Текст книги "Оптимальная психотерапевтическая коррекция внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья у зависимых от психоактивных веществ"

1.4.1. Структура болезни в клинической психологии

Предметная область клинической психологии – так же, как и психиатрии – очень многогранна, и ее нелегко определить. В обыденном лексиконе есть множество понятий, которые принято употреблять для характеристики непостижимого и странного поведения некоторых людей: смешной, нервный, странный, зажатый, взбалмошный, свихнувшийся, сдвинутый, нервнобольной, дурак, идиот, слабоумный, душевнобольной, помешанный, сумасшедший и многие другие.

1.4.1.1. Психологический аспект

В обыденном употреблении эти понятия не являются синонимами. Согласно исследованиям Штумме (Stumme, 1975), они обнаруживают в приведенной последовательности усугубление психического отклонения. Непрофессионалам было предложено оценить незначительные психические расстройства (например, неврозы) на основании их описаний в некоторых историях болезней, и эти отклонения были расценены ими как еще вполне допустимые варианты нормального поведения.

1.4.1.2. Телесно-биологический аспект

Нечто подобное можно сказать и о физических «симптомах». Понятие «болезнь» используется для характеристики только таких состояний, которые уже не выглядят нормальными, а потому нуждаются в особом объяснении. Это могут быть уже заметные или тревожные изменения в самочувствии (в первую очередь боли), в поведении и работоспособности какого-то человека, которые не характерны для него обычно. В норме они могли бы возникнуть, скажем, вследствие перенапряжения или удара судьбы – например, глубокая печаль после утраты близкого человека. Это соответствует субъективному впечатлению человека, который и сам называет себя больным. Более точное обозначение этого субъективного состояния – плохое самочувствие, болезнью же можно назвать то, что индивид «имеет на самом деле», а именно – конкретное изменение в нем самом.

1.4.1.3. Социальный аспект

Кроме психологического («плохое самочувствие») и телесно-биологического аспектов («болезнь») существует еще социальный аспект: изменившееся поведение больного («больное поведение») становится очевидным для окружающих и тем самым оно превращается в социальное явление. Насколько эти изменения кажутся со стороны действительно следствием «не могу», а не «не хочу» – настолько данный индивид рассматривается как больной, соответственно, так с ним и обращаются: ему выказывают сострадание и предоставляют помощь, он почти полностью освобождается от своих обычных задач, а также от обязательного соблюдения правил социального поведения. Но зато он имеет и новые обязанности: он должен беречь себя, стараться выздороветь, а с этой целью посещать врача и выполнять все его указания. Социолог Парсонс (Parsons, 1967) назвал эту систему измененных ожиданий «ролью больного», которая приписывается заболевшему человеку.

В медицине вполне можно обойтись без общего дескриптивного понятия болезни, необходимы лишь определения конкретных болезней, то есть четко отграниченные отдельные нозологические единицы (Hafner, 1981). Разграничение болезни и здоровья в целом требуется только для выполнения общественных задач по обеспечению больных. С этой целью было принято прагматичное решение: больные – это все люди, которых врачи (в экстремальных случаях – врачи-эксперты страхового общества либо больничной кассы) определили как больных, поставив им тот или иной диагноз.

1.4.2. Общая концепция болезни

1. Жалобы, отклонения физических функций и отклоняющееся от нормы поведение («плохое самочувствие») можно объяснить каким-то первичным расстройством или специфическим дефектом (возможно, пока неизвестным).

2. Этот дефект имеется в индивиде и образует собственно болезнь.

3. Этот дефект можно объяснить однозначной причиной либо набором причин, всегда повторяющимся.

4. Согласно классической биомедицинской модели болезни, этот дефект (необязательно являющийся причиной) имеет соматическую природу.

Таким образом, модель болезни предполагает следующую цепочку причин и следствий: причина – дефект – картина проявления – следствия, другими словами: причина болезни – болезнь – плохое самочувствие – роль больного.

1.4.3. Общее понятие болезни как модели

Понятие «болезнь» – не только описательное понятие. Гораздо больше оно представляет собой теоретический конструктор, общую абстрактную модель, служащую для того, чтобы определить необычные и необъяснимые изменения у человека и тем самым якобы понять эти изменения, а кроме того, это понятие указывает, как вести себя по отношению к таким людям.

Подобные основополагающие абстрактные модели играют важную роль в науке.

Кун (Kuhn, 1972) назвал их парадигмами. Парадигма представляет собой основную модель, по которой выверяется и организуется исследование отдельных проблем. В медицине такой основной моделью является общая концепция болезни.

В исследовании общая модель болезни – это прообраз для создания гипотез, поисковая модель для объяснения отклонений, нуждающихся в таком объяснении (Hafner, 1981): жалобы гипотетически обобщаются в некую нозологическую единицу, после чего ищут дефект, лежащий в основе данной единицы, и причину этого дефекта.

1.4.3.1. Об истории модели болезни

К парадигме болезни обратились в эпоху Просвещения, чтобы объяснить странное, непонятное поведение. Сарбин (Sarbin, 1979) на примере св. Терезы (1515—1582) ясно показал, что понятие болезни было применено впервые лишь как метафора. Монахини одного монастыря нередко вели себя таким образом, что сегодня это посчитали бы массовой истерией. Чтобы монахини не попали в руки инквизиции, Тереза высказалась за то, чтобы рассматривать этих монахинь «как больных» (comas enfemas) — можно же объяснить наблюдаемые отклонения не колдовством, а естественными причинами.

С этого времени модель болезни стала конкурентом «модели одержимости». Непредсказуемое, странное поведение теперь уже не считалось «наказанием Божьим» (как в раннее Средневековье) или признаком добровольного соглашения с дьяволом (как в позднее Средневековье) (Zilboorg & Henry, 1941), но объяснялось, подобно болезни, каким-то центральным нарушением в индивиде.

1.4.3.2. Модель болезни в психиатрии и психоанализе

Благодаря биомедицинской модели болезни ряд необъяснимых прежде состояний духа и души действительно удалось свести к центральному органическому нарушению. Яркий пример этому – прогрессивный паралич, который впервые был отграничен как отдельная нозологическая единица А. Л. Бейлем в 1825 г. и окончательно объяснен Ногучи и Муром в 1913 г. как отдаленное последствие сифилитической инфекции.

Однако биомедицинская позиция не полностью вытеснила другую точку зрения, согласно которой болезни духа или психики все-таки существуют. В дополнение к уже известным вирусам, бактериям, генам, рентгеновским лучам, ядам и т. д. психоанализ открыл еще одну причину: ставший бессознательным конфликт (Muck, 1974).

Кроме психоанализа концепцию душевной болезни поддерживали и гуманитарно-феноменологические направления психиатрии. Согласно этой концепции, «психическая болезнь» означает болезненно измененную психику. Карл Ясперс (1883—1969) считал, что путь к пониманию этих изменений лежит главным образом через сферу переживаний больного. На этом основании ничего нельзя сказать о причинах и генезе психических болезней, высказывания могут относиться только к психопатологии, то есть к описанию и классификации психических болезней (Degkwitz, Hoffmann & Kindt, 1982).

1.4.3.3. Психологические концепции расстройства

Психологи предпочли иначе подойти к нарушенному и отклоняющемуся от нормы поведению и переживанию и искали психологические причины. В США, начиная с рубежа веков, для исследований в этом направлении укоренилось понятие abnormal psychology. В немецкоязычных странах Гуго Мюнстерберг (Munsterberg, 1912) предложил понятие «патопсихология». Главное его отличие от психиатрического понятия «психопатология» заключается в том, что здесь предполагается континуум между нормальными и патологическими психическими процессами. Психические расстройства представляют собой лишь «ускорения или торможения нормального психического процесса» (Munsterberg, 1912); наличие дефекта не предполагается. Исходя из этой предпосылки в патопсихологии вполне оправдано применение тех же методов исследования и постулируются принципиально те же закономерности, что и в «нормальной», не исследующей расстройства психологии.

Благодаря психологии научения Скиннера появилось и иное понимание психических расстройств: отклонения поведения не являются следствием дефекта в самой личности, они – результат прямого воздействия неблагоприятных условий окружающей среды, регулирующих поведение (Ullmann & Krasner, 1969). Сведение различных жалоб и отклонений к какому-то типичному дефекту или болезни было отвергнуто и Айзенком (Eysenck & Rachman, 1967): «Нет невроза, лежащего в основе симптома, а есть только сам симптом». Причины и поддерживающие условия симптомов или отклонений поведения следует искать в конкретных обстоятельствах конкретного же случая (Schulte, 1996).

1.4.3.4. Социально-научные концепции расстройств

По Lаbeling-теории, навешивание кому-то ярлыка «душевнобольной» приводит лишь к возникновению настоящего расстройства. В результате навешивания ярлыка со стороны социального окружения и в конечном итоге благодаря постановке диагноза специалистами первичное расстройство – порой малозначительное отклонение от общего правила – превращается в настоящее расстройство, потому что человек принимает навязанную ему роль отклоняющегося, роль больного и чувствует себя (и ведет себя) соответственно, а окружающие обращаются с ним соответственно, признавая его только в этой роли (Scheff, 1972; Keupp, 1979). Таким образом, получается, что роль больного существует без какой-либо болезни, а плохое самочувствие является в первую очередь следствием приписанной роли больного.

Психиатр Томас Сас (Szasz, 1960) тоже считает, что определение человека как «психически больного» – это не описание какого-то наблюдающегося в данный момент состояния, а приписывание диагноза и тем самым – роли больного. Эту позицию разделяют и другие представители так называемой антипсихиатрии (Ворр, 1980). Мнение, что социальные условия являются не только причинами индивидуальных расстройств, но сами представляют собой истинное расстройство, высказывалось представителями семейной терапии (Hoffniann, 1982) и приверженцами других межличностных моделей (Sullivan, 1953; Kiesler, 1982).

1.4.3.5. Гуманистические концепции расстройства

Представители так называемой гуманистической психологии не столько искали альтернативы к концепции болезни, сколько игнорировали эту концепцию. Они даже считали, что здоровый и больной принципиально ничем не отличаются друг от друга.

К. Роджерс (Rogers, 1951, 1973) говорит об основополагающем непрерывном процессе становления и самоактуализации. Если бы этот процесс не нарушался, в результате получилась бы некая fully functioning person — полностью функционирующая личность.

Ф. Перлз (Pearls, 1969, 1974), основатель гештальт-терапии, тоже принимает за основу общий для всех процесс физического и психического развития. При этом условия окружающей среды в различной мере мешают всем людям удовлетворять определенные потребности или изживать аффекты. Эти неудовлетворенные или незавершенные потребности и аффекты Ф. Перлз рассматривает как «незакрытые гештальты», которые воздействуют подобно чужеродным телам и приводят ко все большему отчуждению.

Таким образом, психические расстройства – это расстройства физического или психического развития (Bunte-Ludwig, 1984). Люди различаются только по степени их возможности справляться с актуальными жизненными проблемами (Bastine, 1984). В последние годы в разговорной психотерапии развивались подходы, которые постулируют специфическое оформление основной модели Роджерса для отдельных видов расстройств (Finke, 1994; Speierer, 1994). При этом основные положения Роджерса отчасти упраздняются, и вместо них разрабатываются новые модели, ориентирующиеся на конкретное расстройство, например, модель психосоматических болезней (Sachse, 1995, Atrops & Sachse, 1994).

1.4.3.6. Биопсихосоциальная концепция расстройств

Даже для соматических болезней все больше признается роль психических и социальных условий наряду с условиями биологическими, и такие расширенные биопсихосоциальные модели болезни (Engel, 1979, 1980; Mechanic, 1986) всегда учитывали, что при возникновении и поддержании внутреннего дефекта все эти причины действуют вместе.

1.4.4. Значение модели болезни

В практике модель болезни дает возможность сразу использовать результаты исследований. Сделав это, врач может перенести на своего пациента все, что он знает благодаря исследованиям о причинах, течении и возможностях лечения данной нозологической единицы. Модель болезни имеет значение не только для науки, практики и больного, но и общества. Если чье-либо состояние было определено как болезнь, то ответственность за этого человека возлагается на систему здравоохранения. И наоборот, если по поводу соответствия модели болезни и некоторого отклоняющегося от нормы состояния возникают сомнения, то компетентность врача может оказаться под вопросом. Поэтому вопросы здравоохранения и профессиональные интересы неизбежно связаны с научной дискуссией о сфере значимости модели болезни (Кеuрр, 1972).

1.4.5. Применение модели болезни

Когда мы приступаем к обсуждению и оценке, чтобы в конечном итоге поставить определенный диагноз, то располагаем лишь указаниями на то, что болезнь предположительно имеет место: мы наблюдаем какое-то отклонение и оцениваем его как ненормальное и нуждающееся в изменении. Это предположение требует дополнительной проверки.

1.4.5.1. Наблюдение

Необходимой предпосылкой для того, чтобы применить модель болезни к некоторому состоянию, является наличие наблюдаемых отклонений (Fabrega & Manning, 1979). Какое-то состояние (или поведение) должно броситься в глаза, потому что оно «другое, чем…». Как правило, речь идет об отклонении от прежнего состояния, то есть о констатации интраиндивидуального изменения во времени.

1.4.5.2. Оценка

Давние эпидемиологические обследования случайных выборок населения (например, Srole & Langner, 1974) показали, что примерно 80% обследованных обнаруживают симптомы психических болезней. Для заключительного вывода из полученных результатов был введен критерий «потребность в лечении», и в результате процент заметно сократился до величины, уже не столь поражающей воображение.

При процессе оценки состояния человека как «психического расстройства», как правило, участвуют разные нормы.

1.4.5.2.1. Статистическая норма

Определяется посредством опытных среднеарифметических данных – анормальное – значит необычное.

Средние значения (статистические нормы: Bastine, 1984; Hofstatter, 1957) лишь в ограниченной мере помогают определить норму, это можно наглядно продемонстрировать на примере, скажем, кариеса – болезни, которой страдает большинство населения.

1.4.5.2.2. Функциональная норма

Как промежуточные функции (или дисфункции) для желаемых состояний «более высокого уровня» – анормальное – значит вредное.

Для отдельных болезней или симптомов наука определяет опытные данные как функциональные нормы (например, при кровяном давлении). Функциональные нормы оценивают состояния с точки зрения их последствий (то есть к чему приводят эти состояния) либо целей, определяя таким образом функцию данного состояния (функциональное или дисфункциональное, благоприятное или вредное) относительно состояний более высокого уровня.

1.4.5.2.3. Идеальная норма

Имеет философское и мировоззренческое обоснование как «состояние совершенства» и постулирована как общезначимая – анормальное – значит несоответствующее идеалу.

Нормальные значения и пограничные значения обосновываются более общими значениями, как правило, идеальными нормами — например, из-за превышения нормы (функциональной) могут быть поставлены под угрозу здоровье людей и неприкосновенность человеческой жизни. Такие идеальные нормы определяют некое «состояние совершенства» (Hofstatter, 1957).

1.4.5.2.4. Социальная норма

Предписанные обществом нормы поведения – анормальное – значит отклоняющееся.

В социальной системе устанавливаются социальные нормы, назначение которых управлять поведением членов системы и контролировать его. Некоторые из этих норм заданы в виде законов, другие даже не зафиксированы на бумаге и недоступны статистическому учету. В дискуссии о целесообразности рассмотрения психических расстройств как болезней психические расстройства рассматривались как отклонение от предписанных обществом социальных норм, но такая концепция неоднократно подвергалась критике, потому что в таком случае лечение расстройства означает адаптацию к действующим (в средних слоях общества) нормам.

1.4.5.2.5. Субъективная норма

Масштабом для оценки изменений служат индивидуальные данные – анормальное – значит неподходящее для индивида.

И все-таки когда состояние человека оценивают как «больше не являющееся нормальным», то, как правило, за основу берут другого рода норму – субъективную норму. Критерием для сравнения здесь является не универсальность (как при статистической норме) и не абсолютные ценностные установки (как при идеальной норме), а возможности и работоспособность индивида. В этом случае терапия означает в первую очередь не адаптацию к социальным нормам (среднего слоя общества), а восстановление состояния, являющегося для данного индивида нормальным.

Наблюдение изменений и их оценка — только первые шаги. Для применения модели болезни необходим следующий шаг.

1.4.5.3. Дальнейшая проверка

Если некое изменение в состоянии человека расценено как анормальное и нуждающееся в изменении, то напрашивается предположение, что оно является следствием какой-то болезни. Именно потому, что центральное место в этом процессе занимает оценка, здесь невозможно четко очертить предметную область. С течением времени ценностные представления меняются и модель болезни начинают (пробным образом) применять к таким состояниям, которые прежде не принимались во внимание. Так произошло, например, с никотиновой зависимостью или страстью к азартным играм. Бывает и наоборот: модель болезни перестали применять, например, к гомосексуализму. Соответственно этому изменяется и представление о здоровье.

Эта неопределенность, однако, несет в себе и опасность злоупотреблений, когда какие-то отклонения от действующих социальных норм рассматриваются как патологические. Примером тому можно назвать диагноз «демократического помешательства», открытый психиатром Гроддеком в 1850 г., два года спустя после революции 1848 г., или интернирование диссидентов в психиатрические клиники в СССР (Storz, 1976).

1.4.6. Роль больного и роль здорового

Коль скоро человеку при наличии соответствующих признаков, указывающих на наличие болезни, может отводиться роль больного с соответственно измененным спектром ожиданий, то точно так же другому человеку, у которого нет признаков, указывающих на повреждения, и не наблюдается никаких отклонений, приписывается роль здорового. Это подразумевает ожидание, что данный индивид в состоянии исполнять свои нормальные роли (работающего человека, отца семейства, председателя спортивного общества, совершеннолетнего гражданина и т. д.), предполагается также, что он удовлетворяет этим ролевым ожиданиям довольно хорошо. Аналогично тому, как приписывание роли «больного» имеет негативную стигматическую обратную реакцию, можно констатировать и обратную реакцию на роль «здорового», прежде всего особую работоспособность и выносливость (Parsons, 1972; Becker, 1992; Franke, 1990).

1.4.7. Причины болезни и причины здоровья

На самом нижнем уровне модели болезни находятся причины болезни. Индивид считается окончательно вылеченным, то есть снова здоровым, только тогда, когда исчезают индивидуальные причины болезни.

Болезнь как прямое следствие причин болезни – это слишком упрощенное представление. Болезнь или здоровье являются результатом взаимодействия болезнетворных факторов (вирусов, излучения или стресса) и факторов, благоприятных для здоровья, таких как сохранная иммунная система, хорошая конституция или хорошо разработанная стратегия совладания.

Здоровье – это не только состояние, которое должно быть восстановлено лечебными мероприятиями; здоровье – это еще и цель превентивных мер. В соответствии с этим Беккер (Becker, 1982) дает следующее определение: «Под „душевным здоровьем“ мы понимаем набор всех тех психических качеств (то есть относительно стабильных характеристик эмоций и поведения), которые… снижают вероятность возникновения психического заболевания».

Разнообразие попыток определения болезни и еще более здоровья (Schorr, 1995) можно упорядочить и систематизировать, относя их к той или иной плоскости общей модели болезни.

1.5. Внутренняя картина болезни

Психическая патология, связанная с соматическим заболеванием, традиционно рассматривается в рамках двух клинических категорий – соматогений и психогений (А. Б. Смулевич, А. О. Фильц, И. Г. Гусейнов, Д. В. Дроздов, 1992, А. Б.; Смулевич, 1994; K. Bonhoeffer, 1917).

Соматогенное влияние болезни на психику

Категория соматогений объединяет сравнительно редко встречающиеся психические расстройства, обусловленные воздействием собственно соматической вредности, чаще при комбинации ее с органическим поражением ЦНС. Распространенность их варьирует при разном характере соматической патологии от 2 до 10—12% от общего числа стационарных больных (Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок, 1994; T. A. Stern, 1987). По клинической картине они соответствуют реакциям экзогенного типа (K. Bonhoeffer, 1917).

По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений – от неврозо-подобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинациями) расстройств (В. В. Николаева, 1987).

1.5.2 Психогенное влияние болезни на психику

Психогении объединяют реактивные состояния, чаще всего встречающиеся в общеврачебной практике. Распространенность их варьирует при разных заболеваниях от 15 до 90% от общего числа больных соматического стационара (С. В. Гургенян, Г. В. Погосова, Ж. Г. Вартанян, 1995; A. J. Barsky, G. Wyshak, G. Klerman, 1990; T. A. Stern, 1987). Эти психогенные расстройства обусловлены констелляцией психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием. Для обозначения таких реакций в отделении пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НИИ клинической психиатрии Научного центра психического здоровья РАМН предложен термин «нозогении» (нозогенные реакции) (А. Б. Смулевич, А.О.Фильц, И. Г. Гусейнов, Д. В. Дроздов, 1992; А. Б. Смулевич, 1994).

Нозогении квалифицируются в сравнительно узких рамках клинически очерченных (синдромальных) образований психогенного круга (М. В. Коркина, В. В. Марилов, 1995), или наряду с психопатологическими расстройствами описываются психопатологически незавершенные («предпатологическая дезадаптация» (С. Б. Семичев, 1987)) и даже адаптивные реакции (С. В. Гургенян, Г. В. Погосова, Ж. Г. Вартанян, 1995; A. J. Barsky, В. Hochstrasser, N. A.Coles et al., 1990; A.R. Beisser, 1979; J. Denollet, B. Potter, 1992; R. G. Druss, C. J. Douglas, R. G. Druss, 1995; T. A. Hackett, 1985; T. A. Stern, 1987).

Актуальность этой проблемы диктуется не только логикой построения концептуального пространства внутренней картины болезни (В. М. Смирнов, Т. Н. Резникова, 1983), но и потребностями практической медицины, необходимостью разработки дифференцированных подходов к выбору медикаментозной терапии и методов психокоррекции.

В современной психометрии проблема сопоставления многомерных измерений решается выделением минимального количества независимых векторов (факторов) и установлением уровня координации с ними частных параметров (Г. Ю. Айзенк, 1993).

Как аналог такого рода независимых факторов может быть интерпретирована описанная ранее (А. Б. Смулевич, А. О. Фильц, И. Г. Гусейнов, Д. В. Дроздов, 1992; А. Б. Смулевич, 1994) дихотомия, отражающая не сводимые к категориям унитарных подходов тенденции отношения Я к болезни: гипернозогнозия (высокая значимость переживания телесного неблагополучия) и гипонозогнозия (низкая значимость переживания телесного неблагополучия).

На необходимость научного понимания единства биологического и социального в человеке для правильной оценки взаимоотношений организма и личности и роли личности в болезни указывали также М. С. Лебединский и В. Н. Мясищев (1966).

1.5.3. История развития понятия о внутренней картине болезни

В научной литературе для описания субъективной стороны заболевания используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом.

Аутопластическая картина болезни (А. Гольдшейдер, 1929) создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интеллектуальный» уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии).

Р. Конечный и М. Боухал (1982) также используют понятие «аутопластическая картина болезни», подчеркивая не только «горизонтальное расчленение» картины болезни, но и «вертикальное» – в частности, рациональные компоненты во многом бессознательно управляются эмоциональными процессами; связь между субъективным и объективным сложна и не является прямолинейной.

Внутренняя картина болезни в понимании известного терапевта Р. А. Лурия (1944, 1977) не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической картины болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимости от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания.

Переживание болезни (Е. А. Шевалев, В.В.Ковалев, 1972) – общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. «Переживание болезни» тесно связано с понятием «сознание болезни», хотя и неидентично ему.

Отношение к болезни (Л. Л. Рохлин, 1957; К. А. Скворцов, 1958) вытекает из понятия «сознание болезни», что и формирует соответствующее реагирование на болезнь. Понятие «сознание болезни» используется также в работах Е. К. Краснушкина (1950), А. С. Познанского (1966). Я. П. Фрумкин и И. А. Мизухин (1970) для описания отношения и реакции больного на болезнь пользуются термином «позиция личности к болезни». Т. Н. Резникова и В. М. Смирнов (1976, 1983) разработали понятие «психологического информационного поля болезни», в центре которого находится измененная болезнью «схема тела». Балинт (М. Balint, 1960) предложил понятие «аутогенное представление о болезни», а Хецен-Клеменс (J. Heszen-Klemens, 1979) – «образ собственного заболевания».

1.5.4. Структура внутренней картины болезни

В большинстве современных психологических исследований внутренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):

1) болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

2) эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;

3) интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

4) волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет «масштаб переживаний» (С. С. Либих, 1979) и поведение в целом.

1.5.5. Осознание болезни

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни.

При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.

При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии – склонны их недооценивать.

При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимупяции или из-за страха ее последствий. Анозогнозия — полное отрицание болезни как таковой; типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лобной доли мозга также сопровождается расхождением между когнитивными и эмоциональными планами внутренней картины болезни (Т. В. Виноградова, 1979).

1.5.6. Типы реакции на болезнь

Можно выделить три главных типа реакции больного на свое заболевание: стеническая, астеническая и рациональная.

Ряд авторов (Н. И. Рейнвальд, 1969; А. Д. Степанов, 1975; Л. Н. Лежепекова, П. Я. Якубов, 1977) описывает типы отношения к болезни, имея в виду характер взаимодействия, складывающийся при этом между врачом и пациентом.

Типы личностной реакции на заболевание (Б. А. Якубов, 1982)

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчивается благополучно, больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива заболевания.