Текст книги "Кохлеарная имплантация и слухоречевая реабилитация глухих детей и взрослых"

2.5. Операция кохлеарной имплантации

Операция имплантации выполняется под общим наркозом и длится в среднем 2–3 часа. Это операция на ухе, а не на мозге, поэтому ее проводит хирург-оториноларинголог в лор-клинике. Перед операцией волосы за ухом сбриваются. Операция начинается с надреза кожи за ухом и чуть выше, чтобы обеспечить доступ через кость к внутреннему уху. Сначала в кости делается небольшое углубление, в котором размещается приемник. Затем в улитку (тимпанальную лестницу) через специально сделанное отверстие вставляется цепочка активных электродов, а референтный электрод располагается под кожей. Важно, чтобы вся цепочка активных электродов была введена в улитку. Это обеспечит наиболее точную передачу речи слуховому нерву во всем частотном диапазоне. Для контроля введения цепочки электродов в улитку во время операции регистрируется стапедиальный рефлекс (сокращение стапедиальной мышцы среднего уха) на электрическую стимуляцию. Электроды и приемник надежно закрепляются, чтобы предотвратить их смещение. После этого надрез за ухом зашивается. В течение нескольких недель волосы за ухом отрастают и заживший надрез на коже, как и имплантированные части устройства, будут не видны.

В последние годы разрабатываются щадящие хирургические подходы, которые позволяют сохранить остатки слуха на имплантированном ухе. У пациентов с хорошими остатками слуха в низкочастотном диапазоне это обеспечивает более естественное звучание воспринимаемой речи и возможность сочетанного использования слухового аппарата и КИ на имплантированном ухе.

Так же как многие хирургические процедуры, установка импланта проводится под общим наркозом. Риск от операции имплантации сопоставим с риском обычных хирургических операций на среднем ухе. Какие-либо серьезные последствия после операции КИ неизвестны. К числу возможных осложнений можно отнести задержку заживления раны, боль, чувство онемения вокруг импланта, вестибулярные расстройства и временное изменение вкуса. Все эти ощущения достаточно быстро проходят в послеоперационном периоде. Возможные при операциях на среднем ухе повреждения лицевого нерва при кохлеарной имплантации встречаются редко, что связано с высокой квалификацией хирургов, проводящих эти операции.

КИ изготовлены из биосовместимых материалов, и случаи отторжения имплантированной части КИ практически не встречаются. Известны несколько случаев заболевания менингитом у пациентов с КИ “Clarion”, что, как было установлено, связано с новой моделью электрода. После установления причины заболеваний фирма-производитель Advanced Bionics сняла с производства эту модель электрода, и больше случаев заболеваний не было выявлено.

На следующий день после операции пациент может самостоятельно двигаться почти без ограничений, хотя повязка на голове остается несколько дней, чтобы защитить разрез. Как правило, через неделю у пациента снимают швы и его выписывают из больницы. В некоторых центрах пациенты выписываются в день операции или на следующий день. Большинство взрослых пациентов отмечают, что они полностью восстанавливаются после операции менее чем за две недели.

После операции, как правило, делают повторную компьютерную томографию или рентген улитки для контроля полноты введения цепочки электродов.

Наркоз оказывает определенное негативное влияние на центральную нервную систему пациента. Кроме того, многие пациенты с нарушениями слуха имеют различные неврологические расстройства вследствие перинатальной патологии, перенесенных нейроинфекций (менингит), сосудистых нарушений. Поэтому после операции пациентам рекомендуется пройти курс стимулирующей медикаментозной терапии под наблюдением невролога (кавинтон, нейромультивит, актовегин и др.). Это благоприятно сказывается на последующей слухоречевой реабилитации.

КИ не может создать какие-либо слуховые ощущения до тех пор, пока не будет запрограммирован и включен речевой процессор, находящийся во внешней части КИ. Включение речевого процессора обычно происходит через 4 недели после операции, когда пациент приходит в клинику для его подключения. Прежде чем это произойдет, должен полностью зажить послеоперационный разрез на коже и исчезнуть отек на месте операционного разреза. Если отек не спал, то он не позволяет магниту внешнего передатчика держаться на голове пациента. В таком случае подключение производят позднее.

После операции ребенок должен продолжать носить слуховой аппарат на не имплантированном ухе. Через несколько дней он может продолжить заниматься с родителями и сурдопедагогом. Родители маленького ребенка должны за этот период подготовить его к подключению процессора КИ (см. Приложение 1). До подключения ребенок может посещать учебное заведение, если позволяет его соматическое состояние. Необходимо только избегать простудных заболеваний, так как это может привести к воспалительным процессам в ухе.

КИ особенно чувствителен к повреждениям в первые 6 недель после операции, поэтому в этот период следует соблюдать максимальную осторожность.

Вопросы и задания

1. Перечислите 3 этапа кохлеарной имплантации как метода реабилитации глухих детей и взрослых.

2. Каково устройство кохлеарного импланта?

3. Чем отличаются принципы действия кохлеарного импланта и слухового аппарата?

4. Как работает кохлеарный имплант?

5. Кому делают кохлеарную имплантацию?

6. Каковы цели предоперационного диагностического обследования?

7. Какие 4 группы обследований проводят пациенту перед операцией? Каковы их задачи?

8. Какие основные задачи психолого-педагогического обследования пациентов-кандидатов на кохлеарную имплантацию?

9. Перечислите критерии отбора пациентов на кохлеарную имплантацию.

10. Какие противопоказания для проведения кохлеарной имплантации вы знаете?

11. Что подразумевается под перспективностью использования кохлеарного импланта?

12. Охарактеризуйте разные группы пациентов с точки зрения перспективности использования кохлеарного импланта и организации слухоречевой реабилитации.

13. Какие факторы благоприятно влияют на использование кохлеарного импланта для развития восприятия речи и собственной речи у детей старшего дошкольного и школьного возраста?

14. Какие факторы благоприятно влияют на использование кохлеарного импланта для развития восприятия речи и собственной речи у маленьких детей?

15. Как проводится операция кохлеарной имплантации? Каковы особенности периода восстановления?

Глава 3. Послеоперационная реабилитация детей и взрослых с КИ

Длительность и содержание послеоперационной слухоречевой реабилитации зависят от возраста пациента, возраста потери слуха (врожденная, в период овладения или после овладения речью); интервала времени между потерей слуха и кохлеарной имплантацией, а также индивидуальных особенностей пациента. С точки зрения организации и результатов слухоречевой реабилитации все пациенты с КИ делятся на две основные группы:

постлингвальные (позднооглохшие) пациенты (ПЛП) – дети/подростки/взрослые, потерявшие слух после овладения речью;

долингвальные (ранооглохшие) пациенты (ДЛП) – дети/подростки/взрослые, потерявшие слух до овладения речью. Эта группа неоднородна и подразделяется на подгруппы (см. разд. 2.4).

Слухоречевая реабилитация у пациентов с КИ включает следующие компоненты:

• точная настройка процессора КИ;

• развитие восприятия окружающих звуков и речи с помощью КИ;

• развитие и коррекция устной речи (у ранооглохших пациентов, у маленьких детей начинают с развития доречевых вокализаций);

• развитие языковой системы (у детей, потерявших слух до овладения речью);

• развитие коммуникативных навыков (у ранооглохших детей и подростков);

• развитие мышления, эмоционально-волевой сферы и др. (у детей);

• психологическая работа с пациентом и его близкими.

При реабилитации пациентов с КИ используются методы, которые разработаны для слабослышащих детей, эффективно использующих слуховые аппараты. Для ранооглохших детей полезны также приемы работы, используемые для детей с сенсомоторной алалией. Однако в слухоречевом развитии детей с КИ есть особенности, которые необходимо учитывать, приступая к реабилитации такого ребенка. Необходимо учитывать эти особенности при занятиях и общении с ребенком, создавать оптимальные условия для развития у него слуха и речи.

3.1. Восприятие звуков пациентом с кохлеарным имплантом

Особенности слухового восприятия детей и взрослых с КИ определяются тремя основными причинами:

• искажением звуков и речи, передаваемых КИ в слуховую систему;

• несформированностью (у ранооглохших пациентов) и/или нарушением центральных слуховых процессов различной степени, что проявляется в проблемах памяти, внимания, скорости обработки речи, прежде всего в первые годы после имплантации;

• монауральным восприятием – кохлеарная имплантация проводится обычно на одно ухо, а взаимодействие двух ушей необходимо для локализации звука в пространстве, восприятия речи в шумах и в помещении с сильным отражением звуков (реверберацией).

1. Звуки и речь, передаваемые КИ в слуховую систему, отличаются от тех, которые передаются нормально работающей улиткой, поэтому даже позднооглохшие дети/ взрослые сначала не узнают знакомые слова и звуки. Но в речевых сигналах, передаваемых КИ, содержится вся лингвистическая информация, необходимая для восприятия речи. Требуется время и специальные занятия, чтобы пациент научился это делать. Дети, использовавшие слуховой аппарат, также сначала не узнают знакомые слова и должны учиться слышать заново. Но они очень быстро научаются узнавать с КИ знакомые слова.

2. Из-за того, что КИ преобразует звуки и речь не так хорошо, как улитка, дети/взрослые и после обучения слышат не так четко, как нормально слышащие. Это приводит к тому, что даже после длительного использования КИ они медленнее обрабатывают речь, процесс слушания требует от них напряжения, они плохо понимают речь в шумных условиях.

3. Даже когда достигнута оптимальная настройка процессора импланта, пороги слуха пациента составляют 25–40 дБ и соответствуют I степени тугоухости (см. рис. 5), что затрудняет восприятие наиболее тихих частей слов – окончаний, предлогов, приставок, тихих согласных (п, т, к, ф, ц, х, в) при общении с ним тихим голосом и на расстоянии.

4. У детей не сформировано или недостаточно сформировано внимание к окружающим звукам. Поэтому на начальных этапах надо постоянно привлекать внимание ребенка к окружающим звукам, а позднее привлекать его внимание, когда к нему обращаются.

5. Пациент плохо локализует звук в пространстве. Он не может это сделать, если это короткие звуки, не может определить, идет звук спереди или сзади, если не видит источник звука.

6. Дети/взрослые хуже воспринимают речь, если говорящий находится сзади и с противоположной стороны от импланта, особенно в первый год использования КИ.

7. Если ребенок не имел слухового опыта, то он медленно научается обнаруживать и различать звуки.

8. Ребенок/взрослый плохо воспринимает речь, если она не обращена к нему (при общении нескольких людей, при обращении к детям при групповых занятиях) и не привлечено его внимание.

9. После включения процессора КИ при правильной слухоречевой работе у ранооглохших детей достаточно быстро развивается слуховое восприятие (6–18 мес.), и по состоянию слуха они приближаются к детям с I степенью тугоухости. При этом уровень развития восприятия речи на слух и собственной речи у них такие же, как у глухого ребенка. На первый план при этом выступают трудности запоминания речевого материала, нарушения слухового внимания. Ребенок плохо запоминает звуковые образы окружающей среды и слова. Все это результат несформированности у ребенка центральных слуховых процессов и связано с тем, что слуховые центры мозга до имплантации не получали информацию и не развивались. Чем в более позднем возрасте имплантирован ребенок, тем сильнее это выражено. По существу, после имплантации такой ребенок является ярким примером центральных расстройств слуха и напоминает ребенка с сенсомоторной алалией.

По мере слухоречевых коррекционных занятий у ребенка развиваются центральные процессы слухового анализа, слуховое внимание и память. Проблемы памяти и внимания обычно сохраняются у таких детей в течение 2–3 лет. Если у ребенка есть сопутствующие расстройства нервной системы (например, общее нарушение внимания в синдроме минимальной мозговой дисфункции) и поражение слуховых центров мозга, то эти нарушения сохраняются дольше.

10. Окружающие шумы и реверберация очень мешают ребенку/взрослому узнавать и запоминать речевые сигналы и звуки окружающей среды. Классные помещения – это помещения с высокой реверберацией (отражением звуков от стен) и высоким уровнем шума.

11. С помощью КИ ребенок/взрослый может воспринимать музыку. По оценке позднооглохших взрослых, они очень хорошо воспринимают ритм музыки. Сначала они не узнают знакомые песни, затем делают это хорошо и даже понимают слова песен. Многие подростки с удовольствием начинают слушать современную музыку и песни сразу после включения процессора. Некоторые сами слушают любимые песни, для того чтобы быстрее научиться понимать речь с КИ. Музыкальные произведения, в которых нет четкого ритма, а главное – это мелодия, например классическая музыка, воспринимаются хуже. Взрослые пациенты говорят, что она звучит совсем по-другому, и не узнают ее. Постепенно улучшается восприятие и такой музыки. Развитие восприятия такой музыки надо начинать с прослушивания произведений, исполняемых одним инструментом. Лучше всего воспринимаются пианино и гитара. Наиболее сложно воспринимать оркестр. Последние модели КИ («Pulsar/ Opus», MED-EL, «Harmony», Advanced Bionics) хорошо передают не только речь, но и музыку.

Учитывая особенности восприятия звуков и речи у ребенка с КИ, мы должны создать оптимальные условия для развития у него слуха и понимания речи. Вот они:

1) ребенок должен постоянно носить КИ, и процессор КИ должен быть хорошо настроен;

2) во время занятий следует исключить шумы. Заниматься лучше в помещении, где низкий уровень отражения звуков от стен и потолка (есть занавески, ковры, мебель);

3) при общении с ребенком лучше находиться рядом с ним со стороны импланта на расстоянии до 1 м или перед ним;

4) прежде чем говорить с ребенком, надо привлечь его внимание к себе;

5) при общении с ребенком лучше говорить простыми короткими фразами, выделяя голосом ключевые слова фразы;

6) говорить с ребенком надо голосом разговорной громкости, чуть медленнее, напевно, отчетливо произнося слова, НО СЛИТНО;

7) ребенок лучше запоминает и понимает речь, если слова и фразы повторяются;

8) надо выделять голосом наиболее тихие части слов, предлоги, окончания, безударные слоги;

9) следует постоянно привлекать внимание ребенка к окружающим звукам и речи, повторить услышанный звук с ребенком (произвести с ним действие). Это особенно важно в первый год после имплантации. Если ребенок услышал звук, надо научить его искать источник звука. Он может это сделать, только если звук повторяется или долгий. Ранооглохших детей важно учить соотносить звук с производящим этот звук предметом или действием (стук в дверь, журчание воды в раковине) – объяснить значение звука;

10) следует учить ребенка узнавать звуки речи. Это необходимо для развития способности запоминать новые слова на слух. Умение различать акустически сходные звуки речи также используется для контроля правильности настройки процессора КИ;

11) у маленьких детей важно стимулировать любые голосовые реакции и попытки говорить, предлагая ребенку повторить произносимые вами слова или ответить на вопрос, давая ему образец ответа;

12) важно постоянно объяснять ребенку значение новых слов и фраз, проверять их понимание, стимулировать самостоятельное их использование, а не только повторение;

13) при общении с ребенком важно часто задавать ему вопросы, хотя первое время вам часто будет нужно самим на них отвечать. Это способствует развитию у ребенка мышления, понимания речи, а позднее стремления и умения самому задавать вопросы;

14) для улучшения восприятия речи педагога в классе или групповых занятиях в детском саду (в помещениях с высокой реверберацией и шумом) детям рекомендуется использовать FM-системы (системы «учитель – ученик»), которые передают речь педагога в процессор КИ без окружающих шумов (см. разд. 4.5);

15) двуязычие в семье создает дополнительные сложности для слухоречевого развития ребенка с КИ. Поэтому по возможности надо, чтобы в семье первые 1–2 года говорили на одном языке.

3.2. Настройка процессора кохлеарного импланта

Первое включение, программирование и настройка процессора КИ производятся спустя 4–6 недель после операции, когда заживет операционная рана. Для этой цели используется специальное компьютерное устройство, поставляемое фирмой-производителем КИ. Включение, программирование и настройка процессора КИ производится специалистом-аудиологом. У детей младшего возраста этот процесс значительно облегчается при участии в процедуре сурдопедагога, занимающегося с ребенком.

Начинают процесс с оценки сопротивления электродов КИ, чтобы проверить, все ли электроды введены в улитку и работают. При высоком сопротивлении на последнем электроде в сочетании с данными послеоперационной компьютерной томографии, свидетельствующими о его расположении вне улитки, этот электрод отключают.

В системах настройки процессора КИ заложена программа с рекомендуемыми параметрами электрических импульсов (длительность, скорость стимуляции и др.). Она подходит для большинства пациентов. Поэтому настройку начинают с использования этой программы.

При настройке процессора КИ определяются уровни тока, вызывающие минимальное (пороговое) и максимальное комфортное ощущение. Это делают, последовательно подавая электрические импульсы на каждый из электродов КИ. Минимальный (пороговый) и максимальный комфортный уровень электрических сигналов являются основными параметрами, которые меняются при настройке процессора КИ. По мере использования КИ пациентом и привыкания к новым звуковым ощущения эти параметры постепенно меняются и требуют корректировки. Особенно значительные изменения происходят в первые 2–4 недели использования КИ. Поэтому в СПбНИИ ЛОР в первую неделю коррекция настройки процессора КИ производится ежедневно, затем в течение 1–3 недель 2–4 раза в неделю. Далее рекомендуется проводить контроль и коррекцию настройки процессора КИ 1–2 раза в год. Отдельные пациенты нуждаются в более частой коррекции.

Важно точно установить минимальный и максимальный комфортный уровни восприятия электрических импульсов при настройке процессора КИ. При неправильной установке порогов пациенты слышат постоянный низкочастотный гул или шум при включенном процессоре. Завышенные пороги электрических импульсов сужают полезный динамический диапазон воспринимаемых звуков даже при правильно установленном максимальном комфортном уровне. При завышенном максимальном комфортном уровне пациент может испытывать неприятные ощущения от громких звуков, при его занижении не будет слышать тихих звуков.

Минимальный (пороговый) и максимальный комфортный уровень электрических сигналов, воспринимаемых пациентом, определяют третий существенный параметр, влияющий на разборчивость речи. Это динамический диапазон воспринимаемых электрических сигналов, который представляет разницу между пороговыми уровнями воспринимаемых пациентом электрических импульсов и максимальным комфортным их уровнем. Ширина динамического диапазона составляет от 12 до 30 дБ у разных пациентов. Такой динамический диапазон обеспечивает возможность восприятия и опознавания всех звуков речи. При более узком динамическом диапазоне разборчивость речи снижается.

Еще одним фактором, влияющим на разборчивость и комфортность звучания речи, является равномерность значений пороговых и максимальных комфортных уровней воспринимаемых пациентом электрических импульсов на разных электродах. Если эти параметры на разных, особенно соседних, электродах значительно отличаются, то качество звучания речи с большой вероятностью будет неудовлетворительным.

Параметры настройки процессора КИ являются индивидуальными для каждого пациента. Нельзя использовать процессор КИ, настроенный для другого пациента.