Текст книги "В лабиринтах уха, горла и носа. Скрытые механизмы работы, неочевидные взаимосвязи и полезные знания, которые помогут «дотянуть» до визита к врачу"

Антибиотики первой линии (или, как говорят специалисты, антибиотики выбора) – так называемые незащищенные пенициллины (ампициллин, амоксициллин, флемоксин и другие) в высокой дозировке. Они «работают» у большинства пациентов с острым средним отитом, вместе с тем отличаются низкой ценой и относительно высокой безопасностью. Если пациент недавно применял пенициллины либо имеются признаки, что отит вызван устойчивыми формами бактерий, то назначают пенициллин-клавуланаты (амоксиклав, аугментин, флемоклав и другие). Если у пациента когда-либо возникала аллергия на антибиотик пенициллинового ряда, то рекомендуется начинать лечение с цефалоспоринов второго или третьего поколения (цефуроксим, цефдинир, цефподоксим), при этом макролиды (эритромицин, азитромицин и другие) показали низкую эффективность при отите из-за развития бактериальной устойчивости. Что касается возможной перекрестной аллергии между пенициллинами и цефалоспоринами, последние исследования показывают, что она возникает значительно реже, чем было принято считать, и это прежде всего относится к цефалоспоринам первого поколения. Поэтому ограничения по назначению цефалоспоринов при аллергии на пенициллины накладываются в двух случаях: недавняя аллергическая реакция на пенициллины или возникновение когда-либо в жизни тяжелой формы аллергической реакции на пенициллины. Антибиотики первой очереди назначают курсом от 5 до 10 дней в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

При отсутствии положительной динамики при лечении антибиотиками первой линии уточните диагноз и исключите осложнения. Не пренебрегайте посевом из среднего уха – он поможет прицельно подобрать препарат для продолжения лечения. Если по каким-то причинам нет возможности взять посев из среднего уха (а для этого делается парацентез – формируется отверстие в барабанной перепонке), дополнительным способом может служить взятие посева из носоглотки – ведь в большинстве случаев флора именно из носоглотки распространяется в среднее ухо. Однако этот метод не всегда достоверен.

Антибиотики второй линии, если пациент принимал пенициллины и они оказались неэффективны, – цефалоспорины второго либо третьего поколения. О них мы говорили выше. Если и они неэффективны, возможно назначение цефтриаксона внутримышечно курсом – три дня. К антибиотикам третьей линии относятся линкозамины (клиндамицин) или фторхинолоны (левофлоксацин), но последние разрешены только с 18 лет.

Если нет перфорации в барабанной перепонке, то необходимости в ушных каплях с антибиотиком нет – барабанная перепонка непроницаема для лекарств, и их назначение не имеет смысла.

Если же врач увидел перфорацию, назначаются специальные ушные капли с противомикробным составом, которые оказывают лечебный эффект, проникая в среднее ухо. Также дается рекомендация беречь ухо от попадания воды.

Важно: далеко не все ушные капли можно использовать при перфорации барабанной перепонки. Если врач назначил капли, которые противопоказаны при перфорации, могут внезапно появиться гнойные выделения из уха, в этом случае капли следует немедленно отменить и снова обратиться к лор-врачу.

Для улучшения функции слуховых труб врач может назначить специальные капли в нос. Распространена практика, когда при остром среднем отите лор-врачи рекомендуют сосудосуживающие капли в нос или антигистаминные препараты при наличии или отсутствии симптомов ОРВИ. Однако последние исследования показывают, что сосудосуживающие капли в нос не улучшают ни работу слуховых труб, ни вентиляцию пазух носа. Но при этом они часто вызывают физиологическую зависимость, как от наркотика. Поэтому насторожитесь, если врач выписывает такие препараты – они не так безобидны, как кажется.

Важно: если нет ярко выраженной заложенности носа при остром среднем отите или ОРВИ, не следует использовать сосудосуживающие капли в нос. Они не оказывают лечебного эффекта на слуховые трубы и могут вызывать зависимость. Не используйте антигистаминные препараты – при среднем остром отите они абсолютно бесполезны.

В мировых исследованиях антигистаминные препараты также не доказали эффективность при остром среднем отите. Основное их предназначение – борьба с аллергией.

Вопрос: лор-врач поликлиники выявил у меня острый средний отит и назначил антибиотики. Сегодня третий день лечения, и мне стало значительно лучше – ухо не болит. Можно прекратить прием антибиотиков, чтобы не травить организм?

Ответ: Вам стало лучше из-за того, что антибиотик подобран правильно. Это значит, что его необходимо продолжить принимать. Минимальный курс антибиотика при среднем отите – 7 дней. Не стоит прерывать курс, поскольку это может привести к развитию устойчивой к антибиотику формы отита.

Для поддержания работы слизистой оболочки носа и уменьшения ее отечности врач может порекомендовать забрызгивание в нос спреев, основанных на гормонах-кортикостероидах (таких как назонекс, авамис, назарел). Не нужно пугаться в данном случае слова «гормональные» – современные кортикостероиды в виде спреев в нос безопасны, поскольку они практически не проникают в кровь и не вызывают привыкания.

Если нет перфорации в перепонке, при остром среднем отите, особенно у маленьких детей, для дополнительной диагностики и лечебного эффекта часто применяют парацентез (тимпаноцентез) – прокол барабанной перепонки. Эта простая манипуляция обычно проводится без анестезии и занимает несколько секунд. При выраженной боли в ухе эта процедура сразу вызывает облегчение. Гнойное отделяемое среднего уха берется на посев, чтобы точнее подобрать антибиотик.

Тимпаноцентез достаточно безопасен – обычно отверстие в барабанной перепонке затягивается за несколько дней. Однако для свободного отделения гноя бывает нужно, чтобы отверстие не закрывалось подольше, и тогда в него вставляют специальную микротрубочку (шунт). Эту манипуляцию в России называют шунтированием барабанной полости, в других странах – тимпанотомией с установкой вентиляционной трубки. Шунт может стоять столько времени, сколько потребуется для полного заживления. Более подробно этот метод я опишу в разделе «Экссудативный средний отит».

Это интересно: в зарубежных рекомендациях по лечению среднего отита и синусита появилась информация о лечебном эффекте ксилита – заменителя сахара, который используется повсеместно. Исследования показали, что ксилит обладает естественным противомикробным эффектом. Причем положительный эффект наступает и при употреблении его в виде таблеток для напитков, и в виде сиропа, и даже жевательной резинки с ксилитом. Уже появились спреи в нос с раствором ксилита. В России пока такие препараты не зарегистрированы.

Если у ребенка острый средний отит возникает слишком часто, один из способов сократить частоту эпизодов – это превентивно провести шунтирование барабанной полости и оставить вентиляционную трубку на 5–6 месяцев. Удаление аденоидов также может сократить количество отитов в год (более подробно – в разделе «Аденоиды»). Положительное действие может оказать и своевременная вакцинация пневмококковой вакциной и вакциной от гриппа.

Важная рекомендация: после острого отита зачастую у детей и взрослых в ухе сохраняется жидкость (экссудат). Обычно она исчезает самостоятельно в течение трех месяцев, однако, если это не происходит, существует риск развития тугоухости. В этом случае показано шунтирование барабанной полости. Взрослые ощущают дискомфорт из-за заложенности в ухе, а дети могут не обращать на это внимания. Для исключения тугоухости обязательно покажитесь лор-врачу в течение месяца после излечения острого среднего отита.

Гнойный средний отит опасен тем, что инфекция может стать хронической и распространиться за пределы уха, вызвав серьезные осложнения, что чрезвычайно опасно из-за близости головного мозга. Покраснение и припухлость в заушной области, оттопыренное ухо, боль при прощупывании или простукивании заушной области, нависание задней стенки слухового прохода при осмотре – это грозные признаки мастоидита – гнойного воспаления сосцевидного отростка, который находится в заушной области. Развитие мастоидита – серьезный предвестник более опасных осложнений, он требует немедленного хирургического вмешательства. Для подтверждения диагноза проводится компьютерная томография височных костей: будет видно полное затемнение клеток сосцевидного отростка и нередко – разрушение костных перемычек и даже границ с головным мозгом. Если на фоне лечения отита у вас или вашего ребенка появились перечисленные выше признаки, необходимо незамедлительно обратиться к врачу. В большинстве случаев для лечения мастоидита проводится экстренная операция – антромастоидэктомия. При этой операции пораженные клетки сосцевидного отростка высверливаются примерно так же, как стоматолог высверливает больной зуб. Как правило, операция обеспечивает полное излечение, но медлить с ней нельзя никак.

Другим осложнением среднего отита может стать парез (или паралич) лицевого нерва. Поскольку лицевой нерв проходит через среднее ухо, гнойная инфекция может разрушить его стенку и вызвать паралич. Если на фоне лечения отита появляется слабость в мимических движениях, вы не можете надуть щеки или оскалить зубы, срочно вызывайте «Скорую». Такая реакция со стороны лицевого нерва говорит о том, что воспаление уха зашло слишком далеко. Это и есть признаки отогенного (то есть проистекающего от уха) пареза лицевого нерва. Если вовремя сделать операцию и освободить лицевой нерв от сдавливающих его воспаленных тканей или гноя, то подвижность восстановится, в противном случае проблемы с мимикой могут сохраниться на всю жизнь.

Если воспалительный процесс распространяется дальше на улитку и полукружные каналы, возникает лабиринтит – воспаление внутреннего уха. Проявляется это выраженным головокружением, тошнотой и рвотой. Если вовремя не начать лечение, лабиринтит часто заканчивается глухотой. Лечение лабиринтита при гнойном среднем отите, как правило, хирургическое.

Менингит – самое частое внутричерепное осложнение у детей с острым или хроническим средним отитом. Если не провести экстренное хирургическое вмешательство, менингит может закончиться отеком головного мозга и смертью. Если вы заметили, что мышцы задней поверхности шеи стали твердыми и болезненными (ригидность затылочных мышц), пациент не может дотянуться подбородком до груди из-за боли на задней поверхности шеи, то знайте: это грозные симптомы менингита. Часто эти симптомы дополняются головной болью, болезненной реакцией на свет, выраженной сонливостью, спутанным сознанием и бессвязной речью. Немедленно бейте тревогу и вызывайте «Скорую помощь»! Действия врача должны носить экстренный характер: он безотлагательно должен провести люмбальную пункцию – взять спинномозговую жидкость на исследование. Если подтвердится отогенный менингит, пациента без задержки отправят в операционную. Во время операции высверливаются и очищаются от гноя все пораженные структуры среднего уха.

Не хочу пугать, но, к сожалению, в своей практике я встречалась и с другими, еще более страшными внутричерепными осложнениями среднего отита – абсцессом головного мозга, тромбозом сигмовидного синуса. В этих случаях речь идет уже о спасении жизни пациента.

Обидно, что большинство пациентов, которых приходилось спасать от гнойного отогенного менингита, попросту игнорировали длительное гноетечение из уха и отказывались от приема антибиотиков. А некоторые и того хлеще – предпочитали действовать бабушкиными способами и греть уши, тем самым подписывая себе приговор: ведь нагревание только подстегивает гнойный процесс. Но бывало и так, что пациент дисциплинированно выполнял все предписания врача, только предписания эти были в лучшем случае невежественными, в худшем – преступными… Например, далеко не во всех стационарах, особенно в глубинке, есть условия и специалисты, способные выполнить сложные операции на среднем ухе, но врачи, сознательно или нет, скрывали от пациента риски осложнений и не предпринимали никаких действий.

Шесть признаков, когда нужно срочно обратиться к врачу:

1) выраженная головная боль;

2) общая слабость, головокружение, тошнота и рвота;

3) спутанность сознания, дезориентация в пространстве и времени;

4) светобоязнь, дискомфорт при громких звуках;

5) асимметрия лица при мимических движениях;

6) боль в затылке или шее.

Случай из практики

Однажды издалека позвонила молодая женщина. Она буквально молила о помощи: «Поймите, доктор, – кричала она в трубку, – я просто в безвыходном положении! Я чувствую, что не выживу!» Оказалось, что вот уже четыре недели она лечится от гнойного отита в местной больнице. Антибиотики не помогали, и врачи назначили ей согревающие (!) компрессы на ухо. За ухом появился абсцесс – гной. Но врачей это не только не насторожило, они уверяли пациентку, что налицо положительный эффект от лечения – гной выходит наружу! Других подробностей мне не требовалось. В тот же день пациентка оказалась у нас в больнице. Экстренно проведенная компьютерная томография показала полное гнойное разрушение среднего уха и границ с головным мозгом – промедление еще на несколько часов могло стоить женщине жизни. Столь запущенного уха, честно говоря, в своей практике мне видеть не приходилось: операция длилась почти 4 часа. Через некоторое время после полного заживления пациентка появилась у нас снова, но уже для второго этапа операции по восстановлению слуха. Сегодня она совершенно здорова, не ощущает никаких проблем ни с ухом, ни со слухом и вспоминает свою историю как страшный сон.

Как ни странно, но при одних и тех же условиях в среднем ухе может развиваться отит и без воспалительных симптомов – это экссудативный средний отит. А называется он так потому, что в среднем ухе скапливается прозрачная жидкость или, как ее называют медики, экссудат. Проявляется такой отит только заложенностью уха: человек ощущает, будто в ухо попала вода, – и так оно и есть. Только вода эта проникает не извне, а изнутри уха. Эта болезнь типично детская: до 90 % детей дошкольного возраста рано или поздно переносят экссудативный средний отит.

Как мы помним из предыдущей главы, основная функция слуховой трубы, соединяющей нос и ухо, – выравнивать давление в среднем ухе, нивелируя разницу с атмосферным давлением. Каждому знакомо это ощущение заложенности в ушах при взлете или посадке, при крутом и быстром подъеме автомобиля. Стоит сделать глоток или зевнуть, как заложенность моментально проходит. Но если по какой-то причине слуховая труба перестает открываться, например из-за насморка, то давление в среднем ухе остается отрицательным (ниже атмосферного) и возникает «подсасывающий» эффект: барабанная перепонка втягивается внутрь, а из слизистой оболочки среднего уха начинает «пропотевать» жидкость. Если слуховая труба остается закрытой, эта жидкость – экссудат – поступает все больше и больше, заполняя все полости среднего уха: от барабанной перепонки до всех ячеек сосцевидного отростка. Сначала это прозрачная жидкость с желтоватым оттенком без гнойного содержимого. Затем экссудат постепенно густеет и становится вязким. Если боль в ухе при остром среднем отите сменяется стойкой заложенностью, нужно подозревать именно такой ход заболевания.

Это интересно: до недавнего времени считалось, что экссудат не содержит микробов и является стерильным. Однако последние исследования показывают, что в нем живут те же бактерии, что и при остром среднем отите.

Другой причиной экссудативного среднего отита может служить обратный заброс в ухо содержимого носоглотки. Проведено немало научных исследований содержимого среднего уха, которые обнаружили в нем пепсин – вещество, образующееся в желудке. Это говорит о важной роли гастроэзофагеального рефлюкса при экссудативном среднем отите, то есть забросе желудочного сока вверх через пищевод в носоглотку. Это является причиной частых экссудативных отитов у детей. При экссудативном среднем отите могут нарушаться все функции слуховой трубы – выведение из уха отделяемого, которое постоянно образуется слизистой оболочкой, а также защита уха от попадания в него чужеродных веществ из носоглотки.

Существует две типичных картины развития экссудативного среднего отита. В одном случае боль при остром среднем отите стихает и сменяется стойкой заложенностью. Возникает ощущение, что воспаление в ухе уменьшается, уходит покраснение барабанной перепонки, прекращаются выделения, зарастает перфорация. Но работа слуховой трубы еще не успела восстановиться, и в ухе начинает накапливаться экссудат. Это больше характерно для детей.

В другом случае экссудативный отит вызывается резким перепадом атмосферного давления, с которым слуховая труба не может справиться – например, если лайнер круто взмывает вверх, либо особенно крутые любители дайвинга резко всплывают. Если пациент жалуется на то, что после перелета его заложенное ухо так и «не отпустило», а прошла уже неделя, можно с высокой долей вероятности предполагать экссудативный средний отит.

У детей явной причины может и не быть, и только строение слуховой трубы и склонность к нарушению выравнивания давления в среднем ухе могут приводить к частым эпизодам экссудативного отита.

Для установления диагноза достаточно провести осмотр уха с помощью диагностического микроскопа, которым оснащен любой современный лор-кабинет. При осмотре видно, что барабанная перепонка нормального серого цвета, но она втянута в среднее ухо, а через нее просвечивается желтоватая жидкость – экссудат. Можно увидеть и уровень жидкости, если она заполняет не всю барабанную полость, и даже пузырьки воздуха, которые просачиваются через слуховую трубу. Для достоверного подтверждения диагноза обычно проводится исследование слуха – аудиометрия. При экссудативном отите снижение слуха происходит за счет нарушения проведения звуковой волны к слуховому нерву, хотя сам слуховой нерв «слышит» нормально – аудиометрия выявит так называемую кондуктивную тугоухость. Также важно провести и тимпанометрию или пневматическую отоскопию – определение подвижности барабанной перепонки. При экссудативном отите барабанная перепонка неподвижна – это видно при пневматической отоскопии, а также при тимпанометрии, которая показывает кривую типа «В».

В большинстве случаев экссудативный отит проходит сам собой – просто уху требуется время, чтобы восстановиться, обычно несколько дней. Как только слуховая труба восстановится, экссудат ликвидируется сам без каких-либо последствий.

Однако случается, что проходит неделя, вторая, третья, а заложенность остается. В этом случае необходимо лечение, и его тактика различна у детей и взрослых.

Если врач выявил у вашего ребенка экссудативный отит, не стоит паниковать. Как правило, он проходит без лечения, поэтому основная рекомендация при выявлении экссудата – это наблюдение в течение 2–3 месяцев. Обычно дети не склонны жаловаться на снижение слуха, поэтому спустя некоторое время после острого среднего отита покажите ребенка лор-врачу, чтобы исключить тугоухость.

Чрезмерная паника и избыточное лечение при экссудативном отите так же вредны, как игнорирование признаков синусита. Я не раз замечала, что склонны к избыточным мерам не столько родители, сколько сами лор-врачи, ошибочно полагая, что экссудативный отит нужно непременно лечить. В ход идут антибиотики, сосудосуживающие капли в нос, антигистаминные препараты, подключается физиотерапия, продувание слуховых труб специальной грушей или трубкой (катетеризация слуховых труб) в придачу с массажем барабанных перепонок. Родители, запуганные перспективой потери слуха, исправно выполняют все рекомендации, изнуряя ребенка ежедневными процедурами.

Важно: в подавляющем большинстве случаев экссудативный отит у детей проходит без лечения, поэтому не стоит бросаться за лекарствами: у вас в запасе есть 2–3 месяца.

Ни антибиотики, ни сосудосуживающие капли в нос, ни физиотерапия совершенно не эффективны при лечении экссудативного отита. Более того, антигистаминные препараты могут вызвать еще большее сгущение экссудата и тем самым только усугубить заложенность, затормозить процесс самоликвидации жидкости. Даже назальные кортикостероиды и те уже исключены из рекомендаций по лечению экссудативного отита. Основное лечение экссудативного среднего отита – это наблюдение. Попробуйте простые, но полезные средства – больше жевать жвачку, надувать шарики или самостоятельно продувать уши. Все это может помочь восстановлению функции слуховых труб.