Читать книгу "Моя жизнь с СДВГ: как помочь детям, как справиться взрослым"

Внимание и поведение

Внимание влияет не только на то, как мы познаем мир, воспринимаем и усваиваем информацию, но и на то, как себя ведем. В 1994 году профессор психологии Мэри Ротбарт и ее коллеги предположили, что дети с большей способностью к контролю внимания лучше контролируют эмоции и поведение. Позже это удалось подтвердить экспериментами (13).

Расстройство внимания – отнюдь не редкость, и чаще всего родители обращаются к детскому неврологу как раз из-за этого. Поэтому мы создали типологию расстройств внимания у детей. Для начала разберем варианты развития внимания: нормальный, пограничный и патологический.

1. Нормальный тип развития внимания

1.1. Дети без нарушений внимания. Их внимание и поведение не нарушены, лечение и коррекция не требуются.

1.2. Дети с особенностями темперамента. Такие дети чрезмерно активны, но их внимание серьезно не нарушено, а гиперактивность обычно не препятствует учебе и общению со сверстниками.

1.3. Дети с нарушениями внимания на фоне конкурирующей мотивации. Интеллектуально одаренный ребенок не получает достаточной стимуляции, поскольку может быть занят другими, более интересными и важными мыслями или делами. Например, хорошо подготовленный родителями первоклассник уже бегло читает, а его заставляют учить буквы. Ему просто скучно на уроке, и его внимание неизбежно переключается на что-то более интересное.

1.4. Дети с нарушениями внимания на фоне избыточной стимуляции. Слишком большое количество информации и неправильно организованный учебный процесс могут вызвать у ребенка ситуационную гиперактивность. То есть школьник не может справиться с обрушившимся на него потоком информации, и его мозг отвечает возбуждением. В таких случаях отвлекается он только на некоторых уроках – или у некоторых учителей (14).

2. Пограничный тип

2.1. Медлительные дети (низкий когнитивный темп). Активность таких детей снижена, они погружены в свои мысли и фантазии, днем их может клонить в сон. Так бывает и со здоровыми детьми в периоды избыточных нагрузок, и при некоторых патологических состояниях (астенических расстройствах, синдроме дефицита внимания без гиперактивности – речь об этом пойдет в следующей главе). Учиться таким детям непросто: они быстро устают, медленнее читают и пишут, им трудно вникать в задания.

2.2. Дети со сверхфокусированным вниманием. Таким детям трудно переключать внимание и на чем-то концентрироваться. Они сложнее адаптируются к новым требованиям и ситуациям, и это влечет за собой «застревание» на одних и тех же мыслях, медлительность, избегание контактов. Такой ребенок ведет себя в обществе иначе, чем здоровые сверстники. Дети со сверхфокусированным вниманием более склонны к тревожным и аффективным расстройствам (например, к депрессии), чем к поведенческим и асоциальным.

2.3. Первичные трудности обучения. В таких случаях ребенок не в состоянии справиться со сложными для него когнитивными задачами, однако в дошкольном возрасте у него не наблюдается проблем с вниманием.

3. Патологический тип

3.1. Дети с первичными нарушениями внимания. У таких детей нет выраженных нарушений развития, за исключением нарушений внимания: родители в первую очередь жалуются на то, что ребенок невнимательный и часто отвлекается. О клинических проявлениях СДВГ и его отличиях от других заболеваний, связанных с расстройствами внимания, мы расскажем ниже.

3.2. Дети со вторичными расстройствами внимания. У них расстройства внимания возникают на фоне других, более выраженных психоневрологических расстройств. В эту группу можно отнести детей с различными типами задержки психического развития и умственной отсталости, расстройствами аутистического спектра.

СДВГ у детей. Как проявляется

Как мы уже говорили, люди с СДВГ (в нашем случае – дети) отличаются невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью. Рассел А. Баркли описал «Правило 30 %»: «Внимание, усидчивость и самоконтроль развиты у детей с СДВГ в той же степени, что и у детей, которые младше их на 30 %». То есть 9-летний ребенок с СДВГ обладает уровнем внимания и самоконтроля, как у 6-летнего.

В чем и как проявляется его СДВГ?

1. Невнимательность: повышенная отвлекаемость, снижение концентрации внимания.

У детей с СДВГ отмечается недостаток непрерывного (поддерживаемого) внимания, поэтому они не могут долго выполнять скучное задание. При этом чем-то для них интересным они могут заниматься часами: смотреть мультфильмы, играть в приставку.

Но это только часть проблемы: из-за дефицита избирательного внимания такие дети часто отвлекаются на посторонние стимулы, особенно на яркие и интересные. Так, выезжающая из двора машина заставляет посмотреть в окно и надолго отвлечься от домашнего задания. Еще детям с СДВГ бывает сложно переключать внимание между объектами или видами деятельности: например, во время урока переключиться с чтения на письмо.

2. Гиперактивность: повышенная двигательная активность (эта особенность может также проявляться в виде чрезмерной разговорчивости). Родители и учителя жалуются, что такой ребенок буквально не сидит на месте, а когда, например, заходит в кабинет врача, то кажется, что он обязательно что-то ненароком сломает. В отличие от простой энергичности активность у детей с СДВГ бесцельная. Как говорил Портос, «дерусь просто потому, что я дерусь».

■ МИХАИЛ ЛАБКОВСКИЙ:

Отличие от сверстников, фотоаппарат и могила Льва Толстого

В чем проявлялся мой СДВГ в раннем возрасте, когда я еще не учился, книжек не читал и в школу не ходил? В том, что я был не просто активным, а гиперактивным. По словам родственников, в раннем детстве я, например, расшатывал манеж так, что бортики падали, и уползал в неизвестном направлении – ходить я тогда еще не умел. Сидеть на одном месте я в принципе не мог, приходилось меня все время контролировать. И один оставаться не любил тоже – впрочем, как и многие маленькие дети: они тоже требуют внимания взрослого, даже не будучи гиперактивными.

Свое раннее детство я помню смутно – разве что постоянное чувство дискомфорта: мне сложно было жить так, как в те времена жили остальные советские дети. Во столько-то встать, быстро одеться, позавтракать, дойти с родителями до детского сада, погулять, раздеться, поиграть, лечь спать и так далее – все это было не про меня, я все время куда-то рвался, тянулся и бежал. Неусидчивым был абсолютно.

При этом, кстати, я довольно рано научился читать и очень это дело любил. И в школу в свои семь лет пришел уже подготовленный, хотя многие мои одноклассники в первом классе только учились читать по слогам.

Остановиться и перестать «испытывать» терпение родителей я не мог. Это вообще не вопрос выбора: дети с СДВГ не в силах контролировать свое импульсное поведение.

Сам про себя я тогда думал ровно то, что мне внушали окружающие: что я ленивый, «делать ни черта не хочу», «распущенный», не слышу никого, кроме себя, «тысяча слов в минуту», не могу нормально сидеть и выполнять элементарные действия – прочитать параграф, понять условие задачи. При этом окружающим было ясно, что у меня достаточно живой и быстрый ум, и это всех отдельно раздражало – что я не могу делать то, что другим дается легко. В семье понимали, что я не очень адекватный, а такой – с особенностями. Но что со мной таким делать, не знал никто.

И при этом остановиться и перестать «испытывать терпение родителей» я не мог. Это вообще не вопрос выбора: невозможно регулировать и контролировать свое импульсивное поведение.

Незнакомым людям я тоже часто порядком действовал на нервы. Поехали мы как-то с мамой в Ясную Поляну – в усадьбу Льва Толстого. Мне тогда было лет десять. И был у меня с собой фотоаппарат «Смена», в котором, в отличие от нынешних камер, была пленка. А пленка, как известно, состоит из ограниченного числа кадров – в основном из 36.

И вот я фотографировал, фотографировал, и пленка довольно быстро закончилась – чуть ли не по дороге, в автобусе. А желание фотографировать осталось. И отсутствие пленки меня не остановило: я еще часа два делал вид, что снимаю. Щелкал пустой камерой и всех раздражал – и мама, и вся экскурсионная группа понимали, что столько пленки в одном фотоаппарате быть не может чисто физически.

Зачем я это делал? Да просто скучно было. А так хотя бы можно было делать вид, что я фотографирую. Мама, кстати, не стала меня за это ругать и в принципе дергать. При этом я не был из тех детей, которые в целом по жизни ведут себя странно: например, едят несуществующую еду из несуществующих тарелок. Часто я вел себя адекватно, но тут вдруг почему-то два часа щелкал пустым фотоаппаратом на могиле Льва Николаевича.

Со временем стали всплывать и другие «побочки» СДВГ. Например, рука об руку с этим диагнозом идет серьезная склонность к зависимостям. Поэтому первую свою сигарету я выкурил в семь лет – спасибо родному брату, которому тогда было 12. А уже в свои 12 в пионерском лагере в Поречье Звенигородского района я курил по пачке в день. Во что это в итоге вылилось, расскажу дальше.

3. Импульсивность: невозможность контроля над своими порывами. Она может быть когнитивной (поспешное мышление) и поведенческой (трудности при подавлении реакций) (15).

Дети с СДВГ крайне нетерпеливы. Им кажется, что все их пожелания должны осуществляться немедленно. Они не могут дождаться своей очереди при игре, на занятиях выкрикивают ответы с места, перебивают одноклассников или учителя (16). Импульсивность часто сочетается с агрессивностью и нарочитым непослушанием.

Как пишет Рассел А. Баркли: «Проблема детей с СДВГ не в том, что они не знают, как правильно себя вести, а в том, что они просто не могут вести себя так».

■ МИХАИЛ ЛАБКОВСКИЙ:

Мои импульсивность и неспособность контролировать собственные эмоции выражались вот в чем. Если нам с братом дарили подарки, которые хотя бы чуть-чуть отличались друг от друга (а так оно часто и было, учитывая нашу разницу в возрасте), для меня это было совершенно невыносимо и я тут же устраивал скандал. Как-то, когда мне было лет десять, нам подарили абсолютно одинаковые значки, но разных цветов: мне – синий, а брату – красный. Я немедленно начал орать, что хочу поменяться, потому что у брата значок очевидно лучше.

Ну и, конечно, я не мог дождаться Нового года, чтобы получить подарки: вскрывал их еще до наступления праздника, если находил. Да что там подарки – как-то мы с мамой пошли в столовую самообслуживания, где нужно было набирать еду на подносы, а потом оплачивать на кассе. Взяли пирожков с мясом, и я успел съесть их все еще до того, как подошла наша очередь платить, – просто не мог выстоять положенные 5–10 минут. Было мне тогда лет восемь или девять. Это как раз то, о чем говорит мой коллега, – полное отсутствие контроля над своими импульсами и эмоциями.

Импульсивные дети не учитывают опасности окружающего мира: например, то, что мяч укатился на проезжую часть, а там машины; они просто не успевают о них подумать, поэтому склонны к риску и могут попадать в неприятности. Известно, что дети с СДВГ получают вдвое больше серьезных травм, чем их здоровые ровесники, и в четыре раза чаще становятся участниками аварий (17).

При этом импульсивность – это нарушения контроля не только над поведением, но и над эмоциями. К чему это приводит? В первую очередь – к невозможности адаптироваться в обществе. Почти у половины детей, страдающих СДВГ, значительно повышена эмоциональная лабильность – перепады настроения и частая перемена эмоций (18). Это значит, что они за несколько мгновений переходят от смеха к плачу или гневу. Для сравнения, подобные проявления наблюдаются только у 15 % детей без СДВГ.

Бывают у таких детей и приступы гнева, но обычно они не злятся дольше нескольких минут и быстро переключаются, да и в целом нечасто бывают агрессивными: они редко пытаются специально обидеть окружающих или нарочно испортить чужие вещи (а вот сделать это из любопытства вполне могут).

■ МИХАИЛ ЛАБКОВСКИЙ:

Расскажу, как перепады настроения происходили у меня. Например, я просыпался в прекрасном настроении, а потом вдруг цеплялся за какую-то негативную мысль – например, о полученной двойке, или о конфликте с одноклассником, или о проблемах дома. И все: из-за так называемой «вязкости психики» я буквально «застревал» на какой-то теме, прокручивал одни и те же мысли в голове до такой степени, что настроение резко портилось, появлялось чувство тревоги, которое не отпускало довольно долго.

Сам я избавиться от этого навязчивого состояния и «мысленной жвачки» не мог – нужно было, чтобы меня отвлекли и переключили какие-то другие события или впечатления. Продолжилось это и во взрослом возрасте, только мысли уже были другими – не о необратимом наказании от родителей за то, что двойку в дневнике исправил на пятерку, а о взрослых делах и проблемах.

В клинической практике для диагностики СДВГ наиболее часто используются следующие критерии (19):

А. Постоянные проявления невнимательности, гиперактивности и импульсивности, влияющие на функционирование и развитие. Таким детям присущи симптомы из одной или обеих категорий:

– невнимательность,

– гиперактивность и импульсивность.

1. Невнимательность: 6 или более из следующих симптомов постоянно сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев и негативно влияют на жизнь.

• Часто неспособен сосредоточиться на деталях и допускает ошибки из-за невнимательности, небрежности (например, пропускает или теряет детали, выполняет работу неаккуратно).

• Часто с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр (например, испытывает трудности с концентрацией во время лекций, бесед, длительного чтения).

• Часто складывается впечатление, что не слушает обращенную к нему речь, потому что его мысли где-то витают.

• Часто не придерживается предлагаемых инструкций и не может до конца выполнить уроки, домашнюю работу или обязанности на рабочем месте (например, начинает выполнять задание, но быстро отвлекается).

• Часто испытывает сложности в организации своей деятельности (например, сложно действовать последовательно, трудно сохранять в порядке материалы и вещи, работа выполняется неаккуратно и неорганизованно, плохо распределяет время, не укладывается в назначенные сроки).

• Часто избегает заданий, которые требуют длительного умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы).

• Часто теряет вещи, необходимые для выполнения заданий и дел (например, школьные принадлежности, карандаши, книги и т. д.).

• Часто легко отвлекается на посторонние стимулы (для старших подростков и взрослых это могут быть посторонние мысли).

• Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях (например, выполнение поручений или домашних обязанностей).

■ МИХАИЛ ЛАБКОВСКИЙ:

Когда я работал в школе (речь о моей учительской карьере, как я и обещал, пойдет дальше), практически в каждом классе у меня обязательно был ученик, который постоянно что-то забывал – то учебник, то тетрадь, то сменку – или, скажем, путал расписание. Например, по вторникам у него всегда, всю четверть, два урока математики и литература, а он вдруг приносил учебник и тетрадь по природоведению. На вопрос, почему так, – «а я думал, что у нас природоведение…». А перепроверить расписание ему, конечно, в голову не приходило.

Из-за своей невнимательности такие дети обязательно делали ошибки в самых простых словах – таких, как «молоко». Я бы даже сказал, что тут невнимательность пополам с небрежностью: тут не дописали, там не доделали, здесь не проверили – и из-за этого учились плохо, хотя соображали в целом хорошо.

Их вины в этом нет: как мы уже говорили, с диагнозом СДВГ очень сложно концентрироваться, рефлексировать, что-то анализировать. С любыми умственными процедурами, которые требуют осмысления, погружения, анализа, обобщения, выводов, понимания причинно-следственных связей, возникают большие проблемы. Из-за своей неспособности сосредотачиваться на неинтересной задаче ребенок с СДВГ очень поверхностно оценивает ситуацию, не углубляется и в большинстве случаев идет на поводу эмоций. Например, если чего-то не понимает, то просто «соскакивает», не пытаясь вникнуть.

Так было и у меня: если какая-то тема в школе мне, что называется, «не заходила», я даже не пытался в ней разобраться, а просто занимался своими делами (или спал, или отвлекал других). С «домашкой» была та же история: приходя домой, уроки я не делал, но потом с работы возвращалась мама и садилась со мной за учебники. Этот процесс бесил всю семью, потому что я не мог членораздельно объяснить условия даже самой примитивной задачи. Касалось это и математики, и правил русского языка, и много чего еще.

Могу сказать, что отголоски этого остались у меня и сейчас – я и по сей день особо долго что-либо не обдумываю. В этом есть как плюсы (быстрое принятие решений), так и минусы – для какой-то долговременной умственной работы мне элементарно не хватает усидчивости.

Что касается забывчивости, то был у меня такой смешной эпизод. Я тогда был уже взрослым, еще не лечился от СДВГ, но лекции уже читал – кстати, в знаменитом Политехническом музее. И вот стою я на сцене большого зала, где, кажется, выступал еще Маяковский, и посреди лекции полностью теряю мысль – вообще не помню, о чем только что говорил. Хорошо, нашлись в зале добрые люди, подсказали.

2. Гиперактивность и импульсивность: 6 или более из следующих симптомов постоянно сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев и настолько выражены, что негативно влияют на жизнь.

• Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится.

• Часто покидает свое место, когда нужно сидеть (например, встает в классе во время уроков).

• Часто бегает туда-сюда, куда-то забирается в ситуациях, когда это неприемлемо.

• Часто не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.

• Часто находится в постоянном движении, ведет себя так, как будто к нему «прикрепили мотор» (ему некомфортно спокойно сидеть в течение продолжительного времени, например в ресторане, на встрече; окружающие могут расценивать его как беспокойного человека, с которым трудно иметь дело).

• Часто бывает болтливым.

• Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав их до конца (например, завершает высказывания за других людей, не может дождаться, пока собеседник закончит говорить).

• Часто с трудом дожидается своей очереди.

• Часто прерывает других, мешает им (например, вмешивается в беседы, игры, дела; может начать пользоваться вещами других людей без разрешения).

Переходим к следующим критериям для диагностики СДВГ.

B. Несколько симптомов невнимательности или гиперактивности-импульсивности присутствовали в возрасте до 12 лет.

Таким образом, отвлекаемость или гиперактивность, впервые появившаяся у тринадцатилетнего подростка, не является признаком СДВГ.

C. Проявление нескольких симптомов невнимательности или гиперактивности-импульсивности в двух или более видах обстановки (например, дом, школа или работа, контакты с друзьями или родственниками).

Симптомы СДВГ должны проявляться и дома, и в школе (детском саду). Если дома ребенок ведет себя как герой рассказа О’Генри «Вождь краснокожих», а в детском саду на него не нарадуются – значит, это не СДВГ, а проблемы в воспитании.

D. Влияние симптомов на социальные контакты, обучение, работу.

Тройка по физике за год в шестом классе не является признаком СДВГ.

E. СДВГ – не проявление другого заболевания. Симптомы не должны быть связаны с течением шизофрении или другого психотического расстройства и не могут быть проявлением другого расстройства (например, диссоциативного, тревожного, расстройства настроения, расстройства личности, интоксикации каким-либо веществом и проч.). Стресс также не приводит к развитию СДВГ.

У дошкольников

В разном возрасте СДВГ проявляется по-разному. Считается, что нижней границей для выявления СДВГ является возраст 3–4 года (20).

Иногда родители детей с СДВГ отмечают чрезмерную активность уже на первом году жизни. Однако это необязательно признак СДВГ: неспокойных, возбудимых младенцев гораздо больше, чем детей, у которых потом действительно развивается данное заболевание.

До трехлетнего возраста дети недостаточно контролируют свое поведение, однако примерно в трехлетнем возрасте уже можно отличить гиперактивное поведение от агрессивного (21). Согласно концепции Льва Семеновича Выготского, в возрасте трех лет начинается третий возрастной кризис (22). Вот его признаки:

1. Негативизм. Ребенок поступает наперекор тому, что предлагают или о чем просят взрослые: он не хочет что-то делать просто потому, что это предложили родители.

2. Упрямство. Ребенок продолжает настаивать на чем-то, даже если ему это не сильно и нужно.

3. Строптивость выражается в своеобразном детском недовольстве по отношению к нормам или отношениям в семье.

4. Своеволие заключается в проявлении излишней тенденции к самостоятельности. Ребенок стремится все делать сам, и эти слова становятся ключевыми в речи: «Я сам!»

5. Протест. Поведение ребенка приобретает вид протеста, из-за чего часто возникают ссоры с окружающими.

6. Обесценивание. Ребенок перестает ценить то, что раньше было для него дорого, к чему он был привязан: например, начинает ломать любимые игрушки или обижать любимую кошку.

7. Деспотизм в семье с одним ребенком и ревность в семье, где двое и больше детей. Ребенок стремится проявлять власть над членами семьи, пытается диктовать свои условия.

Диагноз СДВГ целесообразно ставить начиная с четырех лет, когда описанный выше кризис миновал.

У дошкольников главное проявление СДВГ – гиперактивность. В детском саду такой ребенок бесцельно слоняется по комнате, без умолку болтает, мешает другим; часто отбирает игрушки и в силу неосторожности и неуклюжести может их нечаянно сломать или потерять. Дошкольники с СДВГ очень любопытны, и, если что-то их заинтересует, моментально начинают это исследовать.

Повышенная активность может быть и вариантом нормы. Тогда как отличить здорового активного ребенка от пациента с СДВГ? Гиперактивный дошкольник будет таким почти всегда: дома, в детском саду, на площадке во дворе. Его внимание постоянно переключается с одного предмета на другой, ни на чем не задерживаясь подолгу. Во время прогулки беспокойное чадо может вырвать руку и убежать от родителей или даже выбежать на проезжую часть. Нередко такое поведение приводит к травмам. Часто родители жалуются, что их гиперактивный ребенок быстро портит одежду и обувь: «На нем все горит».

«Фирменный» прием гиперактивного ребенка – уход с детской площадки в неизвестном направлении, что заставляет родителей понервничать. Взрослые с большим трудом справляются с такими детьми.

Гиперактивность и импульсивность проявляются и в общении с другими детьми: в играх ребенок с СДВГ хочет всегда быть главным и обязательно побеждать.

У таких детей часто встречается диспраксия – неуклюжесть, неловкость движений. Им, например, бывает сложно кататься на велосипеде или играть с мячом.

В детском саду ребенку с СДВГ приходится непросто, ведь там все подчиняется правилам и распорядку, а еще нужно слушать воспитателя (а такой ребенок и маму-то не особо слушает). Малыш с СДВГ просто не может принять эту ситуацию – отсюда и жалобы на наших пациентов как на постоянный источник беспокойства, шумных игр и потасовок. А еще такие дети плохо засыпают во время тихого часа: просто лежать два часа с закрытыми глазами любому ребенку может быть скучно, а уж для гиперактивного – тем более. От скуки он начинает громко болтать, свистеть, петь, задирать соседей и т. д.

У дошкольников с СДВГ часто отмечаются задержки речевого развития – их мы обсудим ниже, в главе, посвященной сопутствующим нарушениям. Говорить они нередко начинают позже сверстников, но потом их не остановить. Родители жалуются: «Такое ощущение, что в квартире постоянно включено радио», – и спрашивают: «А можно ли убавить громкость у этого приемника?» Говорят такие дети часто с ошибками: например, не согласовывают слова в роде и падеже.

Кроме этого, дети с СДВГ реже используют внутреннюю речь для управления собственным поведением. Важно помнить, что речь нужна нам не только для общения – благодаря ей мы регулируем свои действия. Обычно мы говорим сами с собой, планируя какую-то деятельность («Завтра надо пораньше встать») или оценивая ее («Вот я растяпа!»). Внутренняя речь нужна нам для самоконтроля, с ее помощью мы даем себе инструкции к действию. Дети с СДВГ нечасто прибегают к этому инструменту.