Текст книги "Наперегонки с эпидемией. Антибиотики против супербактерий"

Глава 5
Меры безопасности

– Протокол – это самое важное, – сказал мне Том.

Мы были в его кабинете и собирались обсуждать клинические исследования далбы. Пристальное внимание к нашей работе было невозможно игнорировать. Введение препарата для лечения смертельно опасной инфекции в больницу – трудная задача, мы были обязаны изложить все аспекты эксперимента, прежде чем его разрешат провести, – и нет никаких гарантий, что заявка будет одобрена. Здесь Том был в своей стихии, вызовы его притягивали, он рвался к сложным случаям и сложным клиническим исследованиям. Он указал на пустой блокнот и начал строчить.

– Я хочу, чтобы ты взял инициативу на себя, – сказал он. – Нужно написать протокол.

Далба необычна тем, что ее нельзя принимать перорально или внутривенно. Ее вводят через капельницу в течение тридцати минут. У этого лекарства чрезвычайно длительный период полувыведения, поэтому его можно обнаружить в организме даже спустя недели после капельницы. Эта особенность придает ему уникальные с точки зрения химии свойства – печень не метаболизирует его, а почки выводят из организма очень медленно, что является одной из причин, почему мы были уверены в его эффективности. Но что, если мы заблуждаемся?

Пока я смотрел в блокнот Тома, в голове крутились не самые приятные мысли: что, если супербактерии уже мутировали и далба их не возьмет? Что, если FDA были правы в том, что изначально отвергли далбу? В лучшем случае мы подвергнем пациентов неэффективному лечению. В худшем – навредим им. Строгие условия проведения клинических исследований были созданы не просто так, но и они могут оказаться недостаточными.

– Я готов, – ответил я, проводя руками по волосам. – По крайней мере, мне так кажется.

Исторически в медицине царило самоуправление посредством рецензирования работы врача коллегами, но ужасный эксперимент Таскиги наглядно показал недостатки этого подхода: врачи без проблем одобряли клинические исследования, которые сокращали жизнь, вызывали врожденные пороки и смерть. В 1970 году доктор Джеймс Лукас, помощник начальника отделения венерических болезней, писал, что в задачи исследования Таскиги не входило «предотвратить, найти или вылечить ни одного случая инфекционного сифилиса или приблизить нас к нашей основной миссии управления венерическими заболеваниями в США», но несмотря на все это, он заключил, что клиническое исследование должно продолжаться.

Даже врачи с благими намерениями иногда заблуждаются, из-за чего пациенты могут пострадать. Чтобы правильно подготовить проект протокола для испытания далбы, мне необходимо как можно тщательнее подбирать слова и опираться на уроки, которые преподнесла нам история. Только изучив опыт исследователей прошлого, понимаешь, как легко допустить ошибку. Но этих ошибок было совершено так много, что я невольно растерялся. После нескольких часов раздумий, когда одно за другим я отметал все предложения Тома, я отправился в библиотеку больницы и решил писать протокол там.

В конце концов я понял, с чего начать: с краткой рукописи, изданной полвека назад. В 1966 году, за шесть лет до скандала с Таскиги, гарвардский анестезиолог Генри Бичер опубликовал статью в «Медицинском журнале Новой Англии» (New England Journal of Medicine), где он описал двадцать два американских исследования, в которых эксперименты над пациентами были проведены без информированного согласия. Это была горячая тема – идея согласия пациентов появилась в общественном сознании после того, как в 1961 году в Йельском университете Стэнли Милгрэм провел серию экспериментов о подчинении авторитету, где обманывал участников, заставляя их верить, что они бьют током незнакомых людей просто потому, что им велел это сделать преподаватель. Бичер был обеспокоен ситуацией с экспериментами над людьми в США и выступал за усиление надзора, приводя примеры того, как эти исследования шли наперекосяк. Это послужило отправной точкой.

Как удалось выяснить Бичеру, обычно участники даже не знали, что над ними проводятся эксперименты. В некоторых случаях им не давали нужных антибиотиков, как в истории с пенициллином и сульфаниламидами; в других – живые раковые клетки были впрыснуты в пациентов, у которых не было рака. Возможно, самый ужасный пример – это введение вируса, вызывающего гепатит, «психически неполноценным детям». Многие участники погибли в результате этих неэтичных, возмутительных исследований, которые проходили в ведущих медицинских учебных заведениях, государственных военных ведомствах, частных клиниках, Национальных институтах здоровья и в больницах для ветеранов по всей стране.

Работа Бичера поставила всех перед неудобным фактом: не только нацистские врачи вредили своим пациентам.

Генри Бичер знал, как легко можно манипулировать пациентами. Во время Второй мировой войны он служил в военно-полевом госпитале в Северной Африке и Италии, где обезболивающие препараты, такие как морфин, было крайне трудно найти. Он заметил, что медсестры иногда успокаивали раненых солдат инъекциями физраствора, делая вид, что это морфий. Инъекция морской воды позволяла юношам терпеть мучительные операции без наркоза, и это заставило молодого врача поверить в силу эффекта плацебо.

Когда Бичер вернулся в Гарвард после войны, то продолжил изучать эффект плацебо и выступать в пользу новой модели клинических исследований, а именно с рандомизацией испытуемых – так, чтобы они не знали, получают ли они реальное лечение (например, морфин) или плацебо (как физраствор). В итоге благодаря Бичеру мы стали использовать рандомизированные контролируемые исследования, которые теперь являются «золотым стандартом». Но самым известным его достижением стал доклад, который мы теперь называем докладом Бичера.

«Эксперимент либо этичен, либо неэтичен, – написал Бичер в заключении своего доклада, – он не может стать этичным постфактум – цель не оправдывает средства».

Он призывал «осмысленного, осознанного, добросовестного, сострадательного и ответственного исследователя» защищать людей, но, очевидно, этого было недостаточно. Многие из исследователей, работы которых Бичер описал в своей статье, считали свои эксперименты этичными. И я собирался сделать акцент на этих слепых пятнах в своем протоколе.

Несмотря на последствия Нюрнбергского процесса, злоупотребление доверием и эксплуатация пациентов были все еще настолько широко распространены в 1960-х, что для изменения ситуации требовались радикальные меры. Доклад Бичера стал эпохальным событием в области клинических исследований: он стал объединяющим центром, вокруг которого начали складываться правила исследований с участием людей.

Доктор Генри Бичер

В том же году, когда был сделан доклад Бичера, генеральный хирург США объявил, что академические медицинские центры должны создать специальные комитеты по контролю исследо-ваний с участием людей, если хотят продолжать получать федеральное финансирование. Так появилась концепция современной комиссии по биомедицинской этике (КБЭ), которая в корне изменила то, как проводятся исследования в США. Больше врачи не могли заниматься самоконтролем; напротив, они должны были сделать прозрачными все свои эксперименты и протоколы, позволив независимым экспертам оценивать, пересматривать и, возможно, отклонять их предложения. КБЭ создала механизм по защите пациентов, особенно тех, чьими интересами легко можно было пренебречь. Исследователи часто обращаются к обездоленным и бесправным в качестве испытуемых, и КБЭ была разработана, чтобы дать голос безгласным.

Создание КБЭ ознаменовало начало современной биоэтики, когда философы, богословы, юристы, ученые и простые наблюдатели собрались, чтобы вместе разобраться в том, что правильно, а что нет в клинических исследованиях. Одним из первых успехов в этом деле стало принятие Национального исследовательского закона в 1974 году, согласно которому любые исследования с участием людей должны быть проверены КБЭ, прежде чем они могут быть начаты. Мой протокол будет представлен в КБЭ, и он должен быть написан так, чтобы его приняли.

КБЭ могут быть разными в зависимости от больницы – сегодня в США существует более четырех тысяч подобных комиссий, которые состоят из различных групп лиц, представляющих широкие интересы и ценности нашего общества. Как беспристрастное жюри, они работают за закрытыми дверями, под покровом тайны. КБЭ, в теории, бесценный механизм защиты уязвимых пациентов, но они могут быть бельмом на глазу нетерпеливых исследователей вроде меня. Они решают, кто может быть изучен и каким образом. Они могут значительно изменить клиническое исследование или полностью запретить его.

Глава 6
Переменные

Мы с Томом встретились через несколько дней. Я готовился показать ему наброски протокола далбы, а он, в свою очередь, говорил о будущем исследовании.

– Я знаю, ты взволнован, – сказал он, указывая на мои новые ручки и тетради, – но ты должен написать этот протокол так, чтобы его поняли в КБЭ.

Сидя напротив него, я испытывал те же чувства, что и перед игрой в бейсбол: изо всех сил старался отогнать чувство неуверенности в себе, оценивая нового соперника. Я был взволнован и нервничал. Я кивнул, хотя прекрасно понимал, насколько неубедительно это выглядит. Том положил руку мне на плечо:

– Мы приносим две вещи: сострадание и науку. Если мы ошибемся, они прикроют исследование до того, как оно начнется.

Я провел долгие ночи, изучая научные факты, связанные с далбой, и был уверен, что это лекарство будет эффективным. Я не хотел медлить и подтолкнул черновик в сторону Тома:

– Что скажешь?

Он взял бумаги, подошел к компьютеру и включил музыку: мелодия «Времен года» Вивальди заполнила комнату.

– Давай посмотрим, – сказал он.

Я жаждал его одобрения, и он знал это. Через несколько минут он встал и подошел к книжной полке.

– Есть одна идея, – сказал он. – Это может помочь.

Он выбрал книгу и принес ее с собой.

Случайные мысли Тома несколько лет спустя часто превращались в медицинскую доктрину, когда наконец становились понятны и окружающим, но сейчас такая задержка была неприемлемой. Каждую неделю мы видели пациентов, которые умирали от некогда излечимых инфекций, и протокол был шансом донести до всех серьезность нашей работы.

– Ну что, нормально написано? – спросил я.

КБЭ собирается без исследователей и испытуемых, поэтому я не смогу присутствовать, чтобы объяснить мою логику или ответить на вопросы. Некоторые рецензенты могут даже не знать, что такое супербактерии, и я сомневался, что кто-либо из них слышал о далбе. И все же мне надо было объяснить актуальность исследования таким образом, чтобы оно не казалось поспешным или легкомысленным. Мне нужно было передать все те эмоции, которые я испытывал, находясь в комнате с испуганным механиком из Квинса.

– Я постарался сделать протокол как можно более прямолинейным.

Том снова взялся за блокнот, продолжив чтение. Первой задачей было определить ожидаемый результат исследования. После основной информации о супербактериях и далбе, а также о разработке лекарственных средств нужно было ответить на обманчиво простой вопрос: «Что именно измеряет наше исследование?» Я предложил «продолжительность пребывания».

– Согласен, странный выбор, – признал я. – Но подумай об этом.

В 1983 году «Медикэр»[4]4
  «Медикэр» (Medicare) – национальная программа медицинского страхования в США для лиц от 65 лет и старше.


[Закрыть] внедрила систему оплаты стационара, что привело к изменению модели ведения бизнеса в медицинских центрах. Вместо того чтобы просто возмещать все расходы, которые несет больница при лечении пациентов, больницам на каждого пациента выплачивается оговоренное единовременное пособие, размер которого зависит от диагностической группы (ДГ). Простые диагнозы, например пневмония, приносят несколько тысяч долларов, в то время как пересадка органа может оцениваться в несколько сотен тысяч. Больницы быстро отреагировали на эту радикальную перестройку финансирования: средняя продолжительность пребывания пациента снизилась с 10 дней в 1983 году до 5,1 дня в 2013 году. Зато оборот увеличился, так же как и выручка.

Чем быстрее пациентов выписывают – чем короче срок их пребывания в больнице, – тем быстрее больница может принять другого пациента и получить за него деньги. Продолжительность пребывания настолько важна, что каждые три месяца я получаю распечатку с информацией о том, как долго мои пациенты остаются в больнице по сравнению с пациентами моих коллег. Это единственное сравнение с коллегами, которое больница выдает открыто.

– Мы покажем, что пациенты излечиваются, – сказал я Тому, – и что период их пребывания в больнице сокращается.

Он отложил план, и я добавил:

– Продолжительность пребывания будет определяющим фактором, на основании которого будут сделаны выводы о клиническом исследовании.

Том кивнул и вернул черновик.

Возвратившись в кабинет, я попытался представить этическую группу, которая будет разбирать наш протокол. В КБЭ должно входить пять человек, но это может быть кто угодно, главное, чтобы один из них не был связан с рассматриваемым учреждением и еще один отстаивал «ненаучные» интересы (часто ими оказываются представители духовенства). Опыт не является обязательным условием. Они должны убедиться в том, что человек, принимающий участие в исследовании, понимает риски и преимущества такого участия и что его не выбирают в дискриминационных целях. Составление протокола – новый опыт для меня. У меня были шаблоны для работы, но я хотел, чтобы протокол был по-своему оригинальным.

В течение нескольких следующих недель я занимался своими непосредственными обязанности в больнице, ухаживая за пациентами с супербактериями и другими болезнями. Ночами я писал протокол. Я исписал десятки черновиков, пытаясь объяснить, что именно я каждый день видел в больнице, и пытаясь передать остроту момента, ища вдохновение среди отчаяния. Как только мы придем к согласию по поводу формулировок, я передам протокол для утверждения в КБЭ.

Какое-то время спустя, после череды ночных совещаний, я закончил протокол: 58 страниц и более 15 тысяч слов о том, что мы хотели бы сделать. Мы собирались выяснить, является ли далба более эффективным препаратом, чем уже имеющиеся, для лечения пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей, которые развились из-за супербактерий или других мутировавших бактерий. Клиническое исследование будет разделено на две части: период «до» и период «после».

В течение первых шести месяцев – период «до» – мы будем наблюдать, как пациенты с тяжелыми инфекциями кожи отреагируют на стандартное лечение. Большинство будет сражаться с супербактериями, всех нужно будет госпитализировать. За этим последует шестимесячный период «после», когда новые пациенты с такими же инфекциями будут получать далбу. В пресвитерианском госпитале Нью-Йорка работает более шести тысяч врачей, которые лечат более миллиона пациентов каждый год, и мы будем первыми врачами, которые попробуют далбу. Все клиническое исследование должно занять около года, и это будет очень важный год.

Нам с Томом предстояло решить еще один вопрос. Для клинического исследования необходим научный руководитель, который станет главой исследования. Этот человек курирует каждый этап исследования и полностью отвечает за него в случае провала (или успеха). Том предложил мне быть главным в этом клиническом исследовании, пожелав стать моим заместителем. Мы скрепили договоренность рукопожатием, и я отправил протокол в КБЭ. С этого момента вся ответственность лежала на мне.

Тут-то и начались неприятности.

Глава 7
Отложенное исследование

Я вошел в кабинет Тома с кипой бумаг.

– Это глупо, – сказал я, схватил стул и бросил бумаги на стол.

КБЭ не разрешила проводить наше клиническое исследование.

– Отложено, – добавил я. – Что это вообще значит? Клиническое исследование было отложено? До какого момента?

КБЭ прислала мне четырехстраничный документ, указывающий на проблемы большого и малого характера, присутствующие в протоколе. Я старался заглушить свое разочарование, но получалось из рук вон плохо. Мою работу не отложили, а отвергли, и я чувствовал себя так, словно отвергли не просто работу, а меня самого. Читая письмо, я не мог не думать о Генри Бичере, которым я вдохновлялся при написании протокола, и о том, как он разоблачил гнусных исследователей предшествующих поколений. Я был таким же, как они: врачом со слепыми пятнами. Было неловко признаваться, но на самом деле под покровом злости я испытывал стыд. Том дал мне возможность – ведь он легко мог бы написать протокол сам, – и я не справился. Я взял документ и начал читать:

«Уважаемый доктор Маккарти!

Пожалуйста, ответьте на вопросы ниже в течение 60 дней со дня получения этого письма. Если вы не пришлете ответ на эти вопросы либо просьбу о продлении срока на 30 дней, ваш протокол будет отозван.

Решение: отложено».

– Посмотри на пункт номер три, – сказал я, – в разделе уровень риска: «пожалуйста, измените уровень риска».

FDA одобрил далбу для лечения кожных инфекций в 2014 году, но это было до того, как супербактерии прочно обосновались у нас в больнице; никто не знал, работает ли препарат. КБЭ была обеспокоена тем, что мы подвергнем пациентов риску, если будем лечить инфекции антибиотиком, к которому бактерии уже, возможно, устойчивы. Новый фермент или мембранный насос может сделать препарат абсолютно неэффективным, и мне необходимо было заявить об этом в исследовании. Пожалуй, это было справедливое замечание.

– Ладно, – сказал я, сделав несколько глубоких вдохов. – Я изменю этот пункт.

На этой неделе я уже упомянул далбу на собрании персонала, упоминание было встречено со смесью энтузиазма и скептицизма.

– Откуда мы вообще знаем, работает этот препарат или нет? – спросил один из профессоров.

– Или что он действительно безопасен? – спросил другой.

Опытный врач, сидевший в отдалении, отметил, что FDA иногда ошибается.

– Кто-нибудь помнит омнифлокс?

Он имел в виду антибиотик широкого спектра действия, одобренный в 1992 году для лечения кожных инфекций, легких и мочевыводящих путей; три месяца спустя его запретили из-за нескольких смертей. Оказалось, что препарат вызывает нарушение функции печени и почек, а также резкое понижение уровня сахара в крови и гемолитическую анемию – состояние, при котором разрушаются эритроциты.

– Мы должны как можно тщательнее разобраться в вопросе, – добавил тот врач, – прежде чем подвергнем пациентов риску.

Хотя я и рассмотрел ряд возможных ограничений в протоколе, но не затронул тему с омнифлоксом. Это было явным упущением.

Помимо соображений безопасности, я обнаружил, что один из самых привлекательных аспектов далбы – то, что больные могут быть выписаны после однократного введения, – является в то же время одним из самых проблемных. Врачи хотят видеть улучшения своими глазами. Мало кому покажется разумной мысль о том, чтобы ввести пациенту лекарство и сразу же его выписать. Для моих коллег-врачей снижение продолжительности пребывания не является убедительным аргументом. Они хотят знать, что новый препарат работает, прежде чем использовать его, никто из них не готов пускать дело на самотек. Я искренне восхищаюсь ими и прекрасно понимаю их чувства.

В то же время я видел экспериментальные данные и был убежден в эффективности далбы, однако у КБЭ были свои, вполне оправданные сомнения. Я должен был решить головоломку: с одной стороны, я хотел исследовать препарат, чтобы доказать, что он работает; с другой – врачи и КБЭ хотели, чтобы я привел доказательства, что он работает, прежде чем дать разрешение изучать его.

– Не уверен, что знаю, как быть дальше, – сказал я.

– Мы не первые, кто столкнулся с этим, – спокойно ответил Том, перечитывая письмо с отказом. – Помни, что КБЭ – не враги. – Он указал в сторону двери. – Наш враг – это болезнь, инфекции.

Я закатал рукава и глубоко вздохнул, понимая, что это письмо отложит исследование на несколько месяцев.

– Замечания КБЭ вполне справедливы, – добавил Том. – Давай я сварю кофе.

* * *

Том Уолш не всегда хотел быть врачом. В детстве, проведенном в Данбери, штат Коннектикут, он мечтал стать солдатом, как его отец.

Джон Уолш был сержантом разведки в 46-м артиллерийском батальоне и вместе с друзьями детства на Омаха-Бич воевал во Второй мировой войне, чудом избежав гибели. Том рос на рассказах отца о маневрах в тылу противника, разведывательной деятельности для союзников в Арденнском лесу во Франции и его дядьях, летавших на бомбардировщиках Б-17 по всей Европе. Так что какое-то время он задумывался о военной карьере.

Во время своего пребывания за рубежом Джон Уолш обменивался письмами с девушкой из Данбери. Их переписка продолжалась до 24 декабря 1944 года, когда во Франции отряд Джона был атакован с воздуха. Осколки раскрошили его колено. Уолша наградили «Пурпурным сердцем»[5]5
  «Пурпурное сердце» – военная медаль США, вручаемая всем американским военнослужащим, погибшим или получившим ранения в результате действий противника.


[Закрыть] и, как и Герхарду Домагку, дали отсрочку от службы. Молодой солдат вернулся на родину и женился на девушке из Данбери; вскоре после этого родился Том.

Чувство патриотизма, стремление служить государству прививались Тому Уолшу с юных лет – он часто говорил о нашей работе с антибиотиками как о «миссии», но жизнь приняла неожиданный поворот, когда ему было семь. Однажды, придя из школы, Том узнал, что его мама заболела. На следующее утро боли стали более интенсивными, и ее отправили в больницу. У мамы диагностировали агрессивную форму рака желудка, и спустя всего год, в возрасте 33 лет, она умерла.

– Мама отправилась в больницу и больше домой не возвращалась.

Тогда Том и решил стать врачом.

Будучи ребенком, Том видел, что врачи и другие медицинские работники обладают замечательным качеством – состраданием, – и не был уверен, что сможет найти это качество у военных. После смерти матери его отцу прислали чудовищный счет за лечение.

– Что-то около ста тысяч долларов в сегодняшних деньгах, – вспоминает он. – И конечно, у нас не было ни малейшей возможности его оплатить.

Тогда врачи, которые лечили его мать, просто порвали счет.

– Они простили нам долг.

Врачи не смогли спасти маму Тома, но спасли его отца.

Эта щедрость вдохновила Тома, и он решил, что хочет связать свою жизнь с медициной, но семейную тягу к военной службе было не так-то просто преодолеть. Он был спортсменом со стипендией в городе, где в основном преобладал рабочий класс. Том преуспевал как в науках, так и в легкой атлетике, и семейный врач предложил ему поступать в Военную академию. Уолшу было трудно отказать (ему и сейчас сложно отказать кому-то), и он так и стал бы мичманом, если бы во время собеседования при поступлении в академию случайно не проговорился о том, что его истинной страстью была медицина.

Это заявление все испортило – представитель академии сказал, что они обучают моряков и морских пехотинцев, а не врачей. Тогда Уолш выбрал Ассампшн колледж, который, по сути, был небольшой католической школой в Вустере, штат Массачусетс, где получил полную стипендию для изучения биологии и химии. Он с легкостью отучился в колледже, а затем поступил в медицинскую школу Университета Джонса Хопкинса и попал на разные специализированные учебные программы – медицина внутренних болезней, микробиология, педиатрия, инфекционные заболевания, гематология/онкология – и это привело его к настоящему положению в Корнелле.

Научная карьера Тома Уолша началась со знакомства с доктором Бернадин Хили. Том был студентом-медиком, собирающимся лечить людей от рака, а она была восходящей звездой кардиологии, обладающей литературным талантом, и ее исследования щедро поощряли. Они лечили пациента с редким грибковым заболеванием сердца. Официальным диагнозом был кандидозный эндокардит, и это смущало обоих. Причину грибковой инфекции было трудно определить и еще сложнее вылечить. Однажды вечером, когда обход был закончен, Хили пригласила Тома поработать в ее лаборатории. Тогда-то он и понял, что исследования – его призвание. Впоследствии Хили стала первой женщиной-директором в Национальном институте здоровья, а Том в итоге изменил подход к лечению инфекций.

Помимо этого у Тома есть двое детей – их рисунки разбросаны по всему кабинету, – и он до сих пор с радостью дает советы по воспитанию (как-то он подарил моей дочери свою любимую книгу детства «Паровозик, который смог»). Сейчас Том проводит ночи в одиночестве у себя в кабинете, вдали от семьи, сгорбившись над рукописью и заявками на грант. В обычное утро, в то время как он собирается на предрассветную пробежку вдоль Ист-Ривер, я начинаю вчитываться в сообщения, которые он прислал мне ночью, – «только посмотри на это новое клиническое исследование с эравациклином!» – вместе с его переадресованной электронной перепиской. Читать эти сообщения – самая интересная часть моего рабочего дня, хотя я никогда не говорил об этом Тому.

Как Флеминг и Домагк, доктор Уолш использует язык военных. Он постоянно говорит о тактических маневрах, ценностях и «врагах», а также назначает встречи по-военному. В первые годы нашего сотрудничества я был адъютантом, а он – командиром. Он раздавал приказы, а я их выполнял. В последнее время он любит говорить, что мы команда, но я-то знаю, кто из нас капитан.

Он не живет в особняке и не ездит на дорогой машине. Он ведет спартанский образ жизни, постоянно находясь в движении. (Во время прогулки идти с ним в ногу временами так же трудно, как и следить за быстротой его мысли.) Он ценит человеческие отношения, и его подход вдохновил целое поколение молодых врачей.

Том раздает свой номер телефона всем, кто просит (а иногда и тем, кто не просит) и придерживается политики открытых дверей, так что наши встречи постоянно прерываются визитами врачей, которые пришли за мудрым советом. Быть рядом с ним невыносимо – часто он даже не может закончить свою мысль, потому что его постоянно отвлекают звонками, письмами или стуком в дверь, – но это зачаровывает. На его столе громоздятся стопки бумаг с напоминаниями, чеками, маршрутами полетов, а еще там есть небольшое напоминание, его девиз по жизни, который имеет отношение и к военным, и к медикам: «Мы защищаем беззащитных». Это его принцип – то, что объединяет его разносторонние проекты и обязанности, – и это напоминает мне философию Герхарда Домагка, к которой он пришел по окончании войны: «Все, что вносит вклад в сохранение жизни – хорошо, все, что уничтожает жизнь – плохо». В первые годы работы с Томом я искал что-то похожее для себя – мантру или поговорку, но ничего не подходило. Более опытный врач однажды подарил мне значок, на котором написано: «Выгуляй собаку». Как напоминание о том, что потратить несколько минут напряженного рабочего дня, делая что-то, никак не связанное с лечением пациентов, это нормально. Но мне это было не нужно. Я даже не люблю собак!

Том спокоен под давлением и, в отличие от меня, способен видеть долгосрочные перспективы, трезво оценивая отрицательные отзывы и открытую критику. Он вообще не беспокоится в ситуациях, в которых я переживаю. В душе я спортсмен, меня тянет на острые ощущения и к открытой конкуренции, но я терпеть не могу неизвестное. Мой склад ума не подходит для писем с пометкой «отложено». Я вижу вещи в черно-белом свете – принять или отвергнуть, победить или проиграть, – а Том видит оттенки серого. Он способен игнорировать свои интересы ради миссии, поэтому не было никого лучше него, чтобы помочь мне принять это письмо от КБЭ.

Том вернулся с кофе и положил руку мне на плечо.

– Некоторые из их замечаний справедливы. Я бы сказал, многие.

Я уткнулся в письмо.

– Например?