Текст книги "Стратегия «Здоровье и развитие подростков России» (гармонизация европейских и российских подходов к теории и практике охраны и укрепления здоровья подростков)"

Отмеченные в последнее время в России экономический рост, сокращение масштабов бедности, стабилизация экологической ситуации, расширение международных контактов и обмена информацией создали определенные условия для сокращения смертности детского населения. В то же время, несмотря на формирующиеся положительные тенденции, динамика показателя подростковой смертности, его уровень продолжает оставаться выше среднеевропейского.

Снижению потерь в результате травм, отравлений и других несчастных случаев будут способствовать организация профилактики детского травматизма; предотвращение формирования суицидального поведения у подростков; профилактика употребления подростками психоактивных веществ; создание эффективной системы оказания медицинской помощи детям на всех ее этапах при неотложных состояниях.

Физическое развитие детей является важнейшим критерием состояния здоровья детского населения, отражающим влияние эндогенных и экзогенных факторов. По результатам наблюдений, в 2003–2013 гг. во всех возрастно-половых группах школьников наблюдается достоверное увеличение длины и массы тела по сравнению со сверстниками предыдущих десятилетий, также установлено достоверное увеличение окружности грудной клетки.

Показатели мышечной силы правой руки детей на протяжении всех лет наблюдений непрерывно снижаются. По сравнению со сверстниками предыдущих десятилетий силовые возможности современных школьников в возрасте 8–15 лет существенно ниже: у мальчиков – на 8,9–9,8 кг, у девочек – на 7,9–9,4 кг.

Зафиксировано изменение пропорций тела у современных школьников. Увеличение длины тела сочетается с достоверным увеличением длины туловища и ног, что должно учитываться при производстве товаров детского ассортимента, и прежде всего школьной мебели.

Развитие вторичных половых признаков у современных школьников начинается в более ранние сроки: таким образом, мальчики и девочки несколько опережают сверстников предыдущих десятилетий. Сроки появления регул являются важным показателем, характеризующим биологическое развитие. Результаты опроса показали, что 9,1 % москвичек в возрасте 11 лет имеют регулы, в возрасте 15 лет менструации имели уже 100 % девочек. Пятнадцать лет назад первые регулы отмечались у московских школьниц в возрасте 13,2 лет. По данным последних наблюдений, возраст появления первых регул сдвинулся на более ранний срок – 12,7 лет.

Установленные изменения тотальных размеров тела московских школьников и ускорение биологического развития согласуются с данными, полученными в других регионах России (Архангельск, Курск) и за рубежом (Нидерланды, Франция, Польша, Дания, Португалия, Китай) (Е.З. Година с соавт., 2011; Д.М. Федотов, 2013; А.М. Черных, 2011; D. Mul, A.M. Fredriks, S. Van Buuren, 2001; A. Juul, G. Teilmann, T. Scheike et al., 2006; B. Heude et al., 2006; H.F. Cardoso, M. Caninas, 2010; A. Oblacińska, M. Jodkowska, I. Tabak et al., 2010; H. Li, X. Zong, J. Zhang, Z. Zhu, 2011).

В России так же, как и во многих развитых странах, отмечается увеличение числа школьников с избыточной массой тела. В настоящее время в Москве насчитывается 13,5 % таких детей. Данная тенденция не проявляла себя на протяжении последних 10–15 лет. Аналогичные данные зафиксированы в Тюменской области: у городских школьников распространенность избыточной массы тела составляет 24,9 %, у сельских – 15,3 % (С.А. Сметанина, Л.А. Суплотова, Н.А. Новаковская, 2008).

Показатели физического развития подрастающего поколения россиян в различных субъектах Российской Федерации различаются. В Москве отмечаются положительные сдвиги в физическом развитии детей, что, возможно, связано с изменениями социально-экономической ситуации в регионе. Однако вследствие сложности процессов роста и развития детей и их зависимости от социально-экономических условий, в регионах страны отмечаются и другие явления. Для детей и подростков Владивостока характерна грацилизация телосложения – уменьшение всех широтных и обхватных размеров тела, особенно окружности грудной клетки и размеров таза, что отрицательно сказывается на функционировании органов дыхания, а также в последующем будет снижать уровень репродуктивного здоровья девушек (Е.В. Крукович, В.Н. Лучанинова с соавт., 2008). Для детей и подростков Рязани, Новосибирска, Уфы по-прежнему характерны явления ретардации – отставание показателей физического развития детей по сравнению с их сверстниками предшествующих поколений (Т.Л. Гигуз, А.Я. Поляков, Н.Д. Богачанов, 2009; М.Ф. Сауткин, Г.И. Стунеева, 2009; Е.А. Поварго с соавт., 2010). В Нижнем Новгороде доля детей с нормальным развитием значительно ниже эталона и составляет 54,9 %. Зарегистрировано достоверное по большинству возрастно-половых групп снижение средних показателей динамометрии правой кисти. За последнее десятилетие для городских школьников характерно резкое снижение мышечной силы кистей рук (Е.С. Богомолова, Н.А. Матвеева, Ю.Г. Кузмичев с соавт., 2010).

Ухудшение состояния здоровья, физического развития и физической подготовленности подростков является одной их основных причин сложности комплектования призывниками Вооруженных Сил России. Утвержденная Правительством России Концепция федеральной системы подготовки граждан Российской Федерации к военной службе на период до 2020 года определяет цели, задачи и основные направления политики Российской Федерации в области подготовки граждан РФ к военной службе на период до 2020 года. Определены базовые положения общефедеральной системы подготовки граждан к военной службе и система мер, направленных на улучшение состояния здоровья, физической и морально-психологической подготовки граждан, подлежащих призыву на военную службу, осуществление военно-патриотического воспитания граждан, повышение качества подготовки по основам военной службы и военно-учетным специальностям, восстановление системы массовых занятий видами спорта, способствующими подготовке граждан к военной службе.

Наряду с ухудшением отдельных параметров, характеризующих состояние здоровья детей подросткового возраста, за последние годы произошло значительное увеличение показателей распространенности факторов риска, связанных с образом жизни. Согласно официальным статистическим данным, за последние восемь лет число подростков в возрасте 15–17 лет, страдающих наркоманией и состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) в связи с употреблением наркотиков, снизилось с 333,8 до 139,9 на 100 000 детей соответствующего возраста. За тот же промежуток времени число детей, состоящих в ЛПУ с токсикоманиями, увеличилось на 42 %, в связи с употреблением и злоупотреблением алкоголя – на 61,4 %, достигнув, соответственно, уровней 233,4 и 1304,7 на 100 000 детей в возрасте 15–17 лет.

Для детей старшего подросткового возраста характерна склонность к рискованному сексуальному поведению – более 30 % юношей-подростков допускают добрачные сексуальные отношения с любым понравившимся человеком, 56,2 % девочек допускают возможность аборта в качестве средства избавления от нежелательной беременности.

В настоящее время характерной чертой образа жизни подростков старшего возраста является низкая физическая активность, что становится причиной ухудшения физической подготовленности школьников и учащихся системы начального профессионального образования. Выявляется неуклонная тенденция снижения силовых возможностей подростков старшей возрастной группы от десятилетия к десятилетию. У современных юношей в возрасте 15–17 лет значение силы сжатия кисти (динамометрия) ниже на 10 кг, а у девушек – на 6 кг, чем у их сверстников 90-х гг. Показатели, характеризующие физическую работоспособность и физическую подготовленность, у современных подростков значительно (на 20–25 %) ниже, чем у их сверстников 80–90-х гг., вследствие чего около 50 % мальчиков – выпускников школы и до 75 % их сверстниц-девочек не в состоянии выполнять возрастно-половые нормативы физической подготовленности.

Неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья подростков приводят к таким негативным социальным последствиям, как проблемы в получении общего образования, ограничения профессиональной пригодности и к службе в армии, нарушения формирования и реализации репродуктивного потенциала, рождение нездорового потомства, увеличение материальных затрат на медико-социальную поддержку нетрудоспособного населения и др.

Здоровье человека – результат многих слагаемых. Применительно к детям подросткового возраста (10–17 лет, включительно) оно складывается из уровня физического, умственного, функционального развития, состояния нейроэндокринных процессов, иммунной защиты и адаптационно-приспособительных реакций в процессе роста, а также находится под воздействием факторов окружающей среды и условий жизнедеятельности. В процессе онтогенеза подростковый период является чрезвычайно напряженным периодом морфофункциональных перестроек. Одновременно этот возрастной период характеризуется влиянием целого комплекса изменяющихся социальных условий (общеобразовательная школа, профессиональное обучение, трудовая деятельность). Сложное взаимодействие биологических и средовых факторов, к которым организм подростка более чувствителен, чем организм взрослого, формирует состояние здоровья подрастающего поколения.

Инвестирование в подростков является необходимым по трем причинам:

• исполнение моральных и юридических обязательств по защите и соблюдению прав детей и подростков, закрепленных в Конвенции о правах ребенка;

• возможность создать в будущем более здоровое общество, что будет иметь благоприятные последствия для общества в целом, местных сообществ и отдельных людей;

• возможность экономического роста и устойчивого развития – предпринимаемые действия будут нацелены на один из наиболее значимых этапов развития ребенка – подростковый.

Между субъектами Российской Федерации сохраняются различия в отношении состояния здоровья и доступа к службам здравоохранения. Это проявляется, в частности, в числе семей с подростками, для которых доступ к высококачественным услугам здравоохранения, информации, образованию, удовлетворительным жилищным условиям и адекватному питанию продолжает оставаться проблематичным. Особенно высокому риску подвергаются малоимущие и маргинальные группы населения. Неравенство в отношении здоровья и доступа к медицинской помощи между различными группами приводит к социальному расслоению и способствует социальной нестабильности. Наряду с такими факторами риска среди подростков, как ожирение, психосоциальные факторы и проблемы психического здоровья, значимость которых возрастает, в стране сохраняются проблемы недостаточного и/или несбалансированного по макро– и микронутриентному составу питания, инфекционных болезней. Распространенность ВИЧ/СПИДа среди молодежи в ряде регионов возрастает, а травматизм и насилие представляют угрозу здоровью подростков во всех субъектах Российской Федерации. Все большее внимание уделяется последствиям, связанным с загрязнением окружающей среды, экологической небезопасностью, а также нездоровым образом жизни.

Социальные и средовые факторы, действующие не изолированно, а в сочетании с биологическими, обусловливают зависимость заболеваемости подростков от среды, в которой они находятся, от генотипа и биологических законов роста и развития. Наибольшему риску развития хронических болезней подвержены подростки с отягощенной наследственностью. В настоящее время социальные факторы по своему значению лишь немногим уступают биологическим. Алкоголизм родителей, неполная семья, неблагоприятный психологический микроклимат и насилие в семье или в образовательном учреждении значительно повышают риск развития патологических состояний.

Важнейшее значение в формировании здоровья и развития подростка имеют и факторы загрязнения окружающей среды, повышающие риск возникновения экопатологии в 2–3 раза и снижающие иммуно-биологические резервы организма, а также климатогеографические и геохимические факторы, влияющие на процессы роста и развития индивидуума. К числу неблагоприятных экологических факторов относится и контакт родителей с вредными профессионально-производственными факторами, особенно в течение нескольких лет до рождения ребенка. Имеются многочисленные данные о влиянии социально-экономического статуса семьи, условий проживания и питания, образования и поведенческих факторов риска у родителей на здоровье, физическое и психическое развитие детей и подростков.

В последние годы в России увеличилась распространенность факторов социального риска (воспитание детей в неполных и неблагополучных семьях, вынужденное переселение, неустойчивое финансовое положение родителей, низкий уровень жизни, беспризорность, безнадзорность и др.). Растет частота асоциальных форм поведения и тех его стереотипов, которые сопряжены с риском для здоровья: рискованные формы сексуального поведения, низкая физическая активность, курение, употребление алкоголя, наркотиков, психоактивных веществ и т. д. На формирование здоровья детей оказывают негативное влияние и недостатки в системе медицинского обеспечения (на уровне первичной медико-санитарной и специализированной помощи), медико-социальной и психолого-педагогической помощи и поддержки.

Вклад социальных, биологических, техногенных, поведенческих и медико-организационных факторов в формирование здоровья подростков, проживающих в различных социально-экономических и экологических условиях России, различен, что диктует необходимость в дифференцированном подходе к разработке целенаправленных профилактических программ для подростков и молодежи.

Менталитет российских подростков, особенно в возрасте старше 14–15 лет, препятствует посещению ими детских поликлиник, где с 1999 г. наблюдаются и лечатся дети от рождения до достижения совершеннолетия (18 лет). В результате этого снижается своевременная выявляемость начальных стадий хронических заболеваний и функциональных расстройств, не проводятся в должном объеме лечебно-коррекционные мероприятия в отношении лиц подросткового возраста, перенесших инфекционные и неинфекционные хронические заболевания, травмы и операции. Сложившаяся система медицинского обслуживания подростков России не учитывает современные реалии: возросшую сексуальную активность подростков и связанные с ней проблемы – рискованное поведение, ВИЧ/СПИД, инфекции, передаваемые половым путем, снижение уровня репродуктивного здоровья, нежелательную беременность у несовершеннолетних, а также возрастающий уровень отклонений в физическом и психическом развитии подростков. Все это диктует настоятельную необходимость создания системы медицинского и медико-социально-психологического обеспечения старших подростков и молодежи: отделений медико-социальной помощи детям и подросткам, клиник, дружественных к молодежи, подростково-молодежных и студенческих поликлиник, консультативно-диагностических центров, Центров здоровья и др.

Субъекты Российской Федерации должны взять на себя обязательства по осуществлению более устойчивых действий, направленных на улучшение состояния здоровья молодежи, а также на снижение неравенства.

Глава I. Цели, задачи и условия их выполнения

Целью настоящей Стратегии является оказание содействия субъектам Российской Федерации, их органам законодательной и исполнительной власти в разработке собственной политики и программ. Она определяет основные задачи в области охраны здоровья и развития подростков и, что наиболее важно, обеспечивает руководство к действию на основе фактических данных и опыта работы, накопленного за последние годы. Стратегия и соответствующий инструментарий позволят субъектам Российской Федерации выявить возможные «пробелы» в своих планах и более точно определить приоритеты для будущих инвестиций. Концепция «единой универсальной стратегии» неприменима в условиях такой большой страны как Россия, характеризующейся выраженным многообразием. Тем не менее, принципы и подходы, лежащие в основе охраны здоровья и развития подростков, носят универсальный характер, хотя характер их применения может меняться в зависимости от региона.

Общей целью является создание условий, позволяющих подросткам в Российской Федерации в полной мере реализовать свой потенциал в области здоровья и развития и сократить бремя предотвратимой заболеваемости и смертности. Это будет способствовать здоровому росту и развитию, а также снижению заболеваемости и смертности среди подростков не только в настоящее время, но также среди взрослых людей в будущем. Инвестиции в здоровое развитие молодых людей сегодня, по определению, будут способствовать экономическому процветанию завтра.

Усилия субъектов Российской Федерации, направленные на выполнение задач данной Стратегии, должны содействовать достижению следующих показателей – индикаторов эффективности проводимой работы:

1. Снижению смертности детей старшего подросткового возраста, в первую очередь, от предотвратимых и условно предотвратимых причин: от внешних причин (травм, отравлений, самоповреждений) вследствие нахождения под действием психоактивных веществ, от сосудистых поражений сердца и головного мозга, беременности, родов, последствий гепатита В и др. на 55–60 %.

2. Увеличению числа здоровых детей на 10–15 % и снижению частоты формирования хронической патологии на 25–30 %.

3. Уменьшению частоты расстройств здоровья, снижающих возможность реализации репродуктивной функции (экстрагенитальная патология), а также снижению частоты исхода хронических болезней в инвалидность (первично установленная инвалидность) на 15–20 %.

4. Снижению числа абортов среди несовершеннолетних по медицинским показаниям на 20–25 %, повышению рождаемости, уменьшению частоты невынашивания беременности, снижению материнской, перинатальной и младенческой смертности.

5. Увеличению числа юношей, годных к военной службе (до 80–85 %).

6. Снижению доли детей подросткового возраста, имеющих выраженные ограничения по состоянию здоровья к получению профессионального образования и трудоустройству на 50 %.

Достижение вышеуказанных показателей возможно при совершенствовании программы и повышении качества профилактических медицинских осмотров детей подросткового возраста, направленных на раннее активное выявление нарушений здоровья и развития. Для достижения представленных показателей должно быть обеспечено своевременное проведение мероприятий по восстановительному лечению и комплексной реабилитации детей с хронической и инвалидизирующей патологией в условиях соответствующих структурных подразделений стационаров и поликлиник. Необходимо использование эффективных технологий диспансерного наблюдения детей, подростков и молодежи, повышение охвата диспансеризацией, а также должна осуществляться полноценная профилактика и коррекция нарушений здоровья в условиях образовательных учреждений. Достижение указанных результатов невозможно без сочетания реабилитационных мероприятий с внедрением современных оздоровительных и коррекционных технологий в деятельность педиатрической службы в образовательных учреждениях.

Создание многоуровневой системы оказания гинекологической и андрологической помощи детям и подросткам, основанной на раннем выявлении (в рамках профилактических медицинских осмотров) нарушений репродуктивного здоровья у мальчиков и девочек (юношей и девушек), а также на своевременной коррекции этих нарушений, позволит снизить частоту гинекологической и андрологической патологии. Кроме того, сугубо медицинские мероприятия должны сопровождаться медико-социальной работой с семьей и образовательными учреждениями по профилактике детско-подросткового травматизма и инвалидности, расстройств репродуктивного и психического здоровья, формированию здорового образа жизни подростков.

Планируемые медико-социальные программы регионов должны способствовать первичной профилактике заболеваемости, развитию физической культуры детей и подростков, улучшению качества питания обучающихся в образовательных учреждениях, росту уровня знаний по вопросам здорового питания и рациональных физических нагрузок, повышению медицинской активности семьи. Программы должны быть направлены на уменьшение распространенности курения и потребления психоактивных веществ (не менее чем на 50 %), а также снижение частоты абортов в поздние сроки (после 22-й нед), отказ подростков от раннего начала половой жизни, снижение распространенности среди несовершеннолетних инфекций, передаваемых половым путем.

Реализация широкого комплекса мероприятий, направленных на формирование среди детей подросткового возраста устойчивых стереотипов здорового образа жизни, невозможна без повышения уровня знаний целевых контингентов (родителей, педагогов, медицинских работников) по данным вопросам и формирования активной негативной позиции в отношении приобщения несовершеннолетних к поведению, рискованному с точки зрения нарушения состояния здоровья.

Стратегия «Здоровье и развитие подростков России» предназначена для оказания содействия субъектам Российской Федерации в выполнении следующих задач:

1. Разработка концептуальной основы для научно обоснованного анализа и совершенствования региональных стратегий, программ и планов действий в области охраны здоровья и развития подростков.

2. Активизация разноуровневых и многосекторальных действий, направленных на решение основных проблем здравоохранения, связанных со здоровьем подростков.

3. Определение роли сектора здравоохранения в разработке и координации стратегий и предоставлении услуг, отвечающих потребностям подростков в области здравоохранения.

4. Разработка и внедрение современных организационных и медицинских технологий, обеспечивающих раннее выявление нарушений соматического, репродуктивного и психического здоровья, факторов риска их формирования (дифференцированные, в зависимости от возраста, программы скрининг-обследования, программы профилактических медицинских осмотров).

5. Развитие на уровне субъектов Российской Федерации специализированных учреждений или отделений детских областных больниц, занимающихся лечением болезней репродуктивной системы у детей и подростков, коррекцией врожденных пороков развития органов мочеполовой системы, внедрение в их деятельность эффективных технологий диагностики и лечения.

6. Внедрение современных технологий сохранения и укрепления репродуктивного здоровья, а также диагностики, диспансерного наблюдения и амбулаторного лечения подростков с нарушениями органов репродуктивной системы в работу детских поликлиник; создание регистра детей с болезнями органов репродуктивной системы.

7. Создание разноуровневой системы оказания реабилитационной помощи и проведение восстановительного лечения детям, в том числе старшего подросткового возраста в Российской Федерации.

8. Разработка и внедрение стандартов и протоколов реабилитации и восстановительного лечения детей с патологией, наиболее часто формирующей нарушение социальной адаптации и интеграции (для оказания данных видов помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях).

9. Внедрение в деятельность образовательных учреждений отделений по организации медицинской помощи детям, современных эффективных технологий коррекции нарушений здоровья и развития, в том числе психического, и оздоровления детей подросткового возраста в условиях образовательных учреждений.

10. Кадровое и организационно-методическое обеспечение развития отделений медико-социальной помощи в детских поликлиниках.

11. Разработка и внедрение принципов и критериев формирования групп детей подросткового возраста высокого медико-социального риска развития нарушений здоровья, в том числе репродуктивного, для организации и проведения медицинского и медико-социального профилактического наблюдения.

12. Совершенствование организационной системы и программ медицинского наблюдения за детьми из групп высокого медико-социального риска и программ диспансерного наблюдения за детьми и подростками с нарушениями развития и здоровья, в том числе репродуктивного.

13. Разработка и внедрение порядков и стандартов оценки состояния здоровья детей подросткового возраста для совершенствования разноуровневой системы военно-врачебной экспертизы, а также системы медицинской профессиональной ориентации и врачебного профессионального консультирования.

14. Создание системы мониторинга состояния здоровья детей старшего подросткового возраста и факторов риска для повышения эффективности социальной адаптации и интеграции в общественные отношения (трудовая деятельность, военная служба, создание семьи, ответственное материнство и отцовство).

15. Разработка и внедрение современных эффективных технологий лечения нарушений репродуктивного здоровья у детей подросткового возраста на амбулаторно-поликлиническом и стационарном уровнях.

16. Разработка и внедрение новых технологий сохранения здоровья детей подросткового возраста посредством формирования положительных установок на здоровый образ жизни, в том числе при реализации непрерывной системы многоуровневого образования детей старших возрастных групп по данным вопросам.

17. Совершенствование системы профессиональной подготовки и переподготовки врачей и среднего медицинского персонала по вопросам профилактики и диагностики болезней, лечения, в том числе восстановительного, детей подросткового возраста, сохранения и укрепления репродуктивного и психического здоровья, решения экспертных вопросов в отношении здоровья детей старшего подросткового возраста, формирования устойчивых стереотипов здорового образа жизни.

18. Организация и проведение комплексных научных исследований по проблемам сохранения, укрепления и восстановления соматического и репродуктивного здоровья, улучшения физического развития, оптимизации социальной адаптации и интеграции детей старшего подросткового возраста.

Решение поставленных задач будет полностью отвечать ст. 24 Конвенции ООН о правах ребенка, провозглашающей: «Ребенок имеет право на медицинскую помощь, соответствующую наивысшим стандартам, которая может быть реально обеспечена. Государства должны делать особый упор на предоставление первичной медико-санитарной помощи, профилактику болезней, санитарную пропаганду и сокращение детской смертности. Они должны делать все необходимое, чтобы ни один ребенок не был лишен доступа к услугам эффективного здравоохранения».

Достижение цели обеспечивается выполнением следующих условий:

• использование международного (ВОЗ, ЮНИСЕФ) и отечественного опыта работы медицинских, образовательных, социальных и общественных организаций в сфере сохранения, укрепления и восстановления здоровья детей подросткового возраста;

• обеспечение преемственности в деятельности органов и учреждений здравоохранения и образования с использованием накопленного опыта по охране и укреплению здоровья детей, в том числе подросткового возраста;

• обязательное обеспечение межведомственного подхода при организации мероприятий по сохранению, укреплению и восстановлению здоровья, снижению инвалидности и смертности детей подросткового возраста, формированию устойчивых стереотипов здорового образа жизни.