Текст книги "Психосоматика"

Было замечено, что на конечном этапе работы группу следует разбивать на небольшие подгруппы из 3–4 человек. Показ рисунков друг другу и обсуждение пережитого опыта способствуют формированию обратной связи.

Упражнение 3. «Рабочая тетрадь»

Предназначена для регулярного фиксирования процессов развития внутренней жизни. Внешние события могут записываться постольку, поскольку они связаны с динамикой внутреннего мира.

Такая тетрадь преследует несколько целей:

• учит четко и ясно выражать свои мысли, свои внутренние переживания;

• учит из многих точек зрения выбрать одну, главную;

• способствует самораскрытию, то есть учит раскрывать себя для самого себя;

• является стимулятором творчества.

В этой тетради вы можете высказать мысли, которые «накипели» и которые вы не решитесь высказать даже в лечебной группе, а это способствует снятию эмоционального напряжения.

Помимо текста в тетрадь можно заносить рисунки, схемы, только вам понятные символы. Такие рисунки отражают работу подсознания и могут использоваться для того, чтобы глубже понять себя.

Упражнение 4. «Синтез»

Каждый из нас хотел бы быть гармоничной личностью. Но сначала нужно выявить и осознать полярные качества своей личности (характера), а уж потом попробовать примирить их. Часто у личности недостаточно психической зрелости. Например, у подростков часто вместе уживаются рефлексия и самоуверенность, чувственность и черствость или даже жестокость, застенчивость и развязность, борьба с авторитетами и обожествление кумира, чувственное фантазирование и сухой рационализм.

Известно, что личность не может быть гармоничной, если идентифицирует себя только с одним из полярных качеств. Выберите полярное качество своей психики, с которым вы хотите работать.

Разделите чистый лист бумаги пополам и на одной половине листа нарисуйте одну из выбранных полярностей. На второй половине (напротив) сделайте свободный рисунок противоположной полярности. Качество рисунка не имеет значения. Итак, два полюса друг против друга. Вдумайтесь в их содержание, в возможность их взаимодействия.

Теперь ниже (или на другом листе) изобразите взаимодействие этих двух полюсов. Это могут быть: конфликтное столкновение, пробный контакт, отвращение и т. п.

Продолжайте делать рисунки, и пусть взаимодействие этих полярных качеств вырисовывается в какую-либо форму. Синтез может быть спонтанным: две части соединяются в одно целое. Если новое целое возникло, не бросайте его, а постарайтесь понять, что оно собой представляет и каково было ваше состояние, в котором появился этот синтетический образ.

Затем на обороте рисунка запишите все, что вы испытали, и сделайте предположение: как новый синтез мог бы осуществиться в вашей жизни.

Уже устоявшееся название – краткосрочная позитивная психотерапия – отечественное обозначение подхода, называемого в США терапией, фокусированной на решении (solution focused therapy) (Shazer, 1985; Kim Berg, 1991, 1992). В Финляндии пользуются названием «разговор о решении» (solution talk) (Furman, Ahola, 1992). Предлагаемая модель, будучи социо– и саногенетически ориентированной, чрезвычайно адекватна в широком диапазоне случаев: психотерапия и решение реабилитационных задач при психосоматических заболеваниях, семейное и профессиональное консультирование, школа и дошкольные учреждения и т. д.

В концепции терапии, фокусированной на решении, подчеркивается, что чувство вины является деструктивным для психотерапии, а самообвинение и обвинение своих близких являются препятствием к сотрудничеству пациента и его близких с врачом, причиной низкой эффективности и длительности классической психотерапии. Поэтому психотерапевты, фокусированные на решении, принципиально не фиксируются на поиске причин дискомфорта своих пациентов, а занимаются поиском и реализацией ресурсов для его преодоления.

Основные постулаты и принципы психотерапии, фокусированной на решении.

1. Качество жизни – производное мировоззрения человека, его отношения к событиям. Психотерапевт в большинстве случаев не может изменить реальную жизнь пациента, но может изменить его мировоззрение. Человек не волен освободиться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и проблемы на более диалектичное.

2. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев не эффективна. Каждая проблема, каждый симптом имеет и позитивный (адаптивный) аспект. Принятие этих аспектов, поиск компромисса – путь к решению.

3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов и их семей. Следование концепции может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу «логической красоты» и догматической веры. Опыт и интуиция пациента, его семьи и врача закрепляют и подсказывают эффективные решения. Нет «сопротивляющихся» пациентов, есть концептуально или технически ригидные психотерапевты.

4. Анализ причин проблемы не должен сопровождаться самообвинительными переживаниями пациента и его обвинениями своих близких. Более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы для решения проблемы, имеющиеся у каждого пациента и его окружения.

Вышеприведенные постулаты диктуют стратегические принципы:

1. Акцент на ресурсах и позитивной динамике проблемы.

2. Использование опыта, мировоззрения, интересов и эмоций пациента, характера симптома или проблемы.

3. Позитивистский подход: нетеоретическое, ненормативное видение проблемы, опора на субъективную «концепцию здоровья/болезни» пациента.

4. Экономичность и краткосрочность («то, что можно сделать малыми средствами, не делайте большими»).

5. Преимущественная ориентация на будущее пациента («прошлое уже не изменить, но оно несет в себе ресурсы для преодоления проблемы, настоящее уже существует, можно изменить лишь будущее»).

6. Сотрудничество и гласность, подразумевающие передачу ответственности за принятие решений пациенту. Акцентируется сотрудничество психотерапевта с пациентом, а не ожидание сотрудничества пациента с врачом, характерное для классической медицины.

7. Техническая пластичность и подстройка к конкретному пациенту.

Цель краткосрочной психотерапии не в том, чтобы «проанализировать» проблему, а в том, чтобы найти продуктивные способы ее осмысления и практические идеи обращения с ней. Традиционные психиатрические объяснения, включающие предположения о роли психологических факторов, личностных расстройствах, нарушениях или любых формах патологии в семье не приветствуются. Либо они заменяются более приемлемыми объяснениями, либо вопрос о причине проблемы полностью игнорируется.

Данный раздел написан по материалам книги «Краткосрочная позитивная психотерапия» (Ахола, Фурман, 2000).

Последовательность техник и продвижение от техники к технике не являются жестко фиксированными. Они отражают логичный взгляд на последовательность работы с неким обобщенным образом пациента. Приводимые техники не только способствуют продвижению в сторону решения; их подбор работает на создание необходимой атмосферы психотерапевтической сессии, столь важной для успеха. Излюбленный способ введения ряда техник – это рассказ (иногда подробный) пациенту о случае из прошлой практики, о другом пациенте, успешно решившем проблему. Используются также притчи и истории из жизни, завершающиеся открытой позицией: «Нет ли чего-то подобного в Вашем случае?»

Эти рассказы, притчи, истории не должны звучать как утверждение «Ваш случай аналогичен». Действительно, прямые аналогии редко удачны и функция такой формы введения техник заключается в дополнительном стимулировании пациентов думать о своей ситуации непривычным для них образом.

Надо подчеркнуть, что не существует также и жесткого соответствия техники и блока, сами техники могут комбинироваться. Приветствуются импровизации, опирающиеся на интуицию психотерапевта.

Метод 1. «Работа с проблемой»

Терминология, вызывающая мысли о патологии, может иметь ряд нежелательных последствий. Даже общие слова «нарушение», «расстройство», «дисфункция» и «патология» вызывают образы ненормальности и дефицита.

Техника хороших наименований заключается в поиске такой формулировки, которая создает атмосферу надежды, позволяет смотреть на проблему, как нечто поддающееся изменению. Функция нового имени – помочь людям избавиться от различных отрицательных ассоциаций, связанных с традиционным названием, и сосредоточиться больше на своем потенциале, чем на проблемах. Новое имя должно явиться трамплином для новых творческих решений проблемы и позволить стать активными в ее решении.

Техника 1. «Придумывание имен и ярлыков»

Главная функция нового наименования – помочь людям, причастным к проблеме, избавиться от различных отрицательных ассоциаций, связанных с традиционным названием. Одно удачно выбранное новое имя может одновременно послужить целям облегчения разговора о проблеме и сыграть роль трамплина для новых творческих решений.

Образцы вопросов:

• Есть ли у вас какое-то прозвище (или уменьшительное имя) для этой проблемы?

• Может быть, начнем с того, что дадим этой проблеме симпатичное «психотероптимистическое» название. Что бы это могло быть?

• Как бы старое поколение, до того как появились психиатрия и психология, назвало проблему такого рода?

• Да, можно было бы воспользоваться термином «слабое эго» для описания этой проблемы, но, если мы скажем «сильное эго находится в состоянии сна», не будет ли это означать то же самое, но при этом звучать симпатичнее?

Следует подчеркнуть, что новое название проблемы не должно подрывать ее серьезности. Например, не следует называть злоупотребление лекарственными препаратами или наркотиками «исследованием» или жестокое обращение с домашними – «проявлением темперамента». Новое название не должно стать оправданием непринятия никаких мер по поводу проблемы, оно должно быть взаимно приемлемым термином, который дает возможность людям стать активными в решении этой проблемы.

Такие возможности дает, например, замена биологического психиатрического ярлыка нормальными оборотами речи из повседневного языка.

Так, слово «депрессия» используется, чтобы обозначить ситуацию, где люди видят свою жизнь в пессимистическом свете и страдают от недостатка энергии для разных дел. Оно лишает уверенности в себе, приводит в уныние. Для описания этой ситуации доступны выражения «проводить инвентаризацию своей жизни», «собирать силы», «находиться в поиске смысла жизни», «чувство хандры» «скрытая радость» и т. д.

Психотические симптомы могут называться фантазированием, грезами, необычными мыслями, общением с призраками, напуганностью смертью; или что жизненный стиль этого пациента – «быть в углу» (в зависимости от характера текущей проблемы).

Человек, который пьет слишком много, не должен называться алкоголиком. Стремясь к сотрудничеству с таким человеком, плодотворнее использовать более мягкие выражения, такие, как «чрезмерная выпивка». Иногда подходят юмористические альтернативы: так, можно предложить, что этого человека «грызет пьяный червь».

Еще один пример – когда пациенты и профессионалы разговаривают, используя такой ярлык, как «базальная тревога». Он отсылает к психоаналитическому представлению, что проблемы имеют свое происхождение в ранних взаимоотношениях между ребенком и лицом, осуществляющим уход, обычно матерью. В подтексте подразумевается вина матери и предполагается глубинность проблем. Может оказаться полезным заменить этот тяжелый термин менее обременительным. Однако отказ или оспаривание экспертных диагностических терминов нелегки. В таких случаях юмор удачнее, чем старание быть рассудительным. Вместо слов: «Я не думаю, что полезно говорить, что у этого ребенка – базальная тревога» может быть более удачным сказать: «Это благо, потому что люди с таким диагнозом особенно хороши в решении своих проблем» или: «Это у нас обоих». (Напомним, что юмор – явление контекстуальное).

Не всегда пациент способен сразу изменить «выстраданное» название, которое он носил с собой долгое время. Тогда возможно ограничиться тем, чтобы проблема получила какое-то имя или симпатичное прозвище.

В начальном описании пациента важно обращать внимание на то, что уже делалось пациентом или другими профессионалами для решения проблемы. Это поможет не повторять ошибки и не делать снова то, что не сработало.

Иногда могут быть случаи, когда начальное описание проблемы отсутствует: «Нет у меня никаких проблем. И вообще, хочу, чтоб все от меня отстали!» Это категория людей, которые вступили в контакт с психотерапевтом по инициативе или настоянию членов семьи, других социальных институтов. Их стремление отметиться, нанести визит с тем, чтобы, например, сказать потом жене: «Я был у доктора, как ты хотела. Твой доктор ничего в это не понимает». Правильная в целом, но слишком общая идея установления контакта с такими пациентами конкретизируется в технике работы с «визитером». Суть ее – в работе через третье лицо, когда психотерапевт занимает мета-позицию и исследует ситуацию без отождествления как с позицией пациента, так и с позицией других лиц.

Техника 2. «Работа с визитером»

Образцы вопросов:

• Чья идея была, чтобы вы пришли сюда?

• Что заставляет N думать, что вам надо сюда прийти?

• Что должно произойти, чтобы N оставил вас в покое?

• Что, по мнению N, вам необходимо делать по-другому?

• Как вы полагаете, что N скажет о том, чем ваш приход сюда будет полезен вам?

Еще один тип отношений с пациентом – когда тот видит себя в роли невинного постороннего или жертвы. Этот пациент-«жалобщик» охотно рассказывает о том, какую боль ему причиняют, но не делает никакой попытки разрешить проблему. Ответственность за решение возлагается на людей, которые, по мнению пациента, породили проблему. Такие пациенты, в отличие от «визитеров», охотно предоставляют информацию и видят в психотерапевте своего союзника. В такие моменты слишком рано начинать говорить о его стороне проблемы. Пока пациент не достигнет точки, где он видит себя участником поисков решения, следует относиться с сочувствием к его трудному положению и благодарить за предоставление информации. Лучше всего – принять его сторону, проявить сочувствие, подчеркивать любые его положительные действия, но упорно концентрироваться на чем-то, что он должен делать по-другому, чтобы найти решение.

Зачастую пациент предъявляет сразу несколько проблем, подразумевая, что одна влечет за собой другую, а наличие третьей делает неразрешимыми первые две. Пациенты, как и все люди, являются «природными психологами» и склонны совершать типичные атрибутивные ошибки, например, «после этого – значит, по причине этого».

В действительности установление точного типа взаимосвязи – отнюдь не простая задача и для профессионала. Наличие нескольких проблем ставит перед психотерапевтом вопрос: как ему следует думать о связи между несколькими одновременными проблемами? Являются ли они связанными друг с другом, и если это так, то какая из них причина, а какая – следствие? Возможно ли, что все проблемы должны рассматриваться как симптомы другой, лежащей в основании проблемы, которой еще предстоит быть обнаруженной? Возможно ли, что каждая из одновременных проблем независима и не связана с другими?

Объективный наблюдатель может составить список проблем, нарушений, совершенных человеком и совершенных по отношению к нему: например, пациентка выросла в детском доме, у нее не было контактов с матерью, оказалась «на крючке» у темных личностей, использовавших ее; у всех ее четверых детей разные отцы, и она не заботится о них и жестоко обращается с ними сейчас. Подобный перечень подразумевает, что эта пациентка обречена быть неудачницей в жизни. Для профессионалов имеется искушение связать ее проблемы вместе так, что они видятся как вызывающие, поддерживающие или осложняющие друг друга. Ясно, что такое мнение не помогает ей, в частности, потому, что все мы передаем то, что думаем и чувствуем, едва заметными невербальными способами. Когда психотерапевт чувствует подавленность нагромождением проблем, у него появляется тенденция искать оправдания своей неудачи, и пациенты получают характеристики «неперспективен для работы», «отсутствует мотивация», «оказывает сопротивление» и т. д. Альтернатива такому списку проблем – план того, что необходимо делать, нацеленный на постепенные малые изменения, отсекающие проблему за проблемой. Вместо списка того, что «неправильно у пациента», – карта, позволяющая определить, куда хочет попасть пациент (и психотерапевт).

Если во время консультации у профессионала всплывают несколько проблем, то соединение их друг с другом или видение их как вызывающих одна другую может служить препятствием способности людей сохранять свой оптимизм и творческий подход. Наличие «клубка» проблем вносит оттенок безысходности. Предпринимать шаги по расследованию действительного характера их связи – занятие трудоемкое, а результат не всегда соответствует затраченным усилиям. С точки зрения продвижения к решению в технике изоляции проблем плодотворнее принять как рабочую гипотезу, что названные проблемы случайно сосуществуют у одного человека, будучи независимыми друг от друга.

В конечном счете часто невозможно знать наверняка, вызывается данная проблема другой определенной проблемой или нет. Однако с прагматической точки зрения наилучшим может быть предположение, что нет необходимости в установлении какой-либо причинно-следственной связи между двумя сопутствующими проблемами. Посредством этого становится возможным концентрировать внимание скорее на фактической жалобе, чем на предполагаемой, гипотетически лежащей в основании проблеме. Сотрудничество в разрешение предъявленной проблемы может быть позитивным опытом, который вдобавок благоприятно отражается на других проблемах.

Когда существует множество затруднений, взгляд на каждую из них, как на независимый элемент со своей собственной жизнью, позволяет людям принимать во внимание возможность, что прогресс в обращении с одной проблемой может помогать в решении другой.

Техника 3. «Установление связи с другими проблемами»

При подходе к проблемам с ориентированной на решение позиции лучше воздерживаться от предположения причинных соотношений между существующими проблемами.

Образцы вопросов:

• У вас, по всей видимости, одновременно несколько проблем. Согласны ли вы, если мы сперва сфокусируемся на этой и рассмотрим другие позже, если в этом будет необходимость?

• Вы упомянули несколько проблем. Какую из них вы хотели бы разрешить в первую очередь?

• Возможно, разрешение какой-то одной из ваших проблем окажет положительный эффект на остальные. Какая, по-вашему, наиболее перспективна в этом отношении?

• Известен ли вам древний вопрос о курице и яйце? Считаете ли вы, что он применим к вашим проблемам?

Вы назвали несколько проблем. Какая из них больше всех научила вас чему-то? Можете ли вы применить то, чему научились благодаря этой проблеме, для решения некоторых остальных?

Иногда психотерапевт и пациент не согласны по поводу того, как сосуществующие проблемы причинно связаны друг с другом. В таких случаях психотерапевт должен либо принять точку зрения пациента, либо, если это невозможно, открыто обсудить разногласия с позиции возможных последствий такого расхождения.

Когда возможные причинные связи между двумя проблемами оспариваются или игнорируются, идеи по решению проблемы начинают легче рождаться и текут более свободно.

Другой подход к ситуациям, где имеются две предположительно связанные проблемы, – в том, чтобы поменять местами причины и следствия. Такой переворот «вверх дном» причинных отношений – способ обнаружить абсолютно новые пути в обращении с проблемами. Например, часто предполагается, что низкое самоуважение вызывает разнообразные проблемы. Противоположное мнение, что проблемы вызывают низкое самоуважение, – одинаково правдоподобно, но требует другого подхода.

Еще один способ связать две проблемы друг с другом – видеть их как помогающие в решении одна другой. При работе с двумя одновременными проблемами можно предложить план, в котором одна проблема используется в решении другой.

В психосоматической медицине существует общее представление, что соматическое расстройство – симптом, следствие лежащих в основе психологических проблем. Эта распространенная идея дает профессионалам возможность новых подходов в лечении. С другой стороны, когда она принимается пациентом, то это имеет отрицательную сторону. Мысль, что разум ответственен за возникновение проблем в теле, имеет результатом странное положение дел, когда две части человека рассматриваются как враждебные и виновны в конфликте друг с другом. Более плодотворный психосоматический подход – видеть разум и тело как партнеров, заботящихся и помогающих друг другу. Вместо предположения, что разум стремится обманом навязать свои собственные проблемы телу, более полезно думать, что разум поддерживает тело в его задачах совладания с болью и дискомфортом, заживления ран и восстановления тканей.

В заключение, обобщая все случаи, когда имеется более одной проблемы, следует отметить, что оказание предпочтения определенному взгляду на связь между проблемами влияет на достижение желаемого изменения.

Когда мы страдаем от проблемы, мы обычно смотрим на нее как на врага, на несчастье, которое приносит только горе. Однако позже мы можем быть в состоянии понять, что проблема, помимо немалых страданий, одновременно в чем-то помогла нам, но в то время это не было ясно. Проблемы могут быть нам полезны, облегчая разрешение других проблем или научая нас чему-то ценному, чего бы мы иначе не узнали.

Техника 4. «Проблема как друг»

Образцы вопросов:

• Существует поговорка: «У каждой тучи есть светлая сторона». Применимо ли это в какой-то мере к вашей проблеме?

• Многие думают, что проблемы и страдания не напрасны. А что думаете вы?

• Если эта проблема научила вас чему-то важному о жизни, о себе или о других людях – что это было в вашем случае?

• Знаете, иногда невозможно сразу понять, чему человека научили проблемы, это происходит значительно позже. Представим себе, что через несколько лет мы встретимся и я задаю вам этот вопрос. Как вы думаете, что бы вы ответили?

• Представим себе, что в один прекрасный день, когда у вас будут дети или внуки, вы захотите научить их чему-то важному в жизни, чему научили в свое время вас эти самые проблемы. О чем бы вы им сказали?

С точки зрения краткосрочной психотерапии попытка разрешить проблему всегда зависит от того, как человек ее определяет и объясняет. Изменение мышления о проблеме может коренным образом изменить способ, которым человек попытается решить ее.

Согласно такому взгляду на оказание помощи, тот, кто оказывает помощь, отвечает за придание такого направления разговору, при котором акцентируются не столько проблемы, сколько ресурсы и решения. Цель разговора о решениях – создать у людей приятный опыт, который превращает проблему в вызов, поощряет оптимизм, развивает сотрудничество, стимулирует творческие способности и прежде всего помогает людям сохранить свое достоинство.

При работе с проблемой надо быть осторожным с вопросами, направленными на углубление в проблему, поиск ее причин. Такие вопросы приводят к выявлению двух мнений – пациента и профессионала. И эти мнения иногда в скрытом виде, а иногда – в явном, в виде спора, конфронтируют друг с другом. В таком случае это соперничество, где профессионал выступает с позиций авторитета (науки, профессиональных достижений, успешного человека). Следует избегать актуализации этой позиции «старшего» в отношениях с пациентом и избегать ситуации соперничества. Альтернативой являются вопросы, направляющие разговор к будущим целям.

Метод 2. «Работа с целью»

Разговор о цели автоматически ориентирует нас на будущее. Следует стремиться перевести проблему в цель. Зачастую пациенты формулируют цель обобщенно. В этих случаях надо помочь конкретизировать цель, например, с помощью техники «знаки улучшения».

Техника 1. «Знаки улучшения»

Образцы вопросов:

• Давайте вообразим, что произошло чудо и вдруг в один прекрасный день проблема исчезла. По каким признакам вы заметили бы, что ее больше нет?

• Как могут заметить другие люди, что произошла перемена?

Техника 2. «Шкальные оценки»

В технике шкальных оценок вычерчивают графическую 10-балльную шкалу, где 10 баллами обозначен идеальный результат, а начало шкалы – наихудшее положение дел. Пациента просят отметить на этой шкале его сегодняшнюю ситуацию, а затем описать, какой должна быть его жизнь, чтобы он смог оценивать ситуацию на один балл больше. Следует не ограничиваться метками на бумаге или доске, а проговорить вслух их содержание.

Техники знаков улучшения и шкальных оценок индуцируют идею продвижения «со ступеньки на ступеньку».

В краткосрочной позитивной психотерапии считается, что единственный перспективный вопрос, о котором следует говорить с пациентами, это – как им представляется будущее без их проблемы. Создание положительных фантазий о будущем имеет много преимуществ. Разговор о том, какие у человека надежды на будущее, порождает оптимизм. Это также помогает людям ставить перед собой конкретные цели, что представляется нам предпосылкой к изменению. Положительные представления о будущем также обладают силой изменять взгляд на настоящее и прошлое. Когда людям помогают предвидеть хорошее для себя, они автоматически начинают смотреть на свои трудности в настоящем как на переходную фазу, а не как на вечную изнурительную ситуацию. Мечта о позитивном будущем также проливает новый свет на прошлые и настоящие проблемы. Открывается возможность посмотреть на них в более благоприятном свете, не только как на бессмысленное страдание, но скорее как на трудности, которые в конечном счете содействуют способности человека достигнуть своей цели. Фантазии о будущем также помогают людям думать о возможных способах решения проблем, увидеть изменения, которые уже происходят, и понять, как разные люди могли бы способствовать осуществлению желаемого результата.

В технике «воспоминание из будущего» интересуются представлением пациента о сроках, когда проблема уже не будет существовать (цель будет достигнута); затем, предоставив возможность эмоционально «окунуться» в это замечательное время, любопытствуют насчет того, как удалось к этому прийти. Психотерапевт разговаривает, используя глаголы совершенного вида и прошедшего времени так, словно это замечательное изменение – свершившийся факт.

Большинство пациентов с удовольствием строят фантазии о положительном будущем. Однако иногда можно заметить, что пациент неохотно идет на сотрудничество. В таких случаях рекомендуется подробно объяснить ему, в чем цель фантазирования о будущем. Если он по-прежнему проявляет нежелание, может оказаться полезным проведение кругового опроса, т. е. вовлечение всех присутствующих на встрече в создание позитивных фантазий о будущем. Коллективное фантазирование о будущем обычно заставляет даже самого безучастного пациента включиться в этот процесс. Другой подход, который может быть использован, когда люди, по всей видимости, не интересуются разговором о позитивном будущем, сперва предложить, чтобы они представили себе пессимистическую картину будущего и только после выполнения этого задания перейти к созданию оптимистической картины.

Когда пациенты отчетливо представят, каким бы они хотели видеть будущее, им станет легче распознавать признаки прогресса, которые уже наметились. Поэтому предлагается, чтобы психотерапевт предложил пациентам составить представление о позитивном будущем прежде, чем он начнет разговор с ними об исключительных случаях и прогрессе.

Участие психотерапевта в мечтах пациента, даже если они заведомо нереалистические или фантастические – замечательный путь установления контакта. (Как и вообще участие одного человека в мечтах другого способствует хорошим отношениям.) Участие в таком словесном фантазировании совершенно не подразумевает, что психотерапевт собирается участвовать в их осуществлении. Смысл такого разговора в том, что психотерапевт избегает менторской позиции.

Большинство людей с удовольствием фантазирует о будущем: они охотно соглашаются, когда это предлагается психотерапевтом. Иногда, однако, люди кажутся или неспособными, или не желающими генерировать позитивное будущее. Когда это случается, уместна техникасоздания положительных представлений о будущем, где психотерапевт может создать собственные фантазииобудущем пациента и поделиться ими, предоставляя пациенту комментировать это позитивное видение. Когда на сессии присутствует несколько человек – друзья, члены семьи, студенты или другие помощники, – можно пригласить их предлагать их собственные или генерировать коллективные фантазии позитивного будущего, касающегося пациента.

Техника 3. «Создание положительных представлений о будущем»

Образцы вопросов:

• Представим себе, что эта встреча окончена. Предположим, что, уходя, вы поймете, что встреча была для вас полезной. В таком случае, на какие вопросы вы получили ответы?

• Давайте предположим, что мы встретились снова через год и этой проблемы больше нет. Как в таком случае выглядит теперь ваша жизнь?

• Когда проблема, наконец, больше не будет существовать, кого, кроме себя, вы будете благодарить?

• Давайте пофантазируем, что мы – в будущем и проблема довольно давно уже не существует. Мы случайно встречаемся. Мне интересно знать, как вы поживаете, я вас об этом спрашиваю. Что вы мне ответите? Я продолжаю интересоваться и спрашиваю, благодаря чему стала возможна эта перемена? Что вы ответите?

Когда пациенты упорно держатся за пессимистический взгляд на будущее, может оказаться полезным начать с генерирования негативного видения будущего. Даже в случае, где единственной вещью, которую пациент может представить в будущем, является суицид, психотерапевт неотступно занимается предвидением позитивного будущего, основываясь на суицидной фантазии пациента. После установления хороших взаимоотношений с пациентом психотерапевт может сказать: «Предположим, что после того, как вы умрете, вы обнаружите себя в небесных вратах. Вас уважительно приветствует ангел, который информирует, что ваш случай был пересмотрен и что вам дарован второй шанс. Когда вы вернулись на землю, то обнаружили, что ваши проблемы миновали и теперь ваша жизнь вполне удовлетворительна. Как теперь выглядит ваша жизнь?»