Текст книги "Уколы, капельницы, перевязки и другие медицинские процедуры и манипуляции"

Николай Николаевич Савельев
Уколы, капельницы, перевязки и другие медицинские процедуры и манипуляции

Как делать инъекции и ставить капельницы

Парентеральное введение лекарственных препаратов в системе здравоохранения Российской Федерации строго регламентировано.

Технология выполнения инъекций, включающая в себя очередность выполнения манипуляций и требования к содержанию каждого этапа подготовки к парентеральному введению лекарственных средств и собственно к самой инъекции, определяются такими нормативными документами, как приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2000 г. № 299 «О введении в действие отраслевого стандарта «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования», приказ Минздравсоцразвития от 10 апреля 2001 г. № 113 «О введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги» и др.

Отраслевой стандарт технологии выполнения инъекций, на основе которого разрабатываются региональные стандарты, создан с целью установления единых требований к порядку профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с различными заболеваниями, а также для унификации, нормативного обеспечения, разработки и внедрения стандартов технологий.

Парентеральное введение лекарственных препаратов состоит из ряда последовательно выполняемых манипуляций, очередность которых определяется федеральным стандартом «Технологии выполнения простых медицинских услуг сестринского ухода» и должностными инструкциями участковой, процедурной, операционной и др. медсестер: гигиеническая обработка рук, сборка одноразового инъекционного шприца, набор лекарственного вещества и выполнение инъекции.

Согласно приказу Минздрава РФ от 10 апреля 2001 г. № 113 «О введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги» парентеральное введение лекарственных препаратов относится к простым медицинским услугам.

Эту манипуляцию могут выполнять и медицинские сестры – специалисты, имеющие диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учебного учреждения по специальностям «Лечебное дело», «Акушерское дело», «Сестринское дело».

Способы введения лекарств

Даже при хорошем самочувствии современный человек использует множество самых разнообразных лекарственных препаратов в профилактических целях и для поддержания здоровья на должном уровне.

Лекарства необходимы и в случае заболевания. Их использование предполагает практически каждое врачебное вмешательство. Без них выздоровление затягивается или же бывает физически невозможно.

В настоящее время фармацевты разработали и внедряют в лечебную практику разнообразные лекарственные формы. Лекарствам или лекарственному сырью придается именно такая форма, при использовании которой будет достигнут наибольший лечебный эффект.

Лекарственные формы различаются по способу применения и цели действия, по консистенции и по разделению на дозы. Все жидкие, твердые, мягкие, газообразные, густые и сухие лекарственные препараты делятся на два больших класса в зависимости от способа и пути введения: энтеральные формы и парентеральные формы.

Таблетки, драже, гранулы, капсулы, порошки и другие препараты, которые вводятся в организм через желудочно-кишечный тракт, относятся к энтеральным лекарственным формам.

Это наиболее распространенный способ лечения различных заболеваний, когда медикаментозные средства вводятся перорально (через рот), сублингвально (под язык) или ректально (через прямую кишку).

Ректальный метод введения лекарственных форм часто используется в профилактической и клинической педиатрии. При этом лекарственные вещества достаточно быстро всасываются, поступают в общий кровоток, минуя печень, и не разрушаются в кислой среде желудка.

При всей эффективности и распространенности оральных и ректальных методов их нельзя использовать при скоропомощных процедурах или для оказания неотложной лечебной помощи.

Кроме того, нельзя вводить перорально такие препараты, как панкреатин, инсулин и другие, которые разрушаются в кислой среде желудка или под влиянием ферментов кишечника.

Парентеральные лекарственные формы вводятся нанесением на кожу и легкодоступные слизистые оболочки, через дыхательные пути, а также с помощью инъекций в кожу, под кожу и в мышечную ткань, а также в артерии и вены, минуя желудочно-кишечный тракт.

Парентерально используются присыпки, мази, кремы, пасты, линименты. Эмульсии и такие лекарственные вещества, как фенол, камфара и йод, прекрасно всасываются в организм через кожные покровы.

Благодаря разветвленной сети капилляров глазные, внутриносовые, ушные и другие слизистые оболочки, лишенные жирной основы, хорошо всасывают различные лекарственные препараты.

Эффективность ингаляций объясняется путем прямого попадания лекарственных веществ в кровоток благодаря разветвленной сети кровеносных сосудов легких.

К парентеральным способам лечения относятся и разнообразные инъекции, когда лекарственные препараты вводятся с помощью шприца.

Различная форма препарата (таблетки, свечи, капли, раствор для инъекций) и связанный с этим путь попадания препарата в организм оказывают различное терапевтическое действие, которое при некоторых заболеваниях необходимо достигать с помощью определенного способа введения препарата в организм.

Врач принимает решение о назначении определенной формы препарата на основании ряда факторов, и изменять форму препарата без согласования с лечащим врачом не следует.

Главное достоинство инъекционного метода заключается в том, что лекарственные формы попадают в кровоток, минуя желудочно-кишечный тракт и не разрушаясь под воздействием пищеварительных ферментов.

Лекарство, которое вводится в организм человека при помощи инъекции, практически сразу в неизмененном виде достигает больного органа, не раздражая пищеварительную систему.

Таблетки снижают эффективность и свои лечебные свойства в связи с тем, что, проходя по пищеварительному тракту, попадают в химически активную среду (пищеварительные ферменты, кислоты), которая, взаимодействуя с лекарствами, разрушает таблетки.

Химические соединения, которые образуются при взаимодействии лекарственных препаратов с пищеварительными ферментами, могут способствовать возникновению гастритов, язвы желудка и других заболеваний. Это тоже следует принимать во внимание.

Когда назначают инъекции?

Внутримышечные инъекции назначаются для лечения большой группы заболеваний и введения лекарственных препаратов при витаминотерапии, для обезболивания и при проведении многих процедур.

Есть группа заболеваний, при которых врач может назначить внутримышечные инъекции. Это остеартрозы, артрозы различной природы, остеохондрозы, остеопатии, переломы костей и суставов, травматические поражения хрящей и сухожилий, постоперационные периоды после оперативных вмешательств на костях и суставах, парезы лицевого нерва; миалгии, невриты и невралгии, опоясывающий герпес, неврологические проявления остеохондроза позвоночника, полиневропатии алкогольные, невропатические и другие, ретробульбарные невриты, корешковые синдромы, а также при ночных судорогах, системных заболеваниях неврологического характера, обусловленных дефицитом витамина В₆ и В₁.

Подкожные инъекции назначаются для введения лекарств в подкожно-жировой слой, снабженный густой сосудистой сетью, обеспечивающей быстрое всасывание препарата.

Наиболее удобны и безопасны для инъекций наружная поверхность плеча и бедра, подлопаточное пространство, нижняя часть подмышечной области, боковая поверхность брюшной стенки. Например, подкожные инъекции гепарина назначаются для профилактики тромбоэмболии несколько раз в день до и после проведенных оперативных вмешательств.

Инсулиновые инъекции используются не только при сахарном диабете в инсулинозависимой форме, но и при лечении целого ряда дерматологических заболеваний от диабетической токсидермии, экземы, крапивницы и угревой сыпи до псориаза, хронической пиодермии и дрожжевого поражения кожи.

Подкожные инъекции алое назначают при тяжелых формах близорукости, блефарите, воспалении конъюнктивы глаз, ирите, кератите, хориоретините, нарушении прозрачности стекловидного тела глаза. Препараты алое улучшают кровообращение в пораженном участке тела, стимулируют восстановление тканей.

Внутрикожные инъекции могут назначаться для обезболивания, например, при новокаиновых блокадах.

Проводятся диагностические аллергические пробы для выявления бруцеллеза, эхинококкоза и туберкулеза с подкожным введением соответствующих препаратов.

Рис. 1. Виды инъекций

Выбор шприца

С выбором шприца проблем обычно не возникает. Нужно иметь столько одноразовых шприцев, сколько всего назначено инъекций.

Выбор шприца от способа введения препарата не зависит. Он один и для внутривенных инъекций, и для внутримышечных.

Что касается объема шприца, то он зависит от дозировки назначенных лекарственных средств.

Чаще дозировка лекарственного препарата для парентерального введения обозначается в миллилитрах и долях миллилитра.

Для правильной дозировки лечебного препарата нужно знать цену деления инъекционного шприца. С этой целью шприц маркируется цифрами и линиями градуировочной шкалы, отображающими его вместимость в миллилитрах и долях миллилитра.

Для определения цены деления следует смотреть на ближайшую к конусу-наконечнику цифру, подсчитать число делений между цифрой и линией нулевой градуировки.

Затем нужно разделить цифру на число делений. Это и есть цена деления одноразового инъекционного шприца.

В другом варианте подсчета на градуировочной шкале инъекционного шприца берут две соседние цифры, вычитают меньшую из большей и делят на число делений между ними.

Инсулиновые шприцы

Инсулиновые шприцы маркируются в миллилитрах и в юнитах, встречается и двойная маркировка. В этом случае проблем с дозировкой не возникает, т. е. вы просто следуете прописи в назначении врача, если она указана в миллилитрах.

Отечественного инсулина на российском фармацевтическом рынке всего лишь 2 %.

Импортные инсулины имеют маркировку на русском языке. Чаще это флаконы инсулина U-40.

Такая маркировка означает, что в 1 мл препарата содержится 40 единиц инсулина. Обычный инсулиновый шприц U-40 градуирован юнитами именно под такую концентрацию инсулина.

Цена одного деления-юнита в шприце на 40 делений равняется 1 единице и составляет 0,025 мл, 2 юнита – 0,05 мл, 10 юнитов – 0,25 мл, 20 юнитов – 0,5 мл.

На мировом фармацевтическом рынке предлагаются инсулины разной концентрации от стандартных 40 инсулинных единиц действия на 1 мл (ЕД/мл) до 80, 100 и даже 500 ЕД/мл.

Использование инсулинов, более концентрированных, чем U-100, без компенсационной настройки дозировки может быть смертельно опасным для здоровья.

При инъекции инсулина U-100, содержащего 100 инсулинных единиц действия на 1 мл, используют специальные шприцы U-100, маркировка которых учитывает повышенную концентрацию препарата.

При использовании шприца U-40 для инъекции инсулина U-100 следует произвести компенсационный перерасчет дозировки. Например, по назначению врача ежедневная доза составляла 40 единиц инсулина U-40.

Суточная дозировка инсулина останется прежней и при использовании инсулина U-100. Однако из-за большей концентрации препарата объем вводимого инсулина должен быть уменьшен в 2,5 раза.

Иными словами, следует запомнить формулу перерасчета:

40 ЕД/мл инсулина U-40, содержащиеся в 1 мл раствора, по концентрации соответствуют 40 ЕД/мл инсулина U-100, содержащегося в 0,4 мл раствора.

Рис. 2. Устройство одноразового инъекционного шприца

Как правильно выбрать иглу?

Если выбор шприца связан исключительно с его вместимостью и дозировкой назначенных препаратов, то выбор иглы зависит от того, каким образом будет вводиться лекарственный препарат.

К упаковке с одноразовым шприцем часто прилагается и одноразовая инъекционная игла.

Однако совершенно необязательно, что эта игла подойдет для назначенной инъекции.

Выбирая подходящую иглу для внутримышечного или подкожного укола, необходимо учитывать такие параметры, как диаметр и длина.

Важными показателями инъекционной иглы являются также тип острия и угол заточки. Из имеющихся пяти видов острия обычно используются иглы типа 4 с углом заточки острия 10–12 градусов.

Игла для внутримышечной инъекции должна быть длиннее иглы для подкожной инъекции, в любом случае быть больше толщины жировой прослойки.

Поэтому для внутримышечных уколов следует выбирать иглы длиной 40–60 мм и сечением 0,8–1 мм.

Для подкожного укола следует использовать иглу длиной 20 мм и сечением 0,4–0,6 мм.

Очень короткие иглы длиной 2–6 мм используются для специфических манипуляций и процедур.

Выбор диаметра иглы может также зависеть от объема лекарственного средства и его консистенции.

То есть для введения водного раствора используется игла меньшего диаметра, чем игла, используемая для введения масляных растворов лекарственных препаратов.

Иглу большего диаметра следует выбирать и при инъекциях большого объема лекарственных препаратов.

По так называемому проволочному стандарту (сортамента проводов Бирмингем) для маркировки сечения импортных игл в дюймах используется буква «G» (от англ. Gauge – калибр).

Таблица 1

Совместимость стандартов

Таблица 2

Перевод калибров игл в метрическую систему

Цветовая кодировка инъекционных игл

Для удобства пользователя и быстрой визуальной идентификации диаметра одноразовых игл используется система цветового кодирования.

Причем производители подчеркивают, что возможность идентифицировать иглу по цвету пластикового основания не освобождает пользователя от ответственности за проверку указанного размера иглы.

Российские стандарты цветовой кодировки идентичны международным.

Регламентирует кодировку медицинских игл стандарт ISO 6009 (ИСО 6009).

Правила стандартизации устанавливают диапазоны цветовой зоны, единые для всех производителей медицинского оборудования и медицинской техники.

Это значит, что насыщенность темно-зеленого, желто-зеленого и бледно-зеленого цветов у разных производителей может быть различной, но любая «зеленая» игла будет толще «черной», «синей» или «желтой».

Таблица 3

Стандарт цветовой кодировки инъекционных игл

Стандарт гигиенической обработки рук

Существует три уровня деконтаминации рук: обычное (бытовое) мытье рук, гигиеническая дезинфекция и хирургическая антисептика.

Обычное мытье рук используется в бытовых условиях после посещения туалета, перед приемом пищи, перед обработкой пищевых продуктов и т. п., а также медработниками при незначительном загрязнении рук для удаления грязи и транзиторной флоры после контактов с инфицированными больными и после каждого осмотра пациентов.

Правила обработки рук медицинских работников регламентированы постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

Согласно СанПиН (Санитарные правила и нормы) 2.1.3.2630-10 гигиеническая обработка рук медработников заключается в удалении или уничтожении транзиторной микрофлоры и осуществляется с использованием таких антисептических средств, как мыло и кожный антисептик.

На уровне хирургической антисептики происходит удаление или уничтожение болезнетворных микроорганизмов независимо от их патогенности.

Гигиеническую обработку рук проводится:

– перед непосредственным контактом с пациентом;

– после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления);

– после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;

– перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;

– после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;

– после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

Стандарт гигиенической обработки рук используется при выполнении любых инъекций. Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами: мытье рук с антисептическим мылом и обработка рук кожным антисептиком.

1. Мытье рук с антисептическим мылом

Для гигиенического мытья рук используется жидкое антисептическое мыло из дозатора (диспенсера) или индивидуальное одноразовое.

Для промокания и вытирания рук применяются одноразовые бумажные салфетки (полотенца).

Использованной салфеткой можно закрутить кран хирургического умывальника, если он не оборудован медицинским локтевым смесителем.

Перед гигиенической дезинфекцией необходимо снять кольца, перстни, браслеты, часы и другие украшения, ношение которых повышает микробную нагрузку кожи, затрудняет удаление патогенной микрофлоры и препятствует нормативной обработке рук.

Ногти должны быть чистыми и коротко подстриженными. Маникюр допустим, однако при классическом маникюре кожица у основания ногтевой пластины (кутикула) повреждается, а микротравмы инфицируются.

Поэтому рекомендуется делать европейский маникюр, при выполнении которого используется не механический способ обрезания кутикулы, а разнообразные гели, жидкости, кислотные и щелочные ремуверы для ее необрезного удаления. Использование искусственных ногтей запрещено.

Следует иметь в виду, что применение лака может провоцировать нежелательные дерматологические реакции, в некоторых случаях осложняющиеся развитием вторичных инфекций. Однако к повышенной контаминации рук лаковое покрытие ногтей не приводит.

Совершенно недопустим модный кракелюровый лак с эффектом растрескивания и просто неухоженные руки с потрескавшимся лаком, затрудняющим удаление и уничтожение патогенной микрофлоры. Под слоем темного лака нередко бывает затруднительно определить состояние подногтевого пространства, поэтому если вы все же используете лак для ногтей, отдавайте предпочтение прозрачным лакам.

2. Обработка рук кожным антисептиком

Согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 допускается гигиеническая обработка рук медработников без их предварительного мытья.

Алгоритмы (стандарты) всех эпидемиологически значимых лечебных и диагностических манипуляций должны включать в себя рекомендуемые средства и способы обработки рук при выполнении соответствующих манипуляций.

Для эффективного обеззараживания рук рекомендуется применять спиртосодержащие кожные антисептики.

Для обработки рук допустимо использование 0,5 %-ного раствора хлоргексидина биглюконата в 70 %-ном этиловом спирте, «АХД-2000 специаль», «Стериллиум» и др., а также 70°-ного этилового спирта.

Применение спиртов более высокой концентрации (95 %, 96 %) производит дубильный эффект, препятствующий проникновению препарата в более глубокие слои кожи и их дезинфекции.

Гигиеническую обработку рук кожным антисептиком проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожу вокруг ногтей, между пальцами.

Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

При использовании дозатора новую порцию антисептика наливают в него после его дезинфекции и промывания водой.

Количество антисептика, необходимое для обработки, кратность обработки и ее продолжительность определяются рекомендациями, изложенными в методических указаниях (инструкциях) по применению конкретного средства.

Обязательным эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

Стерильные перчатки надевают сразу после полного высыхания антисептика на коже рук.

Медицинский персонал должен быть обеспечен в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук, а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы и др.) для снижения риска возникновения контактных дерматитов.

При выборе кожных антисептиков, моющих средств и средств для ухода за кожей рук следует учитывать индивидуальную переносимость.

Средства, применяемые во фтизиатрических учреждениях, должны быть дополнительно исследованы в тестах на туберкулецидную активность.

Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и с высокой нагрузкой на персонал (отделения реанимации и интенсивной терапии и т. п.) дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук должны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа в палату, у постели больного и др.).

Следует также предусматривать возможность обеспечения медицинских работников индивидуальными емкостями (флаконами) небольших объемов (до 200 мл) с кожным антисептиком.