Текст книги "Краткосрочная клиническая психотерапия"

Глава 1. Основные понятия краткосрочной клинической психотерапии

1.1. Клиническая психотерапия

Понятие «клинической психотерапии» точно отражено замечательным отечественным клиницистом М.Е. Бурно, который пишет: «Клиническая психотерапия, в отличие от психоаналитической, экзистенциально-гуманистической, религиозной, вышла, в основном, из развивающейся клинической психиатрии стран немецкого языка и России, есть её неотъемлемая часть и, естественно, так же проникнута клиническим психиатрическим мироощущением». У России своя душа и своя особенная психотерапия, одухотворённо-клиническая, созвучная ослабевшей классической немецкой, выросшая из клиницизма Гиппократа, Мудрова, Корсакова, Э. Блейлера, Э. Кречмера, Ганнушкина, Консторума, Карвасарского. Сегодняшняя психотерапия – это психотерапия психологов и врачей с неклиническим мышлением. Клиническая психотерапия применяет разнообразные методы, но клинически, т. е. отправляясь от клинической картины, с достаточно строгой системой показаний и противопоказаний. По М.Е. Бурно под «клинической психотерапией» понимается «особая система психотерапевтического воздействия. Суть её в том, что психотерапевт-клиницист врачебно сообразует разнообразное целебное воздействие средствами своей души и особенностями клинической картины, включая в неё и личностную почву во всех подробностях, – независимо от того, насколько здесь выражена патология. При этом психотерапевтический процесс понимается в биологической основе своей «органнизмически» – как душевное отворение биологических аптек пациента, и этими биологическими движениями обусловлены и самые тонкие, возвышенные целебные духовные движения, переживания. Где закрываются кавычки? Лишь обусловлены, но не тождественны им. Клиническая психотерапия в клиническом преломлении использует практически все жизненные психологические, психотерапевтические «механизмы». Клиническая психотерапия показана при всех клинических картинах. Клиническую психотерапию мы, в отличие от М.Е. Бурно, противопоставляем не «психологической психотерапии», а консультативной психотерапии, субъектами которой являются «клинически здоровые» люди с жизненными проблемами. Психологические же знания являются необходимыми для более полного понимания этиологии и патогенеза психических расстройств и «механизмов» психотерапевтического воздействия при патологических состояниях.

1.2 Определение краткосрочной психотерапии

Краткосрочная психотерапия (short-term therapy) представляет собой «естественный» курс психотерапии. Исследования показывают, что 70 % лиц, проходивших курс психотерапии, получили 10 сессий или менее и лишь 15 % пациентов прошли 21 сессию или более. Основателями краткосрочной терапии можно считать Alexander и French. Психодинамическая психотерапия представила первую систематизированную попытку разработки более краткой и эффективной формы психотерапии. Современная эра краткосрочной терапии началась с работ Malan и Sifneos. В настоящее время краткосрочная психоаналитическая психотерапия дополняется несколькими другими, ограниченными во времени методиками, такими, как когнитивная терапия Beck, «экзистенциальная» психотерапия Mann и интерперсональная терапия депрессии Klerman.

В.А. Доморацкий выделяет следующие краткосрочные методы психотерапии: 1) эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз; 2) краткосрочная стратегическая психотерапия (КСП); 3) краткосрочная позитивная психотерапия (КПП); 4) нейролингвистическое программирование (НЛП); 5) когнитивная психотерапия; 6) рационально-эмотивная психотерапия; 7) поведенческая психотерапия; 8) краткосрочная мультимодальная психотерапия; 9) десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ).

1.3 Отличие краткосрочной психотерапии от долгосрочной психотерапии

Существует четыре отличия краткосрочной от более традиционной долгосрочной психотерапии. Эти отличия характерны для всех форм краткосрочной психотерапии: 1) установка на терапию временного лимита; 2) критерии терапии устанавливаются пациентом; 3) фокус лечения ограничен рамками терапии; 4) требуется повышенная активность со стороны врача.

1.4 Критерии исключения и включения пациентов для краткосрочной психотерапии

Важной и характерной частью краткосрочной психотерапии является отбор пациентов. По существу, отбор представляет собой искусство обнаружения пригодных пациентов, имеющих подходящие для краткосрочной психотерапии проблемы. Рекомендуется проводить две сессии; это смягчает временной лимит и позволяет клиницисту проводить полное психиатрическое обследование и, в то же время, оценивать пригодность пациента для краткосрочной психотерапии.

Критерии исключения:

♦ Наличие психоза.

♦ Злоупотребление психоактивными веществами.

♦ Высокий риск самоповреждения.

Критерии включения пациентов в краткосрочную терапию.

♦ Умеренный эмоциональный дистресс.

♦ Желание облегчить боль.

♦ Способность формулировать или принимать конкретную причину или очерчивать проблему как фокус терапии.

♦ Наличие в анамнезе, как минимум, одного случая установления позитивных обоюдных взаимоотношений.

♦ Функционирование как минимум в одной из сфер жизни.

♦ Способность соблюдать условия терапевтического контракта.

1.5 “Фокус” психотерапии

Разработка фокуса лечения представляет собой, вероятно, наименее понятный аспект краткосрочной психотерапии. Многие клиницисты пишут о “фокусе” таинственным и непрямым образом. Вследствие этого кажется, что полный успех лечения базируется на обнаружении одного правильного фокуса. Для успешного проведения краткосрочной терапии необходимо, скорее, установление функционального фокуса, т. е. фокуса, с которым согласен работать как врач, так и пациент.

Типы фокуса психотерапии: 1) кризис и копинг; 2) очень узкий эдипов комплекс и горе; 3) сопротивление и подавленный гнев; 4) центральная проблема; 5) автоматические мысли; 6) опыт межличностных взаимоотношений пациента; 7) проблемы, связанные с развитием, межличностные и экзистенциальные проблемы; 8) одна пограничная черта.

Устанавление функциональный фокус психотерапии.

Мощную и простую методику предложили Budman и Gurman, состоящую в вопросе: «Почему сейчас?». Она применяется в виде повторного задавания пациенту вопросов следующего типа: «Почему Вы сейчас пришли на лечение?», «Что привело Вас сюда?» Внимание направлено, скорее, на текущую проблему, чем на проблемы прошлого или будущего. (Для испытания эффективности попробуйте данную методику несколько раз.)

Например, у пациента мужского пола (П), пришедшего на приём к врачу (В) в клинику, принимающую больных без предварительной записи, отмечаются выраженные депрессивные симптомы.

В. «Я слышу, Вы говорите о том, что Вы подавлены и чувствуете себя ужасно, но мне хотелось бы знать, что привело Вас сюда сегодня?»

П: «Я не могу больше это переносить, я знаю, что мне необходима помощь».

В: «Вы не можете это переносить. Почему Вы не можете переносить это сейчас?»

П: «Мне совсем плохо. Я просто не могу больше это терпеть».

В: «Это звучит так, словно недавно случилось что-то, заставившее Вас осознать всю тяжесть ситуации. Что заставило Вас подумать о том, что Вам сейчас необходима помощь?»

П: «Просто я чувствовал себя настолько плохо, что вчера не смог пойти на работу. Весь день я провёл дома, в постели. Я никогда не прогуливал работу. Меня, должно быть, уволят».

Данные вопросы привели к установлению фокуса лечения – уровень физической активности пациента. В результате, депрессия пациента была успешно излечена посредством повышения его физической активности.

Типичные функциональные фокусы психотерапии.

Budman и Gurman описывают пять обычных фокусов терапии:

♦ Прошлые, настоящие или предстоящие утраты.

♦ Асинхронность развития; пациент находится вне ожидаемой стадии развития (врач должен выявить это, поскольку годы, потраченные на образование и обучение, обычно задерживают такие жизненные события, как вступление в брак и рождение детей.)

♦ Межличностные конфликты (как правило, повторные разочарования в важных межличностных взаимоотношениях).

♦ Симптоматические проявления и желание редукции симптома.

♦ Тяжёлые личностные нарушения (в краткосрочной психотерапии в качестве фокуса может быть избран какой-либо аспект расстройства личности).

Начиная краткосрочную психотерапию, врачу следует использовать данные типы фокусов. Они помогают организовать жалобы и проблемы пациента. Особенно важно помнить, что вы не ищете фокус вообще, а ищете конкретный фокус для терапии.

1.6 “Лечебный контракт”

Краткосрочная психотерапия предъявляет много требований как к врачу, так и к пациенту. Помимо проведения полного психотерапевтического опроса, в завершении второй оценочной сессии вам необходимо: 1) определить, подходит ли данный пациент для краткосрочной терапии; 2) определить функциональный фокус; 3) сформулировать чёткий лечебный контракт.

Пациент и психотерапевт заключают лечебный контракт. В контракте определяется фокус терапии и обстоятельно излагаются детали, такие, как число сессий, меры при пропуске встреч и договорённость о контактах после окончания лечения. Краткосрочная психотерапия состоит, как правило, из 10–24 сессий, но может включать и до 50 сессий. Начинающему психотерапевту лучше начинать с 15 сессий, не включая оценочные. К пропущенным сессиям рекомендуется подходить гибко, и, если у пациента имеется уважительная причина, время сессии можно переназначить. Если уважительной причины для пропущенной сессии нет, ей следует включать в счёт. В этом случае следует также изучить мотивацию пациента, так как подобное поведение отражает сопротивление терапии.

1.7 Три подхода, используемые в краткосрочной психотерапии

Большинство психодинамических методик ограничены по спектру применения и подходят лишь незначительному числу пациентов. Эти пациенты, как правило, страдают реактивной или невротической депрессией (неспособность пережить горе, страх успеха и конкуренции и трёхсторонние конфликтные любовные отношения – “любовные треугольники”). Подобные типы лечения требуют, чтобы врач принимал на себя определённые обязательства; кроме того, пациент должен быть способен переносить значительное аффективное возбуждение.

Краткосрочная интерперсональная психотерапия (КИП) была разработана Klerman с соавт. специально для лечения депрессии. Она представляет собой высоко формализованное лечение, которое часто используется в исследовательских целях. Её можно рассматривать как сочетание психообучающей и поддерживающей терапии. При КИП объясняются симптомы пациента (психообучение) и исследуются межличностные взаимодействия, ожидания и опыт. КИП пытается прояснить, что пациент желает получить от взаимоотношений и помогает пациенту выработать необходимые социально-межличностные навыки. Для понимания более глубоких бессознательных значений социальных взаимодействий или желаний пациента никаких действий не предпринимается.

Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ), например по Beak, применяется более широко, как в плане свободного подбора пациентов, так и в диапазоне проблем, при которых КБТ может оказаться эффективной. Цель таких методик состоит в том, чтобы довести до сознания пациента «автономные» (предсознательные) мысли и продемонстрировать, каким образом эти мысли поддерживают негативное поведение и чувства.

При краткосрочной психотерапии требуется активность психотерапевта, которая подразумевает следующее: 1) структурирование каждой сессии; 2) домашние задания для пациента; 3) рабочий альянс; 4) ограничения молчания и неопределённости; 5) использование сравнения и пояснения; 6) быстрое направление негативного и чрезмерно позитивного переноса; 7) ограничение регрессии; 8) использование контроля.

Начало каждой сессии с суммирования важных аспектов прошлой сессии и напоминания о терапевтическом фокусе организует терапию и сохраняет направление лечения. Выполнение пациентом домашней работы между сессиями помогает повысить влияние терапии на текущую жизнь пациента и контролировать изменения мотивации. Если пациент не выполняет домашнюю работу, следует рассмотреть возможность изменения мотивации.

Рабочий альянс между врачом и пациентом позволяет вернуть пациента к фокусу лечения. Пациент может избегать тревоги, свойственной краткосрочной терапии, посредством представления интересного (забавного) материала. В ответ на подобную тактику врач должен напомнить о согласованном фокусе и спрашивать о том, каким образом излагаемые пациентом сведения касаются фокуса терапии. Продолжительное молчание, как со стороны врача, так и со стороны пациента в краткосрочной психотерапии считается непродуктивным; кроме того, оно быстро вызывает конфронтацию и резистентность.

Врач, проводящий краткосрочную терапию, должен знать, каким образом можно ограничить регрессию. Существует две эффективных методики: 1) интерпретация событий в стиле «здесь и сейчас», с использованием терапевтических взаимоотношений или ситуаций из текущей жизни пациента, а не с привлечением воспоминаний о травмах, пережитых в раннем детстве; 2) «перемещение» пациентов от чувств к мыслям. Лучше спрашивать: «Что Вы думаете?», чем «Что Вы чувствуете?». В некоторых методиках краткосрочной терапии регрессия в рамках сессии разрешается и даже поощряется.

Инструменты краткосрочной терапии.

Врач может активно использовать сравнение и разъяснение. Сравнение помогает пациенту распознать, когда он избегает терапевтического фокуса или сопротивляется ему под влиянием тревоги. Техника разъяснения используется всякий раз, когда пациент выражается неопределённо или незаконченно. Психотерапевт обычно просит привести конкретные примеры неясных ситуаций и чувств. При краткосрочной психотерапии необходимо быстро исследовать и истолковывать негативный и позитивный перенос. Внимание психотерапевта может помочь сохранить перенос пациента под контролем и уменьшить вероятность развития значительного сопротивления к лечению.

1.8 Фазы краткосрочной психотерапии

Начальная фаза включает определение пригодности пациента для краткосрочной психотерапии, выбор терапевтического фокуса и основного направления лечения. Для пациента эта фаза обычно сопровождается мягкой редукцией симптомов и слабо положительным переносом. Оба этих фактора помогают быстрому установлению рабочего альянса.

В ходе средней фазы работа становится более трудной. Обычно пациент начинает беспокоится о временном лимите и, помимо терапевтического фокуса, приобретает важность проблемы, связанные с зависимостью. Пациент часто чувствует ухудшение; тем самым проверяется вера психотерапевта в лечебный процесс. Начало средней фазы может быть особенно трудным для психотерапевта, который должен активно поддерживать терапевтический фокус, стимулировать работу и противодействовать скептицизму пациента, одновременно вселяя оптимизм. В течение этой фазы начинающему специалисту необходима супервизия.

В конечной фазе терапии, как правило, появляется равновесие. Пациент осознаёт, что лечение будет закончено, как и было запланировано, и симптомы уменьшатся. Помимо терапевтического фокуса прорабатываются планы по окончанию терапии и чувства пациента по отношению к завершению лечения. Одной из наиболее частых проблем, присущих окончанию лечения, является сообщение пациентом новой информации. Врач может поддаться искушению изучить новую информацию и расширить терапию. Как правило, это является ошибкой, так как пациент скорее всего пытается избежать терапевтического фокуса и, в большинстве случаев, лечение следует завершать, как и было запланировано.

При окончании лечения следует ободрить пациента и дать ему понять, что при возникновении новых трудностей он может обратиться за помощью к психотерапевту.

Глава 2. Дефиниции, феноменология и психологические «механизмы» основных психических расстройств

2.1 Тревога и паника

З. Фрейд описывал ранние источники тревоги в следующей хронологической последовательности: а) отсутствие матери; б) наказания, приводящие к страху утратить родительскую любовь; в) страх кастрации или его женский эквивалент во время эдипова периода; г) неодобрение со стороны сверх-Я или наказание себя за действия, которые индивидуум считает неприемлемыми, несправедливыми или аморальными. В этих случаях Я ребёнка может реагировать тревогой.

Мелани Клейн считала, что источник тревоги заключён в страхе смерти. Клейн различала два типа тревоги: преследующую (persecutory), порождаемую страхом уничтожения Я, и депрессивную, связанную со страхом ребёнка причинить вред внешним и внутренним объектам любви из-за своих деструктивных импульсов.

Ролло Мэй характеризовал тревогу как опасение, вызываемого угрозой ценностям, которые индивид считает необходимыми для своего существования как личности.

Г.С. Салливан понимал тревогу как крайне неприятное состояние напряжения, возникающее вследствие переживания неодобрения в межличностных отношениях.

Самюэль Куташ разработал теорию тревоги, учитывающую достижения в области изучения тревоги и стресса. Тревога, или состояние потери равновесия, возникает, когда испытываемый человеком уровень стресса не соответствует оптимальному для его конституции. Спокойствие, или состояние равновесия либо псевдоравновесия, возникает при оптимальном уровне стресса, соответствующем конституции индивидуума, как в случае здорового баланса (равновесие), так и в случае нездорового баланса (псевдоравновесие). Тревога может быть адаптивной, если достаточно выражена и сигнализирует индивидууму о необходимости изменений, и неадаптивной, если её уровень настолько высок, что вызывает иммобилизацию, или же слишком низок, чтобы мотивировать к каким-либо действиям.

В психодинамической теории тревога или избегающее поведение интерпретируется как признак лежащего в основе интрапсихического конфликта (дистальный стимул); в теориях научения и поведенческих теориях тревога считается реакцией на какой-то непосредственно предшествующий ей стимул, поддерживаемый подкрепляющими последствиями (проксимальные стимулы). Непосредственные причины могут быть внешними, как, например, ожидание предстоящего экзамена или отвержение значимым другим, либо внутренними, например, принижение своих достоинств или воображаемые опасности. Бандура подчёркивал предиктивное значение нейтральных стимулов, сочетанных с аверсивными. Раз установившись, защитное поведение сохраняется, потому что избегание лишает испытуемого всякой возможности узнать, что исходные раздражители, возможно, претерпели изменения и больше не несут в себе опасности.

Согласно модели оперантного обусловливания подкрепление или наказание зависит от реакции испытуемого. Теоретики этого направления концентрируют внимание на поведении избегания и его результатах; терапевтическое воздействие при этом включает положительное подкрепление всё более точного воспроизведения желаемого поведения приближения. Акцент делается на подкрепляющих и сигнальных (дифференцированных) стимулах, а не на условных раздражителях.

Приступы паники представляют собой отдельные эпизоды сильного волнения или страха, сопровождающиеся характерными физическими и когнитивными симптомами. Панические расстройства диагностируются по следующим пяти критериям DSM-V:

♦ Панический приступ возникает неожиданно, вне связи с какой-либо определённой ситуацией.

♦ В пределах четырёх недель происходит четыре таких приступа, либо за одним таким приступом следует период не менее месяца, в течение которого отмечается страх его повторения.

♦ По меньшей мере один из приступов сопровождается четырьмя из следующих симптомов: а) одышка, б) головокружение, шаткость походки, обморок, в) сильные сердцебиения, г) дрожь, д) профузное потоотделение, е) удушье, ж) тошнота или расстройства желудочно-кишечного тракта, з) деперсонализация и дереализация, и) ощущение онемения или покалывания, к) приливы жара или озноб, д) дискомфорт в области груди, м) страх смерти, н) страх сойти с ума или утратить контроль поведения.

♦ В одном или большем числе приступов четыре симптома достигают своей максимальной интенсивности в течение 10 мин с момента начала приступа.

♦ Не обнаруживаются какие-либо органические факторы, которые могли бы объяснить появление приступов.

Подобно всем остальным эмоциям (Izard, 1992), приступы паники сопровождаются непреодолимым стремлением к деятельности; чаще всего возникает желание спастись бегством, гораздо реже появляется настоятельная потребность вступить в борьбу. У панических приступов есть два основных признака – физиологические симптомы и мысли, сопровождающие эти симптомы. При отсутствии физиологических симптомов следует расценивать приступы как «тревогу ожидания». Приступы паники характерны для множества разных тревожных расстройств и расстройств настроения и не обязательно являются признаком панического расстройства.

Агорафобия означает избегание или переживание ужаса в ситуациях, из которых нельзя или чрезвычайно трудно уйти, а помощи ждать неоткуда; при этом возникает приступ паники или развиваются симптомы, приводящие человека в замешательство или выводящие из строя, например, утрата контроля над функцией кишечника или приступ рвоты.

От 2 до 6 % популяции на том или ином этапе своей жизни страдает паническим расстройством с агорафобией или без неё. Паническое расстройство с агорафобией и без неё обычно сопровождается другими патологическими состояниями. В соответствии с критериями оси I чаще всего диагностируются специфические фобии, социальная фобия и дистимическое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, большой депрессивный эпизод и злоупотребление психоактивными веществами. Кроме того, от 25 до 60 % лиц с паническим расстройством удовлетворяют критериям расстройства личности. Наиболее распространены избегающее расстройство личности и расстройство типа зависимой личности. Успешная терапия панического расстройства приводит к позитивному изменению личностных качеств, вплоть до исчезновения некоторых «расстройств личности».

Можно отметить следующие когнитивно-поведенческие представления о паническом расстройстве с агорафобией и без неё:

♦ Паническое расстройство рассматривается как приобретённый страх физических ощущений, особенно тех, которые связаны с возбуждением вегетативной нервной системы.

♦ Эмпирически подтверждено наличие психологической уязвимости, т. е. склонность к восприятию тревоги как вредного явления – «тревожной сенситивности» (Anxiety Sensitivity Index).

♦ Склонность считать тревогу опасной ведёт начало с неприятных переживаний из личного опыта. С тревожной сенситивностью связано повышенное избирательное внимание к соматическим симптомам.

♦ Переживание в прошлом сердечно-сосудистой симптоматики и удушья является значимым предиктором приступов паники и панического расстройства.

♦ Острая «боязнь страха», развивающаяся после первых панических приступов, связана со страхом определённых физических ощущений, сопровождающих приступы паники (тахикардия, головокружение, парестезии). Этот страх обусловлен двумя факторами: а) в основе первого лежит «интероцептивное обусловливание», т. е. условно выработанная боязнь некоторых внутренних ощущений; вторым фактором является ошибочное толкование физических ощущений – трактовка этих ощущений как предвестников неминуемой смерти и т. п. Как и интероцептивное обусловливание, ошибочное толкование проявляется как на сознательном, так и на бессознательном уровне. Непредсказуемый характер тревоги и паники способствует усилению хронических тревожных предчувствий и поддержанию тревожного ожидания по поводу повторения паники. Так образуется порочный круг паники и тревожных предчувствий. Кроме того, считается, что страх телесных ощущений усиливается в результате избегающего поведения.

♦ Мишенями психотерапевтических вмешательств при тревожно-панических расстройствах в соответствии с этими представлениями является острый страх телесных ощущений, хроническая тревога по поводу возможных приступов паники и связанных с ней физических ощущений, а также агорафобическое избегание.