет брать на себя обязательства по воспитанию таких детей? Именно эти вопросы медики зададут правоведам.

Ответ должен быть только одним. Человек обладает достоинством, которое предопределяет особое уважение не только к нему как существующему субъекту, но и к различным формам его существования: как дородовой, так и посмертной. Российские медики (как, впрочем, и представители других неюридических профессий) зачастую представляют лишь один метод правового регулирования – запрет. Действительно, предлагаемые законы в области биоэтики пестрят в первую очередь запретительными нормами. Примером может служить проект Федерального закона «О правовых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения», предлагавшийся некоторыми депутатами Государственной Думы РФ 2-го созыва. Статья 7 проекта носит название «Гарантии обеспечения безопасности для жизни и здоровья» и содержит лишь перечень запрещаемых действий. Статья 9 – «Обеспечение безопасности для жизни и здоровья матери и ребенка» – аналогична по содержанию и т. д. Интересен этот Закон как раз тем, что он впервые попытался обозначить проблему статуса человеческого эмбриона. В упомянутой ст. 9 говорится: «В целях обеспечения безопасности для жизни и здоровья матери и ребенка и сохранения репродуктивного здоровья населения в Российской Федерации не допускается:

…б) использование человеческих эмбрионов и плодов в диагностических, терапевтических, экспериментальных, производственных, коммерческих и иных целях; торговля эмбрионами и половыми клетками;

в) редукция (искусственное уменьшение количества) эмбрионов при многоплодной беременности, иные репродуктивные технологии, связанные с манипуляциями с эмбрионами…».

Статья 27 законопроекта провозглашала: «В Российской Федерации запрещается:

1) проведение испытаний на человеческих эмбрионах и плодах;

2) создание эмбрионов человека для исследовательских целей;

3) использование в исследовательских целях оплодотворенных яйцеклеток».

В итоге все те же запрещения. Никто не задумывается, что право сильно и стимулами. Правовое регулирование не сводится лишь к установлению ответственности, тогда любой стране понадобился бы только один закон – уголовный.

Следует признать, что так или иначе фетальные ткани будут находиться в распоряжении врачей: не только в результате искусственного прерывания беременности, но и в результате самопроизвольного выкидыша. Женщина сознательно в настоящее время идет на аборт – это не только ее вина (для нее, как правило, беда), как подается некоторыми моралистами. Если абортированная ткань поможет продвижению науки в благих целях: раздвинуть границы нашего познания человеческой сущности, чтобы в последующем применить эти знания для человека, то следует признать право за медицинскими работниками на проведение определенных экспериментов. В этом случае право должно создать такой механизм правового регулирования, который бы исключил вероятность использования научных результатов во вред человеку. Медики знают, что любое лекарство может принести излечение, а может стать и ядом. Исследования с человеческим эмбрионом могут иметь, как нередко предрекают, катастрофические последствия (как и исследования в области космонавтики, ядерной энергии). Винить в этом науку бессмысленно, а тем более с ней воевать.

Момент прекращения человеческой жизни до недолгого времени определялся достаточно просто. Врач подносил зеркальце к лицу больного, и если зеркало запотевало, то он еще считался живым, если нет – то мертвым. В Древнем Риме у павших в гладиаторских боях раскаленным железом проверяли реакцию на боль. В середине XIX в. смерть определялась по отсутствию и дыхания, и пульса. Оригинальным способом можно было считать перетягивание пальца веревкой. Если цвет не изменялся, человек считался умершим, так как тем самым доказывалось отсутствие кровообращения. Но и в далекие времена эти критерии не считались абсолютными. В истории можно найти большое количество примеров внезапного воскрешения людей. Франческо Петрарка 20 часов пролежал в Ферраре как мертвый и был бы, по-видимому, похоронен, если бы внезапное похолодание не подняло его с постели. После несостоявшихся похорон он прожил еще 30 лет. В Мюнхене было построено специальное здание, где лежали те, кого внезапно настигла смерть. Они были обвязаны веревками, которые соединялись с колоколами в комнате смотрителя. Можно привести и более современный пример: 11 декабря 1963 г. 35-летняя Элзи Уоринг, упавшая без чувств у себя дома, была доставлена в госпиталь, где трое врачей констатировали ее смерть. Через десять часов она очнулась в гробу по дороге в морг[90]90
  Лаврин А. П. Хроники Харона. М., 1993 // www.aquaran.ru


[Закрыть]. История знает немало таких примеров. Косвенным подтверждением служат факты, почерпнутые из отчетов о переносе кладбищ, из которых известно о наличии трупов в гробах совсем не в естественных позах, свидетельствующих о последнем бое за жизнь. В XIX в. считалось, что около двух процентов умерших было похоронено заживо[91]91
  Уолкер А. Э. Смерть мозга. М., 1988. С.  26.


[Закрыть]. Судебная практика свидетельствовала, что в некоторых случаях врач, констатировавший «смерть», привлекался к ответственности за непредумышленное убийство. Факты, предававшиеся огласке, заставляли законодательные органы урегулировать вопрос о констатации смерти. Это позволило бы также успокоить общественность, защитить врачей от необоснованных обвинений. В 1918 г. во Франции было принято положение о производстве для подтверждения смерти артериотомии. Человек признавался умершим, если при рассечении височной или лучевой артерии не возникало кровотечение. Предусматривалось также внутривенное введение флюоресцирующего раствора. При этом если человек был жив, слизистая оболочка глаз окрашивалась в зеленоватый цвет[92]92
  Там же. С.  27.


[Закрыть].

С 1967 г. в США в состоянии глубокой заморозки находится несколько тел под наблюдением врачей. Части из подвергнувших себя добровольному эксперименту был поставлен смертельный диагноз. Их надежда состоит в том, что в будущем общество найдет необходимые методы лечения. Однако в настоящее время специалисты не могут даже сказать, возможна ли их «разморозка», при которой они останутся живыми.

В современных условиях наука выделяет несколько видов смерти. «Социальная смерть характеризуется потребностью умирающего изолироваться от общества, замкнуться в самом себе и все дальше и дальше отделяться от живых людей, – указывает Ж. Годфруа. – В момент осознания человеком очевидного конца наступает психическая смерть. Мозговая смерть – полное прекращение деятельности головного мозга. Физиологическая смерть означает угасание последних функций организма, обеспечивавших деятельность его жизненно важных органов»[93]93
  Годфруа Ж. Что такое психология: В 2 т. Т. 2. М., 1992. С.  46–47.


[Закрыть]. Акушеры выделяют и иную классификацию: антенатальная смерть – смерть, наступившая до начала родов; интранатальная смерть наступает в течение родового акта; постнатальная смерть наступает после рождения живого младенца. Можно говорить о естественной смерти и патологической, т. е. преждевременной. Одновременно смерть может быть частичной, иначе говоря, когда умирает не весь организм, а группы клеток или какого-либо органа (некроз тканей).

Смерть имеет и юридическое значение. Гражданское процессуальное законодательство устанавливает даже специальную процедуру – признание лица умершим. При наличии данного юридического факта можно утверждать и об открытии наследства, и о расследовании убийства как противоправного деяния и т. д. Однако в большинстве случаев до недавнего времени смерть рассматривалась юриспруденцией уже как свершившееся действо, на которое так или иначе право уже реагирует. Одновременно соглашаясь с тем, что существуют такие случаи, когда человек признается умершим, хотя таковым он совсем не является, следовало признавать, что ответ на вопрос, является ли человек живым или мертвым, отдавался на усмотрение медицинского работника. Тот в свою очередь мог быть профессионалом, а мог и совершить ошибку. Соответственно государство не создавало таких гарантий, которые могли бы оградить еще живого человека от нерадивого врача. При наличии медицинской ошибки возникают сложности и при определении истинной причины смерти человека. При совершенном преступлении сложно будет установить, от чего умер человек: от преступного посягательства или от врачебных действий.

Кроме того, расширение границ познания заставляет право рассматривать смерть как процесс, имеющий определенные стадии. И по отношению к каждой такой стадии формулируется нормирование того или иного поведения медицинских работников, работников правоохранительных органов и т. д. Соответственно вопрос – что есть смерть? – приобретает иное значение и для юристов.

Традиционно юристами выделяются два вида смерти: клиническая и биологическая. Клиническая смерть сопровождается остановкой сердца. Но современная медицина с помощью проведения реанимационных мероприятий может «вернуть человека к жизни». Иными словами, клиническая смерть может и не стать необратимой. Соответственно лицу, находящемуся в таком состоянии, должна оказываться помощь. Более того, в Уголовном кодексе РФ устанавливается специальная ответственность за неоказание помощи больному (ст. 124), к которой и возможно привлечение медицинского работника, отказавшегося от проведения реанимационных мероприятий. Как уже указывалось, еще совсем недавно порог жизни и смерти определялся совсем иным моментом. Остановка деятельности сердца практически однозначно считалась концом человеческой жизни. В настоящее время наука продвинулась к тому, что при фактической смерти головного мозга (церебральная смерть) внешние функции организма могут поддерживаться специальными препаратами бесконечно долго. Это означает, что искусственным способом создается видимость жизни: легкие вентилируются, сердце перегоняет кровь. В таком виде человек может находиться бесконечно долго, без какого-либо оптимистичного прогноза. Фактически реанимационные мероприятия проводятся над трупом. В данном случае возникает несколько проблем: 1) излишние страдания причиняются родственникам фактически умершего человека; 2) родственники и больничное учреждение несет расходы по поддержанию деятельности организма, которые могут быть потрачены на того человека, которому они действительно могут помочь; 3) визуально врач, отключающий аппарат обеспечения жизнедеятельности, становится палачом; 4) в силу развития трансплантологии тело человека становится потенциальным набором жизненно важных органов, которые являются не только средством спасения, но и средством материального обогащения. Возлагается дополнительная нагрузка на врача. Он хотя и будет понимать, что сделать что-либо не в силах, но внешне для всех выступает той последней инстанцией, которая устанавливает переход человеческой жизни в небытие. Усиливать тяжесть обременения принятого решения могут также возможные иски родственников, не смирившихся с утратой близкого человека. Если такие иски начнут удовлетворяться, врач будет избегать пороговых ситуаций, боясь последующего привлечения к ответственности. В конечном счете больницы будут представлять собой огромные реанимационные блоки по поддержанию внешних признаков жизнедеятельности умерших людей. Исходя из этих предпосылок, возник вопрос, считать ли человека умершим, если фиксируется смерть головного мозга? Иными словами, точкой отсчета смерти человека становится фиксация смерти головного мозга. В этом случае человек никогда уже не сможет контактировать с окружающими, участвовать в общественной жизни, реагировать на внешние раздражители.

Биологическая смерть (церебральная) определяется традиционно по пяти признакам:

– полное отсутствие сознания и спонтанной активности;

– полное исчезновение спонтанного дыхания даже при гиперкапнии (избыток углекислого газа в крови);

– фиксированный, с отсутствием рефлексов двусторонний мидриаз, неподвижность глазных яблок;

– исчезновение рефлексов от мозгового ствола;

– ровная («нулевая») электроэнцефалограмма, т. е. полное отсутствие электрического сигнала на двух записях в течение не менее шести часов [94]94
  Медицина и права человека. М., 1992. С. 51.


[Закрыть].

Вышеприведенное обусловливает необходимость юридического закрепления момента смерти человека. Следует отметить, что право выделяет именно момент – юридическую фикцию, как отмечается некоторыми авторами[95]95
  «…для права неприемлемо постепенное угасание личности человека, постепенная утрата его правоспособности, постепенное исчезновение его личных, лично-имущественных и имущественных прав. Поэтому юриспруденция не придерживается медицинских критериев, а создает для своих потребностей юридическую фикцию, которая отождествляет смерть с моментом» (см.: Дргонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право. М., 1991. С.  140.)


[Закрыть]. В частности В. Ш. Сабиров пишет: «Биологи и медики стали различать смерть клиническую, при которой возможна реанимация организма, и смерть биологическую, наступающую с необратимой утратой основных функций мозга («смерть мозга»). Однако разработать методику, позволяющую абсолютно точно констатировать в каждом конкретном случае наступление конца человеческой жизни, то есть провести четкую грань между смертью клинической и биологической, до сих пор не удается. Известны многочисленные случаи возвращения человека к жизни, клиническая смерть которого длилась значительно дольше предполагаемого времени (3–5 минут), иногда даже после весьма значительной паузы, последовавшей за тщетными усилиями реаниматологов. Все это позволяет танатологам сделать вывод: смерть человека в естественнонаучном смысле есть не одномоментный акт, а длительный стадийный процесс, имеющий к тому же индивидуально неповторимую специфику»[96]96
  Сабиров В. Ш. О мировоззренческих основах современной западной танатологии // Человек. 2002. № 5. С.  100.


[Закрыть]. Наверно, именно поэтому, несмотря на установление критериев смерти головного мозга, не все медицинские работники их одобряют, по-видимому, понимая, что выбор в конечном счете остается за ними, а не за лицом, которое ничего высказать не может. Как указывает А. Э. Уолкер: «Отсутствие всеобщего признания критериев гибели мозга является, вероятно, наилучшей иллюстрацией того, что 47 % врачей согласились бы продолжать лечение больных с погибшим мозгом, если бы этого пожелали родственники больных»[97]97
  Уолкер А. Э. Смерть мозга. С.  251.


[Закрыть]. Определяя отношение медицинского персонала к констатации смерти головного мозга, А. Э. Уолкер отмечает, что ее следствием является отключение аппаратуры: «Но это настолько расходится с общепринятыми представлениями об оказании помощи больным, что, по мнению медицинских сестер и даже некоторых врачей, является нарушением клятвы Гиппократа»[98]98
  Там же. С.  193.


[Закрыть].

В Советском Союзе одним из значимых документов в этой области следует признать Временную инструкцию для определения биологической смерти и условий, допускающих изъятие почки для трансплантации, утвержденную Приказом Министерства здравоохранения СССР от 23 марта 1977 г. № 255. Закон РСФСР «О здравоохранении» умалчивал о порядке констатации смерти человека. Однако трансплантология ставила вопросы, на которые должны быть и четкие ответы.

Указанная Инструкция фиксировала, что одним из условий изъятия почки у трупа для трансплантации является истечение 30 минут после бесспорного установления биологической смерти, наступившей, несмотря на проведение всего комплекса реанимационных мероприятий, в течение необходимого срока и признания абсолютной бесперспективности дальнейшей реанимации.

Пункт 2 закреплял признаки биологической смерти, т. е. состояния необратимой гибели организма как целого:

а) остановка сердечной деятельности;

– исчезновение пульса на крупных артериях;

– отсутствие сокращений сердца по данным аускультации и прекращение биоэлектрической активности сердца по данным электрокардиографии;

б) прекращение дыхания;

в) исчезновение функций центральной нервной системы:

– отсутствие спонтанных движений;

– отсутствие реакции на звуковые, болевые проприоцептивные раздражения;

– максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;

– отсутствие роговичных рефлексов;

– отсутствие электрической активности мозга по данным электроэнцефалографии при максимальном усилении.

Констатации состояния смерти должно предшествовать применение полного комплекса реанимационных мероприятий, показанных данному больному.

В последующем Приказ Министерства здравоохранения СССР от 17 февраля 1987 г. № 236 «О дальнейшем развитии клинической трансплантологии в стране», утвердивший Инструкцию по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга, дополнил: «Решающим для констатации смерти является сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательствами необратимости этого прекращения».

1993 г. ознаменовался первым опытом законодательного регулирования определения момента смерти. Основы законодательства об охране здоровья граждан в ст. 46 фиксируют: «Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером). Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются положением, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации, согласованным с Министерством юстиции Российской Федерации, министерствами здравоохранения республик в составе Российской Федерации».

В Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека»[99]99
  Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. № 2. Ст. 62.


[Закрыть] была включена ст. 9 – «Определение момента смерти», в соответствии с которой органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Приказом от 10 августа 1993 г. № 189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании транспланталогической помощи населению Российской Федерации» Минздрав РФ утвердил Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Настоящим документом было подтверждено, что смерть мозга эквивалентна смерти человека. Смерть мозга есть полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемых при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния.

В последующем в развитие законодательных положений Приказом Минздрава РФ и Российской академии медицинских наук в апреле 2001 г. была утверждена Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга[100]100
  Медицинская газета. 2001. № 50.


[Закрыть]. Основные положения, характеризующие смерть как юридический факт, были сохранены из Инструкции 1993 г.

Согласно Инструкции 2001 г. установление диагноза смерти мозга происходит в соответствии со специальной процедурой, включающей в себя перечень обязательных клинических критериев, наличие которых необходимо для установления диагноза смерти мозга, специальный субъект – коллегиальный орган, обладающий правом констатации смерти, процессуальный документ – Протокол установления смерти мозга.

К критериям, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, относится:

3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

3.2. Атония всех мышц.

3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.

3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.

3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.

3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.

3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.

3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.

3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания.

Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее пяти лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия – ответственным дежурным врачом учреждения.

Протокол установления смерти мозга имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. Это означает, что только при наличии данного процессуального документа происходит отказ от проведения медицинских процедур поддержания жизнедеятельности организма. Косвенно еще раз подтверждается законодательный запрет на пассивную эвтаназию[101]101
  Пассивная эвтаназия – отказ от мер по поддержанию жизнедеятельности организма.


[Закрыть], поскольку не имеют юридического значения какие-либо заявления близких родственников, направленные на констатацию факта смерти больного.

Гарантией недопущения злоупотреблений служит правило о том, что в диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Несмотря на важное значение указанной Инструкции, следует отметить, что она имеет значение, в первую очередь, в трансплантологии и при оценке возможности отказа от реанимационных мероприятий. Сама преамбула Инструкции говорит о том, что она принята в соответствии с Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Это не означает, что для того, чтобы констатировать смерть любого человека, его везут в отделение интенсивной терапии для проведения вышеуказанного комплекса мероприятий.

Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан только указывают на субъекта, управомоченного устанавливать смерть человека. Это врач или фельдшер. Однако основания, исходя из которых они выносят вердикт, так нигде и не определены. Это означает, что констатация смерти по признакам, принятым в обычной медицинской практике, российским законодательством обходится молчанием. Как и в Средневековье, налагая всю ответственность за принятое решение на врача, законодательство не определяет ни методы определения смерти, ни критерии, ни порядок их применения. В данном случае можно процитировать А. Э. Уолкера: «Смерть мозга – ятрогенное состояние, обусловленное развитием методов оживления и поддержания жизни, поэтому она чаще регистрируется в крупных медицинских исследовательских центрах, располагающих возможностью проведения мероприятий по оживлению и имеющих невролгические и нейрохирургические отделения. Даже в крупных учреждениях установление факта смерти по признакам смерти мозга производится не более чем в 4 % случаев; вероятно, такому же числу коматозных больных продолжают искусственную вентиляцию до момента прекращения сердечной деятельности»[102]102
  Уолкер А. Э. Смерть мозга. М., 1988. С.  34.


[Закрыть].