Текст книги "Лечение и профилактика суставных заболеваний"

Глава 4
Достоинства и недостатки аптечных препаратов

В борьбе с болезнями лекарственные препараты – это мощное оружие, но отнюдь не «самонаводящиеся ракеты», которые точно «знают» свою цель. Очень часто стрельба идет наугад, и эти мощные снаряды либо пролетают мимо, либо поражают не ту мишень. В случае учебной стрельбы на полигоне это не так уж и страшно, но когда таким полигоном становится ваш организм, последствия могут быть весьма плачевными.

Многие, очень многие люди пострадали от приема лекарств, и дело здесь не только в неверном назначении препаратов. Может ли быть уверен врач, что больной принимает необходимое ему лекарство в допустимой дозе, в нужное время и по соответствующим показаниям? Боюсь, что нет. Некоторые пациенты, пришедшие на прием к врачу-ревматологу и жалующиеся на явно выраженные боли в суставах, ничего не знают о других, скрытых проблемах – и врач смело назначает лекарства, не учитывая существующее состояние здоровья больного. Да если перечислять причины, почему одни лекарства не лечат, а другие – и вовсе калечат, не хватит сотни страниц! Не буду увлекаться этим – лучше подумаем, как избежать негативных последствий приема «не тех» лекарств.

Тут я посоветую не стесняться и обратиться с вопросами к врачу. Например, с такими.

– С какой целью я должен принимать это лекарство?

– Каковы самые распространенные и наиболее редкие побочные действия данного средства?

– Кто в наибольшей степени подвержен влиянию этих побочных действий?

– Каковы ранние признаки возникновения этих побочных действий?

– Есть ли какое-либо другое средство, которое в большей степени соответствовало бы моим потребностям?

– Имеется ли какая-нибудь другая разновидность данного лекарства, которая оказывала бы такое же действие, но при этом была дешевле?

– Сколько раз в день я должен принимать это лекарство? Когда? Должен ли я принимать его с пищей, запивая водой или натощак?

– Имеются ли какие-нибудь виды пищи или напитков, употребления которых следует избегать во время приема этого лекарства?

– Имеются ли какие-нибудь виды деятельности, которыми нельзя заниматься полностью или частично во время приема этого лекарства?

– Как быстро это лекарство начинает действовать?

– Каковы признаки того, что лекарство начало действовать?

– Если лекарство действует, сколько времени его следует принимать?

– Если лекарство не действует, сколько времени его следует принимать, до того как переходить на что-либо другое?

– Может ли помочь в данном случае какой-либо другой, немедикаментозный метод лечения?

Не бойтесь показаться назойливым. Как говорила мне когда-то мама, если я не слишком хорошо отвечала в институте и очень переживала из-за этого: «Стыд пройдет – зачет останется». Если же вы по-настоящему беспокоитесь о своем здоровье и не хотите участвовать в опасных экспериментах – обстоятельный и подробный разговор с врачом необходим.

Получив ответы на эти вопросы, нужно сказать врачу обо всех принимаемых вами медикаментах, пищевых добавках и т. п. Следует также упомянуть о том, отмечались ли побочные действия при приеме каких-нибудь средств, имеется ли у вас аллергия или повышенная чувствительность к каким-либо лекарствам или другим веществам. Врачу следует сообщить обо всех этих проявлениях, так как даже самая незначительная реакция может иметь большое значение.

Если вас не удовлетворяют ответы, настаивайте на других средствах лечения или по возможности проконсультируйтесь с другим врачом. Когда речь идет о вашем здоровье, окончательное решение всегда за вами. И прежде чем принять это решение, вы имеете право получить исчерпывающие ответы на все свои вопросы.

А теперь попробуем разобраться, каковы основные группы препаратов, которые назначают вам врачи.

Так, всю массу лекарственных средств можно условно разделить на две группы, или две «линии обороны». Первая – это быстродействующие средства: нестероидные противовоспалительные (НПВП) (в числе которых до боли, извините за каламбур, известные аспирин и парацетамол) и гормональные препараты – кортикостероиды.

Вторая группа препаратов является медленнодействующей, но данные лекарственные средства позволяют не только снимать симптомы – боль или воспаление, но и воздействовать глубже, на истоки болезни. Их также называют базисными, они предотвращают или замедляют разрушение суставов, но не являются противовоспалительными.

Препараты первой группы

Парацетамол – это анальгетик и антипиретик, т. е. он снимает боль и снижает температуру.

Если боль не сопровождается воспалением, врач, вероятно, выберет парацетамол, так как он дешевле и не оказывает сильно выраженного побочного действия.

При употреблении парацетамола в стандартных дозах (менее 4 г в течение суток) он действует достаточно эффективно и хорошо переносится. Однако в случае длительного приема парацетамол может вызвать не слишком выраженное, но ощутимое снижение функции печени, что в свою очередь сказывается на почках. Если все же принимать его необходимо, чтобы снизить вероятность возникновения почечной недостаточности, принимайте парацетамол с пищей и откажитесь от алкоголя.

Аспирин и другие салицилаты уже более 100 лет используют для лечения остеоартрита и ревматизма и применяют как обезболивающее практически при любых видах боли. Первоначально выделенные из ивовой коры, эти соединения блокируют образование веществ, которые являются причиной повышения температуры, вызывают воспаление и боль. В малых дозах аспирин и салицилаты используют как обезболивающее, а в больших дозах – как противовоспалительное средство. Существуют надежные доказательства того, что аспирин эффективен при лечении остеоартрита, поэтому он по-прежнему остается одним из основных средств.

Аспирин следует принимать во время еды, а если его назначили в дозе больше 1 г на один прием, таблетку обязательно нужно разжевывать и запивать молоком.

Они были созданы в 60-х годах XX века. Вначале был получен индометацин (индоцин), затем ибупрофен (адвил, мотрин). На сегодняшний день на фармацевтическом рынке представлено более 100 различных НПВП: флексен, диклофенак, индометацин, пироксикам, бруфен, вольтарен и другие. НПВП способны существенно облегчить жизнь больного, хотя вылечить ревматоидный артрит с помощью одних нестероидных противовоспалительных препаратов невозможно.

Кроме того, как я уже говорила, эти препараты борются с симптомами, но в тех случаях (а это 90% общего числа заболеваний), когда болезнь носит затяжной характер, лекарства приходится применять долго, и, как следствие приема, возникают различные негативные последствия. Обычно страдает желудок – развивается гастрит, а нередко и язва желудка.

Следующим поколением нестероидных противовоспалительных препаратов стали «селективные» противовоспалительные средства (например, мовалис). Побочный эффект их приема не столь тяжел, и поэтому мовалис при ревматоидном артрите в большинстве случаев может применяться длительно, на протяжении нескольких месяцев, а иногда даже лет, с минимальным риском развития побочных эффектов.

Максимальная суточная доза мовалиса – 15 мг. Однако точнее ее, естественно, определит врач.

Мовалис не назначают пациентам, у которых при приеме аспирина или других НПВП наблюдались приступы бронхиальной астмы, полипы слизистой оболочки носа, крапивница.

Мовалис противопоказан к применению при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

НПВП весьма популярны среди врачей при лечении остеоартрита. Однако, как я уже упоминала, быстро снимая боль и воспаление, они в то же время способны оказывать побочные воздействия, из-за которых становятся просто опасными.

Несмотря на то что при употреблении НПВП обычно возникают побочные эффекты, их можно избежать, выполняя следующие рекомендации.

– Практически все НПВП следует принимать во время еды.

– Чтобы не допустить развития язвы, врач может одновременно с НПВП назначить мизопростол. Следует учитывать, что мизопростол повышает тонус матки и может спровоцировать выкидыш, поэтому при беременности врач предложит другое лекарство.

– Чтобы при приеме таблеток или капсул предохранить слизистую пищевода и желудка от раздражения, следует выпивать не менее стакана воды.

– После приема лекарства нельзя ложиться в течение 30 мин. Сила тяжести способствует прохождению таблетки через пищевод.

– Всегда принимайте только то количество лекарства, которое прописано врачом. Никогда не удваивайте дозу, даже если вы пропустили время приема лекарства.

– Беременные женщины и кормящие матери могут принимать НПВП лишь в том случае, если они находятся под медицинским наблюдением, а лекарственные средства назначены врачом.

– Не употребляйте алкоголь, так как в противном случае возрастает риск возникновения желудочных заболеваний.

– Без особого указания врача не употребляйте аспирин или парацетамол.

– Сообщите врачу обо всех принимаемых вами лекарствах, вне зависимости от того, куплены они по рецепту или без оного; это необходимо для того, чтобы врач смог убедиться в совместимости назначаемых препаратов.

– Если вам предстоит хирургическая операция, обязательно сообщите хирургу о приеме НПВП (даже в случае малых доз).

– При употреблении НПВП следует отказаться от вождения автомобиля или управления сложными механизмами, так как у некоторых эти средства могут вызвать сонливость, беспокойство или головокружение.

– Не злоупотребляйте солнечными ваннами. При лечении НПВП чувствительность кожи может повыситься.

Кортикостероиды – это гормоны стресса, об этом надо помнить, когда вы решаетесь принимать лекарства данной группы (преднизолон, метилпред, гидрокортизон и т. д.). Бесспорно, они быстро приносят облегчение: уменьшается боль в суставах, исчезает утренняя скованность, слабость и ознобы. Но за все надо платить – в прямом и переносном смысле: во-первых, цена этих средств действительно высока, а во-вторых, пациенту приходится расплачиваться здоровьем: гормоны наносят достаточно мощный удар по всем системам организма. Результат – снижение иммунитета и усиление болезни после отмены препарата.

Часто врачи используют кортикостероидные гормоны (кеналог, гидрокортизон, дипроспан, флостерон) для внутрисуставного введения – это помогает больному пережить период особо острого воспаления отдельных суставов. При внутрисуставном введении гормоны быстро снимают боль и уменьшают воспаление сустава, но лечебного эффекта хватает всего на 2-3 недели. Затем воспаление вновь начинает понемногу нарастать.

Препараты второй группы (базисные)

Базисные средства не зря так названы – они действительно борются с основой, базой болезни, а значит, не просто снимают симптомы, но и способствуют излечению. Однако не нужно ждать мгновенного чуда – как я уже говорила ранее, это медленнодействующие препараты, и эффект можно почувствовать не ранее чем через месяц.

Кроме того, существует и вторая сложность: врачу не всегда сразу удается найти верный препарат, и ему приходится действовать методом проб и ошибок, а на это может уйти от 4 месяцев до полугода.

Итак, все базисные препараты можно разделить на пять групп:

– соли золота;

– антималярийные средства;

– антимикробный препарат сульфасалазин;

– иммуноподавляющие средства;

– пеницилламин.

Препараты золота (кризанол, ауранофин, ридаура, кризанол, тауредон) – широко назначаемая ревматологами группа базисных препаратов. Эффективность их действия высока, а статистика утверждает, что они помогают 70% больных.

Прием препаратов золота может сопровождаться побочным действием в виде кожной сыпи, воспаления слизистой рта, угнетения кроветворения и ухудшения деятельности почек.

Еще одной негативной стороной данных препаратов является их высокая цена.

Д-пеницилламин (купренил) также является сильнодействующим препаратом (сравнимым по эффективности с препаратами золота), но он очень токсичен. Осложнения возникают даже чаще, чем при приеме солей золота. Это могут быть кожная сыпь, расстройство желудка и кишечника, воспаление почек, желтуха, изменение состава крови.

Д-пеницилламин противопоказан беременным женщинам и тем пациентам, у которых имеются заболевания крови и почек.

Ревматологи используют не только препараты, специально предназначенные для лечения болезней суставов, но и смотрят, «что хорошего есть у соседей» – врачей других специальностей. И нередко находят среди используемых ими препаратов те, что могут помочь.

Таким образом они приспособили для своих нужд делагил и плаквенил, которые раньше использовались инфекционистами для лечения тропической лихорадки (малярии).

Нельзя сказать, что эффективность этих препаратов очень высока, но в некоторых случаях – когда противопоказаны другие лекарства или было испробовано все, но ничего не помогло, – прибегают к этому средству.

Сульфасалазин является антимикробным препаратом. Он обладает рядом преимуществ препаратов золота и Д-пеницилламина и при этом почти лишен основного недостатка этих лекарственных средств – его прием не сопровождается таким тяжелым побочным действием. Единственным проявлением может быть небольшое расстройство желудка и незначительная кожная сыпь. Чтобы избежать этого, надо принимать препарат по определенной схеме: начинать прием по одной таблетке, на второй неделе увеличить дозу до двух таблеток, на третьей – до трех. К максимальной дозе в четыре таблетки вы придете на четвертой неделе.

Принимая сульфасалазин, надо набраться терпения – действует он медленно, заметный лечебный эффект может быть достигнут не ранее чем через 3 месяца. При этом нужно принять во внимание еще одно преимущество препарата – невысокую цену.

Вот еще один пример использования ревматологами препаратов из смежных областей медицины.

Так, цитостатические препараты, или иммунодепрессанты (метотрексат, азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин, лейкеран) заимствованы ревматологами у онкологов.

В онкологии цитостатики назначаются в очень больших дозах и предназначены для торможения деления клеток. Естественно, прием больших доз сильнодействующих препаратов сопровождается серьезными осложнениями, что и создает этим средствам дурную репутацию.

В артрологии дозы иммунодепрессантов значительно ниже, иногда в 10 раз, следовательно, и побочный эффект не столь ярко выражен. Зато их лечебные свойства высоки, и улучшения можно ждать уже через 4 недели после начала лечения.

В качестве побочных действий могут отмечаться кожная сыпь, ощущение мурашек на коже, расстройство желудка и умеренные нарушения мочеиспускания. Все эти проявления обычно исчезают сразу после отмены препаратов. Во время приема надо следить за показателями крови.

Хондропротекторы

Здоровому хрящу нужны 3 компонента: вода для питания и смазки, протеогликаны для удерживания воды и коллаген для фиксации протеогликанов.

Представьте себе плотную сетку, сплетенную из бесчисленных нитей, образующих ячейки. Здоровый хрящ имеет примерно такую структуру. Его нити из прочного волокнистого коллагена лежат под прямыми углами друг к другу, крестообразно, по четыре слоя в толщину.

Оборачиваясь вокруг коллагеновых нитей и проходя между ними, протеогликаны надежно удерживаются в ячейках коллагеновой сетки. В здоровом хряще протеогликаны играют чрезвычайно важную роль, так как они способны удерживать большое количество воды, вес которой во много раз превышает их собственный. Эта вода смазывает хрящ и предохраняет его от разрушения. Но если хрящ поврежден или если ферменты, которые разъедают хрящ, выходят из-под контроля, сетка становится слабой, теряет форму и растягивается, протеогликаны уже не удерживаются ею и уносятся жидкостью.

Без этих удерживающих воду молекул хрящ теряет способность гасить толчки, что приводит к появлению трещин и, возможно, полному его износу.

Глюкозамин запускает производство ключевых элементов хряща и в дальнейшем предохраняет их от разрушения, т. е. фактически помогает организму восстановить поврежденный или разрушенный хрящ. Другими словами, глюкозамин в организме стимулирует действие природных механизмов регенерации тканей.

В результате ряда исследований было установлено, что глюкозамин не только стимулирует образование хрящевой ткани, но и помогает уменьшить боль и восстановить функцию сустава при остеоартрите. Глюкозамин, поступающий в виде специальной пищевой добавки, действует точно так же, как глюкозамин, который в очень малых количествах находится в обычной пище; он также идентичен глюкозамину, находящемуся в наших хрящах.

Чтобы убедить вас в действенности глюкозамина, расскажу о широкомасштабных исследованиях, проводившихся в Португалии, в которых принимали участие 252 врача. Цель этих исследований заключалась в том, чтобы изучить эффективность действия глюкозамина при лечении остеоартрита, а также проверить, насколько хорошо пациенты переносят этот препарат.

Всего было обследовано 1208 пациентов. Они принимали глюкозамин 3 раза в сутки на протяжении 50 дней. Болевые ощущения пациентов фиксировались в 4 различных состояниях:

– в покое;

– в положении стоя;

– при выполнении упражнений;

– при выполнении ограниченных пассивных и активных движений.

Результаты этого исследования явились наглядным свидетельством эффективности действия глюкозамина.

– В течение всего периода лечения происходило постоянное ослабление болевых ощущений.

– Результаты лечения 95% пациентов были оценены врачами как «удовлетворительные» или «хорошие».

– Глюкозамин зарекомендовал себя как лекарственное средство, имеющее продолжительное действие, которое сохранялось и через 6-12 недель после окончания лечения.

– У 86% пациентов отсутствовали жалобы на какие бы то ни было побочные эффекты (что нехарактерно для большинства других медикаментов).

– У тех немногих пациентов, которые отмечали у себя побочные эффекты, основная жалоба была на легкое желудочно-кишечное расстройство. Однако этот побочный эффект исчезал в среднем через 1-3 недели.

Таким образом, глюкозамин зарекомендовал себя как ценное лечебное средство.

Хондроитинсульфаты действуют подобно «жидкостным магнитам». В молекуле хондроитина содержится длинная цепочка повторяющихся остатков сахаров, которая способствует привлечению жидкости к молекулам протеогликанов, что чрезвычайно важно по двум причинам:

– пропитанный жидкостью хрящ можно сравнить с губкой, которая смягчает удар;

– в суставном хряще отсутствует кровообращение, и все питательные вещества, а также вещества, необходимые для смазки, поступают из жидкости, которая выделяется, когда к суставу прикладывается нагрузка, и впитывается, когда нагрузка с сустава снимается. Отсутствие этой жидкости является причиной недостаточного питания хряща и приводит к его высыханию, истончению и повышению хрупкости. Некоторое количество хондроитина поступает с пищей. Оно поглощается организмом, усваивается им и включается в состав различных тканей, в том числе и ткани суставного хряща.

Помимо того что хондроитин привлекает драгоценную воду, он:

– предохраняет хрящ от преждевременного разрушения, нейтрализуя действие некоторых разъедающих ферментов;

– влияет на действие других ферментов, которые могут блокировать поступление питательных веществ и тем самым вызвать «голод» хрящевой ткани;

– стимулирует образование молекул хряща – протеогликанов, глюкозаминогликанов и коллагена, которые играют роль строительных блоков при формировании нового здорового хряща;

– вместе с глюкозамином участвует в образовании самоорганизующихся структур. Хондроитинсульфат, поступающий в организм в форме пищевой добавки, предохраняет старую хрящевую ткань от преждевременного разрушения и стимулирует синтез новой ткани. Хондроитинсульфат не токсичен. Шестилетние наблюдения за людьми, которые ежедневно принимали дозы от 1,5 до 10 г, показали полное отсутствие у данного препарата токсических свойств. Таким образом, когда выходят из строя естественные механизмы, обеспечивающие нормальное функционирование хряща, мы можем ввести то, что организм по каким-либо причинам не производит сам.

В 1992 году во Франции производились исследования лечебного действия хондроитинсульфата. Сто два дцать пациентов, страдавших от остеоартрита коленного или тазобедренного сустава, принимали хондроитинсульфат. Через 3 месяца у них существенно уменьшились болевые ощущения. Все переносили препарат очень хорошо. Никто не был вынужден прекратить прием до окончания исследований. При этом наблюдался длительный эффект: пациенты, принимавшие хондроитинсульфат, продолжали ощущать положительное воздействие этого препарата в течение 2 месяцев после окончания лечения.