Текст книги "Сердце. Справочник кардиопациента"

Благотворное влияние на сердце умеренного потребления алкоголя получило внимание не только прессы, но и общественного здравоохранения, специалистов-медиков и политиков. Алкоголь даже упоминается в рекомендациях Американской кардиологической ассоциации. В нижней строке: в обсервационных исследованиях умеренное употребление алкоголя ассоциируется со снижением риска смерти от ишемической болезни сердца.

Скептики, правда, остаются, однако и некоторые ученые ставят под вопрос, является ли потребление алкоголя само по себе причиной такого улучшения здоровья. Данные основаны на сотнях обсервационных исследований, сравнивающих пьющих с непьющими. Но ни одно из таких исследований не отвечает научному золотому стандарту рандомизированного контролируемого клинического испытания. В таких испытаниях алкоголя как защитника здоровья сердца люди должны быть рандомизированы, чтобы либо принимать алкоголь, либо воздерживаться от него, а ученые могли бы измерить степень заболеваемости сердечными болезнями участников эксперимента и выживаемости в течение определенного периода времени. Хотя такое исследование и даст окончательный ответ на важный вопрос для здоровья, клиническое испытание, принуждающее людей пить алкоголь, конечно, выходило бы за рамки медицинской этики.

Поскольку имеющиеся исследования влияния алкоголя на здоровье сердца не являются рандомизированными контролируемыми испытаниями, участники не были обязаны либо пить, либо воздерживаться от алкоголя; они делали этот выбор самостоятельно. Так что не исключена возможность, что пьющие и непьющие уже отличались с самого начала исследования. Например, исследователи обнаружили, что умеренно пьющие люди, как правило, выглядят значительно моложе, бодрее и физически более активны, чем люди, которые вообще не пьют. Они также, скорее всего, люди семейные и, как правило, зарабатывают больше денег. Это те самые факторы, которые, как было показано, влияют на риск развития ишемической болезни сердца. Может быть, скорее эти факторы, а не потребление алкоголя являются причиной лучшего здоровья и большей продолжительности жизни среди умеренно пьющих?

Другие ученые задались вопросом, не включает ли категория отказавшихся от алкоголя, которые показывали намного худшие результаты в этом исследовании, «больных, бросивших пить» – людей, которые отказались от алкоголя, потому что уже страдали от болезни сердца или других серьезных заболеваний. Если в категорию трезвенников вошли люди, которые в начале исследования были, как правило, менее здоровыми, чем совокупность умеренно пьющих, тогда, само собой разумеется, как группа они показали бы значительно худшие результаты.

Стараясь ответить на эти вопросы, врачи исследовали вероятность того, что скорее эти сопутствующие факторы, а не сам алкоголь отвечают за обнаруженную пользу алкоголя. Хотя разногласия остаются и, скорее всего, всегда будут, большинство результатов подтверждают теорию, что дело все-таки в алкоголе.

Основным преимуществом для здоровья умеренного употребления алкоголя является снижение инфарктов. В этом контексте ученые считают, что алкоголь работает с помощью двух механизмов: вызывая благоприятные изменения в уровне холестерина ЛПВП и снижение свертываемости крови.

Лучший документально подтвержденный механизм защитного действия алкоголя заключается в его влиянии на уровень холестерина, в частности воздействии на холестерин ЛПВП. Как мы уже обсуждали в главе 3, уровни различных типов холестерина помогают определить ваш риск сердечных заболеваний. ЛПВП, или «хороший» холестерин, предупреждает развитие бляшек в сердечных артериях, поэтому вы хотите, чтобы эти показатели были высокими. И наоборот, ЛПНП, или «плохой» холестерин, способствует инфаркту, вызывая формирование бляшек, и выгодно, чтобы его уровень был низким.

Алкоголь влияет на оба холестерина. Лабораторные исследования показывают, что алкоголь блокирует окисление ЛПНП, что является благоприятным фактором, поскольку окисление ЛПНП приводит к образованию жировых бляшек в артериях сердца. Однако влияние алкоголя на ЛПВП, вероятно, более важно. Умеренное потребление алкоголя повышает ЛПВП примерно на 12 %, что, в свою очередь, может снизить риск развития сердечных заболеваний. Сторонники утверждают, что 50 % пользы алкоголя для сердца можно отнести на счет такого изменения уровня холестерина ЛПВП. Для сравнения: такая же степень увеличения «хорошего» холестерина равна эффекту программы аэробных упражнений.

Вторым свойством алкоголя, которое помогает снизить риск инфаркта, является его влияние на свертываемость крови. Мы все знаем, что полные холестерина бляшки в артериях сердца подвергают людей риску инфаркта. Но для того чтобы произошел инфаркт, сгусток крови должен сформироваться в месте бляшки в артерии.

Алкоголь препятствует свертыванию крови, снижая вязкость и плотность крови путем сокращения действия тромбоцитов и определенных белков, которые вызывают бляшкообразование. Для образования сгустков крайне необходим один важный белок, называемый фибриноген, и недавно исследование показало, что, снижая уровень фибриногена в крови, алкоголь снижает вероятность свертывания крови. Он также делает тромбоциты менее «липкими», что еще более затрудняет образование кровяных сгустков. Действуя вместе, эти свойства алкоголя могут снизить риск тромбообразования в коронарных артериях, что является основной причиной инфарктов и инсультов.

Некоторые другие свойства алкоголя также могут быть полезными для сердца, но ни один не был изучен так же широко, как увеличение ЛПВП и снижение свертываемости крови. Алкоголь улучшает метаболизм глюкозы и значительно уменьшает воспалительный процесс. А ведь именно воспаление недавно произвело сенсацию как главный подозреваемый в развитии болезней сердца и частоты случаев инфаркта. Эти эффекты можно приплюсовать к пользе алкоголя для сердца.

Все эти доказательства вместе дают неплохой материал о роли алкоголя в поддержании здоровья сердца. Сотни обсервационных исследований, подтверждающих пользу алкоголя для сердца, в сочетании с другими научными исследованиями, объясняющими механизмы этих преимуществ, подводят нас к выводу, что умеренное потребление алкоголя может быть частью здорового образа жизни.

Когда рассуждают об алкоголе и сердце, разговор почти всегда касается красного вина. Большая часть ранних исследований, изучающих влияние на сердце умеренного потребления алкоголя, сосредоточена на красном вине. Многие пациенты спрашивают нас, вызывают ли белое вино, пиво и другие спиртные напитки такие же последствия. Мы не можем сказать вам, сколько раз больные задавали нам этот вопрос, но можем сказать ответ. Факты свидетельствуют о том, что красное вино может иметь преимущества, которыми не обладают другие виды алкогольных напитков.

АЛКОГОЛЬ И ИНСУЛЬТ

Умеренное потребление алкоголя, по-видимому, также уменьшает риск определенного типа инсульта, называемого ишемическим инсультом. Как и инфаркт миокарда, ишемический инсульт вызывается накоплением жировых бляшек в артериях мозга. Считается, что умеренное потребление алкоголя из-за повышения содержания холестерина ЛПВП и снижения свертываемости крови снижает риск ишемического инсульта. Данные также показывают, что умеренное потребление алкоголя может снизить риск повторного инсульта у людей, которые уже его однажды перенесли. Однако, если умеренное потребление алкоголя полезно для сердца, картина меняется при чрезмерном потреблении алкоголя, которое, как было доказано, увеличивает риск инсульта.

Краткий курс виноделия поможет нам понять, почему красное вино особенное. Красное вино получает свой цвет при ферментации сока вместе с виноградной кожицей в течение более длительного периода, чем когда делается белое вино. В дополнение к богатому цвету виноградная кожура вносит в вино в процессе брожения определенные химические вещества, многие из которых полезны для сердца. Недавно исследователи обратили внимание на получаемые из виноградной кожицы химические вещества под названием полифенолы, из-за потенциальных функций, способствующих здоровью сердца. Соединения полифенолов в красном вине обладают антиоксидантными свойствами, благотворно влияют на артерии, что может помочь предотвратить образование бляшек, и имеют характеристики, предотвращающие повышенную свертываемость крови.

Ресвератрол – химическое вещество полифенол, обнаруженный в виноградной кожице, – был изучен наиболее пристально. Экспериментальные исследования показывают, что ресвератрол улучшает здоровье артерий, вызывая их расслабление и снижение способности крови к повышенному свертыванию. Ресвератрол вызвал такой большой интерес со стороны общественности и научного сообщества, что сейчас продается в форме таблеток как витамин. Сент-Леже, который первым определил «французский парадокс», правильно предсказал, что ученые будут пытаться выделить из вина химические вещества, которые способствуют улучшению здоровья сердца, и сделают из них таблетки. Но он был против этой идеи, отметив, что «это лекарство и так уже имеется и в весьма аппетитной форме (как может подтвердить любой знаток)».

На сегодняшний день нет достаточного подтверждения идеи о том, что ежедневный прием таблетки ресвератрола предотвратит сердечные заболевания. Однако мы знаем, что, если вы не любите или не можете пить красное вино, вы можете получить эквивалентную дозу ресвератрола, выпивая стакан темного виноградного сока каждый день.

РЕСВЕРАТРОЛ: ИСТОЧНИК МОЛОДОСТИ?

Ресвератрол присутствует в арахисе, голубике, клюкве, а также в винограде, и сегодня его можно также найти в магазинах здоровой пищи, где он продается в качестве пищевой добавки. Некоторые ученые считают, что ресвератрол может стать полезным лекарством. Предварительные исследования показывают, что ресвератрол способен помогать сердцу восстанавливаться после повреждений от инфаркта, помогает при диабете и предотвращает некоторые виды рака. Но какое свойство ресвератрола завоевало особенный интерес публики – так это его воздействие на процессы старения. В одной шестидесятиминутной телевизионной передаче под названием «Источник молодости в рецепте вина» ученые предположили, что ресвератрол активизирует ген «долголетия» под названием сиртуин. При активизации сиртуин продлевает жизнь, по крайней мере плодовых мушек и мышей. Но для того чтобы повторить дозу, которую получали мыши, человеку потребуется выпить 10 тысяч бутылок вина! Вооружившись этими выводами, фармацевтические компании усилили свою погоню за источником молодости, инвестировав более миллиарда долларов в усилия, направленные на создание препаратов на основе ресвератрола.

До сих пор успех был иллюзорным. Фармацевтический гигант Glaxo Smith Kline прекратил клинические испытания соединения, подобного ресвератролу, после обнаружения вызываемых им осложнений на почки.

Ничуть не смутившись, небольшая группа усердных ученых продолжает тестировать подобные ресвератролу лекарства в поисках вещества, защищающего сердце и замедляющего процесс старения, не вызывая побочных эффектов. Между тем наилучший источник ресвератрола находится в бутылке красного вина. Выбирайте себе вино на свой вкус, но, если вы ищете ресвератрол, примите к сведению, что австралийское пино-нуар содержит самую высокую концентрацию.

Данные краткосрочных исследований на людях подтверждают концепцию, что красное вино – самый здоровый для сердца вид алкоголя. В одном исследовании девяносто два человека ежедневно выпивали бокал красного вина на протяжении трех недель, а затем получали указание воздержаться от употребления алкоголя в течение еще трех недель. В период винопития были зафиксированы пониженный уровень фибриногена и снижение вязкости крови, обе эти характеристики способствуют предотвращению инфарктов. В другом исследовании люди принимали экстракт красного винограда – увы, им не удалось насладиться самим вином, – который, как оказалось, способствовал улучшению здоровья сосудов, о чем свидетельствовало увеличение кровотока. Другие исследования на людях демонстрировали, что безалкогольное красное вино уменьшает окисление холестерина ЛПНП, который имеет потенциал снижения артериального бляшкообразования.

А что, если вам не нравится красное вино? Могут ли другие виды алкоголя – в меру, конечно, – помогать сердцу? Попробуем разобраться.

ВИНОГРАДНЫЙ СОК И ВАШЕ СЕРДЦЕ

Из-за содержания химических веществ из виноградной кожицы красный и фиолетовый виноградный сок обладают теми же полезными для сердца свойствами, что и красное вино. Ученые продемонстрировали, что темный виноградный сок благотворно влияет на уровень холестерина и на сердечные артерии. Сок из винограда сорта «конкорд» (Concord) – самый лучший. Сок из белого винограда имеет хороший вкус, но не имеет такого же положительного влияния на ваше сердце.

В то время как красное вино содержит вещества, которые могут быть особенно полезны для сердца, алкоголь сам по себе является ключевым элементом. Именно алкоголь оказывает наибольшее воздействие на холестерин ЛПВП, свертывание крови и воспаление. Мы не думаем, что кто-то собирается провести крупномасштабное исследование по сравнению воздействия на здоровье красного вина, белого вина, пива или спиртосодержащих напитков, так что вам следует выбирать себе напиток по своему вкусу. Мы склонны выбирать хорошее каберне или мерло из-за потенциальной дополнительной пользы для сердца от употребления красного вина, а также из-за его вкусовых качеств.

В этой главе мы продолжаем говорить об умеренном потреблении алкоголя. Люди, которые пьют алкоголь в умеренных количествах, имеют пониженный риск инфаркта и живут дольше, чем люди, которые вообще не пьют. Они также обладают лучшим здоровьем, чем те, кто пьет сильно. Какое же количество алкоголя считается умеренным? «Умеренное» количество, как правило, означает одну или две порции алкоголя в день. Многие американцы любят делать слишком большими свои порции еды, а некоторые из нас могли бы поддаться искушению быть слишком щедрыми и в определении порции выпивки. Вы не получите такого рода свободу действий при обсуждении алкоголя и вашего сердца. В научных исследованиях порция выпивки точно определена как 40 граммов крепких спиртных напитков, 150 граммов вина или 600 граммов пива. Поэтому, когда мы говорим о пользе для здоровья умеренного употребления алкоголя, мы говорим об одной или двух порциях алкоголя обычных размеров в день.

Количество алкоголя является ключевым фактором, влияющим на ваше здоровье. Пьяницы, те, кто выпивает более трех порций алкоголя в день, не только теряют пользу, приносимую алкоголем сердцу, но и подвергают себя еще большему риску других проблем со здоровьем.

МОЖЕТ, БОКАЛ МЕРЛО К ВАШЕМУ СТЕНТУ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ?

Несмотря на проблемы, связанные с разработкой эффективных и безопасных таблеток ресвератрола, исследователи не отказались от своего стремления к разработке новых лекарств из красного вина.

В последнее время эти усилия были направлены на стенты коронарных артерий. До их использования для поддержания открытыми просветов коронарных артерий у больных большинство стентов предназначалось для того, чтобы быть «элюирующими лекарства», то есть они покрывались лекарствами для предотвращения рестеноза, состояния, когда стент засоряется из-за естественной воспалительной реакции организма на инородное тело.

Производители для этой цели традиционно используют препараты химиотерапии. Недавно ученые протестировали новую стратегию: они покрыли стенты экстрактом, который включал ресвератрол и другие антиоксиданты, содержащиеся в красном вине. К радости кардиологов (и, возможно, знатоков вина), это специальное покрытие уменьшало воспаление и рестеноз на животных моделях. Хотя такая концепция стентов, покрываемых ресвератролом, весьма умозрительна, а польза для человека совершенно не проверена, эти предварительные результаты на животных, возможно, когда-нибудь откроют путь для тестирования их на людях.

Мы знаем общее правило, что белое вино лучше всего подходит к рыбе, а красное – к мясу. Теперь мы должны расширить правила винного этикета и ответить на вопрос: какое красное вино лучше всего подходит к стенту коронарной артерии?

Ни одно лекарство не работает у всех, и алкоголь, хотя и не считается лекарством, следует этому правилу. Почти все научные исследования алкоголя и сердца обращены на людей среднего возраста. Так что, насколько мы знаем, польза алкоголя для здоровья сердца распространяется только на людей этой возрастной группы. Это имеет смысл, поскольку эти люди наиболее подвержены риску ишемической болезни сердца и инфарктов. Мы должны включать одно предостережение для пожилых выпивающих. По мере старения метаболизм алкоголя у нас становится менее эффективным. Выпивание двух или трех кружек пива в 70 лет оказывает примерно такое же воздействие, что четыре или пять кружек в возрасте 50 лет, и пожилые люди особенно уязвимы к негативным эффектам алкоголя, в том числе к бессоннице и депрессии.

Таким образом, люди в возрасте 70 и 80 лет, которые выпивают, должны стремиться к нижней границе умеренности, что означает не более одного бокала в день.

Не слишком возбуждайтесь от названия этого раздела. Мы знаем, что алкоголь и секс часто сопутствуют, но это тема для книги другого рода. Цель нашего обсуждения заключается в том, что алкоголь имеет различные последствия для здоровья мужчин и женщин. Эффекты алкоголя, как положительные, так и отрицательные, происходят и при более низких уровнях потребления у женщин. Так, женщина, выпивающая такое же количество алкоголя, как мужчина, получит более высокую концентрацию алкоголя в крови в результате как ее более низкого веса, так и того факта, что метаболизм алкоголя у нее происходит медленнее, чем у мужчины. Хотя такое утверждение может показаться не совсем справедливым, это медицинский факт. Для мужчин магическое число для здоровья сердечно-сосудистой системы – от одной до двух порций напитков в день, для женщин – только одна порция. Конечно, беременные женщины не должны пить вообще.

Риск онкологических заболеваний, связанных с потреблением алкоголя, также отличается у женщин. Хотя умеренное потребление алкоголя защищает сердце, алкоголь увеличивает общий риск развития рака. При этом употребление алкоголя снижает риск определенных видов рака (щитовидной железы и почки), однако увеличивает риск развития других онкологических заболеваний (рак груди и прямой кишки). Повышенный риск рака, вызванного алкоголем, является наибольшим у женщин (см. ниже). Суть в том, что воздействие алкоголя как на сердечно-сосудистую систему, так и на здоровье в целом отличается у мужчин и женщин, и женщины не должны превышать одной порции напитка в день.

Мы хотим затронуть еще один половой вопрос, и он является хорошей новостью для женщин, которые выпивают. Он относится к влиянию алкоголя на вес тела. Мы все, как правило, имеем тенденцию набирать вес по мере приближения среднего возраста, но женщины, которые пьют в меру, похоже, прибавляют на несколько килограммов меньше, чем те, кто не пьет. В большом обсервационном исследовании, в котором участвовали женщины среднего возраста – 39 лет, – ученые наблюдали на протяжении более чем десятилетия прибавление веса в среднем только до 1,5 килограмма у умеренно пьющих и более 3,5 килограмма у трезвенников. Хотя алкоголь содержит калории (100–200 калорий в среднем бокале вина или порции пива), женщины, которые пьют, как правило, для компенсации сокращают калории в пище. Выпивающие мужчины, наоборот, добавляют калории от алкоголя к калориям своей пищи, что, возможно, и объясняет генезис «пивного живота».

Ответ: да. Но существуют разногласия: одни утверждают, что пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует воздерживаться от употребления алкоголя, в то время как другие высказывают предположение, что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями умеренное потребление алкоголя может быть частью здорового образа жизни.

Мы готовы принять сторону последних. У нас есть серьезные доказательства, подтверждающие пользу алкоголя для работоспособности сердечно-сосудистой системы у больных с ишемической болезнью сердца. В 2010 г. метаанализ людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями показал, что умеренное употребление алкоголя снижает риск смерти от болезней сердца и общий риск смерти. Сообщалось, что у перенесших инфаркт ежедневное потребление алкоголя уменьшает риск ранней смерти. У мужчин, перенесших операцию шунтирования, две порции алкоголя в день, как оказалось, уменьшают необходимость повторной операции шунтирования, а также снижают риск инсульта и инфаркта.

Прежде чем вы поднимете бокал для тоста, помните, что алкогольные напитки хороши на вкус, но действуют как лекарство. Это означает, что они могут взаимодействовать с другими препаратами, в частности разжижителями крови и веществами с антитромбоцитарными свойствами, которые мы часто прописываем сердечникам. Если человеку требуется разжижение крови (варфарин) или вещество с антитромбоцитарными свойствами (аспирин и клопидогрель), алкоголь может усилить риск желудочно-кишечных кровотечений. Поэтому пациенту с больным сердцем, который принимает одно из этих лекарств и который имеет в анамнезе гастрит или язвенную болезнь, следует избегать употребления алкоголя. Если вы принимаете антикоагулянты или вещества с антитромбоцитарными свойствами, ограничьте употребление алкоголя и выпивайте не более двух порций алкоголя в день.