Текст книги "Профессиональное и флеш мониторирование гликемии на помповой инсулинотерапии и без нее"

Считывающее устройство (или сканер/ридер) – компактный и легкий прибор с цветным сенсорным экраном, который удобно держать в руке, используется для отображения и сбора показаний сенсора, а также включает в себя множество дополнительных функций (встроенный глюкометр, тестирование уровня кетонов в крови, система анализа трендов гликемии, будильник, заметки с возможностью записи информации об инъекциях инсулина, питании, физической активности и пр.) и настроек (целевой диапазон гликемии, система напоминания, настройка звуковых сигналов, язык меню, настройка времени, даты и пр.), которые обеспечивают высокий уровень персонализации устройства.

Сканер используется для записи показаний глюкозы и может записывать информацию об уровне глюкозы 90 дней после чего новые данные будут замещать наиболее давние.

С помощью USB-кабеля сканер можно подсоединять к компьютеру для составления подробных и наглядных отчетов при помощи специального программного обеспечения. Также USB-кабель используется для подзарядки сканера (полная подзарядка батареи осуществляется в течение 3-х часов, а заряда батареи хватает не менее чем на 7 дней при стандартном использовании). Сканер поставляется в заряженном состоянии, что позволяет начать использование ФМГ сразу после покупки.

1.3.2.1. Первичная настройка сканера

Перед первым использованием системы необходимо выполнить настройку сканера (рис. 1.3.2.1.1). Все настройки можно в любой момент изменить через меню сканера или программного обеспечения.

Рисунок 1.3.2.1.1. Сканер системы FreeStyle Libre

1.3.2.2. Включение и выбор начальных настроек (установка языка, даты, времени, целевого диапазона гликемии)

1. Нажать кнопку «Домой» (круглая кнопка в правом нижнем углу сканера), чтобы включить сканер.

2. Как только сканер включится, на сенсорном экране нужно выбрать язык (используйте кончик пальца, не нажимайте ногтем или другим объектом на экран). Нажмите OK для того, чтобы сохранить настройку и продолжить дальше.

3. Установить текущую дату с помощью стрелок на сенсорном экране. Нажать «Далее» для продолжения.

4. Установить текущее время. Очень важно, установить дату и время правильно. Эти значения влияют на данные и настройки сканера. Нажать «Далее» для продолжения.

5. Установить целевой диапазон гликемии. По совету экспертной группы для большинства больных он составляет от 3,9 ммоль/л, до 10,0 ммоль/л. Нажать «Далее» для продолжения.

6. На экране сканера отобразится информация по трендам гликемии для ознакомления. Нажать «Далее».

7. Если настройка сканера закончена, то нажать «Готово», откроется основной экран сканера, при необходимости нажать «Назад» для возврата к предыдущим настройкам сканера.

1.3.2.3. Запуск нового сенсора

После выполнения первичной настройки сканера и установки сенсора на тело с помощью аппликатора сенсора, необходимо запустить установленный сенсор. Для этого нужно включить его, нажав на кнопку «Домой». На экране нажать «Запустить новый сенсор» и поднести сканер к сенсору (прозвучит звуковой сигнал), что и запустит сенсор. Сканер следует держать на расстоянии не более 4 см от сенсора. Через 60 минут систему ФМГ можно использовать для измерения уровня глюкозы крови.

1.3.2.4. Проверка уровня глюкозы крови

Для того чтобы получить информацию об уровне гликемии необходимо просканировать сенсор сканером:

1. Нажать кнопку «Домой», чтобы включить сканер;

2. Держать сканер на расстоянии не более 4 см от сенсора для сканирования. Сенсор передает по беспроводной связи показания глюкозы крови на сканер. Если функция подачи звукового или вибро сигнала включена, сканер подаст звуковой сигнал или завибрирует после успешного сканирования сенсора;

3. Сканер отображает текущий уровень глюкозы, непрерывную кривую гликемии и стрелку тренда (изменения) гликемии.

Если при приближении сканера к сенсору, сканирование сенсора не происходит в течение 15 секунд, сканер отобразит запрос на повторное сканирование сенсора. Нужно при этом нажать «ОК» для возврата в главное меню, а затем выбрать «Проверить глюкозу» для запуска повторного сканирования.

Если гликемия выше 13,3 ммоль/л или ниже 3,9 ммоль/л, то на экране появляется сообщение о значительном отклонении гликемии от целевого значения. Можно нажать кнопку сообщения для получения дополнительной информации и установить напоминание, чтобы проверить свой уровень глюкозы, через некоторое время.

Если на сканере появляется LO, то это означает, что гликемия ниже 2,2 ммоль/л. Если на сканере появляется HI, то это значит гликемия выше 27,8 ммоль/л. Нажатием кнопки можно получить дополнительную информацию. Проверьте уровень глюкозы с помощью глюкометра. Если результат LО или HI подтвердится, необходимо обратиться за помощью к врачу.

На экране сканера видна не только текущая гликемия, но и стрелка, которая отражает скорость и направление изменения гликемии (так называемый тренд гликемии). Это принципиально новая для больного информация, которой нет в глюкометре. И, вместе с тем, это очень важный показатель, который позволяет корректировать сахароснижающую терапию не только в зависимости от текущей гликемии, но и с учетом тренда гликемии [2].

Стрелки, отражающие направление и скорость изменения гликемии, называются стрелками тенденции, или тренда гликемии. Они показывают, в каком направлении и с какой скоростью (в категориях «медленно» или «быстро») будет меняться гликемия в течение ближайших 30 мин (табл. 1.4.1.1.).

Таблица 1.4.1.1. Тренды гликемии

1.4.1.1. Интерпретация тренда гликемии в диабетологической практике

При подборе дозы короткого инсулина (болюса) на еду используется представление о постпрандиальном, постабсорбтивном и тощаковом состояниях (периодах) (рис. 1.4.1.1.1.)

Рисунок 1.4.1.1.1. Продолжительность постпрандиального, постабсорбтивного и тощакового состояний

Длительность постпрандиального и постабсорбтивного состояний составляет 4 и 6 часов. Соответственно. В итоге в сутки продолжительность постпрандиального состояния составляет около 12 часов, то есть фактически половину суток, состояния натощак – 3 часа перед пробуждением.

Тренд гликемии является принципиально новым клиническим параметром, широкое внедрение которого в рутинную работу эндокринолога и, соответственно, ежедневный самоконтроль диабета больным, еще ждет своего времени[20,23].

При расчете дозы инсулина учитывается целевой и текущий уровень гликемии, коэффициент чувствительности к инсулину (КЧИ), режим инсулинотерапии и питания больного, а теперь, на фоне флеш мониторирования, и тренд гликемии. (табл. 1.4.1.1.1).

Таблица 1.4.1.1.1. Тренд гликемии в комбинации с другими параметрами сахароснижающей терапии.

* Активный инсулин («Инсулин на борту») – инсулин, который еще остается в подкожно-жировой клетчатке после последней инъекции болюса на момент анализа показателей гликемии. Он учитывается при расчете очередной дозы болюса инсулина, чтобы избежать передозировки короткого инсулина.

Доза болюса инсулина корректируется и в зависимости от направления стрелки (тренд вверх – доза увеличивается, так как гликемия растет, а при тренде вниз – уменьшается, так как гликемия снижается) и тем больше, чем направление стрелки круче [10].

1.4.1.2. Алгоритм расчета препрандиальной дозы инсулина с учетом стрелок тенденции

Формула расчета дозы болюса инсулина (ДБИ) с учетом тренда гликемии:

ДБИ = (ХЕ х УК) + [(гликемия до еды – целевая гликемия)/КЧИ] ± ДТГ,

где ХЕ – количество хлебных единиц в предстоящей еде; УК – углеводный коэффициент; КЧИ – коэффициент чувствительности к инсулину; ±ДТГ – увеличение/уменьшение дозы болюса инсулина (рассчитанной только с учетом ХЕ, УК, КЧИ и гликемии) в зависимости от тренда гликемии (табл. 1.4.1.2.1).

Правила коррекции дозы болюса инсулина с учетом тренда гликемии (±ДТГ) представлены в табл. 1.4.1.2.1. В расчетах ±ДТГ кроме тренда (направление стрелки) учитывается текущая гликемия (колонки 1 и 2) и в зависимости от их сочетания корректируется доза болюса инсулина в одном из трех вариантов (по проценту, суточной дозе или КЧИ).

Например, при текущем уровне глюкозы крови более 10 ммоль/л и стрелке тренда направленной вертикально вверх необходимо увеличить дозу болюса инсулина на 30 % или с учетом суточной дозы инсулина <35 ЕД добавить к болюсу 2 ЕД инсулина или с учетом КЧИ <1,6 добавить к болюсу 4 ЕД инсулина. Как видно из этого примера, коррекция болюса инсулина неоднозначна и зависит от выбранного метода ее расчета.

Таблица 1.4.1.2.1. Увеличение/уменьшение дозы болюса инсулина (рассчитанной только с учетом ХЕ, УК, КЧИ и гликемии) в зависимости от тренда гликемии, то есть расчет ±ДТГ

*Можно начать с 10–20 г быстро всасываемых углеводов и не вводить инсулин в течение 15–30 минут после начала еды. Рекомендуется измерять гликемию каждые 30 минут в течение 2-х часов после введения инсулина пока гликемия не станет целевой.

1.4.1.3. Алгоритм расчета постпрандиальной дозы инсулина с учетом трендов гликемии

После еды может возникнуть необходимость введения корректирующей дозы инсулина, особенно при превышении постпрандиальной целевой гликемии (например, 10 ммоль/л) и появлении стрелки тренда вверх. Корректирующая доза инсулина рассчитывается с учетом:

– текущей гликемии;

– направления и скорости изменения гликемии (стрелки тренда);

– Активного инсулина «инсулина на борту».

Корректирующая доза инсулина после еды вводится в том случае, если гликемия превышает через 2 часа и более после еды целевое значение, которое обычно составляет 10 ммоль/л. Но при этом вводится не ранее, чем через 2 часа после еды, то есть после пика действия короткого инсулина, который был введен до еды. Иначе, повышается риск развития гипогликемии (за счет активного инсулина «инсулина на борту»).

Расчет корректирующей дозы инсулина (КДИ) проводится по формуле:

КДИ = (текущая гликемия – целевая гликемия)/КЧИ + доза инсулина с учетом тренда

В формуле доза инсулина с учетом тренда гликемии рассчитывается по табл. 1.4.1.3.1.

Таблица 1.4.1.3.1. Коррекция дозы постпрандиального инсулина на основе гликемии и стрелки тренда

1.4.1.4. Алгоритмы профилактики и устранения гипогликемии по данным флеш мониторирования

Уровень глюкозы крови, который показывает сканер перепроверяется глюкометром в двух случаях:

– если сканер показывает пониженную гликемию и при этом у больного отсутствуют симптомы гипогликемии;

– если у больного наблюдаются симптомы гипогликемии, а на сканере при этом уровень гликемии не понижен.

Если гипогликемия подтверждается по исследованию гликемии глюкометром, тогда алгоритм ее устранения зависит от:

– уровня гликемии по глюкометру;

– стрелки тренда гликемии;

– временного интервала, прошедшего от момента введения последнего болюса инсулина до исследования гликемии глюкометром.

При гликемии менее 3,9 ммоль/л необходимо принять дополнительно углеводы, количество которых в постпрандиальном периоде обычно меньше, чем в постабсорбтивном или натощак, так как в первом случае инсулина, введенного на еду (болюса) больше всего (табл. 1.4.1.4.1).

Таблица 1.4.1.4.1. Правила профилактики и устранения гипогликемии

В случае подтверждённой гипогликемии и после выхода из этого состояния рекомендуется перепроверять значение флеш гликемии глюкометром.

1.4.1.5. Рекомендации при плановой физической нагрузке

Флеш мониторирование позволяет учитывать на фоне физической нагрузки не только текущую гликемию, но и ее тренд.

Изменение гликемии в ответ на физическую нагрузку зависит от вида физической активности, ее интенсивности, продолжительности и индивидуальных особенностей организма. Поэтому программа регулярных физических упражнений у больного диабетом высоко индивидуализирована и выбирается в зависимости от результатов тестирования переносимости определенного типа физических нагрузок, в том числе и по влиянию на гликемию. Обязательным в этих тестах является определение гликемии перед нагрузкой, в середине нее и после ее завершения. На основании таких тестов составляется план тренировок. При изменении интенсивности и/или длительности тренировки сахароснижающая терапия снова корректируется. Общие принципы коррекции дозы инсулина перед плановой тренировкой представлены в табл. 1.4.1.5.1

Таблица 1.4.1.5.1. Алгоритм коррекции дозы инсулина перед плановой тренировкой

Сканер целесообразно использовать как особый дневник больного сахарным диабетом, так как он позволяет, с одной стороны, вносить в него основные параметры сахароснижающей терапии, а с другой, внесенные параметры включаются в стандартизованную производителем распечатку режима сахароснижающей терапии больного. Чем более детальной оказывается эта информация в распечатке, тем легче и эффективнее врачу и больному корректировать сахароснижающую терапию.

В сканер можно вносить дозы вводимого инсулина, количество потребляемых углеводов, наличие физической активности, причем в режиме реального времени. То есть указанные заметки в сканер нужно добавить сразу после сканирования гликемии или не позже 15 минут после очередного сканирования гликемии.

Процедура внесения заметок заключается в следующем. Перед внесением данных сканируется гликемия и после появления на экране сканера ее значения, следует нажать на пиктограмму карандаша в верхнем правом углу экрана. Появляется перечень возможных типов заметок на экране и выбирается нужный тип (инсулин, прием углеводов и т. п.) и далее вводится соответствующая детальная информация.

В сканере фактически представлен электронный дневник больного диабетом, который синхронизирован с показателями НМГ. Для его просмотра на сенсорном экране сканера следует нажать кнопку «Пуск» дважды, а затем нажать на появившийся на экране пункт «Просмотр истории» и выбрать необходимый отчет. (рис. 1.4.3.1.). Можно также вызвать на экран сканера и обобщающую информацию по сахароснижающей терапии за несколько дней, вплоть до максимального периода хранения данных на сканере – 90 дней.

Рисунок 1.4.3.1. Главное меню сканера FreeStyle Libre

Журнал (дневник) диабетика отображает все данные о сканированиях гликемии с указанием даты и времени и направлении стрелки тренда гликемии (рис. 1.4.3.2.).

Рисунок 1.4.3.2. Отчет сканера «Журнал»

Суточный график показаний глюкозы показывает кривую гликемии относительно целевого диапазона (рис. 1.4.3.3.) Также на графике отображается информация о количестве введенного инсулина и потребленных углеводах, физической активности и приеме медикаментов с помощью специальных символов, если она вводилась. Важно учитывать, что на суточном графике отображаются показания глюкозы до 21 ммоль/л. Показания глюкозы выше 21 ммоль/л отображаются как 21 ммоль/л. Пробелы на графике свидетельствуют о превышении максимального времени сканирования сенсора (8 часов).

Рисунок 1.4.3.3. Отчет сканера «Суточный график»

Информация о среднем значении глюкозы, измеренной сенсором. Среднее значение за определенный временной интервал времени отображается для 6– часовых периодов в течение дня (рис. 1.4.3.4.).

Рисунок 1.4.3.4. Отчет сканера «Глюкоза средняя»

Суточные профили отображают динамику изменения уровня глюкозы в течение дня. Для построения данного графика требуется по меньшей мере 5 дней использования ФМГ (рис. 1.4.3.5.).

Рисунок 1.4.3.5. Отчет сканера «Суточные профили»

Время в целевом диапазоне – график, показывающий процент времени, в течение которого показания гликемии находились в пределах, выше или ниже целевого диапазона (рис. 1.4.3.6.).

Рисунок 1.4.3.6. Отчет сканера «Время в целевом диапазоне»

Гипогликемические явления – информация о количестве эпизодов гипогликемии, которые регистрируются, когда показания гликемии ниже 3,9 ммоль/л в течение более 15 минут. Общее число гипогликемических событий, отображается над графиком. Гистограмма отображает события с низким уровнем глюкозы в четырех различных 6-часовых периодах дня (рис. 1.4.3.7.).

Рисунок 1.4.3.7. Отчет сканера «Гипогликемические явления»

Информация о частоте сканирования сенсора. Сканер отображает среднее число сканирований сенсора в сутки и процент данных, принятых от сенсора (рис. 1.4.3.8.).

Рисунок 1.4.3.8. Отчет сканера «Использование датчика»

Сканер имеет встроенный глюкометр, который может использоваться для проверки уровня глюкозы и кетонов в крови и работа с глюкометром сканера ничем принципиально не отличается от работы обычных традиционных глюкометров. Глюкометр сканера можно калибровать. Исследование гликемии глюкометром сканера не связано с его функцией сканирования гликемии через сенсор, но полученные на глюкометре сканера результаты исследования гликемии автоматически вносятся в дневник диабетика, встроенный в сканер. В этом отношении это очень удобная функция, так как избавляет больного от ручного ввода в электронный журнал диабетика данных гликемии глюкометра.

Использование встроенного глюкометра:

1. Вставить до упора фирменную тест-полоску в сканер стороной с тремя черными линиями.

2. Проколоть палец ланцетом и полученную каплю крови нанести на тест-полоску.

3. Если в настройках сканера включены звуковые сигналы, сканер подает звуковой сигнал, который означает, что крови на тест-полоске достаточно для исследования гликемии.

4. Результаты измерения гликемии глюкометром сканера появляются на экране сканера (сканер при этом еще раз подает звуковой сигнал).

5. После получения результата исследования гликемии полоска удаляется из сканера и утилизируется в соответствии с местными правилами.

Если на дисплее сканера вместо уровня гликемии появляются две латинские буквы LO («низко»), то это значит, что гликемия у больного менее 1,1 ммоль/л.

Если на сканере появляются две латинские буквы HI («высоко»), то это значит, что гликемия у больного выше 27,8 ммоль/л.

Кроме гликемии сканером с помощью тест-полосок можно измерить уровень кетонов крови. Показания для измерения уровня кетонов крови:

• повышение температуры тела;

• гликемия более 13,3 ммоль/л;

• по рекомендации врача или по желанию больного.

Измерение кетонов крови:

1. Вставить до упора фирменную тест-полоску в сканер концом с тремя черными линиями.

2. Проколоть ланцетом палец и полученную каплю крови нанести на тест-полоску.

3. Если в настройках сканера включены звуковые сигналы, сканер подает звуковой сигнал, который означает, что крови на тест-полоске достаточно для исследования кетонов.

4. Результаты измерения кетонов глюкометром сканера появляются на экране сканера (сканер при этом еще раз подает звуковой сигнал).

5. После получения результата исследования кетонов полоска удаляется из сканера и утилизируется в соответствии с местными правилами.

Результат измерения уровня кетонов крови автоматически передается в электронный журнал диабетика, в котором он помечаются словом Keton.

В норме уровень кетонов в крови должен быть менее 0,6 ммоль/л.

Уровень кетонов в крови может быть повышен в период болезни, при голодании, тяжелых физических нагрузках и при плохой компенсации сахарного диабета.

При уровне кетонов в крови более 1,5 ммоль/л, рекомендовано обратиться к врачу.

Если на экране сканера появляется вместо цифры две латинские буквы HI («высоко»), то это значит, что уровень кетонов в крови более 8 ммоль/л. В этом случае следует повторить измерение уровня кетонов крови с новой тест-полоской. При повторном получении такого же результата нужно немедленно обратиться к врачу.

Минимальная частота сканирования сенсора сканером составляет 1 раз за 8 часов иначе накопленные за последние 8 часов данные в сканере будут безвозвратно и автоматически замещены на новые. Например, если пациент сканирует сенсор в 14:00 и затем не сканирует его до 23:00, то все данные, в том числе и кривая НМГ, в интервале с 14:00 до 15:00 пропадут из сканера. Вместе с тем, если больному не указывать предельную частоту сканирования сенсора, то они обычно сканируют 15–28 раз в сутки на фоне помповой инсулинотерапии (наше неопубликованное наблюдение), то есть достаточно часто.