Текст книги "Клинико-экспертная диагностика патологии внутренних органов"

Анализ анамнестических данных, результатов настоящего клинического и лабораторных исследований свидетельствует о прогностически неблагоприятном характере течения патологии органов кровообращения в виде ИБС со стенокардией IIIФК на фоне перенесенного трансмурального ОИМ неизвестной давности, что подтверждает ЭКГ покоя: распространенное нарушение процессов реполяризации (как зоны рубцовых изменений, так и интактных боковых отделов) по типу ишемии, с отрицательной картиной в динамике. При ЭКГ-мониторировании: 8 эпизодов депрессии сегмента ST 1,05 – 1,15 мм на фоне выраженной исходной депрессии ST—Т (0,85 мм), длительные, возникающие при физической нагрузке, сопровождаемые болями в сердце. Кроме того, имеет место прогрессирующий характер атеросклеротического кардиосклероза на фоне постинфарктного кардиосклероза в виде редкой одиночной, парной желудочковой экстрасистолии IVA градации по Лауну. Крайне неблагоприятным является наличие обширных зон гипоакинезии нижнебоковой, задней стенки, акинезии на базальном уровне левого желудочка, утолщения, фиброзирования МЖП, кальциноза аортального, митрального клапанов, значительно ухудшающих гемодинамику. Течение ИБС усугубляет гипертоническая болезнь (в клинике цифры АД в пределах 200/110 – 165/90 – 185/95 мм рт. ст. на фоне комбинированной антигипертензивной терапии), при наличии поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка по ЭКГ, Эхо-КГ, ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз. Осложняет патологию органов кровообращения ХСН I стадии, IIIФК (одышка, приступы тахикардии, недостаточное снижение ЧСС ночью, слабость, быстрая утомляемость).

Диагноз клиники: ИБС. Стенокардия напряжения ФК. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (трансмуральный ОИМ неизвестной давности) с нарушением ритма IVA градации по Лауну. Гипертоническая болезнь II стадии. ХСН I стадии, IIIФК. Церебральный атеросклероз. ДЭ I – II стадии в виде органической симптоматики стволового уровня, легкой мозжечковой недостаточности, астеноневротического синдрома.

Распространенный остеохондроз позвоночника. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела с люмбалгией, умеренным корешковым болевым синдромом L₅– S₁. Умеренное нарушение функции позвоночника. Глаукома правого и левого глаза. Осложненная катаракта обоих глаз (почти зрелая левого глаза). Ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз.

Таким образом, наличие ИБС со стенокардией IIIФК, с прогрессирующим характером атеросклеротического процесса у больного, перенесшего трансмуральный ОИМ неизвестной давности, с обширными зонами акинезии, гипокинезии ЛЖ, кальцинозом митрального и аортального клапанов, гипертрофией и дилатацией левых отделов сердца, ХСН I стадии, IIIФК на фоне стойкой гипертензии делает прогноз сомнительным, ближе к неблагоприятному, и приводит к ограничению жизнедеятельности в виде ОСТ 3 степени, что позволяет определить II группу инвалидности с причиной «общее заболевание».

Больной, 52 года. Образование – среднее специальное. Профессия – слесарь-ремонтник. Инвалид II группы.

Из анамнеза известно, что с 1987 г. повышение АД в период значительной физической нагрузки (дорожный рабочий) до 160/ 100 мм рт. ст. При повышении АД отмечает приступы внезапной слабости, головокружения. С 1993 г. приступы участились, диагностирована синусовая брадикардия. С 1997 г. диагноз: СССУ. Гипертоническая болезнь II стадии. Ухудшение состояния с 02.2002 г.: впервые появились синкопальные состояния, возникающие с интервалом в 15 – 20 минут. Был госпитализирован с диагнозом: «Синдром удлиненного QT, синусовая брадикардия». Приступ МЭС впервые от 27.03.2002 г. с пароксизмом желудочковой тахикардии. На основании этого 07.08.2002 г. был вживлен ЭКС ААI. За последние полгода отмечает повышение цифр АД до 170/105 мм рт. ст., частые головные боли, усиливающиеся при наклонах, постоянную слабость, одышку при физической нагрузке.

Анализ анамнестических данных, результатов настоящего клинического и лабораторных исследований свидетельствует об отрицательной динамике течения сердечно-сосудистой патологии в виде возникших за последние полгода после постановки ПЭКС выраженных наджелудочковых гемодинамически значимых нарушений ритма: частая одиночная (ср. 387 в час), парная (ср. 198 в час), групповая наджелудочковая экстрасистолия. Это привело к возникновению пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (в среднем 47 в час) с риском развития мерцательной аритмии. Выявлена одиночная частая желудочковая экстрасистолия II градации по Лауну (по данным ЭКГ-мониторирования). Течение процесса усугубляет АГ с цифрами АД в клинике 165/100 – 150/95 – 140/90 мм рт. ст. (обращает на себя внимание стойко высокое диастолическое АД) на фоне антигипертензивной терапии, что объективно подтверждено гипертрофией левого желудочка, ангиопатией сосудов сетчатки. Недостаточность кровообращения проявляется одышкой, утомляемостью при физической нагрузке и соответствует I стадии.

Имеет место прогрессирование распространенного атеросклероза (кардиосклероза, церебрального с ДЭ I – II стадии, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей I степени).

Усугубляет общее состояние больного наличие деформирующего распространенного полиостеоартроза с легким нарушением СДФ, а также впервые диагностированная подагра (с учетом жалоб больного на периодическую резкую болезненность, гиперемию, отечность в области I пальца левой стопы, данных рентгенографии, уровня мочевой кислоты 10,8 мг/дл).

Диагноз клиники: Гипертоническая болезнь II стадии. Распространенный атеросклероз. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями ритма в виде частой одиночной, парной, групповой наджелудочковой экстрасистолии; пароксизмальной наджелудочковой тахикардии; желудочковой экстрасистолии II градации по Лауну. СССУ. Синусовая брадикардия. КЭС ААI от 07.2002 г. ХСН I стадии IIФК. Атеросклероз мозговых артерий. ДЭ I – II стадии в виде органической микросимптоматики. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, легкое нарушение функции. Деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением плечевых и межфаланговых суставов первых плюснефаланговых суставов стоп 1 – 2 стадии. Подагра. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей I степени. Легкое нарушение (клинически) СДФ. Ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз.

Таким образом, наличие выраженных гемодинамически значимых нарушений ритма на фоне вживленного ПЭКС, распространенного атеросклероза, гипертонической болезни II стадии со стабильно высокими цифрами диастолического АД, ДЭ I – II стадии делает прогноз сомнительным, ближе к неблагоприятному, и позволяет по-прежнему определить ограничение к трудовой деятельности 2 степени, передвижению I степени, что является основанием для определения II группы инвалидности с причиной «общее заболевание».

В клинику СПбНЦЭПР направлены медицинские и экспертные документы больного 60 лет.

Диагноз направления: Гипертоническая болезнь III стадии. ДЭ II стадии. Последствия ОНМК в ВББ от 29.05.2004 г. в виде умеренного атактического синдрома, правосторонней гемигипестезии. Легкие когнитивные нарушения.

Больной впервые признан инвалидом II группы с 15.09.2004 г. по 01.10.2005 г. с причиной инвалидности «заболевание получено в период военной службы».

Больной обжаловал решение БМСЭ в судебном порядке – претендует на установление группы инвалидности с 1991 г. и выплату пенсии по инвалидности за период с 1991 г. по настоящее время.

Изучена представленная экспертная и медицинская документация (акты БМСЭ, копия свидетельства о болезни, копия трудовой книжки, 2 амбулаторные карты), а также судебное дело. Проведено обсуждение экспертного дела на научно-экспертной комиссии терапевтического отделения.

Больной являлся служащим МВД с 1968 по 1991 г. в течение 27 лет. Согласно представленным документам и исковому заявлению больного от 21.01.2005 г., «был уволен со службы 04.09.1991 г. в связи с выходом на пенсию по выслуге лет с должности заместителя начальника РОВД».

При увольнении был направлен на освидетельствование ВВК УВД, так как с 1983 г. состоял на диспансерном учете по поводу гипертонической болезни.

Согласно свидетельству о болезни от 16.05.1991 г., основной диагноз: «Гипертоническая болезнь II стадии. ИБС. Стенокардия IIФК. Атеросклероз коронарных артерий. НК I стадии – „заболевание получено в период прохождения службы в органах внутренних дел”».

Анализ представленной медицинской документации свидетельствует о том, что оснований для направления на освидетельствование в БМСЭ после увольнения больного со службы в 1991 г. не было – в связи с отсутствием на тот период признаков стойких выраженных нарушений функций сердечно-сосудистой системы и осложнений заболевания.

Следует также учесть дальнейшее фактическое стойкое трудоустройство и сохранение трудоспособности без ограничений и без длительных сроков временной нетрудоспособности в течение многих лет (работал с 1991 до 2004 г.), в связи с чем социальной недостаточности и необходимости в социальной защите не имел.

Врачами ЛПУ больной также не был направлен на освидетельствование в БМСЭ до 2004 г., когда впервые появились признаки инвалидности вследствие прогрессирования гипертонической болезни с развитием острого сосудистого осложнения (ОНМК от 29.05.2004 г.), последствия которого и привели к ограничению жизнедеятельности больного в способности к трудовой деятельности 2 степени, передвижению 2 степени, что является основанием для определения II группы инвалидности.

Причинная связь заболевания определена как «заболевание получено в период военной службы» – согласно формулировке свидетельства о болезни от 1991 г. – в связи с тем, что начало развития гипертонической болезни относится к периоду прохождения службы в органах МВД.

Таким образом, решение БМСЭ о сроках инвалидности считаем обоснованным и соответствующим всем имеющимся по этому вопросу инструктивным материалам и положениям по вопросам медикосоциальной экспертизы.

Больной, 72 года. Образование – высшее. Профессия – инженер. Инвалид II группы, ОСТ 2 cтепени с причиной «общее заболевание». В 1994 г. перенес обширный трансмуральный инфаркт миокарда, проходил стационарное лечение, реабилитацию в санатории. После проведения коронарографии в 1995 г. произведено АКШ. В 1996 г. в связи с тромбозом шунтов произведена ангиопластика. С 1999 г. пароксизмы фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии, требующие экстренной госпитализации и применения экстренной интенсивной терапии (ЭИТ) в сочетании с медикаментозными антиаритмическими препаратами. Постоянно принимает кордарон 300 мг/сут. В настоящий момент беспокоят давящие боли за грудиной, иррадиирующие под левую лопатку при минимальных нагрузках, одышка при незначительных физических нагрузках, отеки нижних конечностей, общая слабость, приступы сердцебиения.

Кроме того, в 1999 г. при очередной госпитализации у больного выявлены антитела к вирусному гепатиту С. В 2001 г. в связи с характерными жалобами больного (стул с примесью крови) была произведена ректороманоскопия и подтвержден неспецифический язвенный колит редко рецидивирующего течения.

Настоящее обследование в клинике и анализ медицинской документации подтверждают наличие у больного, перенесшего инфаркт миокарда, типичных приступов стенокардии IIФК с ежедневными жалобами на загрудинные боли в ранние утренние часы, во время повседневных бытовых нагрузок (умывания, приема пищи, выхода на улицу). Для предупреждения приступов стенокардии принимает нитраты. Постинфарктный кардиосклероз проявляется нарушениями ритма: пароксизмы фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии, требующие ЭИТ в сочетании с внутривенным введением антиаритмических препаратов, а также нарушениями проводимости – полная блокада левой ножки пучка Гиса (по данным ЭКГ в динамике за 2000 – 2004 гг.).

Кроме того, у больного имеется гипертоническая болезнь II стадии, проявляющаяся повышением АД до 180 – 200/100 – 110 мм рт. ст. с поражением органов-мишеней: гипертрофия левых отделов сердца, ангиопатия сетчатки обоих глаз.

Все вышеперечисленное осложнено выраженной дилатацией левых камер сердца и правого предсердия с зонами гипо– и акинезии и аневризматическим расширением верхушки сердца, сопровождается относительной недостаточностью митрального и трикуспидального клапанов с регургитацией на митральном клапане 2 – 3 степени, на трикуспидальном клапане – 1 степени (по данным Эхо-КГ), что приводит к ХСН IIА стадии, IIIФК. Клинически это выражается одышкой при незначительной физической нагрузке, общей слабостью, быстрой утомляемостью. Объективный осмотр выявляет мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких, отеки голеней и стоп.

Имеющаяся у больного выраженная патология системы кровообращения усугублена сопутствующей патологией ЖКТ. Хронический вирусный гепатит С клинически проявляется гепатомегалией, субиктеричностью склер, тяжестью в правом подреберье. Биохимическое обследование выявляет повышение общего билирубина, АЛТ, СРБ, тимоловой пробы. Неспецифический язвенный колит в настоящий момент проявляется периодическими болями в животе в левой подвздошной области, склонностью к запорам.

Диагноз клиники: ИБС. Стенокардия напряжения IIIФК. Атеросклеротический и постинфарктный (ОИМ от 1984 г.) кардиосклероз с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и нарушениями ритма по типу пароксизмов фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии. Хроническая аневризма левого желудочка. Состояние после АКШ (1995 г.) и ангиопластики (1996 г.). Гипертоническая болезнь II стадии. ХСН IIА стадии, IIIФК.

ЦВБ. ДЭ II стадии в виде органической симптоматики, легкого амиостатического синдрома. Неспецифический язвенный колит, ремиссия. Хронический вирусный гепатит С (1999 г.). Диффузный узловой зоб. Эутиреоз.

Таким образом, наличие тяжелой формы ИБС с последствиями острого инфаркта миокарда и АКШ в виде рубцовых изменений миокарда на ЭКГ, полной блокады левой ножки пучка Гиса и выраженных морфологических изменений по данным Эхо-КГ с зонами гипои акинезии, резким расширением левого желудочка, аневризмой верхушки левого желудочка с наличием митральной регургитации 2 – 3 степени у больного с гемодинамически значимыми нарушениями ритма на постоянном приеме кордарона обусловливает низкую толерантность к физическим нагрузкам, в том числе к бытовым, что в целом затрудняет мобильность больного и обосновывает отсутствие возможности любой трудовой деятельности и позволяет определить ограничение способности к трудовой деятельности 3 степени, инвалидность II группы.

Больной, 48 лет. Образование – среднее специальное. Профессия – технолог. Инвалид III группы.

Из анализа медицинской документации известно, что с 1999 г. отмечает ангинозные приступы, связанные с физической нагрузкой, купирующиеся нитропрепаратами. Постепенно приступы участились, снизилась переносимость физической нагрузки, и в январе 2000 г. перенес непроникающий ОИМ переднебоковой стенки. Лечение хирургическое – коронаропластика, стентирование в феврале 2000 г. Состояние удовлетворительное до марта 2000 г. В апреле 2000 г. перенес ОИМ (повторный непроникающий, переднебоковой стенки левого желудочка). ХСН I стадии. По данным Эхо-КГ, увеличение левых отделов, фиброзные изменения межжелудочковой перегородки, ФВ – 64 %. С 2001 г. является инвалидом III группы. Впоследствии состояние не улучшилось, беспокоили ангинозные приступы, одышка при подъеме на 3-й этаж. Примерно с 2000 г. стали беспокоить головные боли при повышении АД 140 – 160/80 – 90 мм рт. ст. За последний год на стационарном лечении не находился. Регулярную терапию не получает.

При настоящем обследовании выявлено: ИБС в настоящее время проявляется ангинозными приступами, возникающими при обычной физической нагрузке, одышкой, возникающей при ходьбе до 300 м, подъеме на 3-й этаж, что соответствует IIФК стенокардии. Снижена переносимость физической нагрузки (ишемические изменения ЭКГ).

Имеет место атеросклеротический, постинфарктный кардиосклероз с частой наджелудочковой экстрасистолией, с умеренной гипертрофией левого предсердия и левого желудочка и сохранной сократительной способностью миокарда (ФВ – 64 %). Имеет место ХСН I стадии, IIФК – одышка, тахикардия, отечность голеней к вечеру, толерантность к физическим нагрузкам снижена.

Отягощает течение ИБС гипертоническая болезнь с цифрами АД до 160/100 мм рт. ст., что подтверждается поражением органов-мишеней: гипертрофия левых отделов сердца, ангиопатия сосудов сетчатки, и соответствует ГБ II стадии. Кроме того, имеется сопутствующая неврологическая патология в виде церебрального атеросклероза, ДЭ I – II стадии в сочетании с умеренным астеноневротическим синдромом.

Диагноз клиники: Распространенный атеросклероз. ИБС. Стенокардия напряжения IIФК. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (ОИМ от 01.2000 г., 04.2000 г.). Состояние после коронаропластики, стентирования от 23.02.2000 г. Гипертоническая болезнь II стадии. ХСН IIА стадии, IIФК.

ДЭ I – II стадии с органической микросимптоматикой и умеренным астеноневротическим синдромом.

Ангиопатия сосудов сетчатки.

Таким образом, наличие ИБС со стенокардией IIФК, перенесенных в 2000 г. повторных ОИМ (с операцией коронаропластики и стентирования в подострый период после первого ОИМ), с формированием гипертрофии левого предсердия и умеренно выраженной гипертрофии левого желудочка, частой предсердной экстрасистолии, на фоне гипертонической болезни, приводящие к ХСН I стадии, IIФК попрежнему приводит к ограничению жизнедеятельности в виде ограничения к труду 1 степени и позволяет установить III группу инвалидности с причиной «общее заболевание».

Больной, 48 лет. Образование – среднее. Профессия – строитель. Не инвалид. Считает себя ограниченно трудоспособным.

С 26.06.1986 г. по 06.12.1986 г. являлся ликвидатором аварии на ЧАЭС. С того периода появились стойкие головные боли, по поводу которых неоднократно обращался к врачам. В 1991 г. была диагностирована нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу (АД 160/90 мм рт. ст.). Наряду с вышеуказанным, параллельно дебютировала патология органов пищеварения в виде хронического гастродуоденита (с 1992 г.), язвенной болезни с формированием рубцовой деформации пилорического канала желудка (с 1998 г.), сопровождающихся частыми болями в эпигастральной области, хронического холецистита. Прогрессирующий цефалгический синдром на фоне повышения цифр АД, симптоматика заболеваний ЖКТ послужили причиной для обращения в Санкт-Петербургский межведомственный экспертный совет.

При рассмотрении медицинской документации на заседании № 254 от 24.02.1999 г. была установлена причинная связь заболеваний с работами по ликвидации последствий радиационной аварии на ЧАЭС. О формировании вторичных нарушений иммунодефицита свидетельствуют дважды перенесенные в 2001 – 2002 гг. флегмоны шеи. За последние 12 мес. отмечает значительное ухудшение общего состояния в виде присоединения ИБС с приступами стенокардии I – IIФК, повышения цифр АД до 200/100 мм рт. ст., стойких головных болей, присоединения отеков нижних конечностей к вечеру.

В связи с прогрессированием сосудистой патологии дважды был госпитализирован (неврологическое отделение, терапевтическое отделение) для коррекции антигипертензивной терапии, схемы ноотропных лекарственных средств. Однако за период наблюдения в клинике по-прежнему наблюдали лабильность цифр АД (180/120, 160/ 110, 150/105 мм рт. ст.) со стойко высоким уровнем ДАД, тахикардию в течение суток (92 уд./мин в среднем) на фоне стойких цефалгий, приступов стенокардии, характерных для IIФК. В свою очередь, на фоне ХСН I стадии имеют место сложные нарушения сердечного ритма в виде одиночной, парной наджелудочковой и одиночной желудочковой экстрасистолии I градации по Лауну, миграция водителя ритма, которые, в целом, не влияют на гемодинамику.

Безусловно, усугубляют соматическую патологию признаки значительно выраженных нарушений вегетативной регуляции в кардиореспираторной системе при значительно повышенном использовании функционального резерва респираторной системы от умеренной до значительной степени, а также сниженный уровень функциональных возможностей ЦНС при нервно-психических нагрузках (НПН), значительно повышенная напряженность эмоциональной реактивности в покое, средняя толерантность к гипоксии и стрессоустойчивость (по данным исследования от 13.02.2003 г.). Вышеуказанные изменения в сочетании с атеросклерозом мозговых артерий, энцефалопатией смешанного генеза с органической микросимптоматикой и умеренным неврозоподобным синдромом приводят к тенденции значительного снижения адаптивных возможностей с сомнительным, ближе к неблагоприятному, прогнозом адаптации к нагрузкам с нервно-психическим напряжением.

Диагноз клиники: Гипертоническая болезнь II стадии. ИБС. Стенокардия напряжения I – IIФК. Атеросклеротический кардиосклероз со сложными нарушениями сердечного ритма в виде одиночной, парной наджелудочковой экстрасистолии и одиночной желудочковой экстрасистолии I градации по Лауну. Миграция водителя ритма. ХСН I стадии, I – IIФК.

Хронический обструктивный бронхит вне обострения. ДН I степени.

Язвенная болезнь желудка вне обострения. Хронический гастродуоденит вне обострения. Рубцовая деформация пилорического канала желудка. Хронический холецистит вне обострения. Деформация желчного пузыря. Хронический панкреатит вне обострения. НФП I степени.

Хронический пиелонефрит вне обострения, со снижением клубочковой фильтрации, концентрационной способности почек, ХПН I стадии.

Атеросклероз мозговых артерий. Энцефалопатия смешанного генеза с органической микросимптоматикой и умеренным неврозоподобным синдромом по неврастеническому типу. Полиневропатия нижних конечностей, рефлекторно-сенсорная форма, с умеренным болевым сидромом, умеренными вегетативно-сосудистыми и трофическими нарушениями нижних конечностей. Распространенный остеохондроз позвоночника без нарушения функции.

Ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз.

Таким образом, наличие гипертонической болезни с лабильным повышением цифр АД (до 180/120 мм рт. ст. в клинике), стойким высоким уровнем ДАД на фоне постоянной антигипертензивной терапии, значительное снижение адаптивных возможностей кардиореспираторной системы на фоне выраженной вегетативной дисфункции у ликвидатора аварии на ЧАЭС в 1986 г., владеющего навыками в квалифицированных строительных специальностях (каменщик, плотник), позволяет выявить ограничение к трудовой деятельности 1 степени, что является основанием для определения III группы инвалидности с причиной «увечье, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы, связано с ЧАЭС» (на основании решения заседания Санкт-Петербургского межведомственного экспертного совета № 254 от 24.02.1999 г.). С учетом вышеизложенного рекомендовать 40 % утраты профессиональной трудоспособности, согласно Постановлению от 18 июля 2001 г., № 56, раздел III, пункт 25 «в» [16].

Рекомендована работа с учетом профессиональных навыков в уменьшенном объеме, без значительных нервно-психических и физических нагрузок.

Больной, 59 лет. Инвалид II группы.

Согласно анамнезу заболевания, больным считает себя более 20 лет с появлением одышки при нагрузках, повышением АД до 160/110 мм рт. ст. Эпизодически принимал анаприлин.

Ухудшение в самочувствие с мая 1992 г. с появлением резкой слабости, холодного пота. Был госпитализирован в НИИ «Скорой помощи» с диагнозом: «ИБС». Крупноочаговый инфаркт миокарда. На фоне симптоматической терапии состояние относительно стабилизировалось. Дальнейшее лечение проходил в санатории «Репино».

Повторное ухудшение в самочувствии отмечено через 2 мес. с диагнозом: «Непроникающий инфаркт миокарда». Прошел стационарное лечение в НИИ «Скорой помощи». Однако стабилизации стенокардии не отмечалось. В дальнейшем (в декабре 1992 г.) был госпитализирован в НИИ кардиологии, где выполнена коронарография и последующее аортокоронарное шунтирование. Возобновление приступов стенокардии зарегистрировано через месяц. В 1996 г. выполнена шунтография – выявлен тромбоз шунтов (возможно, от 1992 г.).

В 2000 г. с антиангинальной целью установлен нейромиостимулятор (удален в 2003 г. в связи с малой эффективностью, снижением переносимости физических нагрузок, учащением ангинозных приступов). По данным стресс-Эхо-КГ от апреля 2003 г. выявлены зоны акинезии МЖП, верхушки, нижней, боковой стенок, зоны гипокинезии задней стенки левого желудочка, а также нарушения регионарной сократимости в зонах кровоснабжения магистральных артерий.

В январе 2005 г. находился в НИИ кардиологии с диагнозом: «ИБС»: атеросклероз коронарных артерий и постинфарктный кардиосклероз (ОИМ от 1992 г.). Гипертоническая болезнь III стадии. Риск IV. IIФК. Состояние после АКШ от 1992 г.

В январе 2005 г. выполнена коронарошунтография, выявлен стеноз поверхностной бедренной артерии справа – 70 %, субокклюзия левой подключичной артерии до 90 % с вовлечением устья позвоночной артерии. По клиническим данным и данным коронарографии показано проведение коронарной ангиопластики правой межжелудочковой артерии (ПМЖА) со стентированием.

Настоящее обследование в клинике подтверждает наличие у больного, перенесшего повторные инфаркты миокарда, типичных приступов стенокардии IIIФК, подтвержденных клинически ежедневными жалобами на загрудинные боли в ранние утренние часы, во время повседневных бытовых нагрузок: умывание, прием пищи, выход на улицу. В этой связи для предупреждения приступов стенокардии принимает нитраты. По данным суточного кардиомониторирования выявлено 10 эпизодов депрессии ST до 1,62 мм, в том числе косонисходящие, возникающие в покое и при нагрузке в сочетании с гемодинамически значимым нарушением сердечного ритма IVА градации по Лауну (полиморфная, политопная желудочковая экстрасистолия – 18 в час, пара из наджелудочковой и желудочковой экстрасистол – 3 в час). ХСН соответствует IIА стадии, IIIФК.

Патология ЦНС представлена атеросклерозом мозговых артерий, ДЭ II стадии с правосторонней органической симптоматикой, умеренной мозжечковой симптоматикой; остеохондрозом позвоночника с протрузией дисков С₂– С₆, L₂– L₅, полинейропатией дистальных отделов нижних конечностей в виде чувствительных и рефлекторных нарушений.

Диагноз клиники: ИБС. Стенокардия IIIФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ от 1992 г.) с нарушением сердечного ритма IVА градации по Лауну. Аортокоронарное шунтирование в 1992 г. Тромбоз шунтов. Стеноз бедренной артерии справа, субокклюзия левой подключичной артерии. Гипертоническая болезнь III стадии. ХСН IIA стадии, IIIФК.

Атеросклероз мозговых артерий, ДЭ II стадии в виде преимущественно правосторонней органической симптоматики, умеренной мозжечковой симптоматики.

Распространенный остеохондроз позвоночника (протрузия диска С₅– С₆ c компрессией дурального мешка; протрузия дисков с компрессией дурального мешка на уровне L – L , спондилолистез L – L )₂₅₄₅ с умеренным болевым синдромом.

Полинейропатия дистальных отделов нижних конечностей в виде чувствительных и рефлекторных нарушений.

Таким образом, наличие распространенного атеросклероза, ИБС с повторными инфарктами миокарда, со стенозирующим поражением правой коронарной артерии, левой межжелудочковой артерии, резким стенозированием левой подключичной артерии до 90 %, бедренной артерии до 70 %, аневризмы брюшного отдела аорты, а также гемодинамически значимого нарушения сердечного ритма (IVA градации по Лауну), приступов стенокардии IIIФК с косонисходящей депрессией ST, которое обусловливает низкую толерантность к физическим нагрузкам, в том числе к бытовым и в целом затрудняет мобильность больного, обосновывает отсутствие возможности любой трудовой деятельности и позволяет определить ограничение к трудовой деятельности 3 степени.