Текст книги "Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе"

В то время как Эго-психология намечала пути теоретического понимания пациентов, психологические процессы которых описывались структурной моделью, некоторые теоретики в Европе, особенно в Англии, были привлечены другими типами бессознательных процессов и их проявлениями. Некоторые, например, Мелани Кляйн (Klein, 1932, 1957), работали с детьми, а также с пациентами, которых Фрейд рассматривал бы как слишком сильно “нарушенных”, чтобы быть подвергнутыми анализу*. Представители этой, так называемой “Британской школы” психоанализа пришли к выводу, что им необходим другой язык описания наблюдаемых процессов. Их работы были противоречивы на протяжении долгого времени, частично из-за личностных качеств, склонностей и убеждений представителей школы, частично благодаря тому, что трудно писать последовательно о примитивных явлениях. Теоретики объектных отношений пытались справиться с трудностями, возникающими при попытке переложить довербальные, дорациональные процессы на язык, управляемый логикой. Хотя уважение к силе бессознательного, несомненно, относит их к разряду аналитиков, они расходились с Фрейдом в определенных вопросах.

Например, Фейербейрн (W.R.D. Fairbairn, 1954) начисто отвергал биологизм Фрейда, утверждая, что люди ищут не столько удовлетворения желаний, сколько установления взаимоотношений. Другими словами, ребенок не столько сфокусирован на получении материнского молока, сколько на восприятии заботы о самом себе и чувстве теплоты и привязанности как части этого восприятия. Психоаналитики, находившиеся под влиянием Шандора Ференци (такие, как Michael и Alice Balint, которых иногда относят к “Венгерской школе” психоанализа), занимались изучением примитивного опыта любви, одиночества, творчества, интеграции собственного “Я” – явлений, не вписывающихся в рамки структурной теории.

Люди с подобной ориентацией уделяли внимание не столько тому, какое желание не получило должного обращения в детстве, или тому, какая фаза была плохо пройдена, или какие защитные реакции Эго доминируют, сколько тому, каковы были главные объекты в мире ребенка*, как он их переживал**, как они и их чувственные аспекты были интернализованы и как их внутренние образы и репрезентации (представления о них) продолжали существовать в бессознательном взрослого. В традиции объектных отношений тема эдипова комплекса вырисовывалась не так отчетливо, как тема сепарации и индивидуации. Интересно, что работы Отто Ранка (Otto Rank, 1929, 1945) во многом предвосхитили работы по объектным отношениям, которые появились позднее. Однако, поскольку Ранк отклонился от основной дороги развития психоанализа после своего мучительного разрыва с Фрейдом, его наиболее важные наблюдения были позднее открыты вновь (Menaker, 1982).

Представлениям самого Фрейда не были чужды разработки теории объектных отношений. Понимание важности объектов, с которыми актуально имеет дело ребенок, и того, как младенец их переживает, просматривается в его концепции “семейного романа”, в указании на то обстоятельство, что эдипова фаза может протекать очень различно в зависимости от личностей родителей и, наконец, во все возраставшем внимании к роли взаимоотношений в лечении. Ричард Стерба (Richard Sterba, 1982), один из последних аналитиков, хорошо знавших Фрейда, указывал, как сильно теория объектных отношений обогатила первоначальные наблюдения Фрейда, подразумевая, что Фрейд приветствовал бы развитие этого направления психоанализа.

К середине XX-го века формулировки теории объектных отношений Британской и Венгерской школ нашли высокую степень подтверждения в работах американских терапевтов, называвших себя “межличностными психоаналитиками”. Эти теоретики, в число которых входили Гарри Стак Салливан, Эрих Фромм, Карен Хорни, Клара Томпсон, Отто Уилл, Фрида Фромм-Райхманн и другие, как и их европейские коллеги, пытались работать психодинамически с серьезно нарушенными пациентами. Они отличались от заокеанских аналитиков по объектным отношениям в основном степенью подчеркивания внутренней природы ранних объектных отношений: американские терапевты делали меньший акцент на стойком сохранении бессознательных образов ранних объектов и их отдельных сторон.

Фрейд сделал шаг в сторону межличностной теории лечения, когда перестал смотреть на переносы пациента как на отклонения, которые следует объяснять, добиваясь их уничтожения, и начал рассматривать переносы как контекст, необходимый для лечения: “Невозможно разрушить что либо заочно или через образ”. Убеждение, что эмоциональные связи между терапевтом и пациентом составляют наиболее существенный фактор терапии, широко принимается среди современных терапевтов, определяющих себя как приверженцев ориентации на отношения. Это убеждение подтверждается также значительной эмпирической работой над результатами психотерапии (Strupp, 1989).

Концепции взаимоотношений позволяют терапевтам распространить свою эмпатию на тонкую область переживания клиентами межличностных отношений. Они могут находиться в состоянии психологического слияния с другой личностью, где собственное “Я” и объект эмоционально неразличимы. Они могут пребывать в диадическом пространстве, в котором объекты ощущались как объекты “за” и “против”. Или же клиенты рассматривают другие личности как личности, совершенно не зависимые от них. Переход ребенка от симбиотического мироощущения (раннее младенчество) через борьбу “я-против-вас” (около двух лет), через более сложные идентификации (три года и старше) стал в этой теории преобладающим по сравнению с оральной, анальной и эдипальной озабоченностью данных этапов. Эдипова фаза рассматривается как веха в когнитивном развитии, а не только в психосексуальном, и на этой фазе происходит существенный скачок, победа над младенческим эгоцентризмом – понимание того обстоятельства, что взаимоотношения двух людей (в классической парадигме – родителей) могут не иметь ничего общего с самим ребенком (с его собственным “Я”).

Появление концепций европейских теоретиков объектных отношений и американских межличностных аналитиков возвестило о значительных успехах, достигнутых в терапии, поскольку психология многих пациентов, особенно страдающих от наиболее истощающих типов психопатологий, с трудом поддается анализу в терминах Ид, Эго и супер-Эго. Вместо целостного Эго с присущими ему функциями самонаблюдения, такие пациенты, по-видимому, имеют различные “состояния Эго” – состояния, когда они чувствуют и ведут себя совершенно по-другому, чем в другое время. Находясь в тисках этих состояний, они неспособны объективно рассматривать то, что происходит с ними, и настаивают, что их теперешнее эмоциональное состояние является естественным и неизбежным в сложившейся ситуации.

Врачи, пытавшиеся помочь таким трудным больным, обнаружили: лечение проходит успешнее, когда удается выяснить, какой “внутренний” родитель или какой-либо другой важный ранний объект активизируется в каждый данный период вместо того, чтобы попытаться относиться к пациенту таким образом, как если бы тот обладал непротиворечивым собственным защищенным “Я”, которое можно было бы привлечь на свою сторону. Итак, появление теории объектных отношений имело большое значение для расширения сферы и углубления лечения (L. Stone, 1954). Терапевты смогли теперь прислушиваться к позиции “интроектов”, этих интернализированных других, которые влияли на ребенка и продолжали жить во взрослой личности и от которых пациент не был еще достаточно отделен.

В подобной формулировке характер может рассматриваться как обоснованно прогнозируемые паттерны собственного поведения, повторяющие действия ранних объектов, или как бессознательное стремление заставить других вести себя подобно объектам раннего детства. “Устойчивая нестабильность” пограничной личности (Kernberg, 1975) становится более теоретически понятной и, следовательно, лучше поддается терапии. Благодаря метафорам и моделям теорий объектных отношений, отфильтрованным через внутренние образные и эмоциональные реакции терапевта при общении с пациентом, практик получил теперь дополнительные средства для понимания происходящего в терапии, особенно в тех случаях, когда наблюдающее Эго пациента ранее было недоступным. Например, когда встревоженный пациент разражался параноидальной обличительной речью, терапевт мог понимать эту реакцию следующим образом: пациент чувствует себя жестоко и несправедливо критикуемым ребенком.

Новое понимание контрпереноса, достигнутое в психоаналитическом сообществе, является отражением накопленных терапевтами клинических знаний и откровений теоретиков, пишущих о своих внутренних реакциях на пациентов. В Соединенных Штатах можно выделить Гарольда Сирлза, откровенно описавшего естественные контрпереносные бури в статье 1959 года (статья посвящена попыткам психотиков вывести терапевта из себя). В Британии Дональд Вуд Винникотт стал известен своими самыми смелыми самораскрытиями (например, в хорошо известной статье 1949 года “Ненависть в контртрансфере”). Фрейд рассматривал сильную эмоциональную реакцию на пациента как свидетельство неполного знания аналитика о самом себе, а также как свидетельство неспособности поддерживать эффективно позитивное, врачебное отношение к другой присутствующей личности.

Вразрез с этой привлекающей своей рациональностью позицией аналитики, работавшие с психотическими клиентами и теми пациентами, кого мы сейчас назвали бы пограничными, сделали наблюдение, что наилучшим средством для понимания этих переполненных чувствами, дезорганизованных, отчаянных, мучающихся людей была их собственная интенсивная обратная реакция контрпереноса.

В этом русле Генрих Ракер (Heinrich Racker, 1968), южноамериканский аналитик, находившийся под влиянием Кляйн, предложил клинически бесценные категории согласующегося (конкорданного) и дополняющего (комплементарного) контрпереноса. Первый термин обозначает ощущение (эмпатическое) терапевтом того обстоятельства, что пациент, будучи ребенком, чувствовал по отношению к раннему объекту; второй термин обозначает, что чувства терапевта (неэмпатичные, с точки зрения клиента) соответствуют переживаниям объекта по отношению к ребенку.

Например, мне казалось, что один из моих пациентов никуда не продвигался на протяжении нескольких встреч. Я заметила, что всякий раз, упоминая кого-либо, он делал своего рода словесную “сноску”, например: “Маргарет – это секретарь с третьего этажа, вместе с которой я был на ленче во вторник”, даже если он очень часто говорил о Маргарет раньше. Я сделала ему замечание по поводу этой привычки, спросив, не было ли в его семье кого-либо, кто слушал его не очень внимательно: мой пациент предполагал, что я не помнила никаких важных фактов из его текущей жизни.

Он сердито протестовал. Его родители очень интересовались им, особенно его мать. Затем пациент начал долго защищать свою мать. В процессе этой защиты я начала, на деле даже не замечая этого, чувствовать себя утомленной. Внезапно, я поняла, что не слышала ничего из того, что он говорил в течение нескольких минут. В это время я фантазировала, как буду представлять свою работу с ним в качестве истории болезни кому-либо из именитых коллег, о том, какое впечатление произведет на них мой отчет благодаря моему мастерству. Когда я очнулась от этих нарцистических раздумий и снова начала слушать пациента, меня привлек тот факт, который он приводил в защиту своей матери, а именно: всякий раз, когда он принимал участие в школьной пьесе, мать шила ему самый лучший костюм, снова и снова репетировала с ним каждую строчку диалога, сидела в первом ряду в день выступления, всем своим видом излучая гордость.

В своей фантазии я стала поразительно похожа на мать пациента в его детские годы, видя в нем лишь потенциальную возможность повысить собственную репутацию. Ракер назвал бы подобный контрперенос дополнительным, поскольку мое эмоциональное состояние повторяло состояние важного объекта из детства пациента. Если бы я, напротив, нашла себя чувствующей предположительно то же самое, что и мой пациент в детстве – меня рассматривают в основном лишь как средство повышения собственной самооценки (равновероятный результат в эмоциональной атмосфере, сложившейся между нами) – тогда мой контрперенос можно было бы рассматривать как согласующийся.

Этот процесс бессознательной индукции эмоциональных состояний, сравнимых с воспринятыми (ассимилированными) в раннем младенчестве, может показаться довольно мистическим. Но на данный феномен можно смотреть и с вполне с рациональной точки зрения. Давайте вспомним, что общение между младенцем и другими людьми в большинстве своем невербально. Люди, имеющие дело с детьми, узнают об их потребностях на основании эмоциональных, интуитивных реакций. Невербальные коммуникации могут быть невероятно мощными, и каждый, кто имел дело с новорожденными, был тронут до слез или неожиданно влюблялся, может подтвердить это. Аналитическая теория предполагает: всякий раз, входя в контакт, мы прибегаем к нашему опыту раннего младенчества, предшествующему и предвосхищающему формальное, логическое общение, которое мы с легкостью облекаем в слова. Феномен параллельных процессов (Ekstein & Wallerstein, 1958), проистекающий из тех же эмоциональных и довербальных источников, был обширно документирован в клинической литературе по супервидению.

Такое превращение контрпереноса из препятствия в достоинство представляет собой один из наиболее значительных вкладов теории объектных отношений (Ehrenberg, 1992). Спустя некоторое время было осознано чрезвычайное значение контререноса для правильной оценки структуры личности. Диагностическое использование эмоциональных реакций интервьюера на клиента еще не нашло должного отражения в учебниках по диагностике (за исключением MacKinnon & Michel, 1971). В признании той степени, в которой использование “иррациональных” контрпереносов должно помогать постановке диагноза, еще существует излишняя щепетильность. Этому аспекту я и попыталась уделить должное внимание.

Теория не только оказывает влияние на практику, но также подвержена и обратному влиянию. Когда достаточное количество терапевтов столкнулось с психологическими проблемами, которые неадекватно отражались господствовавшими моделями, пришло время для изменения парадигмы (Kuhn, 1970; Spence, 1987). К началу 1960-х годов практики стали сообщать о том, что проблемы их пациентов не всегда хорошо описывались на языке современных теорий: суть жалоб людей, ищущих излечения, не всегда сводилась к проблемам, связанным с инстинктивными желаниями и препятствиями на их пути (теория драйвов), или к негибкому функционированию некоторых защит против тревоги (Эго-психология), или к активизации внутренних объектов, от которых пациент неадекватно сепарировался (теория объектных отношений). Сведеґние к таким понятиям было возможно, но при этом данному процессу недоставало лаконичности и объяснительной мощи, присущим хорошим теориям.

Вместо переполненности бушующими примитивными интроектами (что было столь хорошо описано теорией объектных отношений) эти люди жаловались на пустоту – скорее на отсутствие внутренних объектов, чем на охваченность ими. Они были лишены чувства внутреннего направления и надежных ориентирующих ценностей, они обращались к терапии, чтобы обрести смысл жизни. Внешне они могли казаться очень самоуверенными, но внутренне находились в постоянном поиске подтверждений того факта, что их принимают, любят или ценят. Даже в тех случаях, когда проблемы, о которых говорили клиенты, имели другой локус, можно было обнаружить внутренние сомнения в собственной ценности и неустойчивость самоуважения.

Люди с подобной хронической потребностью во внимании со стороны окружающих классифицировались аналитиками как нарциссические, даже если они не подходили под стереотип “фаллического” нарцистического характера (высокомерного, тщеславного, обаятельного), описанного Райхом. У интервьюера они вызывали контртрансферный интерес не к их напряженности, а к той скуке, нетерпению и чувству неопределенного раздражения, которое они в нем возбуждали. Люди, лечившие таких пациентов, говорили, что испытывали чувство незначительности, ощущение того, что их не видят, недооценивают либо переоценивают. Они не чувствовали, что их ценят за попытки оказать помощь другому человеку. Наоборот, казалось, их рассматривают как легко заменяемый источник эмоционального наполнения или опустошения.

Складывалось впечатление, что проблемы подобных пациентов заключались в их чувствах относительно того, кто они такие, каковы их ценности и что поддерживает их самоуважение. Они иногда могли говорить, что не знают, кто они такие, и что для них имеют значение только уверения в том, что они сами что-то значат. Эти пациенты часто вовсе не казались действительно “больными” с традиционной точки зрения (контролировали свои импульсы, обладали достаточной силой Эго, стабильностью в межличностных отношениях и так далее), но они не ощущали радости от своей жизни и от того, кем являются.

Некоторые аналитики считали подобных пациентов не подлежащими лечению, поскольку цель развития собственного “Я” является намного более грандиозной, чем изменение или переориентация уже существующего собственного “Я”. Другие исследователи работали над созданием новых моделей, благодаря которым таких пациентов можно было бы лучше понять и, следовательно, более эффективно лечить. При этом некоторые ученые оставались в рамках существовавших моделей (например, Эриксон и Ролло Мей внутри Эго-психологии, Кернберг и Мастерсон внутри теории объектных отношений); другие искали нечто новое. Так, Карл Роджерс (Rogers, 1951, 1961) вышел за пределы традиций психоанализа и развил теорию и терапию, которые утверждали понятия развивающегося собственного “Я” и самоуважения в качестве основных.

Внутри теории психоанализа Хайнц Кохут сформулировал новую теорию собственного “Я”: развития, возможных нарушений и лечения. Среди других процессов он выделял нормальную потребность в идеализации, а также допускал возможность выводов относительно взрослой психопатологии в тех случаях, когда процесс взросления проходил без объектов, которые могли быть первоначально идеализированны, а затем постепенно и безболезненно деидеализированы. Вклад Кохута (Kohut, 1971, 1977, 1984) оказался полезен не только тем, что он искал новые пути понимания и помощи нарцистическим клиентам. Он также способствовал общей переориентации на рассмотрение пациентов в терминах сэлф-структур, представлений о собственном “Я” (сэлф-репрезентаций), образов самого себя и понимания того, как самоуважение становится зависимым от внутренних процессов. Понимание пустоты и мучений тех, кто не имеет надежного супер-Эго, заняло свое место рядом с состраданием, которое аналитики уже давно испытывали к тем, чье супер-Эго было чрезмерно жестким.

Работа Кохута и ее влияние на других авторов (Alice Miller, Robert Stolorow, George Atwood, Arnold Goldberg, Sheldon Bach, Paul и Anna Ornstein, Ernest Wolf), общий настрой на переосмысление вопросов психологии, который он задал, имели важное значение для диагностики, несмотря на то, что, как отмечалось ранее, традиционный процесс оценочного интервью многими сэлф-психологами воспринимался с подозрением.

Этот новый путь осмысления клинического материала обогатил психоаналитическую теорию языком собственного “Я” (сэлф) и подтолкнул исследователей к попыткам понять объемы сэлф-переживаний. Терапевты стали замечать, что даже у тех пациентов, которых в общем нельзя было рассматривать как явно нарциссических, можно было наблюдать действие механизмов, направленных на поддержание самоуважения, чувства связанности и непрерывности сэлф-функции, которым ранее в литературе не придавалось большого внимания. Защита была переосмыслена не только как cpeдство против тревоги, вызванной Ид, Эго и супер-Эго, но также как способ поддержания непротиворечивого, позитивного чувства собственного “Я” (Goldberg, 1990a). Теперь интервьюеры могли понять пациента более полно, задаваясь в дополнение к традиционным вопросам (“Чего боится этот человек? Что он делает в случае испуга?” [Waelder, 1960]) еще и такими вопросами, как: “Насколько уязвимо самоуважение этого человека? Что он делает, когда его самоуважению что-либо угрожает?”

Следующий клинический пример может доказать целесообразность подобного дополнения к теории. Двое пациентов могут быть клинически депрессивными и при этом имеют практически одни и те же вегетативные проявления: бессонницу, нарушение аппетита, слезливость, психомоторную заторможенность и так далее. Но они радикально различаются по своим субъективным переживаниям. Один ощущает себя плохим в смысле своего морального несовершенства. Он размышляет о самоубийстве, поскольку полагает, что его существование только обостряет проблемы мира и он лишь сделает планете одолжение, избавив ее от своего дурного влияния. Другой же ощущает себя не столько аморальным, сколько внутренне пустым, дефективным, безобразным. Он тоже думает о самоубийстве, но не для того, чтобы улучшить мир, – он не видит в этой жизни смысла. Первый испытывает жгучее чувство вины, второй – всеохватывающий стыд (Blatt, 1974). На языке теории объектных отношений первый переполнен интернализованными объектами, говорящими ему, что он плох; второй лишен интернализованных объектов, которые могли бы направить его.

Диагностическое различие между первым типом депрессии, который в психоаналитической литературе иногда называется “меланхолия”, и вторым, более нарциссическим истощенным состоянием психики, очень важно в силу практических причин. Первый тип депрессивного клиента не будет отвечать открыто симпатизирующему, подбадривающему тону интервьюера; он будет считать, что его приняли за человека более достойного, чем он есть на самом деле, и будет еще более угнетен. Второй тип депрессивного человека испытает чувство огромного облегчения в случае открытого выражения поддержки и понимания; его пустота будет временно заполнена и агония его стыда – смягчена. Позже я подробнее расскажу об этих типах различий. Сейчас следует отметить, что появление сэлф-психологии и ее категорий в психоанализе имело большое значение для диагностики.