Текст книги "Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей"

СДВГ – обзор проблемы

В 2004 году Всемирная ассоциация детской и подростковой психиатрии и смежных профессий (IACAPAP) признала СДВГ «проблемой № 1» в сфере охраны психического здоровья детей и подростков. Это может казаться странным, ведь если для нас дети с СДВГ – это всего лишь милый в своей «непослушности» Петя Пяточкин из известного мультфильма, которому достаточно один раз осознать последствия своих поступков, и его поведение исправится, то трудно постичь, почему проблемы «Пяточкиных» приобретают такой вес. Научные исследования последних десятилетий, как и накопленный клинический опыт, заставили отойти от многих предыдущих представлений об СДВГ – в частности, как о расстройстве исключительно детского возраста, которое в целом не создает никаких серьезных проблем, так что еще и неизвестно, нужно ли его классифицировать как расстройство. Возможно, именно из таких представлений происходили распространенные советы родителям ждать, пока «ребенок перерастет» и «оставить его в покое – просто мальчишка нуждается в движении». Факты, достоверность которых уже никто не ставит под сомнение, поскольку они подтверждены не одним исследованием и не в одной стране, заставляют переосмыслить важность проблемы СДВГ и действовать.

Для начала – статистические данные относительно эпидемиологии расстройства. Согласно им, СДВГ является одним из наиболее распространенных поведенческих расстройств у детей. По широким критериям DSM-IV распространенность СДВГ составляет по данным разных исследований от 3 до 20 % (обзор в Goldstein, Goldstein, 1998. С. 67–71), официальный показатель в самой DSM-IV – 3–5 %. То есть по меньшей мере каждый тридцатый ребенок имеет СДВГ, а это реально значит, что в каждом классе общеобразовательной школы есть по крайней мере один такой ученик. Даже по более строгим критериями МКБ-10 распространенность расстройства по данным разных исследований не ниже чем 1,5 % (Taylor, Doepfner, Sergeant et al., 2004). По официальным данным 2002 года Центра контроля и предупреждения заболеваний в США у 7 % детей в возрасте от 6 до 11 лет был диагностирован СДВГ – итого 1623 миллиона детей! Поэтому неудивительно, что в США, например, СДВГ является главной причиной обращений к детским психиатрам. Причем статистические данные относительно распространенности СДВГ в разных странах различаются мало – отклонения составляют в пределах 1–2 % (Barkley, 1996. С. 61–66). Однако, к сожалению, вопреки такой распространенности, это расстройство часто диагностируется несвоевременно, неверно или же вообще не выявляется – соответственно большая часть детей не получает своевременной и надлежащей помощи. В частности Taylor (Taylor, Doepfner, Sergeant et al., 2004. С. 9) отмечает, что во многих европейских странах показатель СДВГ в официальных отчетах близок к нулю, что реально говорит о ненадлежащем диагностировании этого расстройства.

СДВГ не является расстройством исключительно детского возраста – ведь у большинства детей оно не проходит (хотя проявления несколько изменяются), и допускается, что 2–3 % взрослых имеют СДВГ (Barkley, 1996). То есть реально, согласно данным исследований, большая часть детей с СДВГ не избавится от него и в подростковом (70–80 %) и в зрелом возрасте (50–65 %) (Barkley, 1996. С. 114–125). Таким образом, СДВГ может проявляться в течение всей жизни, – в какой-то мере мы можем приравнять его к другим пожизненным расстройствам развития, например, ДЦП или умственной отсталости, с той лишь разницей, что ограничения ребенка с СДВГ менее видимы. Хотя эти дети имеют реальные, биологически обусловленные трудности в управлении и организации собственного поведения на протяжении всей жизни, как правило, это не принимается во внимание. Окружающие объясняют проблемное поведение злым умыслом ребенка или ненадлежащим воспитанием в семье.

Пожизненный характер этого расстройства и те ограничения, которые оно обусловливает, могут приводить (при отсутствии должного понимания, поддержки и компетентной помощи) к серьезным вторичным последствиям. Одной из главных причин признания СДВГ основной проблемой детской психиатрии является то, что его, к сожалению, очень часто неверно диагностируют и неверно лечат во всем мире. А без надлежащей помощи в неблагоприятной среде СДВГ может содействовать развитию у ребенка негативной самооценки, нарушать социальную адаптацию, вызывать вторичные психиатрические заболевания (Sandberg, 2002; Weiss, Hechtman, Weiss, 1999; Barkley, 1996; Goldstein, 1998).

Наличие у ребенка СДВГ значительно повышает риск возникновения вторичных проблем, таких как:

✓ проблемы с успеваемостью и поведением в школе;

✓ повышенный риск возникновения антисоциального поведения и криминальных действий, принадлежность к антисоциальным группировкам – как в детстве, так и в подростковом и зрелом возрасте;

✓ проблемы в межличностных отношениях, социальная изоляция – как в детстве, так и в зрелом возрасте;

✓ проблемы с психическим здоровьем – значительно повышен риск многих психических расстройств у детей и взрослых с СДВГ, в частности таких как злоупотребление/зависимость от психоактивных веществ, тревожные расстройства, расстройства настроения, личности и др.

✓ склонность к рискованному поведению – как следствие, люди с СДВГ, в частности в подростковом и зрелом возрасте, гораздо чаще становятся «продюсерами» и жертвами несчастных случаев, дорожно-транспортных происшествий, у них повышен риск незапланированной подростковой беременности, заражения венерическими заболеваниями и т. п.

Это, разумеется, лишь краткий обзор возможных трудностей. В дальнейшем прогноз развития ребенка с СДВГ будет проанализирован подробнее.

Понятно, что цена этих вторичных расстройств для ребенка, его семьи и общества в целом очень высока. Следует отметить, что большинство проблем не является приговором для ребенка и поддается терапии; более того – их можно предупредить при условии оказания своевременной, компетентной помощи. И такая помощь есть, ведь СДВГ – одно из наиболее исследованных поведенческих расстройств, которому посвящены тысячи научных статей, десятки монографий, многочисленные конференции, симпозиумы и т. д.

На основе большого количества исследований и накопленного клинического опыта разработаны современные научно обоснованные методы терапии, в случае их грамотного применения можно значительно уменьшить выраженность симптомов расстройства и предупредить вторичные осложнения – и таким образом улучшить прогноз жизни семьи, ребенка и общества.

При наличии соответствующей поддержки дети с СДВГ могут иметь счастливое, полноценное будущее. Внедрение программ помощи таким детям на общественном, государственном уровне является чрезвычайно важным делом, ведь это может действительно уменьшить множество общественных проблем и улучшить психическое здоровье общества в целом.

Важность проблемы СДВГ связана также и со многими спекуляциями и мифами вокруг этого расстройства, которые могут значительно осложнить своевременное выявление и оказание эффективной помощи. «Циркулирование» этих мифов и многих противоречивых псевдонаучных спекуляций как в сети Интернет, так и в общественном сознании приводит в недоумение родителей и специалистов и часто толкает к применению псевдонаучных методов лечения, на которые безрезультатно тратятся время, энергия и финансовые ресурсы семьи.

Одним из наиболее распространенных мифов является полное отрицание СДВГкак реальной проблемы. Часто родителям приходится слышать, в том числе и от специалистов, что в действительности нет «ничего страшного, с возрастом пройдет», или же «это на самом деле никакой не диагноз, вы прикрываетесь им, проблема кроется в воспитании». На самом деле в большинстве случаев ребенок СДВГ не перерастает, и легким он не является, учитывая постепенное накопление вторичных проблем. Пассивное ожидание приводит лишь к потере ценного времени, ведь чем раньше производится вмешательство, тем оно эффективнее. Происхождение этого мифа может быть частично связано со смешением понятий активного темперамента и СДВГ. Как упоминалось выше и о чем будет подробнее говориться далее, дети с активным темпераментом не в такой мере гиперактивны, невнимательны и импульсивны, чтобы это приводило к значительным нарушениям в основных сферах жизни – обычно они хорошо адаптированы и в школе, и в семье, и в среде ровесников. Основной же характеристикой детей с СДВГ является чрезмерное и не соответствующее возрасту выражение гиперактивности, невнимательности и импульсивности, что приводит к дезадаптации с вторичными нарушениями обучения, социальных отношений и т. д.

Другой миф: родители неправильно воспитывают ребенка — необходима большая строгость, а порой совет звучит еще определеннее – «кнут и пряник». Так, применение родителями неадекватных дисциплинарных методов (как авторитарных, чрезмерно жестких, так и весьма мягких и непоследовательных) может усиливать проблемное поведение детей с СДВГ и содействовать возникновению вторичных проблем – в частности оппозиционного и антисоциального поведения; но само по себе родительское воспитание не является причиной СДВГ, его природа биологическая. А физическое насилие как дисциплинарный метод вообще противопоказано в отношении этих, да и всех остальных детей. Вредной является и исходная обвинительная позиция по отношению к родителям, ведь она никоим образом не поддержит их в общем со специалистами поиске решения проблемы, а лишь усугубит недоверие к последним и добавит родителям и без того часто присутствующее чувство вины.

Обвинение может быть направлено и на самого ребенка. Например, нередко можно услышать: «Из него ничего не получится, он по характеру злой, ленивый, безответственный и эгоистичный, он таков по натуре, его не изменишь; у него в генах заложено, что из него вырастет бандит и т. п.» И тогда родителям остается разве что опустить руки или обвинять друг друга, в кого он такой уродился, что, естественно, не приводит к улучшению состояния ребенка. В этом случае просто необходимо объяснять, что, хотя причины расстройства биологические и их не изменишь, прогноз развития ребенка, его будущее в первую очередь зависит от психосоциальных факторов, а прежде всего – от самих родителей.

Следующий миф касается методов лечения. В нашей стране, к сожалению, медицина еще только переходит на научно обоснованные протоколы терапии, базирующейся на наличии доказательств эффективности тех или других методов. А потому и лечение СДВГ часто проводится в соответствии со стандартами 50-летней давности: успокоительные лекарства (которые в действительности в меньших дозах скорее растормаживают детей с СДВГ или же в больших – подавляют когнитивные функции), ноотропные и нейрометаболические препараты (эффективность которых при СДВГ не доказана), не говоря уже о разных «парамедицинских» и псевдонаучных методах. Кроме того, у нас крайне мало специалистов, которые компетентно применяют поведенческую терапию и обучают ей родителей и учителей ребенка – а именно это остается основным действенным психосоциальным методом помощи детям с СДВГ.

Мифичность расстройства связана и с исторически обусловленным большим количеством названий, которые имело это расстройство: постэнцефалитное расстройство поведения, минимальная мозговая дисфункция, синдром психомоторной расторможенности, расстройство дефицита внимания, гиперкинетическое расстройство, СДВГ и т. д. Сегодня ведется дискуссия о том, что термин «СДВГ» также не до конца верно отображает суть расстройства, главной проблемой которого является не столько сама гиперактивность или невнимательность, сколько биологически обусловленное расстройство развития самоконтроля, и, возможно, с накоплением нового понимания природы СДВГ будет принято и новое название расстройства. Такое большое количество названий, разумеется, запутывает иногда и родителей, и специалистов. А если учесть, что наука порой движется вперед значительно быстрее, чем социальное сознание, то сопротивление новым подходам к диагностике, терминологии и стратегиям терапии может иметь свои корни не в информационной изоляции, а скорее в определенном ментальном консерватизме.

Еще один миф заключается в том, что это расстройство затрагивает исключительно мальчиков. Следует отметить, что, хотя среди детей, родители которых обращаются за помощью, соотношение мальчиков и девочек действительно значительно выше в пользу первых – в среднем от 9:1 до 6:1, данные исследований в общей популяции школьников показывают, что разрыв в распространенности этого расстройства у мальчиков и девочек на самом деле значительно меньше – примерно 3:1 (подробный обзор данных исследований на эту тему представлен у Barkley, 1996, С. 65–66). Причиной такого различия между клиническими и неклиническими выборками считают несколько отличающуюся презентацию СДВГ у мальчиков и девочек и значительно большую выраженность вторичных поведенческих проблем – прежде всего в форме агрессивного поведения – у мальчиков. Вместе с тем у девочек более выражены так называемые интернализованные вторичные осложнения в форме заниженной самооценки, депрессии, тревожных расстройств. Таким образом, у девочек СДВГ значительно чаще, чем у мальчиков, не выявляется и не подвергается своевременному лечению, поскольку проявляется у них в другой, зачастую ошибочно кажущейся более легкой, форме. Об этом подробнее говорится далее.

Наиболее распространенные мифы об СДВГ

✓ СДВГ – это в действительности не расстройство, а искусственно созданная проблема, которая не требует никаких терапевтических вмешательств.

✓ СДВГ является следствием плохого воспитания, виной родителей.

✓ СДВГ является проявлением врожденного «злого» (ленивого, эгоистического и т. п.) характера ребенка, который невозможно изменить.

✓ Дети с СДВГ вырастут «психопатами» и преступниками.

✓ СДВГ – исключительно детское расстройство и ребенок его «перерастает».

✓ СДВГ встречается в основном у мальчиков.

Выявить СДВГ нелегко в силу множества факторов. Трудности своевременного выявления связаны прежде всего с полиморфностью этого расстройства – оно имеет много лиц и масок, его клиническая презентация очень многообразна. СДВГ – расстройство с высоким показателем коморбидности, то есть наличия сопутствующих психиатрических расстройств. По данным исследований, по меньшей мере у 70 % детей с СДВГ присутствует как минимум еще одно сопутствующее психиатрическое расстройство (Pliszka, 1998; Gillberg, Gillberg, Rasmussen et al., 2004). Часто именно это расстройство выдвигается на первый план, маскируя саму симптоматику СДВГ. Таким образом, СДВГ является определенным клиническим вызовом для специалистов и требует высокого уровня компетенции для грамотной диагностики и терапии.

Следует также отметить, что это расстройство существенно влияет на жизнь семьи. По данным исследований уровень стресса, который переживает семья, где растет ребенок с СДВГ, значительно выше, чем в контрольной группе, и приближается к таковому при других формах нарушений развития ребенка, как, например, аутизме, умственной отсталости и др. (Breen, Barkley, 1988; Mash, Johnston, 1983). У родителей детей с СДВГ риск развития депрессии выше, часто занижена самооценка себя как родителей, возникают супружеские конфликты на почве вопросов дисциплины и воспитания детей (Lahey, Piacentini, McBurnett et al., 1988; Biederman, Munir, Knee et al., 1986). Семья ребенка с СДВГ нуждается в поддержке и помощи, и возможность воплощения терапевтических вмешательств, а также прогноз жизни ребенка зависят прежде всего от семейных факторов и эффективности партнерства между родителями и специалистами.

Таким образом, гиперактивное расстройство с дефицитом внимания, видимо, не зря признано одной из основных проблем в сфере охраны психического здоровья детей и подростков.

Выводы

• СДВГ признан в 2004 году Всемирной ассоциацией детской и подростковой психиатрии и смежных профессий «проблемой № 1» в сфере охраны психического здоровья детей и подростков.

• СДВГ является одним из наиболее распространенных психических расстройств у детей, по данным разных исследований, оно наблюдается приблизительно у 3–5 % детей школьного возраста.

• СДВГ – хроническое расстройство, и у 70–80 % детей с СДВГ его симптомы будут присутствовать и в зрелом возрасте.

• При несвоевременной и неадекватной помощи СДВГ может приводить к серьезным вторичным осложнениям: школьной дезадаптации, нарушениям психологического развития, значительным поведенческим и социальным проблемам – как в детстве, так и в зрелом возрасте.

• СДВГ является одним из наиболее полно исследованных психических расстройств, разработаны эффективные стратегии и методы его терапии. При надлежащей помощи и поддержке дети с СДВГ могут иметь счастливое, полноценное будущее.

• Тем не менее очень часто СДВГ не диагностируется, и большая часть детей с этим расстройством не получает соответствующей помощи.

• Вокруг СДВГ существует множество мифов и псевдонаучных спекуляций, которые осложняют своевременное выявление и эффективную терапию.

Причины СДВГ

СДВГ является неоднозначным расстройством и этиологически. Если несколько десятилетий назад причиной СДВГ в основном считали фактор органического поражения центральной нервной системы и говорили о минимальной мозговой дисфункции, то сегодня, с развитием молекулярной генетики, появляется все больше доказательств в пользу того, что в большинстве случаев СДВГ является расстройством генетической природы и связан, в частности, с генами, которые отвечают за регулирование обмена и активности двух нейротрансмиттеров – дофамина и норадреналина.

Рассмотрим последовательно разные гипотезы возникновения СДВГ и аргументы, подтверждающие или опровергающие их.

Одной из первых в историческом контексте была выдвинута гипотеза о том, что СДВГявляется следствием поражения ЦНС в раннем возрасте, в частности интра– и перинатальной гипоксии, воспалительных процессов, метаболических нарушений (например фенилкетонурии), действия токсичных веществ (отравление свинцом, следствия химиотерапии в раннем возрасте и др.). В вопросе о локализации нарушений предполагается, что речь идет в первую очередь о поражении лобной коры и подкорки (базальных ганглиев в частности). Доказательствами дисфункции лобной коры как этиологического фактора служат данные о наличии минимальных органических структурных дефектов, которые выявляются у части детей с СДВГ при компьютерной томографии (КТ) и ядерно-магнитной резонансной томографии (яМРТ), а также результаты инструментальных исследований, обнаруживающие пониженную активность (данные позитронно-эмиссионной томографии – ПЭТ) и морфофункциональную незрелость с признаками корково-подкорковой дисфункции (данные электроэнцефалографии – ЭЭГ). Также следует отметить сходство симптомов СДВГ с синдромом поражения лобной доли у взрослых и у приматов. Доказательством теории об органическом поражении ЦНС как основной причине СДВГ служит и то, что у части детей с СДВГ в анамнезе присутствует фактор перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы; частота расстройства значительно выше у детей, которые родились недоношенными и с низкой для гестационного возраста массой тела (причем чем больше степень недоношенности, тем выше риск), а также у детей, которые перенесли энцефалит, менингит, черепно-мозговую травму в раннем детстве. (Детальный анализ данных исследований относительно этиологии расстройства представлен у Goldstein, Goldstein, 1998. С. 199–226). Употребление матерью алкоголя/никотина во время беременности также приводит к повышению риска СДВГ у ребенка.

Однако, хотя эти признаки и выявляются у детей с СДВГ чаще чем у других, современные исследования говорят о том, что они не являются специфическими для этого расстройства и в значительной части случаев СДВГ отсутствуют вообще. В частности, в обзоре исследований, посвященных этой теме, Barkley делает вывод, что, вероятно, лишь у незначительной части детей фактор органического поражения центральной нервной системы является причиной СДВГ (1996. С. 95—105). Таким образом, гипотеза о поражении ЦНС в раннем возрасте как основной причине СДВГ не является достаточной для объяснения, что заставило исследователей выдвигать другие теории относительно причин расстройства.

Данные исследований структуры и функционирования центральной нервной системы у детей с СДВГ (согласно обзору Barkley, 2006)

✓ Данные МРТ: уменьшенный объем лобных полушарий (преимущественно справа), базальных ганглиев и червя мозжечка.

✓ Функциональная МРТ: отличия от типичной активности в лобных полушариях, базальных ганглиях, мозжечке.

✓ Нейропсихологические исследования: дефицит функций лобных долей мозга – функции поведенческого торможения, контроля внимания, особенно при наличии отвлекающих стимулов, исполнительных функций (интернализация языка, вербальная и невербальная рабочая память, эмоциональная и мотивационная саморегуляция, планирование и временная организация поведения, координации двигательной активности).

✓ Данные ЭЭГ: увеличение тета-активности и уменьшение бета-активности, в частности в лобных долях.

✓ Исследование церебрального кровотока (SPECT): уменьшенный поток в префронтальных зонах и путях от лобной коры к базальным ганглиям, лимбической системе и мозжечке. Под действием психостимуляторов кровоток в этих областях нормализуется.

✓ Данные ПЭТ: уменьшенный метаболизм глюкозы, в частности в лобных отделах коры.

Следующей гипотезой, получившей научное подтверждение, стало предположение о том, что СДВГ связано с нарушением обмена нейротрансмиттеров – дофамина и норадреналина, которые задействованы в передаче нервных импульсов, в частности играют главную роль в системе лобная кора – подкорковые образования (базальные ганглии) – лимбическая система. Основным доказательством этого был факт высокой клинической эффективности медикаментов, которые действуют на дофаминергическую и норадреналинергическую системы. В частности, психостимуляторы – лекарства, действующие специфически на эти нейротрансмиттерные системы, приводят к выраженному уменьшению симптомов СДВГ у 70–90 % детей с этим расстройством. Задействованность этих двух нейротрансмиттерных систем доказана и опытами на животных, показавшими, что искусственное блокирование рецепторов дофамина в лобной коре во время раннего развития ЦНС приводит к СДВГ-подобному синдрому. Последним доказательством стало выделение специфических генов, которые обнаруживаются у детей с СДВГ, и подтверждение того факта, что эти гены, собственно, и отвечают за обмен вышеупомянутых нейротрансмиттеров (Asherson, 2004).

Впрочем, еще до бурного развития молекулярной генетики на протяжении последних десятилетий существовали весомые доказательства генетической и наследственной природы СДВГ. Исследования родственников детей с СДВГ (Biederman, Faraone, Mick et al., 1986) показали, что у родителей и родных братьев/сестер этих детей частота расстройства составляет около 25–35 % (то есть в 5–7 раз чаще, чем в среднем в популяции). Индекс конкордантности у близнецов составляет, по данным разных исследований, от 51 до 80 %, тогда как у двойняшек – около 33 % (обзор исследований в Asherson, 2004). Повышена частота СДВГ и у родственников второй степени[2]2
  В медицине родственниками второй степени родства считаются дед, бабка, тети, дяди, двоюродные братья и сестры. – Прим. ред.


[Закрыть]. Сравнительные исследования детей с СДВГ, которые были усыновлены, также показали, что у их биологических родителей, в отличие от приемных, был повышен показатель распространенности СДВГ.

Последними доказательствами генетической природы расстройства, которую на данный момент считают основной в большинстве случаев СДВГ, стало выявление конкретных генов, которые значительно чаще обнаруживаются у детей с этим расстройством. Это прежде всего гены, которые отвечают за систему дофамина и норадреналина (в частности ген дофамин-транспорта-зы /DAT 1 – 10 аллель/, ген D4 дофаминового рецептора /DRD4 – 7 аллель/, гены адренорецепторов /ADRA2A и ADRA2C/, гены моноаминооксидазы А и катехолметилтрансферазы. Впрочем, как и для большинства современных психиатрических расстройств с генетической природой, СДВГ является полигенным расстройством: то есть его порождает, вероятнее всего, комбинация генов, а не один ген, и потому у разных детей с СДВГ могут быть разные комбинации генов из тех, которые считаются ответственными за наличие этого расстройства. Это объясняет клинически полиморфную картину расстройства, существование разных степеней тяжести и подтипов СДВГ, а также высокую частоту наличия коморбидных расстройств, значительная часть которых, вероятно, также имеет генетическую природу.

Следует отметить, что существует ряд гипотез относительно причин СДВГ, которые не нашли научного подтверждения. К ним относятся теории, связывающие СДВГ с воздействием инвазии гельминтов на ЦНС, с влиянием диеты, богатой углеводами и пищевыми добавками, с вестибулярной и гормональной дисфункцией, патологическими формами воспитания в семье и т. д.

Важно также вспомнить, что присутствие СДВГ у ребенка статистически связано с определенными характеристиками семьи ребенка, но это, вероятно, не этиологические факторы, а следствия или сопутствующие проблемы. Например, отмечаются такие факторы, как низкий социально-экономический уровень семьи; отсутствие высшего образования у матери; отсутствие отца; недостаточный медицинский уход во время беременности и пр. (Barkley, 1996. С. 109).

Рис. 1. Нарушение функции лобной коры и ее регулирующего влияния на базальные ганглии, мозжечок и лимбическую систему вследствие дефекта механизма транспортировки дофамина на синаптическом уровне (справа).

Таким образом, на сегодня можно утверждать, что СДВГ является этиологически полиморфным расстройством, причиной которого являются по меньшей мере два фактора – генетический и органическое поражение ЦНС или же их комбинации. Причем генетический фактор, вероятно, является основным в подавляющем большинстве случаев, хотя сама генетическая форма СДВГ обусловливается различными комбинациями генов, а значит также полиморфна. Однако при этом общая клиническая картина СДВГ обусловлена конечным следствием действия этиологических факторов – нарушением функции лобной коры и ее регулирующего влияния на базальные ганглии и лимбическую систему.

Несмотря на то, что причины СДВГ – биологические, основные модулирующие факторы, влияющие на проявления СДВГ, на психологическое развитие ребенка в целом, и вероятность вторичных осложнений, – психосоциальные – и они могут играть как защитную, ресурсную роль, так, к сожалению, и психотравмирующую. К этим факторам относятся в первую очередь характеристики семьи ребенка, качество его отношений с родными, характеристики педагогов, социальной среды ровесников, школы (Barkley, 1996). Большую роль играет также наличие эффективных программ помощи детям с СДВГ и их доступность. СДВГ, как и любое расстройство, является биопсихосоциальным расстройством по своей природе, и именно взаимодействие биологических факторов, индивидуальных психологических характеристик ребенка и его социальной среды определяет динамику развития ребенка и его прогноз. Поэтому для достижения желаемого результата – положительной самоактуализации ребенка с СДВГ – помощь детям с СДВГ должна быть комплексной и направленной на все факторы.

Выводы

• СДВГ является этиологически полиморфным расстройством.

• Органическое поражение центральной нервной системы и генетически обусловленные нарушения функций нейротрансмиттерных систем дофамина и норадреналина являются на сегодня единственными гипотезами, которые нашли научное подтверждение.

• В подавляющем большинстве случаев СДВГ генетические факторы играют основную этиологическую роль.

• Конечным следствием действия этиологических факторов являются нарушения функции лобной коры и ее регулирующего влияния на базальные ганглии и лимбическую систему – в этом патогенетическая суть расстройства.

• Этиологический полиморфизм определяет клинический полиморфизм СДВГ с разными степенями тяжести, подтипами и возможными коморбидными расстройствами.

• СДВГ является биопсихосоциальным расстройством, при котором главные этиологические факторы – биологические, а основные прогностические – психосоциальные.