Текст книги "Психотерапия в практике"

Для практических целей купирования синдрома лишения, более ясного понимания его природы мы выделяем его следующие компоненты:

1. Интоксикация продуктами распада этанола.

2. Диэнцеральные расстройства по симпатомиметическому типу.

3. Вначале астенический синдром, а в дальнейшем и психические расстройства (депрессия, дисфория, идеи отношения и т. п.).

4. Обострение всех латентно протекающих соматических заболеваний.

5. Вторичное патологическое влечение к спиртному, которое также формируется не сразу, а постепенно.

Такой структурный подход к абстинентному синдрому (синдрому лишения) дает возможность практическому врачу увидеть в клинической картине преобладание тех или иных расстройств и сообразно этому строить терапевтическую тактику.

Через какой-то промежуток времени вследствие того, что период утилизации этилового спирта в организме больного человека сокращается и интоксикация продуктами распада спиртного и период наступления перехода функционирования ЦНС из состояния опьянения на трезвое уменьшаются, алкогольный абстинентный синдром начинает наступать не через 10–12 часов, а постепенно – через 8, 6, 4, 2 часа и даже меньше. В результате возникает запой, сначала пседозапой, когда больной под влиянием каких-то внешних причин может его прервать. В дальнейшем формируется и истинный запой вследствие снижения толерантности в процессе запоя до интолерантности и пищевой анорексии. В структуре истинного запоя следует различать фазу активного запоя, фазу интоксикации и фазу светлого промежутка вначале как результат отвращения к спиртному после фазы интоксикации, а потом ситуационно до срыва и рецидива. Следует учитывать нарушение более глубоких обменных процессов в организме, так как при истинном запое в организм не поступают белки, особенно незаменимые аминокислоты, жиры, витамины, микроэлементы, происходят изменения и в углеводном обмене. Определенную трансформацию претерпевает и обмен этанола – переход с преобладающего алкогольдегидрогеназного пути в печени на каталазный, микросомальный этилоокисляющий путь в мышцах.

Амнезия состояния опьянения (частичная, палимпсесты и полная) еще больше разграничивает жизнь человека на жизнь в состоянии опьянения и жизнь в трезвом состоянии. Доказательством служит то, что человек не помнит в трезвом состоянии, что было в состоянии опьянения, но стоит ему погрузиться в состояние опьянения и он может вспомнить. После того как произошел перенос реализации больным своей концепции «Я», своих чаяний, стремлений в состояние опьянения, следствием этого является систематическое злоупотребление спиртным. Далее в зависимости от индивидуальных личностных особенностей, конституциональных, физиологических и биологических факторов происходит становление клинических проявлений (симптомов и синдромов) как реакции организма на систематическое пьянство и параллельно становление алкогольной позиции личности.

Что и как думает и чувствует больной, как он воспринимает окружающий мир? Например, на наши вопросы профессиональный фотограф, страдающий алкогольной зависимостью, ответил: «Вот мы, фотографы, смотрим на негативную пленку и видим позитивную фотографию, так и больной смотрит на жизнь, окружающий мир и видит все под углом зрения употребления спиртного». Так и врач, беседуя с больным после нормализации его психосоматического статуса, должен в уме держать внутреннюю структуру больного с алкогольной зависимостью, апеллировать к ней, стараться преобразовать ее.

Алкогольная позиция больных с алкогольной зависимостью включает в себя:

I. Неадекватное осознание болезни.

Как отражается болезнь в переживаниях больного, как относится больной к своему заболеванию, лечению – этим вопросам придается самое большое значение в нашей медицинской литературе (Х. Витт, М. Магазинер, В. М. Бехтерев, А. А. Певницкий, В. Е. Рожнов и др.).

Клинико-статистический анализ подтверждает, что одним из факторов, определяющих длительность ремиссии, является инициатива обращения за лечением (А. К. Качаев, 1971). Но в то же время правильно на начальном этапе взаимодействия с больным ставить вопрос о необходимости врачебного вмешательства по отношению к больным алкоголизмом независимо от их желания, по просьбе страдающих родных и близких, детей, учитывая наши культуральные факторы, наличие фактора слияния и отсутствия межличностных сепараций. Можно ли ждать от больных, страдающих расстройством влечения, разумного отношения к своей судьбе (А. А. Портнов и И. Н. Пятницкая, 1971). Наш врачебный долг – лечить всех лиц, страдающих алкоголизмом, но часто неадекватное восприятие болезни больным затрудняет успех лечения.

У здорового человека состояние здоровья, как правило, не фиксируется вниманием и находится ниже порога сознания (Е. А. Шевалев, 1936; Л. Л. Рохлин, 1956).

При соматических заболеваниях особое значение в формировании чувства и сознания болезни играют интероцептивные сигналы, идущие от внутренних органов в кору головного мозга. Они «достигают сознания большей частью не столько в форме ощущений, сколько в форме эмоций, сопровождающих эти ощущения», отмечал Е. К. Краснушкин (1950, 1960).

К сожалению, в литературе недостаточно освещен вопрос осознания больным своей алкогольной болезни, особенности этого процесса, то есть особенности и закономерности формирования внутренней картины болезни. Ведь это важнейший фактор в наркологии, так как им руководствуется больной в отношении к своей болезни, в отношении лечения, выполнения режима лечения.

Наметившаяся в настоящее время активация процесса раннего выявления больных (А. К. Качаев, И. Г. Ураков, 1976) делает эти вопросы еще более актуальными и необходимыми.

Клинические наблюдения показали, что подавляющее большинство больных алкоголизмом поступали на лечение не по собственной инициативе, не по внутреннему побуждению, а вследствие ухудшения социального статуса в связи с пьянством и давления со стороны администрации, общественности, семьи.

Наблюдения над нашими больными показали, что неадекватное осознание болезни при алкоголизме имело ряд особенностей.

1. Во-первых, выраженные в такой степени соматические изменения, обусловленные пьянством, которые могли бы заставить больного отказаться от дальнейшей алкоголизации, возникали на более поздних этапах заболевания, когда уже выражена деградация личности больного, то есть отсутствовали «интероцептивные сигналы», поступающие от внутренних органов, сигнализирующие о заболевании.

Даже четко прослеживающаяся у наших отдельных больных закономерность возникновения признаков острого алкогольного гепатита (чувств боли, тяжести, распятия в области правого подреберья, потеря аппетита, тошнота, рвота) после алкогольного эксцесса не являлась мотивом к длительному воздержанию от пьянства, а тем более мотивом к признанию себя больным алкоголизмом («тот, кто не пьет, а у него печень болит», «много было работы, перетрудился и от нагрузки заболела», «перебрал спиртного немножко, а она (печень), видно, не совсем у меня здоровая»). Можно было добиться от больного признания факта зависимости этих расстройств от приема алкоголя, но тут же больной впадал в рассуждения, оправдывающие его дальнейшую алкоголизацию. Некоторые больные приводили выгодные им аналогии с соматическими заболеваниями.

Обострение имеющихся сомато-неврологических заболеваний под влиянием приема алкоголя тоже не являлось для больных поводом к адекватному осознанию заболевания. Так, среди наших больных имелось множество заболеваний (болезнь Боткина; язва 12-перстной кишки; хронический гепатит; язва желудка; состояние после резекции желудка; хронический холецистит; сочетание хронического гастрита, холецистита, колита, не говоря уже о том, что почти у всех больных на почве пьянства возникали те или иные диспептические расстройства; радикулит; сахарный диабет; заболевание почек; туберкулез в анамнезе; черепно-мозговая травма), но почти никто не высказывал повода к длительному воздержанию от спиртного в связи с осложнением этих заболеваний. Наоборот, была тенденция у наших больных лечить соматические заболевания в ущерб антиалкогольному лечению. Роль алкогольной болезни в возникновении сомато-неврологических заболеваний больными фактически не учитывалась, хотя формально иногда они соглашались с этим.

Это же отмечают в своем исследовании А. К. Качаев и И. Г. Ураков (1976): «Практика показывает, что больные алкоголизмом с заболеванием внутренних органов, как правило, состоят на учете и лечатся у районных терапевтов или невропатологов и не диспансеризуются у районного нарколога».

2. Во-вторых, в процессе воспитания, влияния микросреды, традиций, у наших больных, страдающих алкоголизмом, не возникала интеллектуальная часть внутренней картины болезни по Р. А. Лурия. Наоборот, у больных воспитывался под влиянием окружения психический настрой алкогольного характера.

3. Как показали наши наблюдения, даже в условиях развившегося алкоголизма больные воспринимались окружающими людьми по-разному. Одни смотрели осуждающе, другие снисходительно, третьи, как на баловство, шалость, четвертые считали больных шутниками, компанейскими людьми, любителями повеселиться, пятые смотрели на больных, как на людей потерянных, которым уже невозможно помочь, и т. п. Такое противоречие в восприятии алкоголизма окружением, такое разнозначное отношение к больным алкоголизмом, как показал анализ восприятия больным мнений и отношений к себе со стороны окружения, также создавали у больных тенденцию к субъективному, нереалистическому отношению к своей форме алкоголизации.

Анализ психического статуса, конкретного содержания психической сферы (мыслей, чувств, волевых устремлений) больных, у которых отсутствовало адекватное осознание своего пьянства как болезни (алкоголизма), показал, что это явление обусловлено фактором «психологической защиты». «Психологическая защита», по мнению Ф. В. Бассина (1969), представляет собой реальную и важную сторону психической деятельности и соответствует психической сфере так же, как разработанное школой И. П. Павлова представление о мерах физиологической защиты по отношению к физиологической сфере. Отказ от пользования этими понятиями только обедняет теорию и сужает возможность клинической и психологической трактовки.

С точки зрения особенностей больных, отрицающих у себя заболевание, не чувствующих анормальности в своей форме алкоголизации (отсутствие правильного отражения болезни в переживаниях больного), условно можно разделить на четыре категории:

A. Больные, которые ничего не знают об алкогольной зависимости как болезни. Весь их жизненный путь, опыт, микросреда не сформировали понятие об алкогольной зависимости и не допускают трезвеннического образ жизни.

Б. Больные, у которых наличие алкогольной доминанты, резко выраженного влечения к алкоголю и значимых переживаний (стыд, позор быть алкоголиком или, наоборот, несмотря на болезнь, еще хорошая репутация на социальном уровне и т. п.) поддерживает отсутствие адекватного отражения болезни в переживаниях больного по механизму психологической защиты.

B. Больные, которые отличаются от предшествующей группы тем, что обладают склонностью к образованию сверхценных идей и вязким, тугоподвижным мышлением. Слова, противоречащие алкогольной позиции, не вызывают у больных этой группы эмоциональной реакции в отличие от больных второй группы. При беседе с такими больными создается впечатление, что они не слышат наших доводов, разъяснений, убедительно доказывающих несостоятельность их позиции. Ярким примером здесь является так называемый алкоголик-резонер.

Иногда эта категория больных придерживается собственных концепций (суть смысла жизни: гедонизм – человек должен жить так, чтобы получать максимум удовольствия; «теория» постепенного бросания пить, которая практически сводится к продолжению алкоголизации; «концепция» пить на фоне витаминотерапии и т. д. и т. п.). Это является тем «рациональным», на что больные опираются с целью оправдания перед самим собой и реже перед окружением своей алкоголизации. «Теории» и «концепции» распространяются среди больных, и вторая категория больных часто с удовольствием подхватывает их.

Г. Деградированные больные, у которых осознание затруднено.

II. Сформированная алкогольная установка.

Наблюдения показывают, что рецидив у части пациентов может наступить и при отсутствии выраженного первичного влечения к спиртному. Клинический анализ этих явлений свидетельствует о том, что мы имеем дело не просто и не только с патологическим влечением, а с явлением более сложным, в структуру которого входит также и патологическое влечение к спиртному.

Детальное изучение больных с алкогольной зависимостью указывает, что у них в процессе развития заболевания формируется стойкая алкогольная установка – определенная предуготованность действовать так, чтобы постоянно, в любом случае было обеспечено приобретение и прием спиртного. Как известно, любая установка формируется в бессознательной сфере психики человека; она предваряет появление определенных факторов сознания, предшествует им; не будучи осознанной, она порождает определенное содержание сознания. Так, алкогольная установка создает на уровне сознания определенное алкогольное содержание, определяя состав и течение психических явлений. Психотерапевтическая работа, воздействующая на алкогольное содержание сознания, наталкивается на определенные сложности и требует значительных усилий врача.

Условия образования алкогольной установки имеют ряд факторов. Как известно, для ее формирования достаточно двух условий: актуальной потребности и ситуации, ее удовлетворяющей.

Потребности у бытовых пьяниц и у больных с алкогольной зависимостью в целом общечеловеческие (потребность в уважении, стремлении к самоуважению, удовлетворении честолюбия и самолюбия, душевном контакте с людьми, получении положительных эмоций, ощущении жизнедеятельности и т. д.), а вот пути их удовлетворения, ситуации, в которых они удовлетворяются, сформированы дефектно.

Из вышеизложенного очевидно, что возникновение резистентности у некоторых больных к лечению и особенно к психотерапевтическому воздействию обусловлено образованием стойкой алкогольной установки. Не учитывая объем и структуру алкогольной установки, внутренние механизмы и генез ее становления, мы не знаем, конкретно чему мы должны противостоять, чему противопоставлять идеи трезвенничества. Алкогольная установка, как и любая другая, имеет структуру следующего характера:

A. Познавательный компонент, который состоит из сформированных собственных ощущений, взглядов, чувственного опыта приема спиртного и состояния опьянения.

Б. Эмоциональный компонент – личностное отношение к употреблению спиртного, к состоянию опьянения, достижение таких эмоциональных состояний, как чувство собственной правоты, уверенность, подъем настроения и т. д.

B. Поведенческий компонент – поведение больных с алкогольной зависимостью в любых ситуациях (например, налаживание контакта – для этого надо ввести себя в состояние опьянения, радостное событие – надо его закрепить спиртным и т. д.).

Алкогольная установка проявляется в зависимости от обстановки, ситуации, состояния больного в этот момент и реализуется тем или иным своим содержанием. Знание этих составных частей установки необходимо при работе с больным в процессе его лечения. Она проявляется следующими содержаниями:

1. Влечение к спиртному, которое временами обостряется: жажда ощутить то, что дает прием спиртного (здесь и факт внешнего ритуала – питье в определенной приятной обстановке, и факт воздействия спиртного на слизистую желудка, на центральную нервную систему, что нередко больными стыдливо скрывается).

Клинические наблюдения показали, что первичное патологическое влечение к спиртному важно оценивать в динамике, учитывающей и реакцию личности на это влечение:

а) влечение в собственном смысле слова;

б) на стадии желания;

в) на стадии стремления.

Мы часто не диагностируем, просматриваем как раз стадию влечения в собственном смысле этого слова, т. е. когда потребность в спиртном осознается нечетко, проявляется в беспокойстве, в неопределенном желании чего-то.

Следующая стадия динамики влечения – это желания, то есть когда четко осознается то, что нужно. И здесь потребность спиртного, желание состояния опьянения, как и другие желания (даже инстинктивные), присутствуют, но они в большинстве своем не реализуются или, по крайней мере, отставляются на потом, то есть личностная реакция на желание бывает разной: борьба, сопротивление, нейтральность, вытормаживание более высокими личностными реакциями в данной ситуации.

В последней стадии этого процесса, если все «благополучно» и беспрепятственно развивается, реализуется уже стремление. Стадия стремления характеризуется включением в этот процесс волевой сферы, личностного стремления, и больной добровольно, сознательно, проявляя волевые усилия, реализует первичное патологическое влечение. Все это проявляется в динамике в зависимости от ситуации, личностных реакций, перехода от влечения к желанию, от желания к стремлению.

Одним из центральных симптомов в рассматриваемых аспектах следует считать первичное патологическое влечение к спиртному. Его проявление широко освещено в литературе (как в монографиях, так и в сборниках). Но, к сожалению, в литературе не освещены природа этого симптома, его генезис, морфологические и функциональные структуры, его обеспечивающие. Такая же картина при опросе (в процессе дискуссии на семинарах по клинике алкоголизма) около 200 врачей-наркологов. Результаты опроса показали, что наркологи не учитывают в построении терапевтической тактики генез и природу данного феномена.

В организме человека в процессе заболевания алкогольной зависимостью при становлении первичного патологического влечения к спиртному не формируются новые морфологические структуры, образования, не перестраиваются функциональные системы, обеспечивающие работу эмоциональной сферы в целом. Просто дополнительно на тех же морфологических и функциональных системах (обеспечивающих работу эмоциональной сферы) происходит формирование новых эмоциональных проявлений как естественный процесс развития личности (например, становление и проявление эстетических, этических и «аморальных» чувств, вкусовых пристрастий и т. п.). Первичное патологическое влечение к спиртным напиткам подчиняется тем же закономерностям, что и другие эмоциональные проявления (может вытеснять другие эмоциональные проявления, быть подавленным другими эмоциями, проявляется в тех местах, где с точки зрения человека может хотя бы с малой вероятностью удовлетвориться и т. д.). В тех местах, ситуациях и при обстоятельствах, когда это считается общепринятым, естественным, нормой, оно проявляется ярко, развернуто. В то же время первичное патологическое влечение может полностью подавляться, вытесняться в тех ситуациях, которые для данного человека являются неприемлемыми по каким-то параметрам.

Чтобы более выпукло, зримо осознать природу первичного патологического влечения к спиртному, важно сравнивать его с другими эмоциональными проявлениями, тем более с такими, которые носят инстинктивный, врожденный характер, имеют биологическую почву, например пищевое влечение, сексуальное. Разве они не контролируются? Даже эти влечения-инстинкты опосредуются человеческой сущностью. Проявления их реализуются и зависят от степени душевного развития человека, особенностей понимания человеческой сущности (как своей, так и другой), природы и законов общественной сущности. Наши клинико-психотерапевтические исследования труднокурируемых больных показали, что механизм проявления, реализации и контроля влечений имеет единство во всех эмоциональных сферах. В других сферах эмоциональных проявлений влечения также не контролируются, удовлетворяются по первому зову. Со слов как самих больных, так и их родственников, они (больные) не привыкли в чем-либо себе отказывать, у них нет навыков хотя бы временно отказывать себе в чем-либо, отсрочить удовлетворение какого-то желания, влечения. Это просто их жизненная позиция даже во вред себе, а иногда, что, естественно, крайне редко проявляется, даже во вред своей алкоголизации. Такой характер носит их культурально-психологическая сущность. В течение жизни таких людей им не прививались такие очевидные, яркие проявления механизмов душевной жизни, как отказ от удовлетворения своих возникших влечений в пользу чего-то другого, более высокого, престижного, проявления критичности к себе, прогнозируемость настоящих, общечеловеческих, непреходящих ценностей, доминирование чего-то важного.

Особенно это характерно для тех людей, в среде которых было принято проявлять, демонстрировать своеволие, утверждая себя таким образом в глазах окружающих, а внутренние механизмы отказа, вытеснения проявления влечения не культивировались, то есть культ особого стиля своеволия как наедине с самим собой, так и особенно в присутствии других. В таких случаях, когда человек заболевает, у него формируется первичное патологическое влечение к спиртному, мало того, что он безоружен, у него нет механизмов противостояния своим влечениям, он еще заодно с влечением, подсознательно чувствует шанс реализации своих принципов.

Сейчас врачи настолько биологизированы в своем мировоззрении, что можно услышать фразу: «клетки просят спиртного». Ведь не клетки просят спиртного, а культуральные особенности, жизненный опыт данного человека. Да, действительно, в некоторых ситуациях можно образно сказать, что клетки просят, но только не спиртного, а энергии (например, при резком охлаждении организма). Ведь особенно раньше, да и сейчас нередко люди с определенным культуральным опытом в таких ситуациях стремятся к теплоемким продуктам питания, а не к спиртному. Даже у больных с алкогольной зависимостью, у которых в таких условиях (резкое охлаждение организма) обостряется первичное патологическое влечение к спиртному, можно вытормозить, преодолевая их культуральные навыки удовлетворения, «потребности» клеток, накормив их тепло– и энергоемкими продуктами питания. Влечение притупляется, исчезает, дезактуализируется, то есть первичное патологическое влечение к спиртному опосредуется личностной, средовой культурой больного, его жизненным опытом, а не роковым влечением, которое якобы «не контролируется».

Это очень наглядно доказывает опыт работы Общества анонимных алкоголиков, клубов трезвости, антиалкогольных клубов. В вопросе борьбы с влечениями человека, самоограничения накоплен большой опыт в религиях, особенно в христианстве. Рассматривая роль христианства в развитии цивилизации, мы видим, что до христианства, в эру язычества, человек был среди природы и сам в природе, подчинялся полностью своей природе, страстям, эмоциям, влечениям и т. д. Христианство подняло человека над его природой, показало, что дух человека может противостоять его природе, дало ему возможность подняться над своей природой до самосознания себя как творящего духовного субъекта (Н. Бердяев). В этом смысле достигло больших успехов Общество анонимных алкоголиков, в наставлениях которого содержится прямая ссылка на духовный опыт.

Таким образом, человек ответствен за свои чувственные проявления и результаты их реализации, как инстинктивные, так и приобретенные в процессе развития, жизни. Люди, далекие от проблем наркологии и медицины, интуитивно чувствуют контролируемость больным (при его определенной позиции) своего первичного патологического влечения и не без определенной доли основания говорят, что это баловство, а не болезнь. Но они, к сожалению, как и все общество, не делают акцента на первичное патологическое влечение в начале алкоголизации, а переносят подсознательно на весь период опьянения (в структуру потери контроля над количеством потребления спиртного).

2. Желание быть с другими людьми, желание не отличаться от других.

3. Подражание другим, иногда неосознанное, заражение от других.

4. Зависть, эгоизм – «они (другие лица, не страдающие алкоголизмом) пьют, а мне нельзя», соперничество с другими по всем жизненным проявлениям, причем запрещение пить воспринимается как личностное крушение.

5. Общепринятость, естественность употребления спиртного, утвердившееся чувство принятости питья.

6. Прошлый жизненный опыт, который сформировал определенный уровень потребностей и пути удовлетворения этих потребностей; форма и тип самоутверждения, то есть утверждения себя в собственных глазах и в глазах других, значимых людей. Нередко это самоутверждение у больных алкоголизмом идет по пути противодействия мнению окружающих (шокируя их, утверждать себя).

7. Состояние опьянения порождает чувство особой полноты ощущений, в трезвом состоянии – пустота, чего-то не хватает, а в состоянии опьянения многое приобретает личностный смысл, значимость, делается дорогим, близким.

8. Употребление спиртного как защитная реакция, охранительное приспособление от фрустраций, боязнь личностной катастрофы, ощущение своей собственной никчемности, «страшно» оставаться с самим собой наедине в трезвом состоянии, угрызения совести и т. д.

9. В психологию пьющего включается стержневым моментом идея застолья, «трапезы», дух праздничества, и все это порождает у него ощущение, что «без застолья – он не человек» («как горные птицы с подрезанными крыльями в зоопарке»).

10. Сила привычки («как чистить зубы»), чувство неловкости, как будто что-то не сделал (не по сезону оделся, не на все пуговицы застегнулся – если не выпил).

11. Чувство личной обязанности перед другими собутыльниками, особое, сформированное в процессе пьянства чувство долга.

12. Путь получения положительных эмоций – способ отрешиться от «серого», обыденного, достичь возвышенных чувств, мыслей, душевных порывов. Это единственный известный и к тому же легкий способ получения этих психологически ценных состояний, так как другие способы не апробированы, нет личного опыта.

13. Сложившиеся особенности удовлетворения сексуальных потребностей, адаптация деятельности сексуальной сферы к сочетанию с приемом спиртных напитков.

14. Давление престижной группы или даже только внутреннее представление больного о том, что престижная группа санкционирует употребление спиртного, именно не микросреда, а престижная группа, так как эти понятия часто не совпадают и, как следствие, близкое окружение не может эффективно воздействовать на больного.

15. Безразличное отношение к себе или в какой-то степени несформированные престижные чувства по отношению к себе самому; в состоянии же опьянения уровень самоуважения обычно резко повышается.

16. Распространенность, доступность спиртных напитков, сознание того, что выпивка – не преступление, состояние известной безнаказанности; отсутствие таких санкций, которые вызывали бы сильные душевные переживания, озабоченность.

17. Внутреннее чувство особой обязанности идти по пути алкоголизации, своеобразная извращенная «осознанная необходимость».

Разумеется, установка как обобщенное состояние включает и ряд других составных частей, и все они вместе образуют единство: одни из них находятся в активном состоянии, а другие – в латентном. Алкогольная установка в зависимости от ситуации и ряда других факторов реализуется по-разному, перегруппировывается, и на передний край выходит то одно, то другое. Встретив сопротивление на пути реализации, она подключает еще ряд своих составных частей, находит обход этим преградам, перестраивает, видоизменяет сферу познания, порождает особые эмоциональные состояния с целью обеспечения своей реализации.

Взаимоотношения алкогольной установки и других установок сложные. Анализ показывает наличие явлений как синергизма, так и антагонизма. Например, установка на поддержание чувства собственного достоинства в одних случаях находится в противоречии с алкогольной установкой, и больной, реализуя последнюю, стесняется, скрывает факт своего пьянства, пытается держать его в тайне. В других случаях, наоборот, факт употребления спиртного, удовлетворение количеством выпитого усиливает чувство собственного достоинства.

Особый интерес представляют взаимоотношения алкогольной установки и установки на счастье, хорошую жизнь, которые на определенных этапах становления болезни находятся то в синергизме, то в антагонизме. Если понятия о хорошей жизни, счастии сформировались с учетом общепринятых норм, то на ранних стадиях алкоголизма состояние опьянения дополняет и усиливает чувство счастья. В дальнейшем же (становление болезни, утяжеление ее клинических проявлений) больной испытывает личностный крах, так как реализация алкогольной установки несовместима с понятиями счастья, хорошей жизни. У других больных на определенном этапе алкогольная установка подменяет, разрушает существовавшую до болезни установку на хорошую жизнь, счастье. У многих жизненных установок в их отношении к алкогольной наблюдается не только синергизм или антагонизм, но и периоды сосуществования, относительной автономии друг от друга.

III. Механизмы психологической защиты.

Естественно, что врачебной попытке разрушить алкогольные тенденции у больных кроме алкогольной установки противостоит и ряд других факторов. Больной с алкогольной зависимостью в любой ситуации осознанно и неосознанно стремится поддерживать свой личностный статус, свое «Я», в негативной форме реагируя на воздействия, которые угрожают его самоуважению, нарушают душевный комфорт. В таких случаях включаются механизмы психологической защиты, которые отражают реальную и важную сторону психической деятельности. Психологическая защита формирует установку на реагирование протестом, негативизмом, пренебрежением и т. д., что в свою очередь позволяет больному сохранять чувство собственного достоинства, самоуважения. Знание этих особенностей помогает целенаправленно строить воздействие на больного, правильно оценивать его психический статус.

Исследования показали, что механизмы психологической защиты больных в той или иной степени выраженности проявляются по отношению к своей микросреде, к самому себе, своему самосознанию и, наконец, по отношению к врачебному воздействию.

Больные с алкогольной зависимостью часто пытаются навязать другим такое представление о себе, чтобы возможно было сохранять свои престижные притязания и в то же время продолжать употреблять спиртные напитки. Например, в их описании действительности центральное место занимают собственные душевные переживания – страдание, переживание «несправедливости», возвышенность их порывов по сравнению с «мещанством» души других (часто тех, кто противодействует их пьянству), непонимание окружением их того или другого «благородного поступка», «благородного порыва души». Все это часто на уровне выдумки, фантазии, но обязательно с затрагиванием переживаний, чувств, душевных качеств, ценимых в обществе. Всем своим внешним видом, тоном голоса пациенты пытаются подчеркнуть истинность своих слов и вызвать к ним доверие. Резко или вкрадчиво, но категорично высказываются они выгодным для себя образом и обижаются, если им не верят, взывают к совести, к чувству долга и доверия к человеку. Страстное желание убедить, категоричность, объем и силу эмоций вкладывают больные в свои слова (если не так, то ты плохо ко мне относишься, ты тогда заодно с моими врагами, между нами – разрыв, это момент, когда решаются наши отношения вообще, и т. д.) Несомненно, этот эмоциональный заряд не вызывает у окружающих желания своим недоверием обострять отношения с больным, нанести ущерб своей «репутации», и часто вследствие этого они хотя бы на словах уступают больному. Обычно больные внимательно следят за поведением и мимикой окружающих их людей, за тем впечатлением, которое производят их доказательства и действия.