Текст книги "Психотерапия, фокусированная на диалоге"

Итак, контакт выступает средством и пространством изменений, происходящих в терапии. Ранее уже выдвигался принцип децентрализации власти, на котором основываются и предлагаемые представления о контакте, и описываемая терапевтическая модель. В данном разделе я ограничусь лишь обоснованием применения этого принципа в терапии. В случае, если мы выносим источник власти и ответственности за self-динамику вне субъектов контакта в пространство их контактирования, мы получаем представления о контакте как единственной реальности существования[16]16
  Интересную аналогию мы можем обнаружить в современной биологии. Например, долгое время в гистологии считалось, что «мозгом» клетки, который регулирует процесс ее жизнедеятельности, является ядро, поскольку именно оно содержит ДНК. Мембране же исследователи уделяли лишь незначительное внимание. Однако именно мембрана, как показывают современные исследования, отвечает за развитие клетки, корректируя влияние генов. Более того, при удалении из клетки любой ее составляющей, кроме мембраны, она продолжает жить еще какое-то время. Лишение же мембраны всегда смертельно для клетки [Б. Липтон, 2008].


[Закрыть]. Психические явления при этом должны быть рассмотрены через призму формирования их и развития в контакте. Таким образом, все психическое методологически превращается в феномены контакта. Ранее уже отмечалась эта природа чувств, образов, фантазий, ощущений. Однако, помимо того, стоит обозначить преломление данного принципа и относительно некоторых принципиальных аспектов терапии. Например, процесс осознавания, который является инструментом терапии, выступает, с позиции этой модели, также феноменом контакта в поле, т. е. выносится за пределы индивида. Фигура терапевтической сессии определяет теперь не столько самого клиента или терапевта, сколько имеет отношение к их контакту. Другими словами, в терапии происходит совместное создание фигуры.

Разумеется, рассматриваемый принцип децентрализации имеет отношение и к феномену психических нарушений или психической патологии. Иначе говоря, невроз, психоз или пограничное расстройство личности, которое я наблюдаю у своего клиента, является в той же мере моим, сколько и его. Это феномен нашего с ним контакта, в который я привношу не менее, чем он. Следует ли при этом ставить задачу разграничения вкладов (чем занимаются, например, в регулярных супервизиях психоаналитики)? С позиции предлагаемой модели это занятие перестает иметь важное значение, поскольку не только сама по себе психическая патология является феноменом контакта, но разрешение ее также находится в нем. Все, что имеет смысл – это постоянная терапевтическая работа, в процессе которой качество контакта улучшается, что, следовательно, ведет к изменению результатов прежней «клинической диагностики» клиента. Словосочетание «клиническая диагностика» помещено в кавычки постольку, поскольку оно утрачивает прежнее свое большое значение, попадая в пространство диалоговой модели терапии.

Я думаю, что категория психической болезни появилась в качестве способа справиться с тревогой, имеющей своим истоком сложности в контактировании с людьми, которые значительно отличаются от большинства. С течением времени по мере обнаружения все большего количества видов и форм «психической патологии» тревога внутри появившегося института психиатрии не снизилась, а наоборот, только увеличилась в размерах, равно как и сам институт. Потребовались новые усилия по исследованию и «лечению» разнообразной нозологии, что увеличило объем «психической патологии» в мире, отразившись на эпидемиологической картине. Как вы уже, наверное, догадались, тревога и на этом не стала меньше, а напротив, снова возросла. Более того, появилось некоторое терапевтическое бессилие и отчаяние по поводу многих «заболеваний».

Очевидно, что современная клиническая ситуация в психиатрии нуждается в ресурсах. Причем ресурсы и усилия, основывающиеся на прежней клинической методологии, кажутся тщетными. Диалоговая же модель терапии, основывающаяся на методологии гештальт-подхода, предлагает новые ресурсы в клинической области. Итак, каждая клиническая нозологическая единица рассматривается с позиции диалоговой психотерапевтической модели в качестве феномена контакта, точнее, способа организации контакта в системе «терапевт – клиент». Это не оговорка: нозология действительно принадлежит контакту. Психоз, обнаруженный терапевтом у клиента, является в той же мере присущим и самому терапевту. Более того, поскольку реальность существует только в контакте, то и трансформироваться она может только там. В этом, на мой взгляд, обреченность бесконтактной по своей сути современной психиатрии. Тем не менее, с одной стороны, ввиду усиливающихся от осознания этой обреченности отчаяния и бессилия, энергия которых тратится на новые многочисленные попытки психиатрических исследований в русле прежней индивидуалистической методологии и, с другой стороны, ввиду сверхприбыльности фармацевтического бизнеса, в будущем, по всей видимости, следует ожидать все ту же выраженную тенденцию к усложнению эпидемиологической картины в сфере «психического нездоровья». Вместе с тем становится все более очевидным, что ресурсы клинической практики современности лежат именно в психологической методологии, сфокусированной на контакте.

Сейчас все же хотелось бы вернуться к описанию проблем контакта, которые лежат в основе психопатологической диагностики. Сегодня всю иную клиническую проблематику можно описать через призму способа обхождения с возбуждением в контакте: актуальный контекст поля формирует интенцию – далее возникает соответствующее возбуждение, которое затем маркируется чувством и (или) адекватными ему действиями, – потом начинается процесс переживания (трансформации self). Для того чтобы этот процесс проходил адекватным текущему контексту поля образом и в соответствии с принципом творческого приспособления, для человека необходимо наличие некоторых сформированных навыков и выраженных способностей. Эти способности и опирающиеся на них навыки развиваются в онтогенезе с соответствующей логикой, предполагающей существование нескольких основных этапов: 1) формирование способности к контакту; 2) формирование способности к называнию (репрезентации) психических феноменов (особенно чувств, ощущений и состояний, которые маркируют возникающее в поле возбуждение); 3) формирование способности к переживанию. Сбой на любом из этапов релевантен клинической проблематике, которая соответствует типу сбоя и этапу. Поясню этот тезис немного более подробно.

Ребенок, как известно, рождается вооруженным несколькими основными инстинктивными средствами обеспечения своей жизни и безопасности посредством установления отношений привязанности с родителями: хватанием, сосанием и плачем. При этом слова «жизнь» и «безопасность» применительно к младенческому возрасту следует рассматривать как эквивалентные: оставшись без родителей или лиц, их заменяющих, ребенок оказывается обреченным на смерть. Именно поэтому отношения привязанности с родителями носят конфлюэнтный характер, а возбуждение, появляющееся в момент фрустрации и возникновения угрозы привязанности, оказывается очень сильным. Ввиду отсутствия в симбиозе «ребенок – родитель» границы-контакта реализация этого «немого» возбуждения имеет своей целью сохранение конфлюэнции. Но вот, наконец, в онтогенезе возникает период, который характеризуется количественным накоплением ситуаций фрустрации привязанности ребенка и переходом их в некоторое качественное изменение, знаменующее собой возникновение границы-контакта. У ребенка появляется возможность установления отличий между ним и окружающим миром и формируется сопутствующая этому процессу способность к дифференциации своих собственных нужд и желаний. Высвободившееся разрушением симбиоза фрустрационное возбуждение теперь тратится не на конфлюэнтную репродукцию, а на поддержание феномена границы-контакта. Поскольку описываемое фрустрационное напряжение остается все же сильным и несет угрозу для развивающегося self, к феномену границы-контакта предъявляются некоторые требования, которые и обеспечивают формирование его функций. Одна из основных задач данного новообразования в онтогенезе – развитие способности к утилизации излишней тревоги. В том случае, если рассматриваемая тревога, относящаяся к угрозе сохранения целостности, может быть дренирована и утилизована на границе-контакте, высвободившееся возбуждение может быть потрачено на «строительство» способности к контакту и, следовательно, на формирование и развитие self. В обратном же случае тревога затопляет систему «организм-среда», разрушая при этом любые попытки формирования self[17]17
  Излишек психического напряжения, кроме того, может быть потрачен на процесс формирования и поддержания бреда или галлюцинаций. Галлюцинации и бред стабильны и резистентны именно постольку, поскольку являются яркими образованиями, конденсирующими в себе значительное психическое возбуждение. Поэтому корригирующий опыт в терапии должен быть не менее интенсивным, а лучше – еще более значительным, чем сами бред и галлюцинации.


[Закрыть]. Граница-контакт не формируется, ребенок не приобретает опыта ощущения себя отдельным от среды, и как следствие, тревога приобретает дезорганизующий характер. Такая ситуация маркируется нами как психоз. Другими словами, препятствия в формировании способности к контакту являются основанием для развития механизмов, обеспечивающих психотический генез.

Следующим важным этапом развития человека, имеющим значение относительно рассматриваемой клинической проблематики, является период, когда ребенок учится называть словами возникающее в процессе контакта со средой возбуждение. Ранее уже упоминалось о том, что формирование эмоциональной сферы носит интроективный характер [И А Погодин, 2008] – ребенок в процессе переживания некоторого возбуждения получает от окружающих его взрослых в наследство название этого возбуждения. Усиливая данный тезис, стоит отметить субъективную природу чувств человека. Объективно же чувств не существует, они – суть названия некоторых физиологически и психологически запомненных ситуаций, сопровождаемых возбуждением, возникшем в поле организм/среда. При этом совершенно различные физиологические и психологические состояния у разных людей могут быть промаркированы одним и тем же названием, например злостью или виной. И наоборот, одинаковый характер возбуждения разных людей может обозначаться отличными словами, например, в одном случае стыдом, в другом – гневом. Иначе говоря, чувства представляют собой некоторое возбуждение, обозначаемое при помощи языка. При этом соотношение «возбуждение – название» носит уникальный характер и определяет психологическую феноменологию self.

Вернемся, однако, к анализу этапов онтогенеза. Сказанное не обесценивает значения формирования навыка называния чувств для развития self. Способность к маркировке возбуждения, возникающего в поле, трудно переоценить, поскольку она непосредственно определяет процесс обращения человека с появившимся возбуждением, а также особенности его поведения во фрустрирующих ситуациях. При неспособности человека маркировать возбуждение и, следовательно, невозможности интегрировать его в self, появившееся напряжение будет нуждаться в примитивной разрядке посредством выброса в действия, зачастую неконтролируемые. Процесс приобретения нового опыта оказывается остановленным, что, естественно, ведет к деформации или стагнации self. В этом случае мы имеем дело с состояниями, а точнее, с ситуациями, обозначаемыми в современной клинической теории как пограничные, или как расстройства зрелой личности.

Отмечу еще раз, что в предлагаемой в работе модели речь идет не о диагнозе, а о способе структурировать ситуацию контакта. Говоря о значении способности к вербализации возбуждения, а также его роли в формировании self, следует добавить некоторые пояснения. Естественно, что процесс self не редуцируется лишь к языку, а осуществляется также динамикой образов, телесных ощущений, фантазий, впечатлений и т. д. Отношения двух людей на границе-контакте предполагают предъявление этих образов, ощущений, фантазий и впечатлений. В противном случае эти феномены оказывается очень трудно разместить в контакте. Процесс переживания, который представляет собой динамику и взаимодействие функций self, оказывается затрудненным, поскольку предполагает размещение в пространстве контактирования людей. Человек – существо, опирающееся на работу второй сигнальной системы и недооценивать этого не следует. Думаю, что функция переживания недоступна животным именно по причине несформированности второй сигнальной системы. Да и психотерапия, в частности «лечение разговором», апеллирует именно к языку.

Логика нашего анализа неизбежно подводит к этапу, знаменующему появление способности человека к переживанию. Рассмотрим его более подробно. Формируясь на основе уже существующих способностей к контакту и называнию возбуждения, процесс переживания позволяет интегрировать появляющиеся в процессе жизни впечатления в новый опыт и позволяет последнему быть ассимилированным в self. Для того чтобы справиться с потоком появляющегося и постоянно изменяющегося в процессе жизни психического возбуждения, человек нуждается в размещении всех возникающих феноменов self в контакте со средой и в переживании спонтанной self-динамики, подчиняющейся принципу творческого приспособления. Только в этом случае оказывается возможным естественный процесс эволюции self с сопутствующими ему и осуществляющими его сменами self-парадигм. Способность к переживанию является центральным новообразованием для развития self. Однако эта способность может и не развиться в полной мере. Например, формирование способности к переживанию может быть заблокировано ригидными интроектами, лежащими в основе self-парадигмы. Творческое приспособление в этом случае не является ведущим принципом развития. Клиническим названием такой ситуации выступают неврозы.

Подводя итог анализа развития self, отмечу, что клиническая феноменология невротических расстройств определяется неспособностью клиента к оптимальному функционированию процесса переживания; описанный современной клинической теорией пограничный клиент не способен к репрезентации и (или) называнию психических феноменов (в частности, чувств), психотичный же человек не способен к контакту. Сказанное естественным образом определяет цели и задачи психотерапии в этих различных клинических ситуациях. В самом общем виде цель терапии заключается в формировании способностей у клиента к контакту, называнию появляющихся в нем феноменов и переживанию как спонтанной self-динамики. При этом терапевтический процесс должен быть сосредоточен на особенностях формирования self клиента и носить эволюционный характер по аналогии с описанной ранее эволюционной терапией зависти и стыда [И.А. Погодин, 2007]. Ссылка на эволюционный характер психотерапии предполагает учет конфигурации сформированных способностей у конкретного клиента. Так, первичным является формирование или восстановление[18]18
  Слово «восстановление» использовано по той причине, что отсутствие способности к контакту у клиента может носить не только эволюционный характер, проявляющийся в остановке естественного эволюционного процесса развития self, но также быть следствием тяжелой психической травмы, заблокировавшей способность к контакту внутри ригидной травматической self-парадигмы.


[Закрыть] способности к контакту, дальнейшие терапевтические усилия должны быть сосредоточены на дифференциации чувств, образов, впечатлений и, наконец, процесс терапии венчается формированием/восстановлением способности к переживанию.

Диалектика адаптационного и творческого векторов в переживании реальности

Общепринятым в психотерапии с момента ее основания и до наших дней является тезис о том, что целью психотерапевтического процесса должно выступать формирование у клиента способности к более успешному приспособлению к реальности, в которой он живет. При этом реальность рассматривается в качестве некоторого феномена или характеристики, более или менее объективно отражающей состояние мира. Психотерапевтический же процесс направлен либо только на увеличение степени понимания или осознавания реальности, ее структуры и причинно-следственных связей (как это происходит, например, в психоанализе), либо на создание некоторых новых, более адаптивных паттернов поведения клиента, которые способствовали бы более успешной адаптации последнего (как, например, в клиент-центрированной, экзистенциальной, когнитивно-бихевиоральной терапии и т. д.).

Некоторые направления и школы психотерапии, идеологически основывающиеся на философских позициях идеализма, исходят из предположения, что реальность, в которой мы живем, субъективна по своей сути и представляет собой результат отражения в сознании фактов и взаимосвязей окружающего мира. Таковы, например, гештальт-подход, основанный на феноменологии, основной задачей которой является рассмотрение реальности через призму феноменов как фактов сознания [Э. Гуссерль, 2005], и нарративный подход, предполагающий возможность в процессе психотерапии изменения реальности, в которой живет человек [Дж Фридман, Дж. Комбс, 2001].

Несмотря на столь революционные взгляды и позиции относительно реальности и ее значения в психотерапии, даже эти психотерапевтические школы остаются верными традиционной «реалистической» парадигме. Так, ставя методологический акцент на субъективном характере реальности, проявляющемся в феноменологической сущности поля (в гештальт-подходе) или в повествовательном характере жизни клиента, т. е. в постулировании эквивалентности историй о своей жизни, рассказанных клиентом, и самой жизни (как в нарративной психотерапии), обе эти взятые в качестве примера психотерапевтические школы в своих тезисах признают существование некоторой «реальной» реальности. Причем феноменологическое или нарративное преобразование «реальной» реальности формирует реальность психотерапевтическую.

Таким образом, нельзя не прийти к выводу, что в истории психотерапии базовое объективное понимание реальности никогда всерьез не подвергалось угрозе, хотя соответствующие методологические преобразования, релевантные реальности, теоретически и могли выглядеть революционными. Скорее, идеологи даже самых прогрессивно настроенных в этом смысле психотерапевтических школ и направлений ограничивались постулированием психотерапевтического понимания реальности, альтернативного ее эквиваленту в обыденном мышлении.

В связи с изложенным стоит, по всей видимости, повторить, что задача психологической адаптации клиента к реальности оставалась одной из самых важных на протяжении всей истории развития психотерапии. Большинство школ и направлений фокусировали свое внимание на осознавании реальности и/или приспособлении к ней. Гештальт-подход продвинулся немного далее, выдвинув примат творчества в процессе адаптации человека к реальности. Так появилась концепция творческого приспособления [Ф. Перлз, П. Гудмен, 2001; Ф. Перлз, 2000]. Однако гештальт-терапевты также исходили из предпосылки, что объективная реальность существует.

В настоящем разделе я хотел бы остановиться более подробно на тезисе о творческом характере переживания реальности, имеющем особое значение для диалоговой феноменологической модели психотерапии. Если взглянуть на жизнь и творчество великих художников, писателей, поэтов, скульпторов и т. д., становится очевидным один аспект, остающийся без должного внимания со стороны психотерапевтов и психологов. А именно то, что все эти люди не столько отражали существующую вокруг них реальность, сколько создавали ее своим собственным процессом переживания. Мы привыкли относиться к этим феноменам (именно таким образом часто и называют выдающихся людей) как к чему-то, выходящему за рамки представлений о норме. Иногда мнение обывателя о выдающихся людях и гениях граничит с представлением о безумии. Существует даже мнение, что гений и безумие если и не одно и то же, то, по крайней мере, находятся где-то рядом и являются родственными феноменами. Таким образом, творчество человека относительно реальности в настоящее время смещено в маргинальную зону жизнедеятельности, а поэтому с неизбежностью отчуждается от мышления и переживания «обычного», «нормального» человека. Справедливо ли это по отношению к самой природе человека? Думаю, нет. То, что в ярко выраженном виде и смелом предъявлении существует у выдающихся творческих людей, характерно для всех. Ежесекундно каждый из нас создает реальность, в которой живет, в которую приглашает также других людей. Причем реальность эта может носить как материальный, так и нематериальный характер. Тем не менее источник ее один и тот же – творческая self-интенция человека. В результате появляются произведения искусства, науки, техники, рождаются новые концепции, идеи и образы. Длительность их существования различна – от нескольких минут до тысячелетий. Недавно бывшие прогрессивными и даже революционными идеи и представления становятся источником и материалом для создания новых концепций.

Такая творческая динамика осуществляется постоянно, размещаясь в едином целостном творческом процессе. Кроме того, создаваемые реальности по ходу их возникновения в результате творческого self-процесса вступают во взаимодействие друг с другом. Это может разрешиться двумя возможными исходами.

Первый заключается в том, что в подобной встрече реальностей возникнет необходимость и стремление зафиксировать какие-либо из возникших представлений в виде довольно стабильных образований. Как следствие, эти стабильные образования приобретают характер той самой «реальной» реальности, характеризующей обыденное мышление. Именно таким образом появляется необходимость в возникновении адаптационной self-интенции, альтернативной творческой. Ее цель – фиксация результатов творческого процесса. Благодаря такому механизму снимается выраженная тревога, имеющая своим источником множественность и динамичность реальностей, а также фиксируется хотя бы на некоторое более или менее продолжительное время ценное содержание новообразований творческого процесса. И все же влияние творческой self-интенции остается ведущим в жизни и деятельности человека.

Второй исход представляется не столь продуктивным. Хаотичность и принципиальная неуправляемость творческого процесса может породить чрезмерную тревогу у его участников. В результате у человека в качестве экстренного механизма совладания с этой тревогой может возникнуть выраженное желание вовсе отказаться от реализации творческих self-интенций. Таким образом, вторичная по своей сути и культурально возникшая адаптационная self-интенция может заменить естественный, но все же остающийся первичным творческий процесс. Иногда такое положение вещей достигает степени, при которой творческие self-интенции в результате прессинга со стороны паттернов, релевантных адаптационной мотивации, оказываются либо диффузными, либо вовсе заблокированными. Ведь основная характеристика приспособительных self-интенций заключается не в созидании реальности, а в приспособлении к ней.

Очевидно, что по ходу описания рассматриваемых self-процессов становится очевидным их полярный и в некотором смысле антагонистический характер. Разумеется, аннигиляционный исход рассматриваемого творческо-адаптационного конфликта не является составляющей естественной природы self. Возвращаясь к проблеме психотерапии, следует отметить, что ее целью является восстановление и поддержание естественной экологичной диалектической по своей сути динамики творческой и адаптационной self-интенций. Диалектический характер взаимодействия в поле рассматриваемых двух векторов будет проанализирован позже. Сейчас мне хотелось бы более детально и точно описать и определить центральную для нашей работы категорию – переживание.