Текст книги "Психотерапия в практике"

Важно этот вопрос поднять на групповой психотерапии, обсудить его, а также вовлечь в процесс смены алкогольного стиля жизни больного на естественный. Особую трудность в этом деле представляет собой астенический синдром алкогольного генеза. Свойство его в том, что больной не осознает напрямую усталость, истощаемость, потерю интереса к окружающему и своим делам следствием этой истощаемости, а как просто постность жизни, отсутствие интереса, воодушевления.

На группе обсудить вопрос механизма действия алкогольного астенического расстройства, пути восстановления, нормализации жизненного тонуса. Здесь важны удлиненные сеансы гипнотерапии, гипноз-отдых, АТ, медитационные техники, гештальттерапия, ее процесс сознавания контакта со внешней, телесной и психической средами, когнитивно-поведенческая психотерапия.

Восстановление трудоспособности как формальной способности к труду в противоположность другим заболеваниям, в наркологии в большинстве случаев не является актуальным.

В наркологии важен вопрос ресоциализации и, как показывают наблюдения, не только в смысле восстановления социального статуса больного, но и в другом, не менее важном вопросе. Это восстановление у больных общепринятой в обществе структуры ценностей, естественного пути получения человеческого удовольствия от работы, общения с людьми, духовных увлечений, выполнения общественного долга; восстановление способности находить смысл своего существования в своей же деятельности, духовной жизни взамен пьянству, как пути искусственного, суррогатного вызывания положительных эмоций.

В результате прогрессирования заболевания алкоголь все больше и больше подменяет для больного действительность, и он все меньше и меньше получает истинно человеческого удовольствия от жизни. Такие больные не мыслят себе жизнь без алкоголя не только из-за того, что им свойственно патологическое влечение к спиртному, но и из-за того, что болезнь нарушила, исказила общечеловеческие способности наслаждаться действительностью, окружающей реальностью. В практике мы видим такую картину: у больного после лечения нет патологического влечения к алкоголю, наоборот – отвращение, достигнута трезвенническая установка, но его ничего не радует, не воодушевляет. Этот вопрос, к сожалению, в практическом аспекте не получил еще должного освещения. Достижение только трезвенничества без ресоциализации в таком понимании создает искусственность и нестойкость ремиссии. Поэтому в процессе групповой психотерапии нужно восстанавливать эту способность путем формирования у больных нормальных, общечеловеческих материальных и духовных потребностей. Ведь даже материальные потребности в болезни претерпевают большую трансформацию. Больные очень часто безразличны к своему быту, обстановке, материальной обеспеченности семьи. В беседах будить у больных стремление к домашнему комфорту, желание после работы прийти домой, освежиться, приняв душ, переодеться в домашнюю одежду, принять пищу за семейным столом, отдохнуть на диване, почитать газету, посмотреть телевизор. Также восстанавливать присущее людям чувство собственного достоинства, уважение к самому себе, и все это взамен пьянству, выпивке «на троих», шатанию по улице, пустым беседам с собутыльниками.

Заставить больных на сеансах групповой психотерапии по-новому воспринимать семейный очаг, ценить уют, простой человеческий отдых. Но, с другой стороны, с помощью семьи нужно обеспечить больному привыкание к такому режиму, так как новые потребности формируются и по типу привыкания, т. е. чтобы семья со своей стороны способствовала выработке у больного трезвеннических привычек. Формировать общепринятые способы удовлетворения потребности, смысла жизни в работе, увлечениях, выполнении отцовского долга, долга перед обществом. Проводя увлекательные беседы на разные темы, способствовать появлению у больных интересов к многогранным проявлениям действительности, которые определили бы трезвеннический смысл жизни больного. Проводить беседы об увлечениях великих людей. Культивировать хобби, например, в такой его форме, как коллекционирование.

3. Психотерапевтический процесс перевода больного в трезвенники

На групповой психотерапии поднимается вопрос изменения человека в процессе жизни как естественное, необходимое его свойство.

На фоне такой психотерапевтической работы рассмотреть вопрос отказа от чего-то в жизни человека. Подчеркнуть, что почти у каждого человека наступает период, когда он должен отказаться от чего-то. Это закономерный факт в жизни людей. На некоторых этапах жизни людей наступает своеобразный тупик, кризисное положение, вызываются затруднения того или другого характера в жизни человека, и без соответствующего изменения в его поведении, привычках, образе жизни выход из этого своеобразного тупика невозможен. В таких случаях здравый смысл, логика сложившейся ситуации, объективные закономерности этой ситуации говорят о том, что нужно отказаться от таких-то своих привычек, явлений, элементов мировоззрения, увлечений.

Например, человек заболел сахарным диабетом, он должен отказаться от употребления продуктов, содержащих сахар, соблюдать диету путем отказа, притом внутреннего отказа, построенного на своих мнениях, представлениях, чувствах, убеждениях.

Другие заболевания, например хроническое заболевание почек, также ведут к отказу от соответствующих продуктов питания. И чем быстрее больной смирится, осознает необходимость этого, а не будет из этого делать трагедию, взвинчивать, будоражить себя, тем лучше для него, его здоровья. Важно, чтобы человек внутренне мог отказаться, низвести для себя значимость этого фактора, перестроиться соответствующим образом. То же самое и для больных, страдающих алкоголизмом, – отказаться от спиртного, чтобы жить нормально. Выпукло интерпретировать больным сложившуюся у них ситуацию, тот трагизм, который возникнет, если они не поймут, не осознают объективные факторы, которые действуют у них, – наличие алкоголизма.

Подчеркнуть, что вообще иногда приходится менять в жизни увлечения, работу и т. д. Например, хирург должен отказаться от своей любимой работы в силу того, что у него возникла профессиональная болезнь – экзема рук от веществ, которыми обрабатываются руки перед операцией. Положение на уровне личной трагедии – с детства мечтал, учился, стал опытным специалистом, и надо менять профиль работы. Естественно, в таких ситуациях человек перестраивает себя, меняет, хотя и с трудом, страданием, свою любимую работу на такую, где не требуется соответствующей обработки рук. Осознавая необходимость этого, человек перестраивается, увлекается другой работой и со временем начинает ее ценить, видеть в ней радость своего участия, плоды своих усилий и получает такое же удовольствие, как и от первой специальности. Так же и больному, страдающему алкоголизмом, надо перестроиться, изменить свои алкогольные идеалы, низвести алкогольные блага, которые по сути дела суррогатные, перестроить в себе эти отношения. Другого пути, выхода нет, ведь болезнь дело реальное. Рассмотрим вообще роль системы запретов в жизни общества, в жизни каждого человека. Система запретов возникает из принципов целесообразности и самосохранения. Например, древний запрет брака между ближайшими родственниками. Хотя в ту пору люди не знали законов генетики и т. д., но тонко подметили это, предвидели. Приводить массу других запретов. Показать, что всем внешним запретам в соответствии должны быть сформированы внутренние отказы, внутренние запреты самому себе и т. д.

Поэтому и сейчас человек в чем-то должен раскрепощаться, а в чем-то поддерживать систему запретов, что-то себе не позволить, признавать вредным для себя и для общества. Поднять дискуссию на тему о существовании запретов для каждого человека, их реализации. Что для больных должно входить в систему запретов, чтоб они безболезненно жили среди людей, поддерживали свое хорошее самочувствие, не разрушали здоровье.

То есть, заложить основу для смены алкогольной позиции на трезвенническую. Сначала показать, на примерах, а потом и сделать обычными, естественными для больного факторы отказа от чего-то, важность в определенных ситуациях измениться в чем-то, перестроиться. Преодолеть, порвать в чем-то, перестроить свои отношения с окружением.

Проблеме мотивов в наркологии не уделяется должного внимания. Как показали опросы врачей-наркологов, литературные данные, часто не подразделяются мотивы обращения к наркологам и мотивы к антиалкогольному лечению. Мотивом к обращению в наркологический диспансер, стационар является желание больных купировать запой, нормализовать психологический статус, а также с целью нормализации микросоциально-психологического климата, который был нарушен вследствие «пьянства», то есть лечение как искупление вины, нормализация конфликтной ситуации. Как показывает опыт практической работы, после нормализации психосоматического статуса, дезактуализации проблемы, которая привела его к обращению за помощью, статус больного, его внутренние устремления, установки часто коренным образом меняются, а врачи-наркологи этот факт не учитывают, не пытаются формировать мотив к антиалкогольному лечению, мотив к трезвой жизни. В лучшем случае в качестве мотива к антиалкогольному лечению выдвигаются мотивы по типу замещения, отвлечения путем формирования нового увлечения, приобретения. Все эти мотивы носят внешний характер, дезактуализируются, теряют при определенных ситуациях смысл, а через него и смысл жизни в поддержании трезвости, что приводит к новому витку болезни.

Не зная природы алкогольной зависимости, того, чему надо противостоять, трудно формировать мотив к изменению образа жизни, противостоящего образу жизни окружения, которое употребляет спиртное время от времени. Не изменив, не делая попыток изменения сущности больного, трудно достичь у него воздержания, как и поддерживать статус воздержания. Важно менять парадигму в наркологии: не воздержание, не ремиссия, а цель лечения – трезвенник, превращение больного в трезвенника. Цель сложная и трудная, но ее надо начинать осуществлять, разрабатывать.

Чтобы новый, только что сформированный мотив к антиалкогольному лечению более действенно срабатывал, надо, с одной стороны, ослабить или изменить в какой-то степени тот внутренний механизм, содержание психологической деятельности, которые обеспечивали устойчивый статус алкогольной зависимости, то есть то, что противостоит мотиву к лечению, а с другой стороны, адаптация больного к желаемому состоянию. Только при таких условиях мотив действует в полную силу и вытормаживает механизмы психологической защиты.

Чему должен противостоять мотив к трезвенничеству, какова природа противоположной, болезненной тенденции, которая заставляет человека продолжать алкоголизацию, несмотря на все страдания, унижения (с точки зрения окружения, родных и близких)? Почему больной человек, страдающий алкогольной зависимостью, противостоит страданиям родных и близких, часто негативно-насмешливой позиции окружения, осуждающей позиции общества в целом, продолжает злоупотребление, почему ситуационно данные обещания не действуют?

Почему такие жесточайшие меры в Древнем Китае, как заливание в глотку пьяниц расплавленного свинца, не дали желаемых результатов? Необходимо рассмотреть роль опьянения в жизни человека в целом и больного в частности. Общепринято говорить об эйфоризирующем эффекте состояния опьянения, а в последнее время и об антистрессовом воздействии. Анализируя все те состояния, которые испытывают люди в состоянии опьянения, то, что они творят в этом состоянии, мы видим, что здесь дело в других механизмах. Анализ показывает, что состояние опьянения рвет жесткую связь внутреннего мира человека с реальностью, дает внутреннему миру человека своеобразную автономию, и он может программировать внутреннее состояние по своему желанию, потребности. Так что в состоянии опьянения играют решающую роль преднастрой, намерения, установка человека перед состоянием опьянения. Наши исследования показывают, что если человек начинает реализовывать свою значимую жизнедеятельность, свою концепцию «Я» в состоянии опьянения, то он в большинстве случаев рано или поздно начинает злоупотреблять алкоголем и у него формируется алкогольная зависимость. Отнимать у него, лишать его состояния опьянения равноценно лишению его значимой жизнедеятельности, способа реализации своей концепции «Я», своей сущности. Факт переноса значимой жизнедеятельности является системообразующим мотивом такого человека и формирует алкогольную установку с ее познавательными, эмоциональными и поведенческими компонентами.

В целом мотив к трезвенничеству должен противостоять алкогольной позиции личности человека с алкогольной зависимостью, которая состоит из:

1. Неадекватного осознания болезни.

2. Алкогольной установки, которая на уровне сознания реализуется мощными проявлениями, в том числе и первичным влечением к спиртному.

3. Переноса значимой жизнедеятельности, реализации своей концепции «Я» в состояние опьянения.

4. Сформированных механизмов психологической защиты своей алкогольной позиции, алкоголизации.

5. Сформированного алкогольного стиля жизни, на который наложились клинические проявления заболевания (симптомы и синдромы).

Сформированная алкогольная позиция меняет, перестраивает жизнь человека, в том числе его картину мира, то есть ту часть окружающего мира, которая осознаваема человеком, является значимой и обладает для него реальностью. Что человек с алкогольной зависимостью берет из объективной среды в свой внутренний личностный мир, ведь один из первофеноменов жизни – бытие в собственном мире. Общеизвестный тезис Гегеля, согласно которому личность тождественна своему миру. Особенность больных с алкогольной зависимостью в том, что их адаптация к миру имеет еще один дополнительный этап. Первый, как у всех людей, – создается, формируется из объективного мира, общего для всех, свой внутренний личностный мир. Второй этап – это перенос жизни в собственном мире в состояние опьянения. Вот почему больные терпят лишения, унижения, жертвуют своим здоровьем, репутацией, счастьем детей, родных и близких ради спиртного.

Всему вышеописанному должен противостоять мотив к трезвенничеству, и он не будет действовать, если не будет воздействовать на перестройку, изменение личности больного, не будет менять пути реализации значимой жизнедеятельности, бытия в собственном мире. Да, действительно личность тождественна своему миру, и она и ее мир проявляются в самосознании. Как показывают наши исследования, высшая форма сознания – самосознание, то есть осознание себя как личности – у больных с алкогольной зависимостью слабо развита или же болезненно извращена, не сообразуется с реальностью. Именно коррекция самосознания, самопредставления формирует мотив к самоизменению, изменяет и перестраивает личность больного, его бытие в собственном мире. Для этой цели мы анализируем с больным анамнез его жизни и заболевания, рассматриваем вопросы:

1. Каким он себя считает. Дать больному простор для его «фантазии» по отношению к себе, в которой вскрывается его самопредставление, внутренние идеальные самооценки. Пусть рассмотрит себя по всем параметрам, включая душевные качества, умения, способности. Поднять вопрос о недооценке его как человека, как личности с определенными качествами, свойствами, микросоциальным окружением, об отсутствии возможности реализовать себя полностью.

2. Каким он хочет, чтобы его считали, есть ли недовольство собой в чем-то. Что нужно сделать, чтобы окружение считало таким, каким он хочет. Почему окружение не хочет или не может считать его таким, каким он хочет.

3. Каким его считают другие. Пусть больной попытается посмотреть на себя глазами своих родных и близких, сослуживцев, учитывая особенности их отношения к нему, его реальные отношения к ним сквозь призму его поступков, действий, характер этих отношений, поступков. Например, к своим детям, какие качества своих душевных особенностей проявляет (доброта, внимательность, душевность), в чем они проявляются, в чем выражаются реально, как часто. Много ли тратит на них времени и денег по сравнению со своими какими-то увлечениями, тенденциями. Может быть, за реальными поступками предательски кроются его эгоистические тенденции? Как выглядит в глазах родителей, характер отношения к ним – сколько он тратит времени и усилий в реальной жизни на эти отношения. В глазах сослуживцев выдержан, терпелив, надежен, добросовестный, обязательный. Как выполняет роль отца в отношении детей, роль брата, мужа, какие душевные качества проявляет, как удовлетворяет их ожидания. Ведь люди судят не по тому, как человек себя мыслит, представляет, считает, а по тому, что он делает в реальной жизни, какие душевные качества предъявляет, как выполняет должное своих жизненных статусов.

4. Какой он на самом деле есть и какой ущерб наносит ему алкоголизация – здесь важно резюмировать все. Что делает с больным его страсть к спиртному, как трансформирует его как человека, меняет его, вытесняет все проявления общечеловеческих чувств, переживаний, поступков, к чему ведет в конечном результате. В чем трагедия человека с алкогольной зависимостью в целом и его лично в частности. Что он в реальной жизни предпочитает, на что тратит усилия, время, деньги. Как его алкоголизация сказывается на выполнении роли отца в отношении его детей, роль сына в отношении родителей, роль мужа в отношении жены, роль брата в отношении братьев, сестер. Ведь его алкогольное своеволие не дает полной свободы, так как в любом случае действуют социально-психологические, биологические и иные причинно-следственные закономерности жизни человека как биологического, так и социально-психологического существа. Делать акцент на то, что самое важное при алкогольной зависимости, – утрачивается способность к научению, адаптации к требованиям закономерностей жизни, к требованиям микросреды, исчезает инстинкт самосохранения по большому счету. Способствовать формированию у больного с алкогольной зависимостью чувства того, что другие люди, также как и он, изначально равны. При совместном анализе жизни и заболевания больного важно направлять психотерапевтическую работу так, чтобы больной самостоятельно, внутренне делал выводы из тех предпосылок, которые возникли в процессе целенаправленной беседы. По меткому выражению С. Л. Рубинштейна, каждый человек самостоятельно открывает миры и когда говорят, что человек как индивид не открывает, а лишь усваивает уже добытые человеческие знания, это, собственно, означает лишь то, что он не открывает их для человечества, но для себя он должен все же открыть, пусть «переоткрыть». Человек доподлинно владеет лишь тем, что он «добывает собственным трудом». Такая концепция самосознания и самопредставления выявляет для больного те эмоционально значимые переживания, которые создают тенденции, мотив к изменению личности больного, изменение личности, а уже перестраивающаяся личность формирует мотив к трезвенничеству. Коррекция самосознания ведет к изменению бытия в собственном мире, так как «личность тождественна своему миру». Такая психотерапевтическая работа расширяет, видоизменяет этот мир больного, способствует личностному росту, душевной зрелости, дает возможность подняться над жизнью в состоянии опьянения, повышает непреходящую ценность реального бытия человека с алкогольной зависимостью. Не ремиссия в виде запрета, вынужденного воздержания, а внутренний мотив превращения больного с алкогольной зависимостью в трезвенника, создание общей тенденции к трезвенничеству – вот главная цель при лечении больных с алкогольной зависимостью, а кодирование, подшивка эспераля – как заключительный, потенцирующий фактор по желанию больного.

Формирование мотива к трезвенничеству таким путем на фоне достижений адекватного осознания болезни, перестройка алкогольной установки, низведение ценности жизни в состоянии опьянения, вытормаживание механизмов психологической защиты, адаптация больного и тенденции самоизменения как необходимого механизма жизни, адаптации больного к его микросреде на уровне трезвенничества, налаживание здоровой полноценной жизнедеятельности, формирование трезвенничества способствует устойчивости этого мотива.

Больные после такой психотерапевтической работы на вопрос, почему перестали употреблять спиртное, отвечают часто простыми, поверхностными, но общепонятными ответами (детей надо воспитывать, вредно для здоровья, желание сгладить, а в дальнейшем избегать неприятностей в семье, на работе и т. д.), хотя до лечения они это ощущали, но эти факторы не действовали, не служили причиной прекращения приема спиртного. Анализ алкогольной «жизни», «судьбы» больных с алкогольной зависимостью на протяжении 20–26 лет показывает, что тактическая задача, цель лечения – ремиссия более 1–2 лет и более – проигрывает в стратегическом плане жизни больного, так как в дальнейшем ремиссия сперва укорачивается, а в дальнейшем достигает периода светлого промежутка между запоями.

Психотерапевтическая тактика, направленная на формирование мотива к трезвенничеству, становление трезвенничества, дает в стратегическом плане значительно лучший результат, так как даже при случайных, непредвиденных срывах, рецидивах больные по своей инициативе лечатся, стараются побыстрее восстановить свой, приемлемый для них статус жизни и при этом мотивируют свое отношение к спиртному: «Я же прочувствовал преимущество трезвой жизни».