Текст книги "Медицинские вопросы и проблемы подростков, больных муковисцидозом"

5. Хронические патологические состояния здоровья в подростковом возрасте

За последние 50 лет произошло резкое снижение детской смертности от острых инфекционных заболеваний. Пропорционально увеличилось количество детей, нуждающихся в специальной медицинской помощи с детства и на протяжении всего подросткового периода[24]24
  McPherson M, Arango P Fox H. A new definition of children with special health care needs. Pediatrics 1998;102:137-10


[Закрыть][25]25
  Bethell CD, Read D, Stein RE, Blumberg SJ, Wells N, Newacheck PW. Identifying children with special health care needs: development and evaluation of a short screening tool. Ambul Pediatr 2002;2:38-48


[Закрыть]. Как результат медицинских и технических усовершенствований, дети, страдающие в прошлом фатальными заболеваниями детства (например, муковисцидозом (CF), хроническим заболеванием сердца, хроническим заболеванием почек, расщелиной позвоночника и раком), с большей вероятностью выживают в подростковом возрасте, причем к работе с ними предъявляются высокие требования вследствие сложности схем их лечения[26]26
  Sawyer SM, Drew S, Yeo M, Britto M. Adolescents with a chronic condition: challenges living, challenges treating. Lancet 2007;369:1481-9


[Закрыть].

Кроме того, произошел заметный рост числа других хронических состояний, включающих пищевую аллергию и анафилаксию, ряд аутоиммунных расстройств, ожирение и диабет типа 1 и типа 2, а также различных поведенческих и психических расстройств[27]27
  Sawyer SM, Drew S, Yeo M, Britto M. Adolescents with a chronic condition: challenges living, challenges treating. Lancet 2007;369:1481-9


[Закрыть].

В обширной специальной литературе описаны способы регулирования и психологической адаптации подростков и их семьи к конкретным нарушениям, депрессии, коморбидным расстройствам и тревоге, а также к поведению, связанному с риском для здоровья. Проблема при данном подходе состоит в недостаточном понимании общей распространенности в данной возрастной группе хронических заболеваний, которые встречаются примерно у 10–15 % подростков[28]28
  Sawyer SM, Drew S, Yeo M, Britto M. Adolescents with a chronic condition: challenges living, challenges treating. Lancet 2007;369:1481-9


[Закрыть][29]29
  McPherson M, Arango P Fox H. A new definition of children with special health care needs. Pediatrics 1998;102:137-10


[Закрыть][30]30
  Bethell CD, Read D, Stein RE, Blumberg SJ, Wells N, Newacheck PW. Identifying children with special health care needs: development and evaluation of a short screening tool. Ambul Pediatr 2002;2:38-48


[Закрыть]. В более широком смысле недостаточно изучены варианты влияния определенных групп заболеваний на подростков. Единственное исключение составляет исследование взаимоотношения между хроническими заболеваниями с оказанием медицинской помощи и функционально определенной инвалидностью, в котором продемонстрировано, что функциональная инвалидность наиболее распространена у детей с нарушениями обучения и поведения (88 %), за которыми следуют патологические состояния, обусловленные неврологическим развитием (61 %), и клинические патологические состояния (32 %).

Опыт, основанный на группах взаимопомощи, выявляет степень общих проблем молодых людей, страдающих различными хроническими заболеваниями[31]31
  Olsson CA, Boyce M, Toumbourou JW, Sawyer SM. The role of peer support in facilitating psychosocial adjustment to chronic illness in adolescence. Clin Child Psychol Psychiatry 2005;10:78-87


[Закрыть], и имеет очевидное значение для медицинских служб.

6. Влияние хронических патологических состояний здоровья на развитие подростка

Подростковый возраст представляет собой трудный период и без дополнительных проблем, связанных с хроническим патологическим состоянием здоровья. Хотя многие подростки, страдающие хроническими патологическими состояниями, в высокой степени выносливы, обычно справляясь с обычными задачами развития, они сталкиваются с большими трудностями по сравнению с их здоровыми ровесниками.

6.1. Воздействие на физическое развитие

Низкорослость и замедленный пубертатный период являются общими последствиями тяжелого хронического заболевания и/или его лечения. Дефицит массы тела может быть связан с рядом состояний, таких как CF, но чаще встречается ожирение в результате заболеваний, ограничивающих физическую активность, например инвалидности или лечения кортико-стероидами. Видимые признаки заболевания и его лечения, такие как операционные рубцы, физические «бугорки» в результате постоянного внутривенного доступа, или просто необходимость в приеме лекарства в присутствии ровесников делают заметными физические отличия хронически больных молодых людей, что ставит их особняком. Это особенно мучительно, так как в подростковый период для них очень важен аспект «тождества» – стремление выглядеть так же, как другие ровесники. Чувствительность к физическим отличиям формирует озабоченность и неудовлетворенность своим внешним видом, а также низкую самооценку и сниженную социальную уверенность.

6.2. Воздействие на когнитивное развитие

Некоторые хронические патологические состояния в подростковом возрасте могут влиять на когнитивное развитие. Возникающие в результате проблемы, связанные с дефицитом внимания и трудностями в обучении, могут привести к плохой успеваемости. Особенно трудно хорошо учиться молодым людям, страдающим хроническими патологическими состояниями, поскольку они часто отсутствуют в школе вследствие слабого здоровья, посещений врача или продолжительных периодов госпитализации. Сниженные требования по отношению к молодому человеку со стороны родителей, учителей и врачей могут дополнительно ухудшать качество образования.

6.3. Воздействие на психосоциальное развитие

Хроническое патологическое состояние и его лечение, как правило, усиливают зависимость молодого человека от его семьи именно в тот момент, когда у здоровых молодых людей начинает формироваться их индивидуальность и развиваться большая автономия. Усилия родителей, направленные на тщательное отслеживание выполнения подростком режима и назначений, хотя они понятны в ситуации тяжелого хронического патологического состояния, могут дополнительно препятствовать самостоятельному перемещению подростков вне семьи, и, следовательно, снижать их способность к принятию обдуманных решений и становлению независимости.

Многие молодые люди с хроническим заболеванием чувствуют себя в группе ровесников изгоями. Наличие хронического заболевания снижает возможность социализации среди своих ровесников в школе, во время оздоровительных и спортивных мероприятий, что вносит дополнительный вклад в социальную изоляцию. Подростки с хроническими состояниями с вдвое большей вероятностью испытывают плохое эмоциональное состояние по сравнению с их здоровыми ровесниками и, как правило, ежедневно сталкиваются с большим числом стрессов. Недостаток социальных, образовательных и профессиональных возможностей для подростков, имеющих слабое физическое здоровье, может вызывать дополнительный стресс. Хотя многие молодые люди замечательно справляются с хроническими патологическими состояниями, тревожные и депрессивные симптомы могут маскироваться плохим соблюдением режима лечения, проблемным поведением, сниженной школьной успеваемостью, социальным отчуждением и боязнью посещения школы, а также злоупотреблением химическими веществами.

7. Влияние развития подростка на хронические патологические состояния здоровья

Сам подростковый период может влиять на хроническое заболевание и его лечение, причем огромное значение имеет пубертатный период. Например, забота о молодом человеке с тяжелой физической инвалидностью может стать труднее в результате пубертатного скачка роста просто за счет увеличения массы его тела и роста, а также проблем, обусловленных сексуальностью и уходом при месячных, как правило, в большей степени для лиц, осуществляющих уход за больными подростками с интеллектуальной инвалидностью. Контроль диабета на протяжении лет пубертатного периода является более проблематичным вследствие действий гормона роста на резистентность к инсулину. У подростков, страдающих CF, работа легких обычно ухудшается после пубертатного периода, особенно у девочек. В результате изменений в отношении почечного и печеночного метаболизма в пубертатном периоде мониторинг лекарственной терапии требует большего внимания.

Совершенствование когнитивных способностей в раннем подростковом периоде может привести в результате к новым тревогам по поводу хронических состояний, либо в отношении вновь обретенной чувствительности к давним физическим отличиям, либо в отношении критических умозаключений, сопровождающих более зрелое понимание ограничивающей продолжительность жизни природы состояний, таких как CF. Это обычно является признаком раннего подросткового периода.

Тем не менее, несмотря на эти новые знания, подростки не слишком обеспокоены будущими последствиями их поведения, например курения или плохого соблюдения лечения. Концепция неуязвимости (вера в то, что плохие последствия случаются только с другими) делает соблюдение лечения в этот период более проблематичным. Желание молодого человека приспособиться может препятствовать соблюдению им режима лечения; в большинстве случаев обязательства перед ровесниками будут иметь приоритет перед лечением заболевания (например, приемом лекарства), особенно в школе.

Достоверных данных о степени вероятности вовлечения подростков с хроническими патологическими состояниями в компании курящих и выпивающих, в ситуации, связанные с риском для здоровья, нет; в действительности вероятность их вовлечения сопоставима с аналогичным показателем для их здоровых ровесников[32]32
  Suris J-C, Michaud P-A, Akre C, Sawyer SM. Health risk behaviours in adolescents with chronic conditions. Pediatrics 2008;122: e1113-18


[Закрыть]. При наличии у них хронического расстройства курение и алкоголь вредят им вдове больше[33]33
  Sawyer SM, Drew S, Duncan R. Adolescents with chronic disease: the double whammy. Aust Fam Physician 2007;36:2-6


[Закрыть]. Например, курение может ухудшить прогнозы лечения молодых людей, страдающих астмой, CF и диабетом; вечеринки до поздней ночи и злоупотребление алкоголем могут осложнить лечение подростков с эпилепсией; и у соблюдающих диету нерегулярность приемов пищи и употребление высококалорийных продуктов быстрого питания делает более затруднительным контроль диабета.

8. Консультирование подростков

Хотя основные усилия по воспитанию сознательного отношения к здоровью детей адресованы родителям, этот процесс требует определенной вовлеченности самих молодых людей. Консультирование подростков один на один (без присутствия родителей) как часть консультации нацелено на достижение нескольких результатов. Во-первых, оно показывает родителям, что подростки взрослеют и нуждаются в приобретении навыков самостоятельной консультации с врачами. Этот сигнал в равной степени важен для самих подростков, даже если они не признают ценности этого в данный момент. Во-вторых, оно обеспечивает безопасное пространство для подростков, дает возможность задавать любые вопросы об их заболевании и способах лечения, а также выдержать паузу, если есть необходимость обдумать вопрос. В-третьих, индивидуальные консультации обеспечивают режим конфиденциальности, что является существенной потребностью для подростков. Профессиональные работники здравоохранения в беседе с подростком с глазу на глаз могут подвести его к честному и открытому взгляду на важные аспекты его здоровья, такие как плохое соблюдение режима лечения, злоупотребление химическими веществами, сексуальность и эмоциональное состояние[34]34
  Sanci LA, Sawyer SM, Kang M, Haller-Hester D, Patton GC. Confidential health care for adolescents: reconciling clinical evidence with family values. Med J Aust 2005;183:410-14


[Закрыть].

Консультирование подростков не подразумевает уменьшение роли родителей, хотя обычно родители воспринимают это именно так[35]35
  Duncan RE, Vandeleur M, Derks A, Sawyer S. Confidentiality with adolescents: what do parents think? J Adolesc Health 2011 ;49:428-30


[Закрыть]. Родители продолжают обеспечивать принципиально важную поддержку своим детям на протяжении всего подросткового периода. Несомненно, они не прекращают предоставлять необходимую информацию бригаде медицинских работников. Тем не менее это консультирование сигнализирует о том, что к подросткам уже не относятся как к маленьким детям, их подводят к различным вопросам здоровья по мере их созревания. Ответственность профессиональных работников здравоохранения состоит в том, чтобы надлежащим образом гарантировать им всеобъемлющую медицинскую помощь и достижение наилучшего результата лечения.

Можно утверждать, что системы здравоохранения еще не стали в достаточной мере ориентированными на вопросы здоровья и проблемы развития подростков. Всемирная организация здравоохранения требует, чтобы национальные системы здравоохранения взяли на себя ответственность за улучшение доступа молодых людей к услугам организаций здравоохранения[36]36
  World Health Organization. Adolescent friendly health services an agenda for change. Geneva: World Health Organization, 2002


[Закрыть].

Помимо специальной экспертизы по CF, врачам требуются знания и навыки в области обеспечения молодых людей специализированной медицинской помощью, дружественной к подросткам. Они включают: знание развития подростков и изменения тяжести заболевания на протяжении подросткового и молодого взрослого возраста; знание медико-правового контекста работы с молодыми людьми и их семьями; навыки сбора психосоциального анамнеза, обеспечение заблаговременного руководства и базового консультирования; знание, куда, когда и как направлять молодого человека с более значимыми проблемами, такими как персистентная депрессия; навыки создания у молодых людей способности к наблюдению за своим здоровьем по мере их созревания.

Ключевая проблема для детских врачей, предоставляющих медицинскую помощь подросткам, состоит в необходимости постепенного смещения фокуса их внимания с родителей на самих молодых людей при сохранении общения с родителями. Ключевая проблема для взрослых врачей состоит в понимании того, что, несмотря на физическое созревание, у многих подростков и молодых взрослых все еще продолжается эмоциональное и когнитивное созревание и для них все еще полезно, чтобы родители были вовлечены в оказание им медицинской помощи, при этом уважая достоинство молодого человека.

Это может прозвучать слишком сложно. Тем не менее подростки способны сами рассказать нам, в чем они нуждаются. Если сомневаетесь, просто спросите их об этом.

Глава 2
Эпидемиология муковисцидоза и прогрессирование заболевания у подростков

Donald R. VanDevanter PhD

Department of Pediatrics, Case Western Reserve University School of Medicine, Edgewood, Washington, USA

Корреспонденция:

Donald R. VanDevanter, PhD

Department of Pediatrics

Case Western Reserve University

School of Medicine

12520 33rd Street CtE

Edgewood

WA 98372

USA

Tel: +1-253-379-5859

E-mail: [email protected]

1. Введение

У подростков, страдающих муковисцидозом, трудные для всех подростков физиологические и эмоциональные изменения могут сопровождаться ускоренным прогрессированием заболевания легких, приводящим к необратимым изменениям и повышенному риску смертности. В данной главе приведен обзор распространения и прогрессирования CF, а также физических и психосоциальных факторов, которые могут влиять на этот процесс. В опубликованной литературе по эпидемиологии заболевания легких при CF у подростков в настоящее время ведущую роль играют исследования населения североамериканского континента. Наблюдения зафиксированы в Регистре пациентов Фонда муковисцидоза США (US CFF; от англ. CF Foundation)[37]37
  Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry: 2010 Annual Data Report. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation, 2011


[Закрыть] и в Эпидемиологическом исследовании муковисцидоза (ESCF; от англ. Epidemiological Study of Cystic Fibrosis)[38]38
  Morgan WJ, Butler SM, Johnson CA et al. Epidemiologic Study of Cystic Fibrosis: design and implementation of a prospective, multicenter, observational study of patients with cystic fibrosis in the U.S. and Canada. Pediatr Pulmonol 1999; 28:231-41


[Закрыть]. Тем не менее есть основания считать, что испытания и результаты у подростков с CF могут до некоторой степени варьировать в разных странах в результате различий в генетическом фоне, системах предоставления медицинских услуг, паттернов клинической практики, доступных методов лечения и культуры поведения среди подростков, их ровесников и семей. В комплексное исследование эпидемиологии CF среди подростков в идеале следует включать сравнения по всем странам, имеющим популяции подростков с CF. По возможности в данный обзор будут включены эпидемиологические данные как можно большего числа различных стран.

2. Оценка прогрессирования заболевания легких на основании спирометрии

Сегодня более 80 % смертей от CF являются прямым или косвенным результатом потери функции легких[39]39
  Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry: 2010 Annual Data Report. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation, 2011


[Закрыть], хотя только небольшая доля этих смертей приходится на подростков. В 2010 г. 7,4 % всех смертей пациентов, приведенных в Регистре пациентов 2010 US CFF, наступивших среди пациентов в возрасте 12–17 лет, включало только 0,63 % популяции 12-17-летних пациентов US CF[40]40
  Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry: 2010 Annual Data Report. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation, 2011


[Закрыть]. Несмотря на относительную редкость смерти в популяции подростков с CF, существует повышенная вероятность необратимой потери функции легких в течение подросткового периода[41]41
  Konstan MW, Morgan WJ, Butler SM et al. Risk factors for rate of decline in forced expiratory volume in one second in children and adolescents with cystic fibrosis. J Pediatr 2007; 151:134-9


[Закрыть], в результате чего возрастает последующий риск смертности[42]42
  Kerem E, Reisman J, Corey M, Canny GJ, Levison H. Prediction of mortality in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1992;326:1187-91


[Закрыть].

При описании заболевания легких при CF традиционный акцент делают на спирометрию, и в частности на объем форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1), и долю фактического ОФВ1 сравнивают с тем же показателем у референтной популяции (% расчетного показателя ОФВ1)[43]43
  Konstan MW, Wagener JS, VanDevanter DR. Characterizing aggressiveness and predicting future progression of CF lung disease. J Cyst Fibros 2009;8S:S15-S19


[Закрыть]. По мере падения % расчетного показателя ОФВ1 стадия заболевания легких прогрессирует, и прогноз 2-летнего выживания снижается[44]44
  Kerem E, Reisman J, Corey M, Canny GJ, Levison H. Prediction of mortality in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1992;326:1187-91


[Закрыть]. Тем не менее важно отметить, что повреждение легких, вызванное воспалением, предшествует возможности обнаружения потери функции с помощью спирометрии. Захват воздуха, утолщение бронхиальной стенки и бронхоэктаз можно обнаружить у детей с CF с помощью компьютерной томографии высокого разрешения[45]45
  Bonnel AS, Song SM, Kesavarju К et al. Quantitative air-trapping analysis in children with mild cystic fibrosis lung disease. Pediatr Pulmonol 2004; 38:396-105


[Закрыть][46]46
  Sly PD, Brennan S, Gangell С et al. Lung disease at diagnosis in infants with cystic fibrosis detected by newborn screening. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:146-52


[Закрыть][47]47
  Stick SM, Brennan S, Murray С et al. Bronchiectasis in infants and preschool children diagnosed with cystic fibrosis after newborn screening. J Pediatr 2009; 155:623-8


[Закрыть][48]48
  Pillarisetti N, Linnane B, Ranganathan S; AREST CF. Early bronchiectasis in cystic fibrosis detected by surveillance CT. Respirology 2010; 15:1009-11


[Закрыть] и рентгенографии грудной клетки[49]49
  Farrell PM, Li Z, Kosorok MR et al. Longitudinal evaluation of bronchopulmonary disease in children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2003; 36:230-40


[Закрыть]. Аналогично неоднородность газообмена в легких можно заметить значительно раньше, до проведения спирометрических измерений[50]50
  Gustafsson PM, Aurora P Lindblad A. Evaluation of ventilation maldistribution as an early indicator of lung disease in children with cystic fibrosis. Eur Respir J 2003; 22:972-9


[Закрыть][51]51
  Kraemer R, Blum A, Schibler A, Ammann RA, Gallati S. Ventilation inhomogeneities in relation to standard lung function in patients with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:371-8


[Закрыть][52]52
  Kieninger E, Singer F, Fuchs О et al. Long-term course of lung clearance index between infancy and school-age in cystic fibrosis subjects. J Cyst Fibros 2011; 10:487-90


[Закрыть]. К сожалению, опубликовано относительно мало данных, описывающих эпидемиологию и прогрессирование ранних структурных изменений или изменений газообмена в легких при CF, тогда как спирометрические данные широко доступны. Хотя Rosenthal[53]53
  Rosenthal M. How good are pulmonary function tests as an indicator of short and long term health status? Pediatr Pulmonol 2009; S32:171-2


[Закрыть] предположил, что использование врачами ОФВ1 как индикатора состояния здоровья при CF является спорным, эта мера остается влияющим и направляющим фактором лечения пациента, включая (но не ограничиваясь) определение стадии заболевания легких и фенотипа агрессивности заболевания[54]54
  Konstan MW, Wagener JS, VanDevanter DR. Characterizing aggressiveness and predicting future progression of CF lung disease. J Cyst Fibros 2009;8S:S15-S19


[Закрыть][55]55
  Schluchter MD, Konstan MW, Drumm ML, Yankaskas JR, Knowles MR. Classifying severity of cystic fibrosis lung disease using longitudinal pulmonary function data. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:7 80-6


[Закрыть], подтверждение диагноза обострения заболевания легких[56]56
  Rabin HR, Butler SM, Wohl ME et al. Epidemiologic study of cystic fibrosis. Pulmonary exacerbations in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2004; 37:400-6


[Закрыть], оценку ответа на лечение обострения[57]57
  Regelmann WE, Elliott GR, Warwick WJ, Clawson CC. Reduction of sputum Pseudomonas aeruginosa density by antibiotics improves lung function in cystic fibrosis more than do bronchodilators and chest physiotherapy alone. Am Rev Respir Dis 1990; 141:914-21


[Закрыть][58]58
  Smith AL, Fiel S, Mayer-Hamblett N, Ramsey B, Burns JL. Susceptibility testing of Pseudomonas aeruginosa isolates and clinical response to parenteral antibiotic administration: lack of association in cystic fibrosis. Chest 2003; 123:1495-502


[Закрыть][59]59
  BlumerJL, Saiman L, Konstan MW, Melnick D. The efficacy and safety of meropenem and tobramycin vs ceftazidime and tobramycin in the treatment of acute pulmonary exacerbations in patients with cystic fibrosis. Chest 2005; 128:2336-16


[Закрыть][60]60
  Sanders DB, Hoffman LR, Emerson J et al. Return of FEV(1) after pulmonary exacerbation in children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2010;45:127-34


[Закрыть][61]61
  Collaco JM, Green DM, Cutting GR, Naughton KM, Mogayzel PJ Jr. Location and duration of treatment of cystic fibrosis respiratory exacerbations do not affect outcomes. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:1137-13


[Закрыть][62]62
  VanDevanter DR, O'Riordan MA, Blumer JL, Konstan MW. Assessing time to pulmonary function benefit following antibiotic treatment of acute cystic fibrosis exacerbations. Respir Res 2010; 11:137


[Закрыть] и демонстрацию эффективности лечения в контролируемых клинических испытаниях CF[63]63
  Fuchs HJ, Borowitz DS, Christiansen DH et al. Effect of aerosolized recombinant human DNase on exacerbations of respiratory symptoms and on pulmonary function in patients with cystic fibrosis. The Pulmozyme Study Group. N Engl J Med 1994; 331:637-12


[Закрыть][64]64
  Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM et al. Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1999; 340:23-30


[Закрыть][65]65
  Saiman L, Marshall ВС, Mayer-Hamblett N et al. Azithromycin in patients with cystic fibrosis chronically infected with Pseudomonas aeruginosa: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:1749-56


[Закрыть][66]66
  Jaques A, Daviskas E, Turton JA et al. Inhaled mannitol improves lung function in cystic fibrosis. Chest 2008;133:1388-96


[Закрыть][67]67
  European Medicines Agency, Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Guideline on the clinical development of medicinal products for the treatment of cystic fibrosis. EMEA/ CHMP/EWP/9147/2008, October, 2009. Available at: http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/ewp/914708en.pdf. Accessed 18 September 2012


[Закрыть][68]68
  Ramsey BW, Davies J, McElvaney NG et al. A CFTR potentiator in patients with cystic fibrosis and the G551D mutation. N Engl J Med 2011;365:1663-72


[Закрыть]. Для оценки доли ОФВ1, которая сохраняется у пациентов по сравнению с референтной популяцией того же пола, роста и возраста (% расчетного показателя ОФВ1), применено несколько различных нормативных уравнений[69]69
  Rosenfeld M, Pepe MS, Longton G, Emerson J, FitzSimmons S, Morgan


[Закрыть]. В данной главе, если не указано иное, % расчетного показателя ОФВ1 определяют, используя референтные уравнения Wang et al.[70]70
  Wang X, Dockery DW, Wypij D, Fay ME, Ferris BG. Pulmonary function between 6 and 18 years of age. Pediatr Pulmonol 1993; 15:75-88


[Закрыть] для девочек и девушек в возрасте вплоть до 15 лет и для мальчиков и юношей в возрасте вплоть до 17 лет, а для пациентов старшего возраста применено референтное уравнение Hankinson et al.[71]71
  Hankinson JL, Odencrantz JR, Fedan KB. Spirometric reference values from a sample of the general U.S. population. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:179-87


[Закрыть].

3. Вариабельность прогрессирования заболевания легких

Неудивительно, что у пациентов с CF, умирающих в более молодом возрасте, наблюдаются более высокие средние скорости падения ОФВ1 за период их жизни по сравнению с теми, которые умирают в более старшем возрасте[72]72
  Corey M, Edwards L, Levison H, Knowles M. Longitudinal analysis of pulmonary function decline in patients with cystic fibrosis. J Pediatr 1997;131:809-14


[Закрыть]. Тем не менее скорости снижения ОФВ1 не являются постоянными на протяжении всех возрастных периодов[73]73
  Konstan MW, Morgan WJ, Butler SM et al. Risk factors for rate of decline in forced expiratory volume in one second in children and adolescents with cystic fibrosis. J Pediatr 2007; 151:134-9


[Закрыть][74]74
  Konstan MW, Wagener JS, Yegin A, Millar SJ, Pasta DJ, VanDevanter DR. Design and powering of cystic fibrosis clinical trials using rate of FEV1 decline as an efficacy endpoint. J Cyst Fibros 2010; 9:332-8


[Закрыть]. Только у малой части детей с CF наблюдается существенное падение ОФВ1 к 6-летнему возрасту. Например, 91,0 % из 3456 детей в возрасте 6 лет в исследовании ESCF имело ОФВ1, составляющий более 70 % расчетного показателя, причем у 83,3 % ОФВ1 составлял более 80 % расчетного показателя, а у 68,1 % ОФВ1 – более 90 % расчетного показателя[75]75
  VanDevanter DR, Wagener JS, Pasta DJ et al. Pulmonary outcome prediction (POP) tools for cystic fibrosis patients. Pediatr Pulmonol 2010;45:1156-66


[Закрыть]. К сожалению, средние скорости снижения ОФВ1 возрастают по мере того, как дети становятся старше, и в исследовании ESCF детей в возрасте 6-18 лет выявлены скорости снижения ОФВ1, составляющие 1,12 % расчетного показателя в год для 6-8-летних (n=1811; р=0,369), 2,39 % расчетного показателя в год для 9-12-летних (n=1696; р=0,0060) и 2,34 % расчетного показателя в год для 13-17-летних (n=1359; р=0,042)[76]76
  Konstan MW, Morgan WJ, Butler SM et al. Risk factors for rate of decline in forced expiratory volume in one second in children and adolescents with cystic fibrosis. J Pediatr 2007; 151:134-9


[Закрыть].

4. Процент расчетного показателя ОФВ1 в зависимости от возраста

Пациенты с CF проходят через различные стадии прогрессирования заболевания легких. Тем не менее прогрессирование заболевания легких при CF является гетерогенным, причем возраст, в котором пациент достигает определенной стадии заболевания легких, обеспечивает показатель относительной агрессивности фенотипа его или ее заболевания легких[77]77
  Konstan MW, Wagener JS, VanDevanter DR. Characterizing aggressiveness and predicting future progression of CF lung disease. J Cyst Fibros 2009;8S:S15-S19


[Закрыть]. Гетерогенность стадии заболевания легких при CF (на основании % расчетного показателя ОФВ1) в пределах популяции подростков позволяет предположить, что индивидуальные скорости снижения ОФВ1 перед подростковым возрастом широко варьируют (рис. 1, вклейка).

Изменения в распределениях ОФВ1, наблюдаемые в группах подростков, распределенных по увеличению возраста, представленные на рис. 1, согласуются с прогрессированием заболевания легких, продолжающимся в течение подросткового периода. Например, в 2010 г. 37,7 % 12– и 13-летних детей, наблюдаемых в Регистре пациентов US CFF, имело наилучший зарегистрированный ОФВ1, составляющий более 100 % расчетного показателя, по сравнению с 30,8 % 14– и 15-летних и только 20,9 % 16– и 17-летних (см. рис. 1). Аналогично, в 2010 г. 12,2 % самых младших подростков имело ОФВ1 менее 70 % расчетного показателя, тогда как в такой же ситуации находилось 18,4 % 14– и 15-летних и 26,7 % 16– и 17-летних. Тем не менее хотя заманчиво применить такие перекрестные статистические данные для прогнозирования прогрессирования заболевания легких, они неадекватны для оценки скоростей снижения ОФВ1 от года к году.

Точная оценка скоростей снижения в течение подросткового периода требует продолжительного многолетнего исследования одной и той же популяции, чтобы избежать систематической ошибки, вносимой демографическими различиями между возрастными группами, а также пациентами, входящими и выходящими из популяции вследствие новых диагнозов, перемещений или смертей.