Текст книги "Практическая мудрость"

3. Поиск компромисса: почему мудрость практична

Наша жизнь определяется правилами. Административные нормативные акты предписывают, как строить отношения и исполнять свои обязанности, работая в весьма сложных организациях, доминирующих в нашем современном мире. Нормы морали определяют, что значит вести себя этично. Далее следуют правила, вытекающие из законов, которые издает правительство, и кодексы – уголовный и гражданский, – устанавливающие наказание за нарушение этих законов.

Мы не можем жить без таких правил. Опора на них, а не на свободную волю человека, имеет глубокие корни. Еще создавая конституцию Американской республики, ее отцы-основатели понимали, что у них нет возможности полагаться на мудрость человека и его добродетели. «Что такое государство как таковое, если не величайшее из всех отражений человеческой природы? – вопрошает Джеймс Мэдисон в «Федералисте»[15]15
  «Федералист» (англ. «The Federalist Papers») – сборник из 85 статей в поддержку ратификации Конституции США. Вышел в свет в 1788 г. Статьи выходили с октября 1787 г. по август 1788 г. в нью-йоркских газетах The Independent Journal и The New York Packet. «Федералист» считается не только ценнейшим источником толкования Конституции США, но и выдающимся философским и политическим произведением. – Прим. ред.


[Закрыть]. – Если бы люди были ангелами, не потребовалось бы никаких государств и правительств». Джон Адамс в конституции штата Массачусетс 1780 года тоже выступает за «верховенство законов, а не людей»[16]16
  Как известно, на это утверждение сослался судья Верховного суда Джон Маршалл в деле Марбери против Мэдисона, разбиравшемся в 1803 году.


[Закрыть]. Действительно, располагая тщательно проработанными законами вкупе с конституционной системой сдержек и противовесов, мы меньше зависим от того, чтобы наши публичные политики были поистине государственными деятелями, а граждане – сплошь исполненными мудрости. Система мудрых законов позволяет свести к минимуму потребность в мудрых людях.

Член Верховного суда США Бенджамин Кардозо[17]17
  Кардозо, Бенджамин Натан (англ. Cardozo, 1870–1938) – американский юрист и правовед, сторонник расширения прав суда за счет умаления роли закона при рассмотрении конкретных дел в суде. – Прим. ред.


[Закрыть] считал идеальной правовой системой такую, которая была бы «одновременно гибкой и подробной, учитывающей все детали, позволяющей предусмотреть справедливые и подобающие правила для любой возможной ситуации»[18]18
  Данная и последующие цитаты взяты из: Benjamin Cardozo. The Nature of the Judicial Process. – New Haven: Yale University Press, 1921.


[Закрыть]. Проблема тут только одна: правила без мудрости не работают. «Как бы ни были важны законы морали, идеал недостижим, – заключает Кардозо. – Жизнь слишком сложна, и человеческих сил для этого недостаточно». Возникновение законов повлекло за собой необходимость появления судей и судебных решений. Так же обстоит дело и с законами морали, которым мы следуем, – с той лишь разницей, что судьями в этом случае должны быть мы все.

Аристотель, наблюдая в Афинах IV века до н. э. за плотниками, сапожниками, кузнецами и кормчими, отмечал, что их работа не регулировалась правилами и не предполагала жестко заданных процедур. Материалы, с которыми они работали, были весьма разнообразны, и каждая практическая задача порождала новые проблемы. Аристотель считал, что решения, которые принимают ремесленники, работая в сфере материального, дают ключ к умению делать нравственный выбор, действуя в социуме. В частности, он был просто очарован тем, как каменщики на острове Лесбос использовали линейки. Обычно прямая линейка использовалась, чтобы измерять материалы перед резкой. Но когда нужно было вырезать из каменного массива колонны цилиндрической формы, линейка оказывалась бесполезной – с ее помощью невозможно было измерить длину окружности. Невозможно – если не согнуть линейку. Именно так и поступали каменщики, делая из проволоки гибкий измерительный инструмент – предшественник сегодняшней рулетки. С точки зрения Аристотеля, знание того, что нужно сделать с прямой линейкой, чтобы измерить окружность, и есть образчик настоящей практической мудрости.

Английская система общего права, на которой основана и американская правовая система, зиждется на такого рода гибкости. Она отвергает позицию, при которой намерение подсудимого и обстоятельства нарушения закона не имеют значения. Пустил ли человек стрелу в другого человека сознательно, или он стрелял в оленя, а стрела попала в человека, срикошетив от камня? В староевропейских судебных системах это не имело значения. Если вред был нанесен один и тот же, преступление считалось одним и тем же, и наказание, соответственно, назначалось одинаковое[19]19
  См.: Finkel N. Commonsense Justice. – Cambridge: Harvard University Press, 1998.


[Закрыть]. Английское общее право, а позднее и американская судебная система изменили положение вещей и провозгласили, что виновность в совершении преступления должна быть доказана неопровержимо[20]20
  Похожее правило можно найти в древнебиблейском законе. Евреям было заповедано Богом создавать города-убежища для защиты от кровной мести «по горячим следам» для тех, кто совершил непреднамеренное убийство и не испытывал при этом ненависти: «в случае, когда человек вместе с соседом отправился в лес заготавливать дрова, стал рубить дерево и при замахе топор слетел с топорища и убил соседа, то человек должен укрыться в одном из таких поселений и жить там» (Deuteronomy, 19).


[Закрыть]. И намерения, и мотивы преступления имеют значение, как и обстоятельства его совершения. Именно их приняла во внимание судья Форер, вынося решение по делу Майка, и нам нужны именно такие судьи. Наш здравый смысл выступает в защиту такого общего права.

Даже ребенок, разбивший фарфоровую тарелку, знает, что его намерения (которые могут находиться в спектре от «она сама соскользнула» или «я думал, она не бьется» до «я ненавижу эту еду» или «я хотел попасть Джонни в голову») имеют значение, – и они действительно должны иметь значение, когда родители выбирают наказание. И ребенок подсознательно чувствует то, что знаем мы все: как бы ни были важны законы и правила, они всегда требуют интерпретации при применении.

Иногда мы изменяем правила, чтобы уклониться от необходимости поступать так, как нужно. Особенно мастерски этим владеют адвокаты. Но каменщики Лесбоса сгибали линейку не затем, чтобы смошенничать или обмануть. Они поступали так, чтобы сделать дело как следует. Об этом и говорил Аристотель: чтобы работать и жить должным образом, мы должны знать, как, где и когда можно и нужно отойти от правил и «согнуть линейку».

Выбор сбалансированного решения

Любой, кто воспитывал ребенка, жил в семье, дружил, руководил людьми на рабочем месте или обслуживал клиентов, знает, что правила и принципы эффективны отнюдь не всегда. Жить без них невозможно, но не проходит и дня, чтобы мы не нарушали их, не делали бы исключения, не искали бы компромисс там, где они вступают в противоречие друг с другом. Нам удается справляться с этическими проблемами и затруднениями, то и дело встречающимися в повседневной жизни, поскольку наш выбор почти всегда подразумевает интерпретацию правил, поиск компромисса между конфликтующими принципами и намерениями, между лучшим и худшим.

Мы пытаемся балансировать. Аристотель называл такой баланс «средним» (μέσοςόρος), но не в смысле среднего арифметического, а подразумевая правильное взвешивание конкретных обстоятельств. И вычисляется это «среднее» не сложением и делением, но приданием правилам гибкости – так, как это делали каменщики Лесбоса.

Некоторые из наших повседневных компромиссов столь привычны, что мы не всегда воспринимаем их как выбор, не говоря уже об их этической подоплеке. Когда друг или подруга спрашивают нас: «Как я выгляжу?», мы ищем нечто среднее между стремлением «быть честным» и «быть добрым». Когда мы разуверяем в чем-то друга, будучи обеспокоены его благополучием, мы ищем баланс между лояльностью и заботой о нем. Забота о ребенке требует, чтобы мы указывали ему на ошибки – как иначе он научится поступать правильно? Но разве на все ошибки и всегда нужно указывать? Да, мы пытаемся удержать его от действий, способных причинить вред. И все же нам следует избегать чрезмерной опеки. Ребенку нужна свобода, чтобы, совершая ошибки, учиться быть ответственным и самостоятельным.

Главное в этом ежедневном поиске баланса – найти верное соотношение противоположностей. Нам то и дело приходится искать компромисс, интерпретировать принципы, цели и правила с учетом конкретного контекста. Иными словами, принимая важные решения, мы постоянно применяем практическую мудрость, доверяя себе – и другим – делать это. И нет причин для отказа от использования практической мудрости в гораздо более широком контексте.

Кто решает? Баланс между «спрашивать» и «отвечать»

Любой кодекс профессиональной этики ставит во главу угла интересы клиента. И это правильно: обслуживание пациентов, студентов, покупателей, заказчиков – первейший долг профессионала. Но во что следование данному принципу выливается на практике?

Когда молодой адвокат Уильям Саймон взялся за дело г-жи Джоунс, экономки старшего партнера некоей фирмы, он намеревался усердно защищать ее интересы. Джоунс имела собственный дом в пригороде Бостона, регулярно посещала церковь, будучи в свои шестьдесят пять лет уважаемым членом афроамериканского сообщества и представителем нижнего слоя среднего класса.

Ее автомобиль получил небольшое повреждение в результате несильного удара сзади – рядовое дорожное происшествие. Г-жа Джоунс остановилась, чтобы разобраться в ситуации, но виновница столкновения, белая женщина, скрылась с места происшествия, позвонила в полицию и сказала, что с места происшествия скрылась именно Джоунс.

Ни в чем не разобравшись, полиция позвонила г-же Джоунс. «Они отчитали ее как школьницу, – говорит Саймон. – Они обращались к ней, 65-летней женщине, по имени. А к заявительнице, которая была значительно моложе, более уважительно: г-жа Стрельски».

Стрельски в итоге отозвала свою претензию, но полиция настаивала на возбуждении дела против Джоунс за то, что она якобы покинула место происшествия[21]21
  Simon W. Lawyer advice and client autonomy // In: D. L. Rhode (Ed.). Ethics in Practice. – New York: Oxford University Press, 2000, p. 166.


[Закрыть]. Саймон же решил доказать, что г-жа Джоунс невиновна, а также выразить протест против унижения и несправедливости, которым она подверглась. Он собирался обвинить полицию в расизме на основании учиненного его доверительнице «унизительного перекрестного допроса». Но у Саймона не было судебного опыта, и он обратился к другу-юристу, эксперту по вопросам дорожных аварий.

Они встретились в углу зала судебных заседаний перед началом разбирательства. «Обвинить полицейских в расизме? – друг Саймона закатил глаза. Он знал, что полицейские и судья давным-давно знают друг друга, обмениваются информацией и у них полно общих интересов. – Если Джоунс проиграет – что маловероятно, но возможно, – она лишится водительских прав, будет оштрафована и даже, возможно, получит тюремный срок до шести месяцев. Не говоря уже о нервотрепке в ходе самого процесса».

Друг Саймона обсудил с прокурором возможность судебной сделки. При таком раскладе г-же Джоунс следовало заявить о применении nolo contendere[22]22
  Nolo contendere (лат. «не желаю оспаривать») – юридическая форма, подразумевающая, что ответчик отказывается от права оспаривать предъявленное ему обвинение. Иными словами – сделка о признании вины. – Прим. ред.


[Закрыть] (заявление об отказе оспаривать предъявленное обвинение). Тогда наказание ограничилось бы для нее шестью месяцами заключения условно, а с учетом того, что правонарушение являлось первым, судимость могла быть снята через год.

Но Саймона это не успокоило. «Она наняла меня, чтобы я защищал ее интересы. Признание вины лишит ее возможности защищаться и быть оправданной, – сказал он другу. – Я знаю, что у нее есть чувство собственного достоинства, она глубоко обижена этим обвинением и придает большое значение оправданию».

Тем не менее он рассказал о возможности сделки г-же Джоунс и ее духовнику, который находился там же, чтобы поддержать прихожанку и выступить в качестве свидетеля, дающего характеристику ответчику. Они говорили около десяти минут и в конечном счете обратились к Саймону за советом: «Вы же эксперт. За этим мы и обращаемся к адвокатам».

Саймон сказал г-же Джоунс, что не может принимать решение за нее. Потом он расписал на листе бумаги все «за» и «против», упомянув минусы в последнюю очередь, и, наконец, сказал: «Если вы примете их предложение, то, вероятно, у вас не будет никаких неприятных практических последствий, но и торжеством справедливости такой исход дела не станет». До этого момента Джоунс и священник, казалось, еще колебались, но последняя фраза возымела поистине драматический эффект. И они в один голос сказали: «Мы хотим справедливости».

«Сделки не будет, – сказал Саймон другу. – Она хочет справедливости».

«Позволь мне поговорить с ней», – предложил тот.

Друг изложил г-же Джоунс и ее спутнику те же самые соображения, что и Саймон, но завершил их подробным обсуждением всех отрицательных моментов участия в судебном разбирательстве и более полно описал возможные последствия тюремного заключения, а о «торжестве справедливости» не упоминал вовсе. К тому моменту, когда он закончил, г-жа Джоунс изменила свое мнение и согласилась на сделку о признании вины.

В конечном итоге г-жа Джоунс получила то, чего она, по ее словам, хотела. Но разве Саймон успешно защищал ее интересы? Теперь он опытный юрист и выдающийся профессор права, и его собственный вердикт – нет. Ни он, ни его друг не смогли продемонстрировать практическую мудрость, необходимую в любом подобном деле, и понять, что это в действительности значит – защищать интересы клиента.

С академической точки зрения определение интересов клиента представляется относительно несложным делом – если просто следовать основополагающему принципу современной этики, гласящему, что каждый человек должен иметь возможность свободно выбирать то, что он считает лучшим для себя. Уважение к личности означает уважение к людям как разумным существам, способным определить свои собственные интересы. Отсутствие такого уважения отдает патернализмом, а то и вовсе выглядит как манипулирование личностью.

Кодексы профессиональной этики называют такую свободу выбора «автономией» клиента или пациента. Адвокаты, например, обслуживая клиентов, действуют от их имени, но когда дело доходит до фундаментального выбора – что именно нужно защищать, – решение остается за клиентом. Саймону прежде всего следовало помочь г-же Джоунс определить, являлось ли противозаконным то, что она сделала. Когда выяснилось, что правонарушение отсутствовало, необходимо было объяснить правовые возможности, открывающиеся перед ней в условиях ложного обвинения. И только после этого Джоунс должна была самостоятельно принять решение, как поступить. Саймон и его коллега, напротив, изложили перед ней одни и те же варианты, из которых ей пришлось выбирать. И все же в одном случае Джоунс выбрала одно, а в другом – другое. Почему?

Нюансы интонации, легкое смещение акцентов в том, как были представлены варианты, изменили отношение г-жи Джоунс к ситуации. Опасность попасть в тюрьму выглядела для нее то менее, то более вероятной, а справедливость – то более, то менее значимой. Мог ли Саймон описать возможности и угрозы нейтрально – так, чтобы Джоунс действительно была в состоянии принять решение самостоятельно? Можно конструировать свою речь лучше или хуже, с благими намерениями или с дурными, можно использовать в разной степени манипулятивные речевые конструкции, но в любом случае разбор вариантов будет содержать толкование и разъяснения, склоняющие клиента к тому или иному решению. Нейтральных вариантов не бывает. Саймон и его коллега оставили г-же Джоунс одну лишь иллюзию самостоятельного выбора, ибо формулировка проблемы управляет тем, как и что решит клиент.

Сильные юристы знают: проблема заключается не в том, чтобы просто суметь нейтрально сформулировать варианты или настоять на большей самостоятельности клиента. Скорее, уважение прав клиента и его ответственности за собственный выбор требует от юриста – например, адвоката – умения обозначить клиенту необходимые для принятия решения ориентиры. То есть недостаточно просто разложить на столе варианты и рассказать о рисках и преимуществах каждого из них. Г-жа Джоунс, например, не знала, чего она хочет, каким рискам готова себя подвергнуть. С одной стороны, ее тревожила сама необходимость участвовать в судебном разбирательстве, поэтому сделка о признании вины показалась ей привлекательной. С другой стороны, она не хотела быть осужденной за преступление, которого не совершала. Само обвинение было ложным, Джоунс хотела справедливости, и это склоняло ее к борьбе за доказательство невиновности в суде. Саймон понимал: ему не по силам найти баланс этих целей. Но он не знал, как дать своей доверительнице то, что ей на самом деле было нужно: хороший совет, который позволил бы разобраться, что же для нее лучше.

Чтобы дать такой совет, Саймону требовалось больше практических знаний об особенностях ситуации – об этом конкретном судье и суде, об этих полицейских, о местных расовых и классовых предрассудках и, наконец, о самом механизме совершения сделок. Хорошо, что рядом оказался коллега, которому он доверял. Кроме того, Саймону были необходимы и другие виды практических знаний и навыков. Ему нужно было понять доверительницу, а не пребывать в плену стереотипов об «угнетенных народах и их чаяниях». Да, он обладал хорошей интуицией, которой не мог похвастаться его коллега, и предполагал, что г-жа Джоунс, вероятно, желает восстановить справедливость. Действительно: и она, и ее спутник хотели именно этого. Но Саймону следовало положить на одну чашу весов справедливость, а на другую – прочие подробности жизни Джоунс, помочь ей разобраться в ситуации и осознать альтернативы. Однако для этого ему не хватило умения слушать (тоже навык!) и задавать такие вопросы, которые помогли бы Джоунс осмыслить ее положение. Саймону необходима была эмпатия, чтобы понять, что думает и чувствует его доверительница. Эмпатии же взяться было неоткуда – Саймон практически не успел узнать г-жу Джоунс и не мог приобрести это знание за пять минут до начала слушаний по ее делу.

Ни Саймон, ни его друг не обладали мудростью, чтобы дать нужный совет. Поэтому они соблюли формальности: предложили г-же Джоунс сделать выбор самостоятельно.

Часто клиенты, подобно Джоунс, могут иметь неясные или противоречивые цели. Бывает, что человек импульсивен и действует необдуманно. Некоторые, по словам Энтони Кронмана, профессора и бывшего декана юридического факультета Йельского университета, вообще находятся во власти охватившего их чувства (гнева или, наоборот, влюбленности) и могут принять поспешное решение, существенно меняющее жизнь, – например, расторгнуть многолетнее партнерство или переписать завещание в пользу любовницы. Клиент порой не осознает долгосрочных последствий того или иного шага. Краткосрочные и долгосрочные последствия зачастую противоречат друг другу: например, желание одной из сторон при разводе свести счеты с бывшим супругом может сильно осложнить формирование будущих отношений, необходимых для воспитания детей. Кронман утверждает, что адвокаты, которые видят себя ревностными защитниками интересов клиента, в своем стремлении добиться того, чего он хочет, забывают про другую сторону адвокатской деятельности: консультирование. На самом же деле, говорит Кронман, чтобы быть по-настоящему сильным адвокатом, нужна мудрость – она позволяет давать мудрые советы, и только так можно действительно защитить интересы клиента.

Но не только юристы нуждаются в мудрости, позволяющей давать советы. Такая мудрость нужна практически всем, кто работает с людьми. Возьмите парикмахеров, которых Майк Роуз рассматривает в книге «Работа с умом» («The Mind at Work»). Они, по словам Роуза, постоянно сталкиваются с клиентами, которые приходят с картинкой, вырезанной из модного журнала, и говорят: «Подстригите меня вот так, я хочу выглядеть так же». Стилист может просто постричь, взять деньги и сказать посетительнице, что она получила именно то, чего хотела. Но хороший стилист знает: то, что клиент принимает за свои желания, – это еще не то, чего он хочет на самом деле. То, что хорошо смотрится на картинке, может выглядеть совсем не так на конкретном человеке. Роуз обнаружил, что большинство стилистов, за которыми он наблюдал, стремились работать качественно, но успеха добились те, кто осознал: их работа не только в том, чтобы постричь именно так, как просили. «Это настоящее испытание, – пояснил один стилист. – Не стоит думать, будто вы поняли, чего они хотят, потому что часто они сами не знают, чего хотят»[23]23
  Mike Rose M. The Mind at Work: Valuing the Intelligence of the American Worker. – NY: Viking, 2004, p. 43.>


[Закрыть].

Техническая подготовка и опыт укладки волос дают парикмахерам некоторые необходимые знания. Они знают, как черты лица и состояние волос (жесткость, текстура, волнистость) могут изменить облик, так понравившийся посетителю на фотографии. Они быстро выясняют некоторые основные привычки клиентов – например, как он или она ухаживают за волосами в перерывах между посещениями парикмахерской (или вообще не ухаживают). Поэтому хороший парикмахер не может позволить клиенту сделать выбор полностью самостоятельно. Но не может он и просто сказать, как будет лучше, и сделать именно так. Настоящие мастера владеют навыками, и у них достаточно опыта, чтобы помочь посетителям понять, чего те действительно хотят. Такие мастера умеют слушать клиента, чтобы понять, что именно тот думает и чувствует. Они знают, как задавать вопросы с целью помочь клиенту решить, хочет ли он иметь облик более «дерзкий» или более «скромный». В их общении с клиентом тесно переплетаются умение говорить и умение слушать, выявляются нюансы толкований – это похоже на танцевальную импровизацию, позволяющую вести другого человека в нужном направлении. Быть хорошим стилистом – значит обладать мудростью, чтобы давать правильные советы.

Как бы мы ни хотели обойтись без манипулирования, как бы ни стремились помочь другим людям и служить им, уважая их право решать, что для них лучше, – наше уважение отнюдь не сводится к тому, чтобы позволить им делать самостоятельный выбор. Человеку свойственно иметь неясные или противоречивые цели, находиться во власти какого-то захватившего его чувства, плохо представлять себе последствия своих действий. Мы сталкиваемся с этим не только на работе, но и в повседневной жизни: чтобы быть хорошим родителем или хорошим другом и по-настоящему помогать тем, о ком мы заботимся, нужно понимать, как действовать в их интересах, и выяснять, что мы можем сделать, чтобы помочь. Мы говорим: «поступай как знаешь», «это твой выбор» или «я помогу тебе делать все, что ты хочешь». Или, напротив: «я бы на твоем месте сделал так», или: «отец знает лучше», или даже: «только через мой труп». Но в любом случае нам бывает нужна практическая мудрость, а не просто какое-то правило или принцип, чтобы решить конкретную проблему.

Найти баланс между честностью, заботой и добротой

Д-р Левенштейн наблюдал г-на N, семидесяти лет, уроженца Венгрии, практикующего юриста, на протяжении примерно десяти лет. И настал момент, когда антибиотики уже не могли унять непрерывный кашель и лихорадку г-на N. Левенштейн заказал компьютерную томографию, которая обнаружила в легких пациента опухоли, оказавшиеся злокачественными. Болезнь была неизлечимой. Левенштейн сообщил об этом г-же N, и та прямо сказала ему: «Не говорите г-ну N, что у него рак». Д-р Левенштейн возражал, но она настояла на своем: ни при каких условиях не озвучивать мужу его диагноз.

«Я пытался убедить ее, – говорит Левенштейн, – что для меня важно поддерживать честные отношения с г-ном N, что обман станет очевидным, поскольку болезнь прогрессирует, и тогда мне будет трудно лечить его».

Г-жа N была непоколебима. Ее муж на протяжении всей жизни испытывал приступы депрессии, и она боялась, что известие о раке попросту убьет его. Г-жа N заверила Левенштейна: если он просто скажет ее мужу, что назначенные процедуры необходимы для дальнейшего успешного лечения, тот согласится на них.

Со времен Гиппократа основополагающим правилом медицины было «не навреди». На протяжении всей истории человечества врачей учили использовать свой опыт, чтобы решить, что лучше всего поможет и меньше всего навредит пациенту. Обязательство действовать таким образом известно в медицинской этике как принцип «делай благо». Но в клятве Гиппократа ничего не говорится о том, насколько подробно врач должен посвящать пациента в нюансы его состоянии. Должен ли врач всегда говорить пациенту правду?

До недавнего времени среди медиков было широко распространено убеждение, что, говоря пациенту правду о тяжести его заболевания, можно причинить ему вред. И, следовательно, бывают обстоятельства, когда правдой можно пожертвовать. Но в последние десятилетия XX века большинство врачей, и д-р Левенштейн в том числе, начали настаивать на том, чтобы нормой стало говорить пациенту правду о его состоянии и шансах на жизнь. И тому была причина. Незнание реального положения вещей может причинить вред пациенту, который не успеет завершить какие-то важные для него дела, попрощаться, сделать выбор по поводу лечения или того, каким будет его последний путь. К тому же обман подрывает базовый принцип – доверительные отношения между врачом и пациентом. А это необходимое условие лечения.

«Подобные решения никогда не бывают простыми, – говорит Левенштейн. – Для них не существует какой-то единой для всех нормы или общего принципа. Мы не можем и не должны возвращаться в те времена, не столь далекие, когда пациентам почти ничего не говорили и считалось, что они должны слушать врача, который „лучше знает“».

Но Левенштейну также известно, что некоторая доля патернализма порой просто необходима, чтобы делать свою работу хорошо. «Конечно, истина и факты – не набор разноцветных мраморных шариков, которыми можно играть в разные игры, выбирая те, что по вкусу, и отказываясь от других, – считает он. – И все же некоторым пациентам целесообразно подавать правду продуманно и взвешенно».

Левенштейн мучительно размышлял. Он консультировался с другими врачами. Он говорил со своей женой и с дочерью г-на N. Он советовался с психиатром, который лечил г-на N от депрессии несколькими годами раньше. Наконец Левенштейн решил согласиться с просьбой г-жи N и озвучить ее мужу диагноз «сложная пневмония». Г-н N спокойно прожил еще полтора года. Потом он скончался – тихо и без мук[24]24
  См.: Lowenstein J. The Midnight Meal and Other Essays About Doctors, Patients, and Medicine. – New Haven, CT, 1997: Yale University Press. Особое внимание стоит обратить на разделы «Can you teach compassion?» (p. 12–19), «The whole truth?» (p. 76–80) и «The homeless man on morning rounds» (p. 98–101).


[Закрыть].

Чтобы выполнить свою врачебную миссию должным образом, Левенштейну понадобилась мудрость – без нее он не сумел бы отдать предпочтение милосердию, а не правде. Но практической мудрости требуют не только драматические случаи, связанные с жизнью и смертью. Каждый раз, когда врач произносит диагноз, прогноз или назначает пациенту лечение, он должен решить, что, когда и как сказать. Он должен знать, насколько его пациент способен понять сказанное и как подать ему правду, не разрушая надежду и настрой, столь важные даже при паллиативной помощи[25]25
  Паллиативная помощь (от лат. pallium – «покрывало, плащ») – подход к лечению, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с неизлечимым заболеванием, благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и лечению боли и других физических симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки пациенту и его близким. – Прим. ред.


[Закрыть].

Такие решения являются частью повседневной работы медика. Но поиск компромисса, баланса между правдой и милосердием, честностью и добротой – это и часть нашей повседневной жизни. И об этом нам напомнила история Мириам.

Ее 90-летняя мать, ныне покойная, страдала болезнью Альцгеймера, проявляющейся в расстройстве памяти. Она жила неподалеку от дочери, в доме престарелых, одна, потому что несколькими годами ранее потеряла мужа, с которым прожила 60 лет. После его смерти мать Мириам буквально не находила себе места, но оправилась на удивление быстро – если учесть, что с мужем при его жизни она была практически неразлучна.

Причина того, что мать так скоро успокоилась, стала ясна Мириам, как только она услышала от матери, что отец не умер. Что он куда-то уехал. Или заболел. Или – даже – ушел к другой женщине. (Истории менялись день ото дня.) Иногда Мириам приезжала к матери в дом престарелых, и та говорила: «Папа только что был здесь, вы совершенно случайно разминулись».

Мириам – убежденный правдолюб. Она всегда говорит правду, потому что «так правильно» и потому что лгать – значит проявлять неуважение. Поэтому при каждом визите она мягко и осторожно напоминала матери, что отец умер, описывала похороны и перечисляла, кто из членов семьи на них присутствовал. Матери это не приносило ничего, кроме тревожного возбуждения. «Но, мама, зачем я буду лгать тебе? – убеждала Мириам. – Да еще когда речь идет о таких вещах. Ты же знаешь, я никогда не вру». «Милая, – отвечала мать, – я знаю, что ты не врешь. Ты просто очень сильно заблуждаешься».

Наконец однажды Мириам проглотила комок в горле и, заручившись поддержкой персонала дома престарелых, начала импровизировать, подыгрывать матери – не всегда, но в большинстве случаев. При каждом визите ей приходилось определять, в каком именно мире живет сейчас мать, и соответственно играть свою роль. Это было нелегко – очередной визит приносил очередные сюрпризы. Но мать Мириам стала намного счастливее.

Найти баланс между состраданием и отстраненностью

Эмпатия – вот черта характера, которую мы ценим в себе и наших друзьях, в коллегах и обслуживающих нас профессионалах. Мы неоднократно убеждались, что способность испытывать эмпатию занимает центральное место в практической мудрости: до тех пор пока человек не в состоянии понять, что думают и чувствуют другие люди, ему трудно решить, как следует поступить. Но эмпатия имеет и обратную сторону: чрезмерное сопереживание, постоянное рассматривание вещей с другой точки зрения может помешать нашему собственному суждению и парализовать выбор.

Эдмунд Пеллегрино – ученый и председатель американского Президентского Совета по биоэтике в 2001–2009 годах – объясняет это так: «Врач, излишне тесно идентифицирующий себя с пациентом, слишком сопереживающий ему, теряет объективность, необходимую для оценки того, что происходит и что следует делать. Чрезмерное сострадание мешает и может вылиться в отсутствие нужных действий»[26]26
  Pelligrino E. D., Thomasma D. C. The Virtues in Medical Practice. – New York: Oxford University Press, 1993, p. 81.


[Закрыть].

Рассмотрим пример Брэда, молодого профессора литературы и любителя пробежек, у которого нашли рак кости в области коленного сустава. Лечащий врач успел довольно хорошо узнать Брэда и испытывал к нему приязнь. Брэд был одним из его любимых пациентов, и врач всеми доступными средствами стремился избавить его от дискомфорта. Дело в том, что обычно рак в области коленного сустава требует ампутации, но уже появился препарат, способствующий уменьшению опухоли. Применение препарата давало шанс заменить ампутацию хирургическим иссечением. Проблема заключалась в том, что препарат являлся чрезвычайно токсичным и имел очень неприятные, изнуряющие побочные эффекты. Некоторые из них были настолько серьезными, что требовали постоянного мониторинга. В результате Брэд выглядел сильно измученным – ему не хватало сил подняться с кровати, и он не мог есть, потому что его постоянно тошнило.

К концу третьего цикла приема препарата у Брэда начался жар. Доктор осмотрел его, но не сумел найти источник инфекции. В тот же день у Брэда развился септический шок. Источником оказался абсцесс в левой ягодице. Позже врач объяснил, каким образом он это упустил: осматривая своего любимого пациента, измученного болезнью и токсичным препаратом, он жалел его и не переворачивал, чтобы проверить пролежни. Врач проявил избыток сострадания, но отстраненности ему явно не хватило[27]27
  Groopman J. How Doctors Think. – Boston: Houghton Mifflin, 2007.


[Закрыть].

Найти компромисс между состраданием и отстраненностью. Сбалансировать кажущиеся противоположности. Уравновесить чаши весов, на одной из которых сочувствие и сопереживание, на другой – хладнокровие и объективность. Именно способность определить «золотую середину» занимает центральное место в практической мудрости.

Профессор Йельского университета Энтони Кронман предложил прекрасную метафору: он сравнил способность одновременно оценивать ситуацию с двух разных точек зрения с рассматриванием предметов через бифокальные очки. Одна «линза» видит ситуацию с близкого расстояния, изнутри, глазами и сердцем другого человека; вторая наблюдает со стороны, глазами человека разумного, рассматривает с точки зрения закона, медицинских показаний или иных факторов.