Текст книги "Клинико-экспертная диагностика патологии внутренних органов"

Глава 3
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ

Нарушения функции дыхания вызывают заболевания, включенные в МКБ-10 под шифрами J00 – J99, I00 – I99, M01.

Нарушения функции дыхания возникают при хронических бронхитах, бронхиальной астме, бронхоэктатической болезни, аномалиях развития и наследственных заболеваниях дыхательных путей, а также при врожденных пороках сердца, анкилозирующем спондилоартрите, миастениях, полиневралгиях.

Функции дыхания, подлежащие обязательной реабилитационно-экспертной диагностике.

Функции частоты, ритма и глубины дыхания, функции толерантности к физической нагрузке.

Дополнительные дыхательные функции:

Функции выдувания, свиста и дыхания ртом.

Виды нарушений:

– апноэ;

– гипервентиляция;

– периодическое дыхание, парадоксальное дыхание;

– бронхоспазм;

– снижение физической выносливости, аэробного резерва, переносимости нагрузки и утомляемости.

Методы обследования.

Сбор анамнеза и жалоб. Отметить ощущения, связанные с функционированием дыхательной системы: диспноэ, нехватка воздуха, удушье, комок в горле, спазм и хрипы.

Необходимо уточнить характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная), кашля (сухой, влажный), нарушения глубины, частоты, ритма дыхания. Отметить частоту и длительность приступов удушья, причинную связь, в том числе связь с физической нагрузкой и степенью ее, длительность и регулярность приступов, возможность купирования.

Выяснить начало появления симптомов, развитие и характер течения заболевания. Отметить наличие сезонной вариабельности симптомов, частоту и длительность временной нетрудоспособности, в том числе и связанную со стационарным лечением. Изучить выписки из амбулаторной карты, стационарных историй болезней, данные предшествующих клинико-функциональных обследований, адекватность, полноту и качество лечения. Провести анализ экспертной документации.

Визуальное исследование. Провести оценку общего состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).

Вес, рост больного. Индекс массы тела. Гармоничность физического развития, пропорциональность телосложения. Обратить внимание на цвет кожных покровов (диффузный цианоз, акроцианоз), трофических изменений кожи, ногтей (гипоксическая остеопатия – «барабанные палочки», «часовые стекла»). Отметить наличие патологического варианта строения грудной клетки (эмфизематозный, паралитический, асимметрический), уменьшение дыхательной экскурсии легких. Обратить внимание на наличие отеков голеней. Осмотреть носоглотку (деформации носа, рта, нёба). Подсчитать частоту дыханий в покое и после физической нагрузки, при разговоре. Отметить глубину, ритм дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, расширение и выбухание межреберных промежутков, сглаженность или выбухание надключичных областей. Все эти признаки выступают более отчетливо после физической нагрузки.

Перкуссия и пальпация. Необходимо определить характер легочного звука (не изменен, коробочный, наличие притуплений), границы нижнего легочного края, его подвижность. Отметить границы сердечной тупости. Проверить голосовое дрожание.

Определить размеры печени, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация. Отметить характер дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое), наличие удлиненного выдоха и характер хрипов в легких; характер тонов сердца, наличие акцента над легочной артерией, шумов сердца.

Показатели, характеризующие выраженность клинической симптоматики и тяжесть заболевания, являются приоритетными в определении наличия и степени нарушения функции дыхания у больных.

Клинико-лабораторные и клинико-инструментальные показатели функциональных нарушений являются дополнительными критериями наличия и степени выраженности нарушений. Могут быть использованы результаты предшествующих обследований (при сохранении их информативности).

Обязательные исследования при диагностике нарушения функции дыхания:

– измерение частоты дыхания;

– измерение частоты пульса;

– измерение артериального давления;

– расшифровка, описание и интерпретация ЭКГ-данных;

– электрокардиография с физическими нагрузками (степ-тест или ВЭМ, или спировелоэргометрия);

– исследование функции внешнего дыхания (спирометрия):

– определение жизненной емкости легких (ЖЕЛ);

– определение минутного объема дыхания (МОД);

– определение максимальной вентиляции легких (МВЛ);

– определение форсированного выдоха за 1 с, индекса Тиффно (ОФВ/ЖЕЛ);

– тест с бронхолитиками;

– проба Штанге;

– проба Генча;

– эхокардиография;

– флюорография легких;

– анализ крови клинический;

– биохимические исследования крови (фибриноген, сиаловые кислоты, СРБ);

– анализ мокроты (общий, на ВК);

– анализ мочи.

Дополнительные исследования необходимо проводить при наличии показаний (с учетом противопоказаний). При наличии сопутствующих заболеваний проводят соответствующие исследования с использованием стандартов обследования при них.

Дополнительные исследования при диагностике нарушения функции дыхания:

– осмотр верхних дыхательных путей с использованием дополнительных источников света, шпателя и зеркал;

– пикфлоуметрия: пиковая (форсированная) скорость выдоха в % (ПСВ);

– ЭКГ-мониторирование;

– компьютерная томография органов грудной клетки;

– реография легких;

– исследование осмолярности крови.

Нарушения функции дыхания:

1 степень – незначительно выраженное нарушение функции дыхания.

Определяют при нерезко выраженной симптоматике (слабости, утомляемости, умеренной одышке), возникающей при физических нагрузках высокой интенсивности – беге, быстрой ходьбе, подъеме на лестницу в быстром темпе. Внешне возможна тенденция к патологическому варианту строения грудной клетки. Показатели перкуссии и аускультации обусловлены особенностями патологического процесса. В покое проявления дыхательной недостаточности отсутствуют. Частота дыхания (ЧД) в покое в пределах нормы. Реакция на нагрузку адекватная (прирост ЧД на 15 %), восстановление исходного уровня в течение 3 мин. После физической нагрузки не резко выраженный диффузный цианоз.

Лабораторные и функциональные исследования обнаруживают незначительно выраженные изменения. Незначительно уменьшены (в пределах 15 %) показатели функциональных проб Штанге и Генча. Незначительное снижение ЖЕЛ до 80 – 90 % от должной, МВЛ до 60 – 74 %. Увеличение МОД до 130 – 140 %. ОФВ₁ 80 % от должных значений. Признаки компенсаторной гипертрофии миокарда правого желудочка. Толерантность к физической нагрузке с помощью функциональных проб (ВЭМ, степ-тест, спировелоэргометрия) выявляет запаздывание возвращения к исходным показателям (> 3 < 5 мин).

2 степень – умеренно выраженные нарушения функции дыхания. Определяют при достаточно четко наблюдаемой клинической симптоматике. Периоды усиления кашля, одышки, обострения приступов бронхиальной астмы чаще двух раз в году. Одышка при умеренном физическом напряжении. ЧД в покое в пределах нормы. Реакция на физическую нагрузку неадекватная (учащение ЧД на 16 – 30 %). Восстановление до исходного уровня позже 5 мин. Изменено соотношение между ЧД и ЧСС за счет учащения дыхания. После нагрузки умеренный диффузный цианоз.

Снижено альвеолярное парциальное давление кислорода (PA_O2 в пределах 70 – 80 мм рт. ст.), увеличено – углекислоты (PA_CO2 – 40 – 45 мм рт. ст.). В пределах 16 – 30 % отклонены от нормы показатели функции внешнего дыхания и других функциональных методов исследования. Умеренное снижение ЖЕЛ (до 56 – 69 % от должных значений), МВЛ (до 55 – 58 %), увеличен МОД (до 142 – 148 %). При наличии бронхоспазма уменьшен индекс Тиффно (до 74 – 55 %). 50 < ОФВ₁ < 80 % от должных значений. ПСВ составляет 60 – 80 %. Восстановление показателей функциональных проб запаздывает более чем на 5 мин. Признаки умеренного снижения сократительной способности миокарда правого желудочка на фоне его гипертрофии в сочетании с нарушениями легочной гемодинамики (ЭКГ, Эхо-КГ).

3 степень – выраженное нарушение функции дыхания.

Определяют при выраженной клинической симптоматике заболевания. Значительно выражен в покое диффузный (теплый) цианоз. Одутловатость лица. Пастозность, небольшие отеки нижних конечностей. Одышка (экспираторная или инспираторная) в покое. Одышка, цианоз значительно усиливаются при малейшем физическом напряжении (движениях, разговоре). При этом в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Выраженная деформация грудной клетки, гипоксические остеопатии («барабанные палочки», «часовые стекла»). На вдохе видна отчетливая эпигастральная пульсация.

Дыхание в покое учащено (на 30 – 50 % выше нормы). Значительное учащение ЧД после физической нагрузки (прирост ЧД на 30 – 50 %). Восстановление наступает позже 10 мин. Увеличен компенсаторно гемоглобин, типична полиглобулия, полицитемия, замедлена СОЭ. Уменьшено альвеолярное парциальное давление кислорода (PA_O2 менее 60 мм рт. ст.), увеличено – углекислоты (PA_CO2 более 40 мм рт. ст.).

Показатели функции внешнего дыхания значительно отклонены от нормы. ЖЕЛ уменьшена до 50 – 55 % от должной, МВЛ до 51 – 54 %. Увеличен МОД до 150 %. При наличии бронхоспазма снижен индекс Тиффно (более 30, но менее 50 %). 30 < ОФВ₁< 50 % от должных значений ПСВ составляет менее 60 %. Данные эхокардиографии, рентгенографии выявляют уменьшение сократимости миокарда гипертрофированного правого желудочка, нарушение легочной гемодинамики.

4 степень – значительно выраженное нарушение функции дыхания.

Определяют при резко выраженной клинической симптоматике. Резко выражена одышка. ЧД в покое увеличена более чем на 50 %. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. После незначительного физического напряжения учащение ЧД более чем на 50 %. Восстановление не наступает в процессе наблюдения. Резко выражен диффузный цианоз и акроцианоз, приступы кашля, удушья, кровохарканье, кардиомегалия, кахексия, трофические изменения кожи и слизистых, тотальная сердечная недостаточность, рефрактерная к терапии. Набухание шейных вен, эпигастральная пульсация, одутловатость лица, гепатомегалия, периферические отеки, асцит. Выраженная тахикардия, пульс малого наполнения, аритмичный. Гипотония.

Снижение ЖЕЛ до 50 % от должного, МВЛ – до 50 %. Увеличение МОД до 180 %. Уменьшение индекса Тиффно – менее 30 %. ОФВ₁ < 30 % от должных значений. На ЭКГ – выраженные признаки гипертрофии с перегрузкой обоих желудочков сердца, сочетанные нарушения сердечного ритма и проводимости. Значительное снижение сократительной способности миокарда в сочетании с застойными изменениями в легких (по данным Эхо-КГ и рентгеновского исследования).

Ограничения жизнедеятельности при нарушениях функции дыхания:

Незначительно выраженные нарушения функции, 1 степени, не приводят к ограничениям основных категорий жизнедеятельности. Практически полностью сохранена физическая независимость, мобильность.

Стойкие, умеренно выраженные нарушения функции, 2 степени, обусловливают преимущественно ограничение жизнедеятельности с ограничением самообслуживания и/или передвижения 1 степени и/или ОСТ 1 степени при невозможности выполнения работы по основной профессии, при наличии противопоказанных факторов труда (неблагоприятные метеорологические и микроклиматические условия производственной среды (высокая и низкая температура, резкие перепады температуры и давления, значительная относительная влажность, запыленность помещения), работа с аллергенами, профессиональными вредностями (УФО, УВЧ, лучевыми установками, токсическими веществами), с постоянным или эпизодическим значительным физическим или нервно-психическим напряжением, труд с быстрым предписанным темпом), что могло бы способствовать прогрессированию функциональных нарушений, и с сохранением способности выполнения профессиональной деятельности в обычных производственных условиях при снижении квалификации или уменьшении объема производственной деятельности.

Выраженные нарушения функции, 3 степени, приводят к ограничению способности к передвижению, самообслуживанию, обучению и к невозможности (противопоказанности) трудовой деятельности 2 степени. Возможна работа в специально созданных условиях.

Значительно выраженные нарушения, 4 степени, приводят к резкому ограничению основных категорий жизнедеятельности:

– ограничению способности к самообслуживанию 3 степени;

– ограничению способности к самостоятельному передвижению.

3 степени;

– ограничению способности к обучению 3 степени;

– ограничению способности к трудовой деятельности 3 степени.

Клинико-экспертная диагностика при хроническом обструктивном бронхите

Бронхит включен в МКБ-10 под шифрами J40 – J44.

Примеры оценки ограничения жизнедеятельности у наблюдаемых пациентов

Больная, 45 лет. Образование – высшее. Не инвалид.

Из анамнеза: 7 лет работала врачом-фтизиатром в противотуберкулезном диспансере. В 1997 г. у больной диагностирован инфильтративный туберкулез легких (S —S₂ слева) в фазе распада, ВК (+).₁ В 1998 г. – лобэктомия по поводу инфильтративного туберкулеза левого верхнедолевого бронха. Была признана инвалидом II группы и определена утрата профессиональной трудоспособности 90 %. В 2002 г. – повторная резекция левого легкого по типу пульмонэктомии по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза левого легкого, осложнившегося легочным кровотечением. Установлена II группа и 80 % утраты профессиональной трудоспособности.

Анализ представленной медицинской документации (амбулаторная карта, выписные эпикризы, данные представленных рентгенограмм, Эхо-КГ), данные объективного обследования и наблюдения больной в клинике свидетельствуют о выраженных осложнениях хронического бронхолегочного заболевания на фоне клинического излечения оперативным путем фиброзно-кавернозного туберкулеза. Нарушение анатомических соотношений после удаления левого легкого в виде смещения органов средостения вверх, а также наличие инфильтративного туберкулеза верхней доли единственного правого легкого привели к выраженной дыхательной недостаточности, легочной гипертензии, формированию хронического легочного сердца. По данным повторных Эхо-КГ и ЭКГ, имеется умеренная легочная гипертензия, нарушение внутрисердечной гемодинамики (аортальная регургитация 1 – 2 степени, трикуспидальная регургитация 1 – 2 степени, митральная регургитация 1 степени), увеличение обоих предсердий, сочетанная гипертрофия обоих желудочков, что в целом приводит к ХСН IIА стадии, IIIФК.

Усугубляют общее состояние больной проявления осложнений длительной специфической терапии в виде иммунной недостаточности, вторичного дисбиоза кишечника, а также наличие деформирующего артроза лучезапястных и тазобедренных суставов.

Диагноз клиники: Последствия оперативного лечения профессионального фиброзно-кавернозного туберкулеза левого легкого. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого с исходом в фиброзные плотные очаги ВК(–) ДН II степени. Хроническое легочное сердце, субкомпенсированное. Умеренная легочная гипертензия. Сочетанный порок сердца: аортальная недостаточность 1 – 2 степени, трикуспидальная регургитация 1 – 2 степени, митральная регургитация 1 – 2 степени. Миокардиодистрофия. ХСН IIА стадии, IIФК.

Вторичная иммунная недостаточность. Дисбиоз кишечника.

Таким образом, наличие последствий профессионального заболевания легких, осложненных изменениями системы кровообращения, выраженными функциональными нарушениями, при отсутствии резервов компенсации и возможности регресса основного заболевания и его осложнений приводят в настоящее время к ограничению жизнедеятельности больной в способности к трудовой деятельности 2 степени, что является основанием для определения II группы инвалидности. Причина инвалидности – «профессиональное заболевание». Процент утраты профессиональной трудоспособности 80 % (Постановление Министерства труда и социального развития и Министерства здравоохранения РФ № 56 от 18.07.2001 г., раздел III, пункт 22 «в»).

Больной, 46 лет. Образование – среднее. Профессия – слесарь по ремонту оборудования. Инвалид II группы.

Считает себя больным с момента несчастного случая на производстве 03.03.1998 г. в виде попадания под давлением струи газообразного хлора в лицо. Машиной «скорой помощи» доставлен в пульмонологическое отделение, где при осмотре видимых следов ожога лица, глаз, верхних дыхательных путей не зафиксировано, имеющиеся функциональные и анатомо-морфологические изменения со стороны дыхательной системы были расценены в рамках обострения хронического обструктивного бронхита, очагового туберкулеза легких С₁, С₂ в стадии уплотнения. После несчастного случая продолжал работать оператором хлораторных установок. Ухудшение состояния с 2000 г. в виде усиления одышки, присоединения приступов удушья. В связи с учащением обострений основного заболевания 18.02.2003 г. КЭК Вологодской больницы было рекомендовано рациональное трудоустройство без контакта с хлором, работ в запыленных помещениях, в связи с чем с 03.2003 г. переведен на службу сторожем службы безопасности. Однако стойкой ремиссии заболевания не отмечено, на фоне одышки в покое больного беспокоили ежедневные приступы удушья (до 7 раз в сутки в среднем), общая слабость, что в целом послужило поводом для установления III группы инвалидности с августа 2003 г., а затем и утяжеления инвалидности (II группа с 09.2003 по 09.2004 г.).

Проведен анализ амбулаторной карты, заключения НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека Санкт-Петербурга от 08.09.2003 г., выписок из стационаров, а также результатов настоящего обследования. Исходя из вышеуказанной доступной информации, можно заключить, что имеющаяся патология дыхательной системы в виде хронического обструктивного бронхита и спонтанно излеченного туберкулеза легких, осложненных эмфиземой, пневмофиброзом, ДН II степени, очевидно, не является следствием острого производственного ингаляционного отравления хлором от 03.03.1998 г. и не может быть связана с профессией оператора хлораторных установок. Анамнестически отсутствуют данные об остром токсическом бронхите, признаках поражения верхних дыхательных путей, слизистых глаз, полости рта (при осмотре в момент травмы лорспециалистом), кожных покровов лица, шеи.

25.02.2004 г. заочно проведена консультация в Фонде социального страхования, где вышеуказанное мнение подтверждено.

Диагноз клиники: Хронический обструктивный бронхит с частыми обострениями, фаза неполной ремиссии. Остаточные изменения спонтанно излеченного туберкулеза легких в виде одиночных плотных очагов С₁, С₂ справа. Эмфизема легких. ДН II степени.

Артериальная гипертензия 1 степени. Дисметаболическая миокардиодистрофия. ХСН I стадии, IIФК.

Энцефалополиневропатия с преимущественным поражением нижних конечностей, с выраженными вегетативно-сосудистыми нарушениями и умеренными трофическими нарушениями нижних конечностей; рассеянной органической микросимптоматикой и выраженным астеническим синдромом.

Ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз.

Таким образом, учитывая результаты проведенного анализа представленных документов, клинического наблюдения, решение ГБ МСЭ № 1 по Вологодской области о признании больного с 09.2003 г. инвалидом II группы с причиной «общее заболевание» в настоящее время считаем обоснованным, данных для изменения причины инвалидности нет.

Больной, 58 лет. Образование – среднее специальное. Профессия – водитель грузовых автомобилей. Инвалид III группы с причиной «общее заболевание».

В детстве – частые ангины, простуды осложнялись пневмонией. Последняя госпитализация с 05.10.2004 г. по 16.10.2004 г. в пульмонологическое отделение с диагнозом: «Хронический обструктивный бронхит, тяжелое течение, гормонозависимое, обострение. Эмфизема. ДН II стадии, ХЛС II стадии. ИБС. Стенокардия напряжения IIФК. Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ II стадии. Постоянная форма мерцательной аритмии. ХСН IIА стадии».

В течение 15 лет отмечает загрудинные боли сжимающего, давящего характера, возникающие в покое и при физической нагрузке, купирующиеся приемом нитратов, одышку при физической нагрузке, частые головные боли, повышение АД до 170/100 – 190/ 110 мм рт. ст. Около 5 лет – частое сердцебиение, «перебои» в работе сердца. Отмечает ухудшение состояния здоровья за последние полгода: участились приступы аритмии, удушья, усилилась одышка при минимальной физической нагрузке, подъемы АД, отеки нижних конечностей к вечеру, боли в тазобедренных, коленных суставах, наросла слабость.

Анализ результатов настоящего обследования свидетельствует об отрицательной динамике состояния больного. Клинически обращает на себя внимание одутловатость лица с расширенными кожными сосудами, диффузный цианоз, одышка в покое (ЧД 22 – 23 в мин), акцент II тона над легочной артерией, увеличение печени (на 1,5 см), отеки стоп и нижней трети голеней. 27.10.2004 г. при проведении Эхо-КГ выявлена дилатация левых и правых камер сердца (ЛП – 45 мм, ЛЖ – 57 мм, ПЖ – 32 мм), фиброз МЖП, ФВ – 53 %, что свидетельствует о хронической перегрузке малого круга кровообращения и формировании хронического легочного сердца (II степени). На фоне перенесенной пневмонии, хронического бронхита и анатомо-морфологических изменений легких (эмфизема, пневмофиброз) отмечено нарастание признаков дыхательной недостаточности (II степени), что значительно сужает компенсаторные возможности и кардиореспираторные взаимоотношения. Мерцательная аритмия в клинике проявляется частыми приступами «перебоев» в сердце. По данным ЭКГ – ЧСС 108 уд./мин. По результатам суточного ЭКГ-мониторирования: средняя ЧСС днем – 101 уд./мин. Фибрилляция – трепетание предсердий (мерцательная аритмия). На фоне данного ритма – одиночная желудочковая экстрасистолия в среднем 396 в час, что соответствует II градации по Лауну; эпизоды депрессии ST, в основном безболевые, возникающие в покое и при физической нагрузке > 1,3 мм, длительные.

Сочетанная взаимоотягощающая соматическая патология протекает на фоне дифференцированного острого артроза (ДОА) тазобедренных, голеностопных суставов с болевым синдромом; ДЭ II стадии с органической симптоматикой.

Диагноз клиники: Хронический обструктивный бронхит, фаза ремиссии. Эмфизема. Пневмофиброз. ДН II степени. Хроническое легочное сердце.

ИБС. Стенокардия напряжения II – IIIФК. Атеросклеротический кардиосклероз, постоянная форма мерцательной аритмии, тахисистолия. Желудочковая экстрасистолия II градации по Лауну. Гипертоническая болезнь II стадии. ХСН IIА стадии, IIIФК.

Деформирующий артроз локтевых, тазобедренных, голеностопных суставов, умеренное нарушение функции правого локтевого, тазобедренного суставов. Укорочение правой нижней конечности (опорное) на 1,5 см. Комбинированное плоскостопие 2 степени. Варикозное расширение вен нижних конечностей. ХВН 1 степени.

Распространенный остеохондроз позвоночника с умеренным синдромом люмбалгии, умеренное нарушение функции позвоночника.

ЖКБ. Хронический холецистит, фаза ремиссии без признаков НФП.

Хронический пиелонефрит, фаза ремиссии ХПН 0.

Двусторонняя сенсоневральная тугоухость I степени.

Ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз.

Ожирение 2 степени.

Таким образом, патология легких в виде тяжело протекающего обструктивного бронхита с постоянными ингаляциями глюкокортикоидов, с выраженной дыхательной недостаточностью (II степень) и патология сердца в виде ИБС со стенокардией II – IIIФК, сопровождающаяся гемодинамически значимыми частыми нарушениями сердечного ритма на фоне постоянной формы мерцательной тахиаритмии, с увеличением левых камер сердца и правого желудочка, хронического легочного сердца на фоне выраженной артериальной гипертензии с патологией опорно-двигательного аппарата дегенеративно-дистрофического характера, у лица, имеющего в связи с вышеуказанным, низкий реабилитационный потенциал, позволяет выявить ограничение способности к трудовой деятельности 3 степени и признать больного инвалидом II группы с причиной «общее заболевание».

Больной, 47 лет. Не инвалид, при первичном освидетельствовании в БМСЭ Вологодской области определено 10 % утраты профессиональной трудоспособности.

Из анамнеза известно, что длительное время (с 1980 по 1995 г. – электромонтер, с 1995 по 2003 г. – сменный мастер по ремонту оборудования электрослужбы конвертерного производства сталелитейного цеха) работал в условиях воздействия профессиональной вредности (пыль), в результате чего возникло профессиональное заболевание легких (согласно заключению НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека Санкт-Петербурга в октябре 2003 г., акт № 28 о случае профессионального заболевания от 03.2004 г.), в связи с чем с 12.2003 г. трудоустроен по основной профессии в СКЗ «Алмаз», но с меньшим объемом и снижением квалификации. За последнее время отмечает ухудшение состояния в виде редких приступов удушья в течение дня и ночью, во время которых принимает вынужденную позу, одышки при физической нагрузке (подъем на 3-й этаж, быстрая ходьба), возникающих на холодный воздух приступов кашля со скудным отхождением мокроты серого цвета; выраженной слабости, утомляемости, снижения толерантности к физической нагрузке.

Анализ результатов настоящего клинического и лабораторных исследований с учетом анамнестических данных свидетельствует о медленно прогрессирующем характере течения патологии органов дыхания с умеренно выраженными нарушениями в виде хронического бронхита смешанной этиологии. Клинически: неоднократные эпизоды приступообразного кашля с трудноотделяемой мокротой (при исследовании мокроты: беловато-серого цвета, вязкая, слизисто-гнойная, эпителий цилиндрический 1+, белые кровяные тельца 20 – 35 в п/зр., альвеолярные макрофаги 1+), на фоне одышки (ЧД в покое 21, после умеренной физической нагрузки – 26 в мин), выраженная слабость, утомляемость. Объективно: землистый цвет лица, инъецирование сосудов склер, начальные изменения пальцев в виде «барабанных палочек» и «часовых стекол», перкуторно звук с коробочным оттенком, жесткое дыхание, сухие хрипы, акцент II тона на легочной артерии, нагрузка на предсердия, частичная блокада правой ножки пучка Гиса по ЭКГ. Указанная симптоматика сопровождается умеренными нарушениями бронхиальной проходимости, снижением жизненной емкости легких (49,17 % от долж.), умеренными нарушениями в состоянии аппарата вентиляции по данным спирографии. Длительное существование хронического обструктивного бронхита привело к формированию анатомо-морфологических изменений в виде диффузного пневмофиброза, эмфиземы легких (рентгенологически), наличию ДН I – II степени.

Диагноз клиники: Хронический бронхит смешанной этиологии (профессиональный, непрофессиональный: респираторные инфекции, курение), стихающее обострение. Диффузный пневмофиброз. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН I – II степени. Искривление носовой перегородки.

Ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз.

Таким образом, наличие хронического бронхита смешанной этиологии с преобладанием профессиональной, приведшего к формированию морфологических изменений легких и ДН I – II степени у лица, трудоустроенного в связи с противопоказанными факторами по основной профессии со снижением квалификации, позволяет определить ограничение к трудовой деятельности 1 степени с причиной «профессиональное заболевание» и определить III группу инвалидности и 20 % утраты профессиональной трудоспособности.

Больной, 66 лет. Инвалид III группы с причиной «профессиональное заболевание» + 50 % утраты профессиональной трудоспособности.

Проведен анализ представленной медицинской документации (амбулаторная карта, выписка из Республиканского центра профпатологии от 26.11.2003 г., выписной эпикриз от мая 2004 г.). Патология бронхолегочного аппарата в виде хронического обструктивного бронхита клинически протекает с присоединением бронхоспастического синдрома в течение последних 2 лет.

Больной предъявляет жалобы на постоянный кашель, периодически чувство удушья, чаще в ночное время (эпизодически пользуется ингалятором сальбутамол), одышку при физической нагрузке, потливость. Объективно: экспираторной одышки нет, ЧД в покое 18 в мин, цианоз губ, грудная клетка не изменена, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, втяжения межреберных промежутков нет, эпигастральной пульсации нет, дыхание везикулярное, хрипов нет. В период пребывания в клинике при ежедневных осмотрах аускультативно – дыхание везикулярное, хрипы отсутствовали, явления бронхоспазма не регистрированы, не было необходимости в назначении бронхолитиков.

По данным спирографии выявлены значительные нарушения бронхиальной проходимости без признаков экспираторного сужения дыхательных путей на фоне выраженного снижения ЖЕЛ. Проба с ингалятором слабо положительная по всем показателям. В целом, в сопоставлении с клинико-объективными данными, нарушения функции внешнего дыхания соответствуют I – II степени.

Сопутствующая гипертоническая болезнь II стадии характеризуется периодическим повышением АД до 160/100 – 170/80 – 190/ 100 мм рт. ст., регулярной антигипертензивной терапии не получает. При суточном мониторировании ЭКГ гемодинамически значимых нарушений ритма не выявлено. Зарегистрированы эпизоды депрессии сегмента ST при физической нагрузке, в основном безболевые, что свидетельствует о наличии стенокардии напряжения IIФК. Хроническая сердечная недостаточность с учетом клинических проявлений и данных интегральной реографии тела (ИРГТ) соответствует I стадии.

Атеросклероз церебральных артерий сопровождается ДЭ II стадии с легкой органической симптоматикой, с умеренным психоорганическим синдромом (эксплозивный вариант).

Диагноз клиники: Хронический обструктивный бронхит, атрофический вариант, смешанной этиологии (профессиональный, инфекционный), вне обострения. ДН I – II степени.

Гипертоническая болезнь II стадии. ИБС. Стенокардия напряжения IIФК. Атеросклеротический кардиосклероз. ХСН I стадии, IIФК.

Церебральный атеросклероз. ДЭ II стадии с легкой рассеянной органической симптоматикой и умеренным психоорганическим синдромом (эксплозивный вариант).

Остеохондроз шейного отдела позвоночника с цервикалгическим синдромом и легкими проявлениями синдрома вертебральной артерии. Остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника с тораколюмбалгическим синдромом. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника 2 – 3 степени на уровне L₁– L₅. Полиостеоартроз с преимущественным поражением крупных суставов. Нарушение статодинамической функции (СДФ).

ЖКБ. Хронический холецистит вне обострения. Хронический панкреатит вне обострения.