Текст книги "Семейная медицина"

Как показывает социальная практика, проблемы насилия в семье и насилия, направленного против женщин и детей, обсуждаются в нашей стране только в последние годы. Вместе с тем насилие, направленное против женщины, являлось и является интернациональной проблемой. Учитывая распространенность обсуждаемой проблемы, в 1993 г. ООН была принята Декларация об искоренении насилия в отношении женщин.

В практике семейного врача все чаще регистрируются случаи переломов скуловых костей, тупых травм живота, подкожных гематом лица и конечностей. Необходимо особо подчеркнуть сложности диагностики таких случаев, поскольку жертвы насилия в семье всячески скрывают причинный фактор заболевания (факт насилия и нанесения травмы), поскольку повреждение нанесено родственником. Еще менее очевидны ситуации с насилием у детей, поскольку информация о таких фактах просто не доходит до врача.

Насилие над женщинами более чем в 20 % случаев имеет последствия для их здоровья. Оно может отразиться на репродуктивном здоровье и на состоянии будущего поколения. И, наконец, для большинства женщин, подвергшихся насилию, медицинский работник нередко является единственным из всех социальных служб человеком, к которому они могут обратиться за помощью, поддержкой и необходимой информацией.

Под насилием в семье понимают реальное действие или угрозу физического, сексуального, психологического или экономического оскорбления и насилия со стороны одного лица по отношению к другому, с которым это лицо имеет или имело интимные или иные значимые отношения.

По данным МВД РФ, насилие в той или иной форме наблюдается в каждой четвертой семье. В целом, около 30 % от общего числа умышленных убийств совершается в семьях. Насилию в семье чаще подвергаются наиболее слабые и незащищенные ее члены. Это могут быть женщины, престарелые родственники или дети. Реже встречаются насильственные действия, направленные против супруга или дальнего родственника.

Физическое насилие может варьироваться от выкручивания рук, нанесения ударов, применения различных видов оружия вплоть до убийства. Телесные повреждения, нанесенные при физическом насилии, могут быть в виде синяков, ушибов, а также проявляться такими тяжелыми последствиями, как потеря слуха, зрения, лишение способности передвигаться. Избиение беременной женщины может привести к выкидышу.

Сексуальное насилие часто сопровождает физическое, являясь принуждением к половому акту или изнасилованием. Когда сексуальное насилие связано с супружескими отношениями, психологически оно является более разрушительной и унизительной формой насилия. Большую часть изнасилований и других видов сексуального насилия над женщинами совершают мужчины, с которыми женщины были знакомы или находились в близких отношениях. Дети также могут стать объектом сексуального насилия.

Психическим насилием является постоянное словесное насилие, окрики, оскорбление, бессловесная угроза. Психическое насилие может проявляться в уничтожении личных вещей женщины, в жестоком обращении с ее любимыми домашними животными. В качестве средства психического воздействия могут использоваться и дети. Психическое насилие является своеобразной скрытой формой насилия, цель которого заключается в том, чтобы лишить жертву уверенности в себе, заставить ее сомневаться в своих интеллектуальных способностях и в адекватном восприятии действительности.

Экономическое насилие проявляется в том, что женщину лишают финансовой поддержки. Вместе с тем муж препятствует жене в получении работы или стремлении получить новую специальность. Распределение семейного бюджета происходит без участия женщины, а деньги на хозяйственные расходы выдаются после многочисленных просьб.

Разумеется, приведенные определения различных видов насилия не претендуют на полноту. В то же время они отражают основные элементы сознательного ограничения физической или психологической свободы человека, что, несомненно, сказывается на состоянии его здоровья и обусловливает необходимость превентивных мероприятий. Для насилия характерна определенная цикличность. При этом попытка порвать отношения ведет к эскалации опасности для жертвы. Насилие в супружеских отношениях – это преступление, обладающее наибольшим риском рецидива.

Человек, ставший жертвой насилия, нуждается не только в медицинской помощи, но и в психологической поддержке. Нередко ему трудно признаться в том, что является истинной причиной телесных повреждений. В этом случае врач может помочь рассказать о случившемся, задавая наводящие вопросы.

В качестве примера рассмотрим вопросы, рекомендуемые для выявления случаев насилия, направленного против женщин, опубликованные в документе ВОЗ «Violence against Women». Специалист-психолог дает определенные советы по ведению беседы в таких случаях: «Поскольку насилие очень распространено в настоящее время, я всегда спрашиваю каждую женщину (в том числе вас), не было ли в вашей личной жизни эпизодов, связанных с насилием?», – вопрос адресован как будто не к собеседнику… В случае объективного обследования также соблюдается очень деликатный тон: «Иногда, когда я осматриваю женщину, я вижу подобные ссадины, полученные при избиении. У вас не было такого эпизода?». Уместны также и еще более осторожные высказывания: «Когда к нам обращаются люди с симптомами, как у вас, это бывает в результате ссор в доме. Никто из домашних не причинил вам вред?», – или: «Вы упоминали, что ваш партнер употребляет много алкоголя. Он никогда не поднимал на вас руку?»…

Выявление истинных причин телесных повреждений может оказаться впоследствии очень важным для жертвы насилия, так как амбулаторная карта, история болезни или заключение из травматологического пункта являются документами, которые могут быть использованы при возбуждении уголовного дела. При выяснении причин видимых признаков телесных повреждений в виде синяков и ссадин целесообразно рекомендовать повторный осмотр через 1 – 3 дня с целью регистрации новых возможных следов травм, например синяков, которые могут появиться позднее. Кроме того, повторное посещение врача будет важно и для психологической поддержки потерпевших.

В Санкт-Петербурге работает ряд организаций, деятельность которых направлена на поддержку женщин, переживших насилие. Это «Петербургский женский кризисный психологический центр» и «Городской центр социальной помощи женщинам». Консультирование по телефону, организация психологической поддержки входят в задачи данных организаций, поэтому информация об их существовании и деятельности может оказаться полезной как для врачей, так и для пострадавших.

В жестоком обращении с детьми понятия насилия несколько отличаются от таковых у женщин и представлены следующими позициями:

– физическое насилие — преднамеренное нанесение телесных повреждений ребенку;

– сексуальные притязания — любые сексуальные действия между взрослым и ребенком;

– физическая заброшенность — недостаточное обеспечение необходимых условий жизни ребенка (питания, одежды, медицинской помощи);

– эмоциональная заброшенность (депривация) — неспособность со стороны родителей обеспечить окружение, в котором ребенок может полноценно развиваться.

Подавляющее число лиц, ответственных за жестокое обращение с детьми, – родители, страдающие от изоляции, стрессов, люди с ограниченным интеллектом и социальной дезадаптацией (алкоголизм, наркомания).

При подозрении на жестокое обращение с ребенком в семье оптимальным решением была бы временная изоляция ребенка или его госпитализация. Однако эти варианты своеобразной социальной помощи зачастую малореальны. При оптимальном решении приведенной проблемы госпитализация / изоляция ребенка позволила бы защитить его от дальнейших насильственных действий. В случае психической и социальной адекватности родителей следует поощрять посещение родителями ребенка. Необходимо обследовать членов всей семьи. В некоторых случаях может потребоваться обследование психологами и психиатрами. Несмотря на кажущуюся очевидность психологических и медицинских проблем в приведенных нами примерах, на сегодня более реально участие в таких случаях сотрудников МВД и социальной защиты.

Первичная профилактика жестокого обращения разработана недостаточно и малоэффективна, так как требуются меры психологического и социального тестирования большей части населения, что ущемляет права большинства родителей. Однако родителей из группы высокого риска жестокого обращения с детьми, не способных относиться к своим детям с должной любовью и заботой (психопатические наклонности с тенденцией к агрессии, низкий интеллект и социальная дезадаптация, алкоголизм и наркомания, эпизоды имеющегося в анамнезе насилия к окружающим членам семьи и детям), следует выявлять своевременно, обратив внимание на такие факты, как жестокое обращение со старшими детьми, психические заболевания у родителей. Необходимо своевременно выявлять негативное отношение к беременности и новорожденному, принципиальный отказ от грудного вскармливания, редкие визиты к врачу, частые болезни ребенка, пренебрежение к соблюдению гигиенических требований.

Факт насилия или запущенности ребенка должен быть установлен в течение недели, после чего инициативной группой (врач-педиатр, психолог, психиатр, юрист) реализуется механизм защиты ребенка с определением плана немедленных и долговременных мероприятий. Без вмешательства в 25 % случаев жестокое обращение повторяется,ав5%случаев детей убивают.

Нельзя забывать, что в медицинской практике встречаются и случаи насилия в семье, осуществляемого над мужчинами. К сожалению, специалистами не разработаны вопросы подразделения видов насилия по отношению к лицам мужского пола, но можно предположить, что при взаимоотношениях в рамках семейной ячейки типы насильственных действий могут быть аналогичными таковым в отношении женщин. Это может встречаться в тех случаях, когда женщина в семье имеет явное физическое или экономическое превосходство, а мужчина обладает определенными качествами физического или эмоционального несовершенства. Подобные случаи редки, но должны, тем не менее, составлять предмет тщательных исследований при консультировании у врача.

Традиционно внимание медицинских работников концентрируется на проблемах репродуктивного здоровья женщин. Однако нельзя забывать, что существуют заболевания, присущие только женщинам (болезни молочной железы, воспалительные и невоспалительные болезни женских половых органов). Кроме того, имеются и многочисленные особенности актуальных нозологических форм: климактерическая миокардиодистрофия, метаболический синдром в репродуктивном возрасте и перименопаузе, присущие только женщинам. Также особыми представляются и некоторые черты распространенных в популяции заболеваний, характерных только для лиц женского пола.

Существуют и особенности мероприятий, направленных на сохранение здоровья у женщин. Женщины чаще оценивают свое здоровье как плохое, но в то же время более мотивированы к изменению образа жизни, их качество жизни повышается вместе с уровнем физической активности. Женщины чаще хотят нормализовать вес, контролировать АД и содержание холестерина в крови. Информированность о факторах риска здоровью у них выше, чем у мужчин, они более склонны употреблять здоровую пищу, не употреблять алкоголь, находить социальную поддержку, выполнять рекомендации здорового образа жизни. Так, особо примечательным является тот факт, что осведомленность о наличии повышенного артериального давления у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин.

В нашей стране не существует определенной нацеленности врачей первичного звена на особенности женского здоровья. Решение большинства проблем со здоровьем женщин принято увязывать с деятельностью врачей-гинекологов. Однако эти специалисты не могут решить множество медицинских вопросов, не относящихся к их компетенции и квалификации. Комплексную помощь по всем проблемам женского здоровья сегодня, на наш взгляд, может оказать только семейный врач.

Профилактическая работа и обучение женщин важны для общества. Женщина отвечает за питание семьи, она занимается вопросами обучения детей, сохранением и поддержанием их здоровья, уходом за престарелыми членами семьи, обеспечением гигиены жилища. Следовательно, именно она, используя свою уникальную роль в семье, может способствовать дальнейшему распространению знаний и навыков здорового образа жизни.

Основные направления профилактики у женщин наиболее актуальных нозологических направлений могут быть представлены следующим образом:

– репродуктивное здоровье;

– предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний;

– предупреждение заболеваний дыхательной системы;

– профилактика возникновения болезней органов пищеварения;

– предупреждение заболеваний эндокринной системы;

– заместительная гормональная терапия;

– предотвращение остеопороза и болезней опорно-двигательного аппарата;

– предотвращение железодефицитной анемии и других болезней системы крови.

Наиболее эффективными для профилактической работы являются период беременности, родов и послеродовый период. Рекомендации, данные во время беременности, выполняются строже, потому что женщины испытывают природное чувство ответственности за ребенка. Это время можно использовать для отвыкания от курения, реализации принципов правильного питания, закрепления здорового образа жизни, прежде всего в плане физической активности.

Другое время, когда можно повысить эффективность профилактических мероприятий у женщины, – период после наступления менопаузы, когда резко возрастает сердечно-сосудистая заболеваемость. В это время женщина должна принять трудное решение по поводу приема заместительной гормональной терапии с целью предупреждения развития ИБС, остеопороза, болезни Альцгеймера. У женщин выше распространенность таких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, как ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия. Повышенный индекс массы тела является не только фактором риска развития диабета, артериальной гипертензии, инсульта, инфаркта миокарда, но и причиной сниженной функциональной адаптации в старшем возрасте, фактором, снижающим качество жизни пожилых людей и требующим привлечения материальных и человеческих ресурсов для обеспечения ухода за такими пациентами. Это еще раз подчеркивает важность раннего начала профилактики ожирения, необходимости раннего выявления лиц с повышенным индексом массы тела и назначения им соответствующих способов коррекции этого ключевого фактора риска целого ряда заболеваний. Важной особенностью профилактики у женщин постменопаузального периода является необходимость агрессивной липидснижающей стратегии, с особым акцентом на повышение холестерина ЛПВП, так как снижение содержания в крови холестерина ЛПВП повышает для них риск развития острых эпизодов ИБС более значительно, чем для мужчин такого же возраста. Поэтому для женщин этого возраста рекомендуется профилактика, включающая низкокалорийную диету и физические упражнения аэробного типа. Несмотря на существенно более позднее развитие сердечно-сосудистой патологии у лиц женского пола, профилактика этих заболеваний должна быть начата уже при определении минимальных факторов риска.

К числу недавно описанных особенностей факторов риска у женщин относится так называемый «синдром W»: выраженное туловищное ожирение, дислипидемия и гипертензия, представленные еще до нарушения обмена глюкозы. Он встречается у женщин, которые накопили за период зрелой жизни избыточную массу тела (более 8 кг). При этом инсулин является причинным фактором, так как имеется линейная зависимость между концентрацией инсулина, индексом массы тела и артериальной гипертензией. Этот синдром созвучен с так называемым «синдромом Х», когда абдоминальное ожирение, признаки инсулинорезистентности (гиперинсулинемия, гипергликемия), дислипидемия определенного типа (гипертриглицеридемия и снижение уровня ЛПВП), повышенное артериальное давление (более 130/90 мм рт. ст.) ассоциируются с многократным возрастанием риска ИБС, инфарктов миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения. Выявление конституциональных особенностей, вариантов отложения подкожного жира – актуальные задачи семейного врача. Разумеется, повышение массы тела, так называемая избыточная масса тела, может быть ассоциировано с перечисленными нозологиями, но отсутствие такового не влияет существенно на факт бурного и осложненного течения сердечно-сосудистых болезней у женщин с «синдромом Х». Интересен факт отсутствия научных изысканий и накопленного практического опыта ведения женщин с «синдромом Х» в пубертатном периоде, репродуктивном возрасте, перименопаузе, в условиях искусственного климакса и т. д. Многие врачи ошибочно сужают понятие метаболического синдрома у женщин до постменопаузального метаболического синдрома. Именно семейный врач, имея общее представление о всех периодах развития женщины и ее семьи, может адекватно реагировать на указанные опасные сочетания факторов риска.

В тех странах, где длительное время проводятся обширные профилактические программы и проекты, значительно изменились тенденции заболеваемости и распространенности некоторых факторов риска кардиологической патологии у женщин. Так, в группе женщин из «Nurses’ Health Study» было отмечено снижение заболеваемости ИБС, в частности ОИМ. Эти изменения произошли, как считают исследователи, благодаря модификации образа жизни и применению заместительной гормональной терапии в период пре– и постменопаузы. Доля снижения смертности за счет изменения принципов питания составила согласно расчетам 16 %; прекращения курения – 13 %, и увеличения использования заместительной гормонотерапии в постменопаузальном периоде – 9 %.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) в климактерическом периоде заслуживает отдельного рассмотрения в силу своей высокой актуальности. Именно по мере исчезновения защитного влияния эстрогенов на различные органы и системы у женщин возникают и прогрессируют множественные факторы риска сердечнососудистых заболеваний и развиваются многочисленные нозологические формы, ограничивающие функциональную активность и ухудшающие прогноз для жизни. Это связано с изменениями метаболизма липидов, инсулина, углеводов, с развитием дисфункции эндотелия и другими механизмами. Возрастает частота развития ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии и ИБС, а также постменопаузального остеопороза, являющегося поздним проявлением дефицита эстрогенов и характеризующегося прогрессивным снижением содержания кальция в костях. Остеопороз начинает развиваться сразу после выключения функции яичников, и через 10 – 15 лет приводит к развитию переломов костей. Остеопороз представляет важнейшую социально-экономическую проблему, так как является причиной инвалидизации, потери качества жизни, больших затрат на лечение и уход.

Предполагается, что замещение утраченной функции яичников с помощью лекарственных препаратов эстрогенов является не только лечебным, но и профилактическим мероприятием. К сожалению, назначение заместительной гормональной терапии недостаточно распространено в нашей стране. Женщины отрицательно относятся к назначению гормонов, поскольку недостаточно информированы о последствиях, преимуществах и побочных эффектах. Кроме того, пациентки боятся возможного появления кровянистых выделений, развития рака матки и молочной железы. Подобные опасения существуют и среди медицинских работников, в основном из-за разноречивых мнений специалистов, высказываемых в периодической медицинской литературе и во время консультаций.

Поскольку современные представления о назначении ЗГТ должны базироваться на строгих доказательствах, полученных в эпидемиологических и рандомизированных клинических испытаниях, мы приведем несколько свидетельств по данной проблеме. Обзор проведенных за последние годы исследований свидетельствует о существующих противоречиях. Как показали проспективные исследования, ЗГТ была эффективной в снижении риска возникновения хронических заболеваний. Такие данные получены в исследовании здоровья медсестер США «Nurses’ Health Study», проводившемся около 20 лет. Однако рандомизированные клинические испытания с использованием плацебо показали, что лишь эстрогены кратковременного использования являются эффективными средствами лечения, и только для ранних симптомов климактерии, а их профилактическое воздействие на хронические заболевания позднего возраста не столь эффективно. При длительном использовании они повышают риск развития рака молочной железы и не снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Как видно из приведенных данных, вопрос о целесообразности гормонозаместительной терапии патогенетически обоснован, однако клинические исследования и медицинская практика вносят определенные коррективы в порядок назначения этого вида лечения и профилактики. Вероятно, что решение вопроса о необходимости ЗГТ в каждом конкретном случае должно быть коллегиальным и приниматься совместно врачом общей практики и врачом-гинекологом.

Важным аспектом женского здоровья является профилактика рака молочной железы. Это наиболее частый вид рака у женщин. Частота его увеличивается в возрасте от 40 до 70 лет. Вопросы профилактики железодефицитных анемий тесно связаны с двумя общими проблемами профилактики – рациональным питанием и планированием семьи. Следует подчеркнуть, что основной причиной развития железодефицитных анемий у женщин в России является высокая распространенность абортов. Это означает, что женщины недостаточно информированы о возможности предотвращения незапланированной беременности и колоссальном вреде операции по ее прерыванию. К сожалению, и сами пациентки, и врачи-специалисты редко обращают внимание на симптомы железодефицита: сухость кожи, ломкость и поперечная исчерченность ногтей, дисфагия, более значительное, чем в норме, выпадение волос. Именно врач общей практики, обладая комплексом знаний по многим медицинским предметам, может быть нацелен на выявление микросимптомов, факторов риска появления заболевания и, в этой связи, имеет уникальную возможность профилактики возникновения и прогрессирования многих заболеваний.