Текст книги "Оперативная хирургия"

8. Кровоостанавливающие инструменты

Представлены зажимами, лигатурными иглами и т. п. Наиболее часто используются различные виды кровоостанавливающих зажимов. Наиболее распространенными являются зажим с овальными губками (Пеана), прямой зубчатый зажим с насечками (Кохера), прямой и изогнутый зажим с насечками без зубьев (Бильрота), зажим типа «москит» (Холстеда). Зубчатый зажим держит прочнее, чем остальные, но прокалывает захватываемую ткань. Удерживать кровоостанавливающий зажим нужно так же, как и ножницы. Только при таком положении пальцев можно точно нацелить зажим куда нужно. При захватывании сосуда или тканей следует стараться держать зажим по возможности перпендикулярно объекту. Кончик зажима по возможности должен быть свободен. Наложенный зажим не следует без особой надобности смещать, тянуть за него и т. д. Снимается зажим после затягивания первого витка лигатуры. Для остановки кровотечения из небольших сосудов в хирургии получил широкое распространение метод диатермокоагуляции.

Вспомогательные инструменты представлены разнообразными пинцетами, крючками, зеркалами, ранорас-ширителями и т. д. Чаще всего при операциях применяют пинцеты трех видов: анатомические, хирургические и лапчатые. Они различаются устройством хватательных щечек. На щечках анатомических пинцетов имеются тупые поперечные насечки (применяются для работы с нежными тканями), у хирургических пинцетов – острые зубчики (применяют для удержания грубых образований), у лапчатых – округлые лапки с зубчиками. Длина пинцетов от 15 см до 20 см и более. Пинцет рекомендуется захватывать пальцами в средней его части с одной стороны большим пальцем, а с другой стороны указательным и средним.

Инструменты для соединения тканей представлены иглодержателями с иглами, скобками, сшивающими аппаратами и др. Хирургические бывают самой разнообразной формы, величины, сечения. Они служат для соединения или прошивания тканей и органов. Современные хирургические иглы снабжены не обычным ушком, а пружинящим расщепом по типу «ласточкиного хвоста», позволяющим почти автоматически вдевать шовные нити. Наиболее часто употребляемая для сшивания в основном грубых тканей режущая игла состоит из трех частей: ушка, примыкающей к ушку двугранной посадочной площадки для иглодержателя и из рабочей трехгранной режущей части, заканчивающейся острием. Для удержания игл в процессе шитья используют специальные, прочно удерживающие иглы инструменты – иглодержатели. Это дает возможность шить в глубине раны или полости, не касаясь руками тканей. При наложении швов на сердце, кровеносные сосуды, кишечник часто используют ат-равматические иглы. Один конец этих игл заточен, другой имеет просвет, в который прочно завальцовы-вают нить.

Наиболее распространенными иглодержателями являются иглодержатель Хегара (с кольцевыми ручками) и Матье (с изогнутыми ручками). Как правило, иглу захватывают ближе к ушку таким образом, чтобы не менее 2/3 длинника иглы (считая от острия) было свободно.

9. Способы временной и окончательной остановки кровотечения

При развитии кровотечения из крупной артерии оптимальным методом является его окончательная остановка, но если это оказывается невозможным, используют способы временной остановки кровотечения, которые не требуют специальных инструментов, отличаются быстротой и простотой применения. Одним из способов временной остановки кровотечения является пальцевое прижатие артерии к кости выше места повреждения. Возможность остановки кровотечения путем пальцевого прижатия артерии к кости определяется: поверхностным расположением артерии; расположением кости близко к артерии, непосредственно под нею. Места возможного пальцевого прижатия артерий: на шее общую сонную артерию можно прижать к сонному бугорку на поперечном отростке VI шейного позвонка. В надключичной ямке можно прижать подключичную артерию к бугорку передней лестничной мышцы на I ребре. В подмышечной ямке можно прижать подмышечную артерию к головке плечевой кости. Бедренная артерия прижимается под паховой связкой к передней ветви лобковой кости. Для правильного выполнения пальцевого прижатия артерии нужно знать топографическую анатомию соответствующих областей: положение артерии, участок кости, к которому она прижимается, а также особенности взаимоотношения мышц, фасций, сосудисто-нервных пучков и т. д. Это определяет не только точку прижатия артерии, находящуюся на пересечении проекционной линии артерии с подлежащей костью, но и вектор пальцевого давления, позволяющий надежно остановить кровотечение и избежать осложнений.

Остановка кровотечения пальцевым прижатием артерии имеет недостаток: способ применим лишь в течение короткого периода времени. Поэтому пальцевое прижатие может использоваться только как экстренная мера, первый этап, после которого нужно перейти к окончательной остановке кровотечения или применить другой способ, например, можно использовать жгут. Современный стандартный жгут представляет собой эластичную резиновую полоску с устройством для затягивания и закрепления в виде кнопок. При отсутствии стандартного жгута может быть использован импровизированный поясной ремень, косынка, полотенце и т. д. Жгут накладывается выше (проксимальнее) раны, по возможности ближе к ней, так как циркулярное сдавление тканей жгутом практически полностью исключает возможность кровообращения ниже места его наложения. Но, выбирая место наложения жгута, нужно учитывать некоторые топографо-анатомические особенности.

Считается наиболее рациональным наложение на те отделы конечности, где имеется только одна кость (плечо, бедро). Наложение жгута на те отделы конечности, в которых имеется две кости (предплечье, голень), менее эффективно. К преимуществам использования жгута следует отнести быстроту и простоту применения. Существенным недостатком является то, что жгут можно использовать ограниченное время (не более 2 ч) без риска получить осложнения. К способам временной остановки кровотечения можно отнести также наложение тугой марлевой повязки, накладываемой на рану с помощью индивидуального перевязочного пакета.

10. Способы окончательной остановки кровотечения. Перевязка сосудов в ране

Наиболее часто для окончательной остановки кровотечения применяется наложение лигатур на концы сосудов, есть перевязка сосудов в ране. В большинстве случаев на конец сосуда накладывается одна лигатура. При остановке кровотечения из крупных артерий могут быть наложены две лигатуры. Операция перевязки сосуда начинается с широкого рассечения раны, которое нужно производить по ходу сосудисто-нервного пучка. Рассечение тканей производится только после временной остановки кровотечения с помощью жгута или пальцевого прижатия. После обнаружения концов поврежденной артерии на них накладываются зажимы. При этом зажим накладывается так, чтобы его конец являлся продолжением оси сосуда. После наложения кровоостанавливающего зажима на конец артерии пинцетом необходимо тщательно выделить его из окружающей жировой и соединительной ткани на участке длиной 1–2 см. При правильном выделении артерии появляется матовость ее стенки. При правильном наложении лигатуры выявляется пульсация конца артерии вместе с наложенной на него лигатурой. Условием надежности остановки кровотечения с помощью перевязки артерии в ране является обязательное наложение лигатур как на центральный, так и на периферический концы артерии. Если даже периферический конец артерии не кровоточит, то его во время выполнения операции все равно нужно найти и перевязать.

Перевязка артерий на протяжении может применяться не только как способ остановки кровотечения из поврежденного сосуда, но и как метод его предупреждения перед выполнением некоторых сложных операций. Для правильного обнажения артерии с целью перевязки на протяжении необходимо выполнение оперативного доступа, для чего требуется знание проекционных линий артерий. Особо следует подчеркнуть, что для проведения проекционной линии артерии в качестве ориентира предпочтительнее использовать наиболее просто определяемые и не смещаемые костные выступы. Для обнажения артерии производится разрез строго по проекционной линии, послойно рассекая ткани. Такой доступ называется прямым. Его использование позволяет подойти к артерии кратчайшим путем, уменьшается операционная травма и время операции. Однако в ряде случаев использование прямого доступа может привести к осложнениям. Во избежание осложнений разрез для обнажения артерий делается несколько в стороне от проекционной линии. Такой доступ называется окольным. Применение окольного доступа усложняет операцию, но в то же время позволяет избежать возможных осложнений. Оперативный прием остановки кровотечения способом лигирования артерии на протяжении исключает выделение артерии из влагалища сосудисто-нервного пучка, и ее перевязку. Во избежание повреждений элементов сосудисто-нервного пучка предварительно в его влагалище вводят новокаин с целью «гидравлического препарирования», а вскрытие влагалища производят по желобоватому зонду. Перед наложением лигатур артерию тщательно выделяют из окружающей ее соединительной ткани.

11. Коллатеральное кровообращение

Под термином коллатеральное кровообращение понимают поступление крови в периферические отделы конечности по боковым ветвям и их анастомозам после закрытия просвета основного (магистрального) ствола. Наиболее крупные, принимающие на себя функцию выключенной артерии сразу после лигиро-вания или закупорки, относят к так называемым анатомическим или предсуществующим коллатералям. Предсуществующие коллатерали по локализации межсосудистых анастомозов можно разделить на несколько групп: коллатерали, соединяющие между собой сосуды бассейна какой-либо крупной артерии, называют внутрисистемными, или короткими путями окольного кровообращения. Коллатерали, соединяющие друг с другом бассейны разных сосудов, относят к межсистемным, или длинным, окольным путям.

К внутриорганным соединениям относятся соединения между сосудами внутри органа. Внеорганные (между ветвями собственной печеночной артерии в воротах печени, в том числе и с артериями желудка). Анатомические предсуществующие коллатерали после перевязки (или закупорки тромбом) основного магистрального артериального ствола принимают на себя функцию проведения крови в периферические отделы конечности (области, органа). Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от ряда факторов: от анатомических особенностей предсуще-ствующих боковых ветвей, диаметра артериальных ветвей, угла ихотхождения от основного ствола, количества боковых ветвей и тип ветвления, а также от функционального состояния сосудов, (от тонуса их стенок). Для объемного кровотока весьма важно, находятся ли коллатерали в спазмированном или, наоборот, в расслабленном состоянии. Именно функциональные возможности коллатералей определяют региональную гемодинамику в целом и величину регионарного периферического сопротивления в частности.

Для оценки достаточности коллатерального кровообращения необходимо иметь в виду интенсивность обменных процессов в конечности. Учитывая названные факторы и воздействуя на них с помощью хирургических, фармакологических и физических способов, можно поддерживать жизнеспособность конечности или какого-либо органа при функциональной недостаточности предсуществующих коллатералей и способствовать развитию новообразующихся путей кровотока. Этого можно добиться, либо активизируя коллатеральное кровообращение, либо уменьшая потребление тканями поступающих с кровью питательных веществ и кислорода.

Прежде всего, анатомические особенности предсу-ществующих коллатералей необходимо учитывать при выборе места наложения лигатуры. Нужно максимально щадить имеющиеся крупные боковые ветви и накладывать лигатуру по возможности ниже уровня их отхождения от основного ствола. Определенное значение для коллатерального кровотока имеет угол отхождения боковых ветвей от основного ствола. Лучшие условия для кровотока создаются при остром угле отхождения боковых ветвей, в то время как тупой угол отхождения боковых сосудов затрудняет гемодинамику, вследствие увеличения гемодинамического сопротивления.

12. Метод временного протезирования. Принципы механического сосудистого шва

Для восстановления кровотока на относительно короткий промежуток времени используется метод временного протезирования. Его используют при ранениях бедренной, подколенной или других крупных магистральных артерий (не менее 6 мм). Временное протезирование выполняется с помощью пластмассовой трубки (полихлорвинил, силикон, полиэтилен и др.) или специальной Т-образной канюли. Промытую раствором гепарина пластмассовую трубку вводят в дистальный и проксимальный концы поврежденной артерии, закрепляя ее турникетом. Если используют стандартную Т-образную трубку, то через ее отрог вводят в артерию раствор гепарина, дезагреганты. Пострадавшего с временным протезом можно транспортировать (в течение, как правило, не более 72 ч) в лечебное учреждение для оказания ему специализированной медицинской помощи.

Сосудистый шов, восстанавливающий целостность сосуда, а следовательно, и нормальную циркуляцию крови и питание конечности, с физиологической точки зрения идеален. Показаниями к применению сосудистого шва считаются: повреждения крупных магистральных артерий (сонной, бедренной, подколенной, подключичной, подмышечной); отрывы конечности с возможностью реплантации. Противопоказаниями к наложению сосудистого шва при ранениях сосудов являются нагноение в ране, обширные дефекты поврежденной артерии. Кроме того, не считается показанием к наложению сосудистого шва ранение одной из парных артерий конечностей (артерии предплечья, голени), учитывая относительную достаточность коллатералей. Учитывая, что при значительном натяжении краев сшиваемой артерии наступает прорезывание швов, считается допустимым диастаз между разошедшимися концами артерии не более 3–4 см. Уменьшить натяжение линии швов между концами артерии при наличии значительного диастаза можно двумя приемами: мобилизацией концов артерии на протяжении 8 или 10 см; сгибанием конечности в ближайших суставах и иммобилизацией ее в заданном положении.

Сосудистый шов по окружности, накладываемый при полном разрыве или нарушении окружности более чем на две трети ее длины, называется циркулярным. Сосудистый шов, накладываемый на края раны сосуда, не превышающей одну треть длины окружности, называется боковым. В настоящее время известны более 90 различных способов наложения сосудистого шва. Все способы наложения сосудистого шва делятся на две группы: ручной шов сосуда и механический шов сосуда.

Принцип механического шва заключается в том, что концы сосуда проводятся через специальные втулки, внутренний диаметр которых соответствует наружному диаметру сосуда. Затем концы сосуда выворачиваются (развальцовываются) на этих втулках. Концы сосуда сближаются, и нажатием на рычаг аппарата развальцованные участки сосуда прошиваются металлическими скрепками наподобие того, как соединяются листы школьной тетради. После этого остается только освободить сосуд от зажимов и втулок. Существенными преимуществами механического сосудистого шва являются: обеспечение хорошего прилегания интимы к интиме и герметизация линии швов; быстрота сшивания сосуда.

13. Правила выполнения сосудистого шва

Для успешного выполнения сосудистого шва необходимо соблюдение некоторых правил и условий: широкий доступ к месту поврежденного сосуда; сохранение кровоснабжения и иннервации концов сшиваемого сосуда, бережное выделение его концов. Если для наложения лигатур концы сосуда выделяют из соединительной ткани вплоть до снятия адвенти-ции, то перед наложением сосудистого шва следует сохранить соединительную ткань вокруг концов сосуда для того, чтобы не нарушить их кровоснабжение и иннервацию. Тщательно сохраняют боковые ветви, отходящие от сосуда вблизи места повреждения; осуществляют бережное, щадящее обращение со стенкой сосуда. Для временного прекращения кровотечения и фиксации сосуда на его концы следует накладывать только специальные мягкие зажимы, изготовленные из упругого металла, либо зажимы с регулируемым зазором между браншами. Следующее правило – это экономное иссечение («освежение») концов поврежденного сосуда. Следует иссечь размозженные концы сосуда, поврежденную интиму, а также избыток наружной адвентициальной оболочки, так как в этих тканях много тромбокиназы, способствующей образованию тромба в просвете сосуда после наложения швов. Иссечение краев раны сосуда должно производиться безупречно острым скальпелем или бритвой. Нельзя допускать высыхания раны и стенки сосуда, так как это усиливает травматизацию. Накладывая сосудистый шов, необходимо предупредить возникновение условий, способствующих вихревому движению крови и замедлению скорости кровотока в месте шва, что может привести к тромбообразованию. Линия шва должна быть полностью герметичной. Шовный материал, по возможности, не должен выступать в просвет сосуда и задерживать кровоток. Для шва используют такой шовный материал, который не вызывает оседания форменных элементов и свертывания крови (супрамид, полиамид, сутрален и т. д.). Перед затягиванием швов тщательно удаляют кровяные сгустки из просвета соединяемых концов сосуда, промывая их раствором гепарина; нельзя допускать сужения просвета сосуда в месте наложения шва, так как при этом образуется пристеночный вихрь, способствующий тромбообразованию. Для предотвращения сужения сосуда швы должны накладываться, отступив от его края не далее 1 мм. Необходимо тщательно восстанавливать герметичность по линии соприкосновения краев стенки сосуда и в местах прохождения шовного материала. В основе большинства современных способов ручного сосудистого шва лежит техника классического шва сосуда по А. Каррелю. После наложения на сосуд мелких зажимов и освежения его концов окружность их делится на три равные части. По границам третей атравматическими иглами накладываются швы держалки, натягивание которых превращает окружность в равносторонний треугольник. Сшить три прямых участка после соединения соответствующих держалок и точного сопоставления концов сосуда не представляет большой технической трудности. Используют, как правило, непрерывный шов, следя за тем, чтобы при его затягивании хорошо сопоставлялась и прилегала интима концов сосуда. После наложения сосудистого шва на артерию производят плавное заполнение кровью ее просвета.

14. Типы повреждения нервов

Повреждения нервов подразделяются на закрытые и открытые. При закрытых повреждениях сохраняется целостность наружной оболочки нерва. В зависимости от характера морфологических изменений в нерве на уровне травмы (в числе закрытых повреждений) различают сотрясение, что происходит в результате воздействия силы бокового удара ранящего снаряда при прохождении его по тканям в стороне от нерва, морфологических изменений в нервном стволе обнаружить не удается, но наблюдается кратковременное нарушение проводимости.

Ушиб нерва возникает при более тяжелых воздействиях ранящего снаряда или тупой травме с образованием морфологических изменений внутри ствола.

При этом нерв сохраняет анатомическую непрерывность. Сдавление нерва вызывают инородные тела, осколки костей, параневральные гематомы, чрезмерное и длительное сдавление конечности жгутом.

Нарушение проводимости может легко восстановиться, если вскоре после травмы устраняется фактор, вызывающий сдавление. В случае сдавления нерва в нем развивается ишемия, происходит атрофия аксонов, а затем образуется плотный соединительнотканный рубец, приводящий к стойкому нарушению проводимости. Сдавление нерва может наступать спустя значительное время после ранения при вовлечении его в расположенные по соседству рубцы или костные мозоли.

При этом нарушение проводимости появляется не сразу после травмы, а через какой-то срок и с течением времени нарастает. Вывих нерва возникает в результате повреждения фасциальной перемычки, фиксирующей его к костной борозде. В результате повторных вывихов развивается травматический неврит с местным утолщением нерва за счет разрастания и рубцового изменения соединительной ткани. Растяжения нерва развиваются обычно в результате вывихов и переломов костей, сопровождающихся резким вытяжением конечности и нервных стволов за пределы их эластичности и растяжимости.

Открытые повреждения (ранения) нервного ствола сопровождаются разрушением, как наружной оболочки, так и аксонов. Ранения нервов делятся на колото-резаные и огнестрельные. Разрывы или анатомический перерыв нерва может быть полным или частичным: частичный перерыв нерва в большинстве случаев бывает при касательном ранении, реже при «дырчатом» ранении, когда мелкий ранящий снаряд проходит через толщу нервного ствола. При полном разрыве концы нерва расходятся и нередко смещаются со своих обычных мест, такие повреждения приводят к полному выпадению функции нерва.

При повреждении нервов возникают двигательные, чувствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расстройства.

Двигательные расстройства проявляются парезами или параличами мышц, их атрофией, понижением тонуса и нарушением сухожильных и периостальиых рефлексов. В отдаленном периоде возможно развитие ограничений движения в соответствующих суставах.

Расстройства чувствительности проявляются в форме выпадений (гипостезия, анестезия) и раздражений (гиперстезия, боль).

По степени выраженности нарушений выделяют автономную зону и смешанную зону. Трофические расстройства являются наиболее тяжелыми.