Текст книги "Высокое искусство"

Лев Фридланд
Высокое искусство
Рассказы об успехах хирургии

ОСАДА СЕРДЦА
Операции на сердце

Два случая

В медицинских летописях XVT века сохранилось описание одного странного случая.

Однажды известного в то время хирурга Амбруаза Парэ пригласили прибыть немедленно к месту дуэли.

Врача это нисколько не удивило. Тогда дуэли были очень распространены. Смывать кровью обиды считалось даже обязательным для поддержания «дворянской чести».

В то время дуэлянты обычно дрались на шпагах.

Хирург, приглашенный на случай необходимости оказать медицинскую помощь, и стал свидетелем подобной дуэли. Происходило это в Париже.

Один из противников получил удар шпагой в грудь. Собрав все свои силы, раненый стал наступать с такой яростью, что его соперник обратился в бегство. Раненый погнался за ним. Он преследовал своего врага на протяжении почти двухсот шагов, а затем упал. Когда хирург поспешил к нему, чтобы оказать помощь, упавший был уже мертв.

Вот этот случай и был описан в медицинских хрониках XVI века, как самое невероятное происшествие, которое очень поразило хирургов того времени, и прежде всего самого свидетеля дуэли.

Что же так сильно удивило Амбруаза Парэ?

Двести шагов – вот что показалось ему невероятным.

Те самые двести шагов, которые пробежал один из участников дуэли. Ведь их пробежал человек, раненный в сердце.

На протяжении веков считалось, что удар, пронзивший сердце, влечет за собой немедленную смерть. Хирург, присутствовавший на дуэли, в этом тоже нисколько не сомневался.

Он никогда не поверил бы, что с сердцем, пробитым острием шпаги, можно бежать так долго, если бы не увидел это собственными глазами.

Но о более удивительном случае рассказал почти сто лет спустя другой врач.

Перед ним на кровати лежал человек, который пятнадцать дней назад получил удар кинжалом в сердце.

Однажды его позвали к больному. Врач, явившись, увидел в комнате очень много людей. Это были родственники больного. И вот врач заметил, что родственники поражены тем, что больной всё еще жив.

Когда врач осмотрел пациента, то и сам был несказанно изумлен. Перед ним на кровати лежал человек, который пятнадцать дней назад получил удар кинжалом в сердце.

Пятнадцать дней человек жил с пронзенным сердцем!

Это было неслыханно. Это противоречило всему, что было известно медицине того времени.

Больной умер на следующий, шестнадцатый, день.

Случай этот остался для тогдашних врачей столь же потрясающим, как если бы пострадавший прожил не пятнадцать дней, а пятнадцать десятилетий. Настолько удивительным и непонятным было то, что человек не умер немедленно после удара ножом в сердце.

Немного о сердце

Внутреннее строение сердца:

1 – правое предсердие; 2 – правый желудочек; 3 – левое предсердие; 4 – левый желудочек; 5 – верхняя полая вена; 6 – легочная артерия; 7 – легочные вены; 8 – аорта.

Сердце знают все. Оно бьется в нашей груди; каждый в любой момент может приложить к ней руку и удостовериться в том, что сердце на месте и выполняет свою работу.

Сердце не останавливается ни на минуту. Оно непрерывно гонит кровь по артериям, капиллярам и венам.

Если сердце хоть на минуту остановится, жизнь организма начнет угасать.

Прежде всего прекратится жизнь мозга, затем погаснет жизнь в остальных органах тела и наступит смерть.

Если сердце снова забьется, то человек сможет вернуться к жизни. Однако это, как мы покажем дальше, должно произойти ни в коем случае не позже чем через пять-шесть минут после остановки сердца.

Наука знает способы, как возвращать к жизни в течение этой пяти-шестиминутной смерти, в течение так называемой клинической смерти. После пяти-шести минут клинической смерти наступает биологическая смерть. Тогда уже никакими силами жизнь не вернуть.

Сердце разделено непроницаемой перегородкой на две половины. Их иногда условно называют правым и левым сердцем.

Вспомним, как совершается работа сердца. Предсердие и желудочек каждой половины сердца сообщаются между собой и разобщаются посредством клапанов. Свежая кровь из легких вливается в сердце через левое предсердие, а выталкивается из сердца в аорту через левый желудочек.

Отработанная венозная кровь попадает в сердце через правое предсердие, а уходит в сосуды легких для окисления через правый желудочек.

Как работает сердце (на рисунке видна левая половина сердца).

1 – левое предсердие заполняется кровью; 2 – предсердие сокращается, открывается створчатый клапан, и кровь поступает в левый желудочек; 3 – желудочек сокращается, давление крови закрывает створчатый клапан и открывает полулунный клапан, – кровь поступает в аорту; 4 – давление крови в аорте закрывает полулунный клапан, предсердие снова заполняется кровью.

Сердце нуждается в большом количестве крови, служащей для его питания. Эта кровь поступает в так называемые коронарные сосуды сердца из начальной части аорты.

Без крови сердце работать не может. Постоянное поступление крови – это первое условие, которое обеспечивает деятельность сердца.

Сердце окутано со всех сторон довольно плотной оболочкой – околосердечной сумкой; называется она: перикардий или перикард.

Недосягаемая мечта

Почему хирургу XVI века показалось невероятным, что человек, раненный в сердце, пробежал двести шагов?

Почему врача ошеломило то, что пронзенное кинжалом сердце продолжало биться пятнадцать дней?

Потому, что это в самом деле удивительно.

Ведь через сердце проходит вся кровь, – столько, сколько ее имеется в теле человека. Каждые 23 секунды сердце пропускает ее всю через себя.

Сердце выбрасывает из себя кровь в аорту толчками с большой силой.

Раненое сердце тоже работает. Оно не перестает совершать свои движения. Но при каждом сокращении кровь выбрасывается также и через отверстие раны. Эта кровь уже не попадает в аорту, не попадает в сосуды сердца и в сосудистое ложе, а следовательно, и не возвращается в сердце.

В течение одной минуты сердце делает 70–80 ударов. С каждым ударом сердце будет терять через рану кровь.

При большой ране сердце может остаться без крови через одну-две минуты, при маленькой – через пять-шесть минут.

Смерть при ранении сердца неизбежна, и если не в первую минуту, то в первые минуты. Так, по крайней мере, считалось на протяжении веков.

Вот почему изумление великого хирурга Амбруаза Парэ было совершенно естественным и законным.

Это величайшая редкость – увидеть человека с пробитым сердцем, быстро– и довольно энергично бегущего со шпагой в руке в погоне за своим врагом, или увидеть человека, у которого пятнадцать дней работает пронзенное сердце.

Врач, рассказывавший о больном, жившем пятнадцать дней после удара в сердце, тоже был опытным хирургом. Можно спросить: пытался ли он спасти своего пациента?

Если раненый жил пятнадцать дней, то первое, что должно было прийти хирургу в голову, – это сделать операцию. Надо было зашить рану сердца – и всё. Но сделать этого врач как раз не мог. Он даже не предпринял попытки подобного вмешательства.

И его действия вполне понятны.

Оперировать на сердце тогда еще не умели. А если бы врачи того времени даже знали, как произвести операцию, они не решились бы на это, потому что всё равно ничего хорошего не получилось бы; раненый, безусловно, погиб бы от гангрены, как тогда говорили, или от заражения крови, как теперь говорим мы.

Любой хирург в те времена это прекрасно знал.

Случай с дуэлью произошел в 1568 году, а случай с человеком, раненным в сердце, прожившим пятнадцать дней, – в 1641 году.

Как видите, это было задолго до появления микроскопа, открывшего мир невидимых существ, мир микробов, и задолго до того, как была твердо установлена роль микробов в болезнях.

Но если бы даже в XVI и XVII веках было известно о существовании и роли микробов, то это ничего не изменило бы, так как в то время никто не имел представления о том, как бороться с микробами. Первые научные указания о том, как бороться с микробами при операциях, появились только в середине XIX века.

Совершенно ясно, что уровень знаний до этой поры не допускал возможности операций на сердце. Хирургам и в голову не могла прийти мысль о подобной операции.

Операции в те времена производились чаще всего на руках, ногах, на наружных областях тела.

(Старинная гравюра.)

К вскрытию грудной или брюшной полости прибегали в редких случаях.

Один из десяти

Прошло не больше года после случая с человеком, жившим пятнадцать дней с поврежденным сердцем, как стало известно о другом, совершенно неожиданном событии.

Человек, тоже раненный в сердце, не только не умер сразу, он не умер вообще от ранения. Он выздоровел и долго жил, словно сердце его не имело никакого изъяна. Произошло это ранение в 1642 году.

Сколько времени еще прожил этот редкий счастливец после ранения, – точно неизвестно, во всяком случае – годы. Как объяснить такой благополучный исход?

Тогдашние врачи не находили объяснений этому. Они не могли понять, почему остановилось кровотечение, почему раненое сердце перестало при сокращениях пропускать кровь. Несомненно было одно: рана сердца закрылась сама по себе, ее никто не зашивал.

Закрыться же она могла, конечно, только рубцеванием. Рубцовая ткань как бы затянула отверстие в мышце сердца. А так могло случиться, конечно, лишь благодаря тому, что в отверстии раны образовался сгусток свернувшейся крови. Это было неоспоримо и верно. Тогда возникает вопрос: почему же в остальных случаях не происходило подобного заживления? Что могло помешать образованию сгустка, а затем и рубца?

Ответ на этот вопрос получили только через сто двадцать лет. В 1761 году было выяснено, что дело не в потере крови. Смерть при ранениях сердца вызывается тем, что изливающаяся кровь скопляется в околосердечной сумке, в перикардии. Собравшаяся здесь масса крови давит на сердце. Сердце не может работать и останавливается. Поэтому заживление раны рубцеванием не успевает наступить.

По мере развития науки удалось найти правильное объяснение причины смерти от ранения сердца и, вместе с тем, установить точно процесс остановки сердца. Вот как это происходит.

Кровь из раны сердца изливается в полость окружающей его околосердечной сумки и растягивает ее. Ткани сумки обильно снабжены окончаниями чувствительных нервов. Растяжение сумки раздражает нервные окончания; в них возникает резкое возбуждение, импульсы, идущие в центральную нервную систему, в мозг, в тот отдел его, который известен под именем продолговатого мозга. Здесь возбуждение передается клеткам так называемого блуждающего нерва, волокна которого доходят до сердца и разветвляются там. Блуждающий нерв тормозит мышцу сердца, а сильное торможение приводит и к полной остановке ее сокращений. Вот почему растягивание околосердечной сумки изливающейся в нее кровью прекращает работу сердца. Таково наиболее верное объяснение наступления смерти при ранении сердца.

Палата в парижской больнице. (Гравюра XVI века.)

Но каковы бы ни были причины смерти, факт выздоровления оставался фактом. В 1642 году это был единственный случай, редчайшее явление. Но для науки и один подобный факт был весьма важен. Стало очевидным, что смерть при ране сердца не всегда неизбежна. И в самом деле, время от времени появлялись сведения о людях, раненных в сердце, живших длительное время после ранения. Перед врачами возник простой вывод: надо отыскать способы, помогающие своевременному образованию рубца.

Крупнейшие хирурги начала XIX века разработали такую систему лечения ранений сердца, при которых основными требованиями являлись покой, лед и кровопускание. Покой нужен для того, чтобы не перегружать работой пострадавшее сердце.

Холод способствует более скорому образованию сгустка крови, пробки из крови.

Кровопускание производят для того, чтобы ослабить сокращения сердца. Чем слабее толчки, тем меньше крови уйдет через рану и меньшая будет опасность повредить сгустки. Если же при кровопускании у больного наступит обморок, то это даже лучше. При обмороке сердце работает совсем медленно, а это только способствует образованию пробки и затем рубца.

Подобное лечение можно назвать выжидательным, пассивным.

В то время лечение по такому способу было, конечно, шагом вперед и в известной мере достигало цели.

Врачи уже не стояли у постели таких больных, беспомощно разводя руками.

Когда в 1868 году подвели итоги, то оказалось, что успех действительно имеется. Были собраны сведения о четыреста одном случае ранений сердца. Полное выздоровление наступило у сорока двух человек.

Это составило десять процентов.

Подобная цифра может показаться маленькой. Но если вспомнить, что смерть раньше не щадила никого из тех, кто был ранен в сердце, то процент этот далеко не маленький.

Однако то, что из каждых десяти больных выздоравливает лишь один, удовлетворить врачей, разумеется, не могло.

Выжидательный, пассивный метод лечения ран сердца не давал настоящих успехов.

Грозное препятствие

Со времени случая на дуэли до середины XIX века прошло около трехсот лет. Появилась ли, наконец, возможность оказывать хирургическую помощь сердцу? Научились ли врачи делать операции на этом важнейшем органе?

Нет. Сердце по-прежнему оставалось недоступным для рук хирурга. Почему? Медицина того времени не интересовалась сердцем?

Разумеется, нет. Дело было в том, что на пути прогресса хирургии стояло то препятствие, о котором мы уже говорили: заражение ран.

Каждый врач знал, что стоит сделать любой разрез, рассечь мышцы или даже кожу, как через несколько дней рана начинала гноиться, на ней появлялись серые налеты, нередко она приобретала зловещий цвет и запах гниющего мяса, предупреждающие о печальном конце.

Сильный, выносливый человек, которому делали даже небольшую операцию, мог погибнуть в три-четыре дня.

Если кто-нибудь получал повреждение в виде перелома кости и надо было удалить осколки, то это нередко было почти равносильно смертному приговору.

Если такими последствиями грозили операции на руках и ногах, то трогать легкие, желудок, печень, почки, сердце добросовестные и осторожные хирурги чаще всего не осмеливались. Вскрыть брюшную или грудную полость – это, собственно, было всё равно, что совершить убийство.

Почти никто такой операции, да еще с надеждой на успех, и не пытался делать.

Рождение антисептики

В 1841 году в Медико-хирургическую академию прибыл новый хирург. Тридцатилетнего профессора перевели в Петербург из города Дерпта, где он занимал тоже кафедру хирургии. Это был Николай Иванович Пирогов.

Одно из начинаний, которое сразу же по приезде провел Пирогов, заключалось в том, что в госпитале, где он оперировал, появилось особое отделение. Сюда из всех палат клали больных, у которых после операции обнаруживались явления гангрены.

Было в этом мероприятии что-либо необычное? Да, всех тогдашних хирургов удивила такая изоляция гангренозных больных. Зачем она нужна? – пожимали плечами врачи. – Что от этого изменится? Не всё ли равно, где будут лежать эти люди с воспаленными и зараженными ранами – отдельно или в палатах с разными другими больными?

До Пирогова никому из врачей и в голову не приходило устраивать что-либо подобное. Да и смысла они в этом никакого не видели.

А между тем это было гениальной догадкой Пирогова, результатом его размышлений и опыта. О микробах как о возбудителях болезней тогда еще не знали. Тайна послеоперационных раневых инфекций еще не была раскрыта. Но всё, что делал и видел Пирогов, вело его пытливую, острую мысль к правильному решению.

С первых же своих шагов он как хирург столкнулся со страшным бичом человечества – с госпитальной гангреной. Он испытывал горькое чувство бессилия, когда замечал зловещие признаки заражения после, казалось бы, блестяще проделанной операции.

Но почему возникают эти осложнения?

Каковы их причины?

В поисках ответа на эти вопросы Пирогов проделывал огромную работу. Он целыми днями не уходил из клиники и из госпиталя, наблюдая и изучая течение процесса осложнений, следя за ними с первого же момента начинающихся изменений. Затем он переходил в помещение, куда сносят умерших. Он вскрывал бесчисленное количество трупов.

Наконец, в лаборатории сотни животных подвергались экспериментальным операциям.

Так, в этой неутомимой работе проходили годы. Упорство Пирогова поддерживалось сознанием важности задачи. Врага надо было найти во что бы то ни стало.

И вот в результате громадных усилий перед ним вырисовывалась разгадка тайны. Все факты и наблюдавшиеся явления постепенно убеждали его в том, что страшная гангрена вызывается невидимыми образованиями, живыми возбудителями.

Пирогову понятно стало, почему болезнетворный процесс вначале почти незаметен, почему он неуклонно растет, проникает внутрь организма, захватывает всё больше и больше места в тканях. Раз возбудитель живой, то он, следовательно, может развиваться и распространяться.

В 1863 году вышел замечательный труд Н. И. Пирогова «Начала общей военно-полевой хирургии», содержащий, несмотря на свое сухое и специальное название, целый мир глубоких идей, направленных на избавление людей от многих страданий. В нем мы читаем замечательные слова Пирогова о том, что возбудитель госпитальной гангрены «есть то органическое, что способно развиваться и распространяться».

Придя к твердому заключению о виновниках заражения ран, Пирогов принялся с той же энергией искать средство для борьбы с ними. Прежде всего ему ясно было, что «миазмы», как он называл невидимый источник гангрены, могут попадать от человека с зараженной раной к человеку с чистой раной. Этого допускать нельзя.

Значит, необходимо отделять всех гангренозных больных от остальных, поступать всегда так, как он сделал в 1841 году. Изоляция обязательна.

Затем Пирогов требовал строжайшей чистоты белья, помещений, материалов при операциях и перевязках. Для самих ран он предлагает ввести их обмывание раствором хлора, хлорной водой, чтобы уничтожить «миазмы».

Таковы были поразительные для того времени взгляды и дела Пирогова в области борьбы с раневыми инфекциями.

Великий хирург явился первым ученым, понявшим сущность послеоперационных инфекций, а также значение и роль обеззараживания, антисептики.

Дальнейшее развитие учение о защите ран от заражения, учение об антисептике, получило в деятельности английского хирурга профессора Листера.

Джозеф Листер.

Интересно отметить, что Листеру очень помогло улучшить и расширить практику антисептики и ввести ее для всеобщего пользования одно обстоятельство, связанное, как это ни странно, с городским хозяйством.

Заключалось это обстоятельство в следующем. В каждом городе имеются свалки нечистот, места, отведенные для вывоза туда отбросов, мусора. Теперь свалки так устраиваются, что никакого зловония они не распространяют. Раньше, однако, было иначе. Города не знали ни канализации, ни очистительных машин. Страшный смрад поднимался от гниющих нечистот. Городские власти не могли придумать, как уничтожить этот отвратительный запах. Наконец, в 1864 году, в городе Карлейле нашли способ бороться с этим злом.

Черная густая жидкость, карболовая кислота, очень хорошо уничтожала запах гниения на свалках. Политые карболовой кислотой нечистоты через некоторое время переставали издавать эту страшную вонь.

В январе 1865 года Листеру попалась статья, напечатанная в одном научном журнале и называвшаяся «Исследование о гниении». Подписана она была малоизвестным тогда именем – Пастер.

В статье рассказывалось об опытах над гниющими веществами и о причинах гниения.

Автор доказывал, что гниение вызывается живыми мельчайшими организмами, которые так ничтожны по размерам, что обычным путем, без увеличительных приборов, их увидеть нельзя. Эти организмы находятся всюду: в воздухе, воде, пище, на мясе, во рту, на руках. Автор статьи называл их живыми ферментами. Если бы не было живых ферментов, утверждал он, не было бы и гниения.

Эта статья привлекла к себе внимание Листера. Ведь госпитальная гангрена, уносившая столько жизней после операций, тоже представляла собой не что иное, как разложение тканей, от которых начинает распространяться запах гниения.

В этой статье как раз и говорилось о гниении. Тогда естественно возникал вопрос: не может ли страшная госпитальная гангрена быть делом этих невидимых живых существ, живых ферментов?

К этому времени книга Пирогова «Начала общей военно-полевой хирургии» уже вышла в свет почти сразу на трех языках и вызвала большой интерес среди хирургов многих стран. Возможно, что с ней познакомился и такой крупный хирург, как профессор Листер, тем более, что она стала настольным руководством для военных врачей почти во всех странах.

После статей Пастера и Пирогова Листеру – разумеется, если он о них знал – было не трудно сделать заключение, что живые «миазмы» Пирогова, его «нечто органическое, способное развиваться и распространяться» есть не что иное, как живые ферменты Пастера.

Замечательное предвидение Пирогова оказалось пророческим. Из своих работ Листер пришел к следующему выводу. Если Пирогов и Пастер правы, то, значит, для того, чтобы не было гангрены, следовало защитить раны от возбудителей гниения, от живых «миазмов», от живых ферментов.

Перед Листером стоял тот же вопрос, который представлял основную трудность и для Пирогова: как и чем уничтожить живых возбудителей?

Вот тут Листер и вспомнил город Карлейль, о котором писали газеты, и тот способ, каким городские власти боролись с запахом гниения на свалках нечистот.

Карболовая кислота – вот что уничтожало запах гниющих нечистот.

Но раз прекращался этот запах, – значит, прекращалось и гниение, а прекращение гниения могло произойти только при уничтожении живых ферментов.

Всё стало ясным. Стало понятно, что при операциях надо уничтожать возбудителей разложения тканей в ранах тем же самым путем, тем же способом.

Рассуждая примерно таким образом, хирург города Эдинбурга, профессор Листер пришел к мысли о борьбе с заражением ран, используя уничтожающее, убивающее живых ферментов, антисептическое действие этого химического вещества.

И в 1865 году в хирургическую практику было введено орошение ран во время операций раствором очищенной карболовой кислоты, а также смачивание им всего перевязочного материала.