Текст книги "Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца"

Балльная оценка факторов риска

При анализе данных для прогнозирования риска было отмечено, что различные факторы риска оказывают неодинаковое влияние на уровень перинатальной смертности и заболеваемости. Это влияние интегративно, т. е. их воздействие не является результатом простого суммирования. Поэтому возникла необходимость выявления и изучения комплексного сочетанного действия факторов риска, способствующих реализации наследственной предрасположенности. В совокупности неблагоприятных факторов было тяжело определить степень влияния одного фактора на другой, их совместное влияние, возможность синергизма или антагонизма факторов. Для решения этой проблемы применяли различные способы количественной оценки факторов с помощью математических систем расчета и с предоставлением высочайшей оценки на высочайший риск. Применение математических расчетов давало возможность оценить не только вероятность неблагоприятного исхода родов для плода при каждом факторе риска, но и получить суммарное выражение действия этих факторов. R. Nesbitt и R. Aubry применили арбитражную систему баллов, где каждый фактор шкалы оценивался определенным количеством баллов в зависимости от его влияния на перинатальный исход. Максимальная оценка равнялась 30 баллам, минимальная – 5. Степень перинатального риска определялась разностью из максимальной оценки – 100 очков минус сумма баллов, полученных пациенткой при скрининге. Чем меньше разность, тем выше степень риска. Таким образом, беременных разделили на 3 группы – высокой, средней и низкой степени риска. Пациентки с разностью 70 и менее относились к высокой, с разностью 70–84 – к средней, с разностью 85 и более – к низкой степени риска. Авторы предлагали обследовать беременных методом балльного скрининга на сроке до 12 недель беременности и повторно в 36 недель. При этом было отмечено, что группа беременных «высокого риска» увеличивается при указанных измерениях с 20 % в начале беременности до 30 % в конце ее. Эти данные о возрастании степени перинатального риска соответственно прогрессированию беременности впоследствии подтвердились исследованиями A. Zacutti.

По аналогичной системе Е. Papiernick и J. Centene, A. Zacutti, F. Coppello был разработан ряд модификаций оценки степени влияния факторов риска на исход родов для плода.

Методы определения балльной оценки факторов риска

Прогнозирование вероятности наступления патологических состояний – одна из областей медицинской кибернетики. Факторы риска определяются как факторы внешней и внутренней среды, влияющие на распространенность болезней. Для отнесения обследуемых к группе повышенного риска применяют скрининг, обеспечивающий гипердиагностику при выявлении контингентов с высокой степенью угрозы заболевания. Факторы риска можно трактовать и как факторы-условия, способствующие проявлению или формированию патологического состояния, борьба с которыми, направленная на снижение их выраженности или ликвидацию, может привести к уменьшению инцидента.

Один из широко распространенных подходов к определению угрозы возникновения осложнений основан на концепции относительного риска, которая рассматривает отношение между больными с определенным заболеванием и лицами, не болеющими им, в связи с определенными факторами риска формирования соответствующей патологии. Исходя из этого, эмпирическую оценку относительного риска возникновения заболевания можно представить следующей формулой:

где

r – эмпирическая оценка относительного риска; a1, a2 – количество случаев болезни в расчете на 10 в 3 степени – 10 в 5 степени; p1, p2 – вероятностные характеристики, оценивающие относительную частоту риска в основной и контрольных группах соответственно.

Существуют две концептуально различные модели, основанные на способе первичного разделения изучаемого контингента. В первой изучаемую группу подразделяют на две подгруппы: подверженных и не подверженных влиянию факторов риска. В каждой из подгрупп проверяют объективные действительные показатели изучаемой болезни, чтобы оценить, дает ли угрожаемая подгруппа более высокий показатель заболеваемости. Вторая модель предполагает разделение общей группы на подгруппы заболевших и не заболевших, каждая из которых проверяется на подверженность риску. На практике в основном используется вторая модель или их комбинация. Это позволяет получать хорошие статистические оценки, которые дают полезную информацию об относительном риске заболевания.

Первая модель требует большого количества данных, поскольку иначе сложно найти различие между действительными коэффициентами частоты встречаемости патологии в группах. Кроме того, при использовании второй модели можно более точно определять подверженность предполагаемому риску, выделяя подгруппы с различными факторами риска. Формирование групп, основанное на учете относительного риска, широко применяется в отечественных и зарубежных исследованиях. Среди методов, направленных в первую очередь на выявление сочетаний факторов риска, следует назвать регрессионный анализ качественных признаков и множественную логистическую регрессию. Нужно отметить, что подобные процедуры, дающие возможность использовать геометрический подход (как и в методе главных компонент), позволяют повысить эффективность интерпретации сформированных групп риска специалистами за счет визуализации результатов обработки.

Среди методов распознавания образов, применявшихся для анализа и формирования групп риска, встречаются как детерминистские, так и стохастические. При выборе алгоритма необходимо учитывать характер анализируемых признаков (количественные, ранговые, классификационные или номинальные), гомогенность классов, характер распределения, объем выборок и др. Недостаточный учет или игнорирование этих моментов может исказить результаты и привести к ложным выводам. Вместе с тем необходимо помнить о важности выявления именно совокупных влияний наиболее существенных факторов. С этой целью В. И. Сердобольский и соавт. предложили метод оценки вклада каждого из признаков в прирост вероятности правильности классификации при условии отбора заданного числа наилучших признаков. Использование современных математических методов позволяет объективизировать оценки факторов риска, а в ряде случаев решать одновременно задачи выявления «симптомокомплексов риска» и прогнозирования заболеваний. Использование классического регрессионного, дискриминантного, кластер-анализа и метода главных компонент возможно в случае предварительного применения процедуры оцифровки неколичественных переменных, т. е. в присвоении им «разумных» в рамках конкретной задачи числовых меток. Проверка с их помощью эффективности различных мероприятий позволяет выбирать оптимальный характер и время проведения профилактических и лечебных мер.

Изолированные шкалы риска

Изолированные системы прогнозирования определяют риск наступления неблагоприятного исхода при определенном состоянии, например тазовом предлежании плода, крупном плоде, или определить риск возникновения определенного патологического состояния, например риск развития перинатального поражения ЦНС. Такие системы наиболее чувствительны и точны в определении вероятности наступления неблагоприятного исхода, однако вследствие узкой специфичности имеют меньшую практическую значимость. Практическому врачу в повседневной практике достаточно сложно помнить или хранить большое количество шкал риска на все возможные патологические состояния в акушерстве. Поэтому, как правило, применяют определенные шкалы риска для наиболее часто встречающихся патологических состояний, например в случае определенной специализации учреждения. Ниже будет рассмотрено несколько наиболее распространенных изолированных шкал прогнозирования риска (табл. 2).

Риск преждевременных родов

Самой востребованной может считаться шкала риска преждевременных родов.

Ее практическая значимость обусловлена достаточно высокой встречаемостью преждевременных родов в популяции (до 5-10 %), тенденцией к повышению частоты преждевременных родов, и высокой частотой перинатальной смертности при преждевременных родах.

Авторами рекомендовано проводить тестирование по этой шкале во время первого посещения врача и повторно – в 22–26 недель беременности. В случае суммарного количества баллов 10 и более пациентку относят к группе высокого риска по развитию спонтанных преждевременных родов.

Недостатки данной шкалы вызваны прежде всего давностью ее появления – в ней не учтены такие значимые в современном акушерстве факторы, как индуцирование беременности, ЭКО, наличие генитальной вирусной инфекции, лапароскопических оперативных вмешательств в анамнезе, что, однако, не снижает ее высокой практической значимости.

Таблица 2

Риск развития преждевременных родов

Тазовое предлежание плода

Тазовое предлежание плода составляет 3–5 % в популяции и не имеет тенденции ни к снижению, ни к повышению. При тазовом предлежании отмечается высокая частота родового травматизма для плода, и, вследствие этого, высокая частота перинатальной заболеваемости и смертности. Приведенная ниже шкала прогноза родов при тазовом предлежании предлагает оценку после 36 недель беременности или при вступлении в роды. Если при подсчете баллов сумма составляет 16 и более, то роды можно вести через естественные родовые пути. Авторы оговаривают, что если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивается в 0 баллов, имеется чрезмерное разгибание головки плода, предполагаемая масса плода достигает 4000 г и более, если диагностируется выраженное страдание плода, беременная вступает в роды при незрелой шейке матки, если существует перенашивание беременности, а также при массе плода 3500–3999 г и размерах таза, оцененных в 1 балл у первородящих, то показано родоразрешение путем операции кесарева сечения (табл. 3).

Таблица 3

Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода

Это пример не очень удачной и противоречивой шкалы (чего стоит только срок беременности – «37–38, более 41, 40–41, 38–39»). Большое количество оговорок, и кроме того, такие параметры, как масса плода и ножное предлежание, представляют из себя абсолютные показания к кесареву сечению, а также отсутствие такого важного критерия, как ЗРП, несколько запутывает пользователя данной шкалы, снижая ее практическую ценность.

Вообще тазовое предлежание плода всегда не давало покоя исследователям вследствие сложности прогнозирования исхода при этом состоянии. Проводились попытки определения наиболее значимых факторов риска, методика построения зон (зеленая-красная), построения графических моделей. К сожалению, не удалось разработать универсальную модель прогнозирования риска при этом состоянии. По нашему мнению, это в принципе невозможно, поскольку сами по себе роды в тазовом предлежании несут немалую долю риска, вследствие того, что происходит «неправильное» физическое воздействие на организм плода при прохождении родового канала. Нами проводилось исследование перинатальных исходов при различных состояниях в зависимости от степени перинатального риска и метода родоразрешения. При тазовом предлежании перинатальный исход зависит от метода родоразрешения: перинатальная заболеваемость при кесаревом сечении ниже, чем при родах через естественные родовые пути, и практически не зависит от степени перинатального риска. Однако при низких баллах перинатального риска (менее 10) эти различия нивелированы, поэтому, по мнению ряда авторов, тазовое предлежание нельзя считать абсолютным показанием к абдоминальному родоразрешению. Учитывая, что в последнее время возросла персональная ответственность врача за исход родов, оптимальным вариантом выбора метода родоразрешения следует считать комплексную оценку, включающую в себя определение перинатального риска у данной беременной в сочетании с оценкой акушерской ситуации, с обязательным изложением в доступной форме всех перечисленных обстоятельств беременной и с учетом ее пожеланий.

Риск развития гипоксии плода в родах

Обвитие пуповины вокруг шеи плода встречается в 20–24 % родов и, как правило, не приводит к выраженной асфиксии плода с развитием ацидоза. Но в редких случаях оно может приводить к гипоксии плода, способствовать развитию аномалий родовой деятельности, неправильному вставлению головки, вызывать отслойку плаценты. Для дифференцированного подхода к беременным, у которых было диагностировано обвитие пуповины, была предложена шкала риска развития гипоксии плода (табл. 4).

Низким риском развития гипоксии плода в родах считается оценка до 4 баллов, при 5–9 баллах риск считается средним по развитию гипоксии плода, при ведении родов через естественные родовые пути проводят постоянный мониторный контроль за состоянием плода. При нарастании симптомов компрессии пуповины – оперативное родоразрешение или исключение второго периода родов путем наложения акушерских щипцов. Наличие 10–14 баллов авторы считают высоким риском по развитию гипоксии плода, и считают целесообразным родоразрешить беременную путем кесарева сечения.

Таблица 4

Риск развития гипоксии плода в родах

Однако были отмечены недостатки приведенной шкалы: многофакторность изучаемых показателей с использованием нескольких сложных дорогостоящих аппаратных методов исследования (цветное допплеровское картирование, КТГ, эхография) и длительность диагностики (на однократную запись только КТГ без ее анализа требуется минимум 1 час) значительно осложняют его практическое использование.

Мы привели шкалы риска по наиболее часто встречающимся состояниям и осложнениям. Для некоторых состояний и осложнений в акушерстве составить шкалу для прогнозирования не представляется возможным. Например, анализ аномалий родовой деятельности, проведенный А. Д. Подтетеневым и соавт., показал, что сформировать группы риска по развитию аномалий родовой деятельности до начала родов или появления подготовительных схваток не представляется возможным, поскольку такой основной фактор, как «незрелая шейка матки», влияющий на характер родовой деятельности, возможно учитывать только при перенашивании беременности, возникновении прелиминарного периода, дородового излития околоплодных вод или в начале первого периода родов.

Универсальные шкалы определения перинатального риска

Оценочная версия определения перинатального риска впервые была предложена в 1973 г. С. Hobel и соавт., опубликовавшими антенатальную систему оценки, в которой на градуированной шкале производится количественное распределение ряда перинатальных факторов. В первую очередь учитывались заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, нарушения обмена веществ, неблагоприятный акушерский анамнез, аномалии развития половых путей и др. В последующем C. Hobel разработал еще две оценочные системы – интранатальную и неонатальную. Балльная оценка факторов риска дает возможность оценить не только вероятность неблагоприятного исхода родов, но и удельный вес каждого фактора.

По мнению авторов, 10–20 % женщин относятся к группам повышенного риска заболеваемости и смертности детей в перинатальном периоде, чем объясняется гибель плодов и новорожденных более чем в 50 % случаев. Число выделенных факторов риска колебалось от 40 до 126.

Была разработана своя система подсчета факторов риска, менее сложная и простая в применении. Впервые она была применена в канадской провинции Манитоба, и получила название «система Manitoba» (табл. 5).

Таблица 5

Система определения перинатального риска «Manitoba»

Среди детей, родившихся у матерей, отнесенных по данной системе к группе высокого риска, неонатальная заболеваемость была в 2-10 раз выше. Недостаток системы Manitoba в том, что оценка ряда показателей очень субъективна. Поэтому F. Arias дополнил систему балльной оценкой обычно встречающихся во время беременности экстрагенитальных осложнений (табл. 6).

Таблица 6

Ориентировочная балльная оценка некоторых экстрагенитальных осложнений беременности, применяемая при использовании системы Manitoba

* Токсоплазмоз, краснуха, хламидии, герпес.

По данной системе проводили скринирующее обследование при первом посещении врача беременной и повторяли его в период между 30-36-й неделей беременности. По мере прогрессирования беременности проводили переоценку перинатального риска. В случае развития любых новых осложнений беременную переводили из группы низкого в группу повышенного риска.

В случае заключения о принадлежности беременной к группе высокого риска врачу было рекомендовано выбрать соответствующие методы наблюдения, чтобы обеспечить благоприятный исход беременности как для матери, так и для ребенка. В большинстве случаев таких женщин рекомендовали перевести под наблюдение перинатолога.

В нашей стране первые шкалы перинатального риска были разработаны Л. С. Персианиновым и О. Г. Фроловой (табл. 7). На основании изучения данных литературы, собственного клинического опыта и многоплановой проработки историй родов при изучении причин перинатальной смертности О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой были определены отдельные факторы риска. К ним были отнесены только факторы, приводящие к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю, имеющемуся во всей группе обследованных беременных. Для количественной оценки значимости факторов была применена балльная система. Принцип оценки степени риска в баллах заключался в следующем: каждый фактор перинатального риска оценивали ретроспективно на основании показателей оценки новорожденного по шкале Апгар и уровня перинатальной смертности. Степень риска перинатальной патологии считали высокой для детей, получивших при рождении оценку 0–4 балла по шкале Апгар, средней – 5–7 баллов и низкой – 8-10 баллов. Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода было рекомендовано производить суммарный подсчет в баллах всех имеющихся антенатальных и интранатальных факторов риска.

В принципе шкалы О. Г. Фроловой и Л. С. Персианинова, за исключением единичных отличий, идентичны: каждая содержит по 72 фактора перинатального риска, подразделяющихся на 2 большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы для удобства работы со шкалой объединены в 5 подгрупп: 1) социально-биологические; 2) акушерско-гинекологический анамнез; 3) экстрагенитальная патология; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка состояния плода. Общее число пренатальных факторов составило 52. Интранатальные факторы тоже были разделены на 3 подгруппы. Факторы со стороны: 1) матери; 2) плаценты и пуповины; 3) плода. Эта подгруппа содержит 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.

Таблица 7

Шкала перинатального риска О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой

Вероятность риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного на основании созданной шкалы была разделена на 3 степени – высокую, среднюю и низкую. К группе беременных высокого риска следовало относить всех беременных с суммарной оценкой пренатальных факторов 10 баллов и более, к группе среднего риска – 5–9 баллов, низкого – до 4 баллов. Кроме того, наличие одного фактора, оцененного в 4 балла, трактовалось как высокая степень перинатального риска.

Динамические изменения с течением времени

Наряду с изменением частоты встречаемости фактора может измениться степень влияния неблагоприятного фактора на перинатальный исход. Этот непрерывный процесс обусловлен развитием диагностики, совершенствованием лечебных и профилактических мероприятий, направленных на улучшение здоровья популяции.

Z. Tosovska и L. Hemalova при анализе перинатальной смертности за 20 лет в пражской клинике нашли, что значение таких факторов риска, как возраст старше 30 лет и рост матери менее 155 см уменьшается на протяжении последних 10 лет в структуре перинатальной смертности, и с течением времени на первый план выступили новые факторы, такие, как кровотечение во время беременности, искусственные аборты и тазовые предлежания, изменилась общая картина соматической заболеваемости беременных.

За прошедшие 20 лет в Российской Федерации произошло существенное увеличение роста экстрагенитальной патологии у беременных (рис. 4).

Рис. 4. Динамика роста экстрагенитальной заболеваемости у беременных в РФ

Границы высокого перинатального риска, определенные с помощью балльной системы оценки факторов риска, с течением времени подвержены еще более сильным изменениям. Значение фактора, выраженное в количестве баллов, может уменьшиться вследствие развития лечебных технологий или усилиться вследствие ухудшения здоровья популяции. За счет развития диагностики будут появляться новые факторы, и соответственно потребуется их балльная оценка. Вследствие этого невозможно создать единую шкалу перинатального риска «на века», система постоянно должна дополняться и переоцениваться, при современном информационном потоке это должно происходить раз в 15–20 лет. Однако это обстоятельство нисколько не умаляет достоинства балльной шкалы риска, а напротив, ее способность к модернизации – одно из главных ее преимуществ.